Hauptvorlesung Chirurgie WS 08/09

Herzchirurgische Intensivmedizin

Dr. G. Marggraf

K. Pilarczyk

Berufsziel Internist/-in ???

Ber

Berufsziel Chirurg/-in ???

Berufsziel Anästhesist/-in ???

Lösung:

Herzchirurgische(r) Intensivmediziner/-in!!

Wachstation um 1915

Intensivmedizin - heute

Was ist herzchirurgische Intensivmedizin ???

Wissen um differenzierte medikamentöse Therapie

Katecholamine

Analgosedativa

Antiarrhythmika

Antiinfektiva

- Antibiotika

- Antimykotika

- Virostatika

Antikoagulantien

Phospho-Diesterase-III-Hemmer

Diuretika

Interpretation der Laborwerte ...

Was ist herzchirurgische Intensivmedizin ???

Wissen um umfassendes Monitoring – invasiv/nicht-invasiv

Was ist herzchirurgische Intensivmedizin ??

Wissen um differenziertes Beatmungsmanagement

Was ist herzchirurgische Intensivmedizin ??

Nierenersatzverfahren Leberersatzverfahren

Was ist herzchirurgische Intensivmedizin ??

Mechanische Lungen- und Herzunterstützung

ECMO IABP Assist devices

Nur Gerätemedizin ????

Anamnese

Körperliche Untersuchung

Gespräch mit Patienten

Betreuung von Angehörigen

„…durch die Hölle…“

Patientenbeispiel

„Jupp“ Grabowsky

Geb. am 13.10.1937

Beruf: Rentner, früher Bergmann (18 Jahre unter Tage)

Seit Jahren zunehmende Dyspnoe, akuellNYHA III-IV, und Belastungs-AP, aktuell CCS III

Seit einigen Wochen auch zunehmende Schwindelattacken

Ansonsten „kerngesund“

=> Kardiologische Diagnostik

Coronarangiographie

Ventrikulographie

FRAGE:

Welche der folgenden Therapieoptionen halten Sie bei

symptomatischer Aortenklappenstenose mit einer Klappenöffnungs-

fläche von 1.2 cm2 sowie dem gezeigten Koronarstatus für indiziert ?

A) Konservative Therapie und Re-Evaluation in einem Jahr.

B) PTCA + Stenting der Konorarstenosen.

C) Chirurgische Therapie der Koronarstenosen.

D) ACB-OP +Aortenklappenersatz.

Aufnahmestatus

� Nach eigenen Angaben „kerngesund“

� Niereninsuffizienz Stadium III, Krea 1.6 (GFR 36 ml/min)

� COPD bei Bergbauanamnese, nicht anerkannte Silikose,

� Nikotinabusus ca. 40 Zigaretten/Tag, aktuell fortgesetzt

� Alkoholabusus: 2-3 Fläschchen Bier/Tag

� KVRF:

• aHTN,

• HLP,

• DM Typ II (oral eingestellt)

� pAVK re > li Stadium IIa

Operativer Verlauf

� Komplikationsloser OP-Verlauf

� Biologischer Aortenklappenersatz mit Perimount magna 25 mm + 3xBypass (LIMA-LAD/D1,ACB-M1) mit guten Flüssen

� 2 EKs erhalten, Situs trocken

� Diurese eingeschränkt

� Bei Ankunft auf der Intensivstation:

• Suprarenin 0.1 µg/kgKG/min.,

• Nordarenalin 0.14 µg/kgKG/min.

� FiO2 1.0. PEEP 8, paO2 105 mmHg

FRAGE:

Der Blutdruck des Patienten beträgt 2 h nach OP-Ende unter

mittelgradiger Katecholaminunterstützung 80/50mmHg, die

Herzfrequenz beträgt 100/min.

Welcher der folgenden Maßnahmen erscheint Ihnen in

dieser Situation am sinnvollsten?

A) Verdopplung der Noradrenalin-Dosis

B) Verdopplung der Adrenalin-Dosis

C) Gabe von 3000 ml Kolloiden

D) Gabe von 3000 ml Kristalloiden

E) Erst erweitertes hämodynamisches Monitoring mittels Pulmonaliskatheter, dann Entscheidung über weitere Therapie

Pulmonaliskatheter

� Proximales Lumen => endet im rechten Vorhof

� Distales Lumen => endet in der Pulmonalarterie

� Temperaturfühler (Thermistor) => am distalen Ende des Katheters

� Aufblasbarer Ballon => am distalen Ende des Katheters

Anlage eines Pulmonaliskatheters

A. Pulmonaliskatheter

A. Pulmonaliskatheter(Swan-Gantz) 58,2%

• Füllungsdrücke re/li Herz• Drücke im kleinen Kreislauf

• Herzminutenvolumen• Systemische und pulmonalarterielle Gefäßwiderstände

• Sauerstoffumsatz• Gemischtvenöse Sättigung

CO Cardiac Output = HZV Herzminutenvolumen: SV x HR

CI Cardiac Index : CO/BSA

(Stewart – Hamilton – Gleichung)

A. PulmonaliskatheterThermodilutions - Katheter CO

S3-Leitlinie DGTHG - DGAI

Messung des HZV

A. PulmonaliskatheterWedge-Druck (PCWP = Verschlußdruck)

Indikation „Diagnostik“

• Der PCWP entspricht dem pulmonalem Kapillardruck bzw. Druck imlinken Vorhof und in der Diastole (offene Mitralklappe) demlinksventrikulären enddiastolischem Druck (LVEDP)

• Der LVEDP läßt Rückschlüsse auf das LVEDV als Maß der Vorlast zu

aber:

• Direkte Korrelation zwischen Druck und Volumen besteht nur bei normaler Compliance des linken Ventrikels!

