KLINIK UND POLIKLINIK FÜR INNERE MEDIZIN I
Haut- und
Weichteilinfektionen
2010 - Dr. Christine Dierkes
Weichteilinfektionen
Antibiotika Update 2010
MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG
Haut - Anatomische Struktur
Epidermis (Oberhaut)
FaszieMuskulatur
Subcutis (Unterhaut)
Dermis (Corium, Lederhaut)
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Lokalisation - Dringlichkeit
• Erysipel– betrifft Dermis (primär obere)
– 90% untere Extremität
• Zellulitis (⏏ Phlegmone)– schichtenübergreifend: Dermis + Subcutis
– Eiterherd nicht – 90% untere Extremität
– 5% obere Extremität
– Eiterherd nicht abgekapselt
• Dringlichkeit der Versorgung– Leichte Infektion („slow progressive“) – Infektionen mit dringlicher chirurgischer Intervention– Schwere Infektion („rapidly progressive“)
− begrenzte Phlegmone
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Erysipel • Wundabstrich, Biopsien, BK– nur in 5%
Diagnose
– > nicht sinnvoll!
• Staphylokokken?• Staphylokokken?– Abszess
– Ausfluss
– Bullae
– „Randwall“
– peau d‘orange
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Erregerspektrum
Erysipel
• ß-hämolysierende Streptokokken Gruppe A Streptococcus pyogenes
• seltener ß-hämolysierende
Cellulitis (Phlegmone)
• Streptococcus pyogenes• Staphylococcus aureus• Streptococcus
• seltener ß-hämolysierende Streptokokken Gruppen C und G
• auch Staphylococcus aureus
• Streptococcus pneumoniae
Sensible Erreger, niedrige Virulenz;keine „Problemkeime“
Brook 1995
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Therapie
medikamentös
• Verschiedene Schemata
• Wenig übertragbare Studien
allgemein - Erysipel
• Bettruhe
• Analgetika
• Antipyretika
• Extremität (hoch)lagern
• Kühlen
• Antikoagulation
• Kompression im Verlauf
• Eintrittspforte sanieren
AWMF – Leitlinien 2006, Swartz 2004
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Wirkstoff Appl. Mittlere Dosierung
(Erwachsene)
Penicillin V
Penicillin G
p.o.
i.v.
3 x 1,2-1,5 Mio. IE/Tag
3 x 5-10 Mio. IE/Tag
Penicillin G +
β-Laktamaseinhibitor
i.v.
i.v.
3 x 5 Mio. IE/Tag
3 x 1 g/Tag
Cefazolin (1. Gen. i.v. 2-3 x 2g/TagCefazolin (1. Gen. Cephalosporin)
i.v. 2-3 x 2g/Tag
Cefalexin (1. Gen. Cephalosporin)
p.o. 3 x 1g/Tag
Roxithromycin p.o. 2 x 150 mg/Tag bzw. 1 x 300 mg/Tag
Clindamycin p.o.
i.v.
3 x 300-600mg/Tag
3 x 300-600 mg/Tag
Tabelle nach AWMF – Leitlinien 2006
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Ausmaß – unkompliziert• keine chirurgische Intervention notwendig
• keine tieferen Strukturen betroffen (Faszien, Muskel,...)
• Keine schwere Grunderkrankung/Problem
− Diabetes mellitus− Mangelernährung
FDA-Kriterien 2000, Kujath & Esnaashari 2004
− Mangelernährung− Leberzirrhose oder bekannter Alkoholismus− Neutropenie− Bakteriämie− Phlegmone betrifft > 3% Körperoberfläche− Steroidtherapie, andere immunsuppressive Therapie− Verbrennungen > 10% Körperoberfläche− Strahlentherapie (oder Z.n.)− Z.n. Organtransplantation
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Therapiedauer
• Empfohlene Therapiedauer 10-14 Tage
bei leichtem Verlauf auch 5-10 Tage
• Initial intravenöse Gabe
• Nach klinischer Besserung (Fieberfreiheit) nach 2-3 Tagen Oralisierung möglich
Bergkvist 1997, AWMF – Leitlinien 2006, Eron 2009
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Wirkstoff Appl. Mittlere Dosierung(Erwachsene)
Cefalexin (1. Gen. Cephalosporin)
p.o. 3 x 1 g/Tag
Cefazolin (1. Gen. Cephalosporin)
i.v. 2-3 x 2g/Tag
Cefuroxim i.v. 3 x 1,5 g/TagCefuroxim i.v. 3 x 1,5 g/Tag
Clindamycin p.o.i.v.
3 x 300-600mg/Tag3 x 300-600 mg/Tagalternativ: ß-Lactam-AB + TMP-SMX
Amoxicillin/Clavulansäure p.o.i.v.
3 x 1 g/Tag3 x 1,2-2,2g/Tag
Flucloxacillin p.o.i.v.
3- 4 x1g/Tag3-4 x 1g/Tag
Tabelle nach AWMF – Leitlinien 2004, Swartz 2004
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Anmerkungen zur Therapie
• Studien zur besten Therapie uneinheitlich
• Aktuelle Cochrane Analyse (Juni 2010):
„We cannot define the best treatment for cellulitis and most„We cannot define the best treatment for cellulitis and mostrecommendations are made on single trials.“
• Neuere Antibiotika bei Erysipel oder Phlegmone nicht notwendig
Kilburn SA, 2010
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Fallbeispiel
• 63 jähriger Pat. stellt sich in auswärtiger Notaufnahme mit Schmerzen im rechten Unterschenkel vor
• klinische Untersuchung: linker Unterschenkel überwärmt, ausgeprägter Druckschmerz, dezente Rötungausgeprägter Druckschmerz, dezente Rötung
• V.a. tiefe Beinvenenthrombose DD Erysipel
• D-Dimere 1,3 mg/dl (Normwert < 0,5 mg/dl)• CRP 150 mg/dl (Normwert < 5 mg/dl) • Duplexsonographie: kein Hinweis auf TBVT• sichtbares Gewebsödem
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Fallbeispiel
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Dran denken … !
• Nekrotisierende Fasziitis / Fournier Gangrän
• Gasbrand (Clostridium perfringens)• Gasbrand (Clostridium perfringens)
• Mischinfektionen mit Anaerobiern
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Mischinfektionen mit Anaerobiern
• Erreger:
– Bacteroides fragilis
– Prevotella Sp.– Prevotella Sp.
– Peptostreptokokken
– Fusobacterien
– Actinomycten
– Clostridien (perfringens, novyi, septicum)
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Sofortige chirurgische Vorstellung und
Therapie
Sofortige chirurgische Vorstellung und großzügiges Debridement der Areale
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Penicillin G hochdosiert (20-30 Mio IE/Tag)
Therapie
Alternativ: Metronidazol + Clindamycin
(20-30 Mio IE/Tag)+
Clindamycin
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Piperacillin / Combactam oder Carbapenem
Therapie
Carbapenem+
Clindamycin
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Diagnostik
• Wundabstrich – meist nicht aussagekräftig
-> besser: „leading edge“ Abnahme:
Injektion von NaCl mit nachfolgender Injektion von NaCl mit nachfolgender Aspiration
• Gewebeprobe aus chirurgischem Resektat
• Bei fulminanten Fällen Direktpräparat mit gram