• Detektion von Myokardischämien über akuten PCWP-Anstieg(relativ unsicher)

S3-Leitlinie DGTHG - DGAI

Systemischer Widerstand (SVR)

Pulmonaler Widerstand (PVR)

SVR =MAD – ZVD

HZV

PVR =PAP – PCWP

HZV

U (Spannung = Blutdruck)R (Widerstand = Nachlast)I (Stromstärke = Herzzeitvolumen

A. PulmonaliskatheterThermodilutions - Katheter SVR, PVR

U = R x I

dyn/sec/cm -5

S3-Leitlinie DGTHG - DGAI

Frage:

Trotz steigender Katecholamindosen gestaltet sich die

hämodynamische Stabilisierung des Patienten als sehr

schwierig. Die daraufhin durchgeführte Echokardiographie zeigt

eine stark eingeschränkte rechts- und linksventrikuläre

Funktion bei gutem Volumenstatus. Welche der folgenden

Maßnahmen erscheint Ihnen am sinnvollsten?

A) Weitere Eskalation der Katecholamintherapie.

B) Volumengabe (> 2000 ml kolloidale Lösungen).

C) Implantation einer Intra-aortalen Ballon-Pumpe (IABP).

D) Implantation eines Kunstherzens.

E) Umgehende Listung zur Herztransplantation.

Das am häufigsten eingesetzte Verfahren

zur mechanischen Kreislaufunterstützung

Weltweit ca. 100 000 Implantationen/Jahr

mit steigender Tendenz

Intraaortale Ballonpumpe (IABP)

Intraaortale Ballonpumpe (IABP)Standorte in Deutschland (Kardiologie)

Funktionsweise der IABP

Deflation Inflation

Wirkprinzip der IABP

Zunahme der Koronarperfusionbis zu 30%

Verbesserung der LVEF um imMittel 10%

Abnahme des myokardialenSauerstoffverbrauchs

Zunahme des HZV

IABP

IABP

In Vivo

Video IABP

IABP

IABPIndikationen und Kontraindikationen

Allgemein

� kardiogener Schock

� refraktäre Angina pectoris

� refraktäre Arrhythmien

� Komplikationen des akuten Myokardinfarktes

� Hochrisikointerventionen

� schwere Aortenklappeninsuffizienz

� thorakales Aortenaneurysma

� schwere pAVK

� Blutgerinnungsstörungen

Herzchirurgie

� präoperativ: bei Hochrisikopatienten (instabil, EF < 30%, Re-OP ..)

� intraoperativ: Schwierigkeiten bei der Entwöhnung von der HLM , …

� postoperativ: Hämodynamische Instabilität, …

KontraindikationIndikation

Frage:

Bei weiterhin eingeschränktem pulmonalen Gasaustausch wird eine mechanische Ventilation des Patienten aller Voraussicht nach über einen längeren Zeitraum notwendig sein. Zur Zeit wird der Patient über einen orotrachelen Tubusbeamtet. Welche der folgenden Maßnahmen erscheint Ihnen in Anbetracht der anstehenden Langzeitbeatmung am sinnvollsten?

A) Belassen des orotrachealen TubusB) Wechsel auf nasotracheale IntubationC) Wechsel auf nicht-invasive MaskenbeatmungD) Perkutane PunktionstracheotomieE) Anschluss einer Extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO)

Perkutane Punktionstracheotomie (PTR)

Vorteile der PTR

• Senkt die Rate an nosokomialen Pneumonien• Verminderung des Atemwegswiderstandes (kürzere Kanülen mit höherem

Innendurchmesser) bei COPD Patienten• bessere Möglichkeit der Mundpflege• höherer Komfort für den Patienten durch verbesserte Tubustoleranz (geringere

Sedierung notwendig) • oraler Kostaufbau möglich• bessere Mobilisierung• Komfortables schnelles Wechseln zwischen Sprechen und Beatmung (z.B.

tagsüber Sprechaufsatz, nachts BIPAP oder CPAP/ATC)

• Senkt die Dauer des Krankenhausaufenthaltes• Senkt die Mortalität

Frage:

Im weiteren Verlauf zeigt sich eine zunehmende EinschrIm weiteren Verlauf zeigt sich eine zunehmende EinschrIm weiteren Verlauf zeigt sich eine zunehmende EinschrIm weiteren Verlauf zeigt sich eine zunehmende Einschräääänkung der nkung der nkung der nkung der EigendiureseEigendiureseEigendiureseEigendiurese mit einem mit einem mit einem mit einem Anstieg der Retentionsparameter. Die Anstieg der Retentionsparameter. Die Anstieg der Retentionsparameter. Die Anstieg der Retentionsparameter. Die DiureseDiureseDiureseDiurese betrbetrbetrbeträääägt unter Volumentherapie und gt unter Volumentherapie und gt unter Volumentherapie und gt unter Volumentherapie und zweimaliger Gabe von zweimaliger Gabe von zweimaliger Gabe von zweimaliger Gabe von FurosemidFurosemidFurosemidFurosemid 40 mg 40 mg 40 mg 40 mg iviviviv ca. 200 ml in 24 h, das ca. 200 ml in 24 h, das ca. 200 ml in 24 h, das ca. 200 ml in 24 h, das SerumkaliumSerumkaliumSerumkaliumSerumkalium betrbetrbetrbeträääägt unter gt unter gt unter gt unter kaliumsenkenderkaliumsenkenderkaliumsenkenderkaliumsenkender Therapie 6.1 mmol/l, es entwickelt sich LungenTherapie 6.1 mmol/l, es entwickelt sich LungenTherapie 6.1 mmol/l, es entwickelt sich LungenTherapie 6.1 mmol/l, es entwickelt sich Lungenöööödem. Der Patient ist dem. Der Patient ist dem. Der Patient ist dem. Der Patient ist weiterhin weiterhin weiterhin weiterhin katecholaminpflichtigkatecholaminpflichtigkatecholaminpflichtigkatecholaminpflichtig mit Reduktion der KAmit Reduktion der KAmit Reduktion der KAmit Reduktion der KA----Dosen, die IABP lDosen, die IABP lDosen, die IABP lDosen, die IABP lääääuft im Modus 1:1. uft im Modus 1:1. uft im Modus 1:1. uft im Modus 1:1. Welche der folgenden Therapieoptionen halten Sie fWelche der folgenden Therapieoptionen halten Sie fWelche der folgenden Therapieoptionen halten Sie fWelche der folgenden Therapieoptionen halten Sie füüüür indiziert?r indiziert?r indiziert?r indiziert?

A) Erhöhung der Furosemiddosis auf 400 mg/dB) Intermitierende HämodialyseC) Kontinuierliche veno-venöse TherapieD) PeritonealdialsyeE) Konsultation des Gefäßchirurgen zur Anlage eines Cimino-Shuntes aufgrund der

Notwendigkeit einer langfristigen Dialysetherapie

Nierenersatzverfahren

Nierenersatzverfahren

Weiterer Verlauf

� Hämodynamische Stabilisierung des Patienten

� Weaning von der IABP

� Weaning von der Beatmung

� Auslassversuch der CVVHD erfolgreich

� Am postoperativen Tag 28 Verlegung in Reha-Zentrum

„Zuhause“

Hauptvorlesung Chirurgie WS 08/09

Herzchirurgische Intensivmedizin

Dr. med. G. MarggrafK. Pilarczyk

Dept. of Thoracic- and Cardiovascular SurgeryWest German Heart Centre, University Hospital Essen

guenter.marggraf@uk-essen.de/kevin.pilarczyk@uk-esssen.dewww.whze.de

Pulmonaliskatheter

Direkt messbare Parameter:� Messung des ZVD: mithilfe eines Druckfühlers im proximalen Lumen (rechter Vorhof)� Messung des PAP: über Druckfühler am distalen Ende des Katheters� Messung des PCWP : Aufblasen des Ballons am distalen Ende des Katheters =>

Messung des Druckes mittels Druckfühler distal des Ballons=> entspricht nach dem Prinzip der kommunizierenden Röhren weitgehend dem Druck im linken Vorhof und somit dem enddiastolischen linksventrikulärem Füllungsdruck (linksventrikuläre Vorlast)

Messung des HZV/HI:� Mit Hilfe der pulmonalarteriellen Thermodilution (Stewart-Hamilton-Methode)� Ein kalter Kochsalzbolus (10 ml) wird über das proximale Lumen in den rechten Vorhof

injiziert� Transport und Erwärmung mit dem Blutstrom in den rechten Ventrikel und die A.

Pulmonalis� Messung der Temperaturänderungen mittels Temperaturfühler => Berechnung des HZV

Pulmonaliskatheter

Errechnete Parameter

� Gefäßwiderstand im großen Kreislauf (SVR = systemic vascular resistance) = Berechnung mittels RR, HZV und ZVD

� Gefäßwiderstand im Lungenkreislauf ( PVR = pulmonary vascular resistance) = Berechnung mittels RR, HZV und Wedge

A. PulmonaliskatheterWedge-Druck (PCWP = Verschlußdruck)

Risiken und Komplikationen bei Benutzung

• Infektion• Arrhythmien• Thrombosen• Ballon Ruptur• Luft Embolien

S3-Leitlinie DGTHG - DGAI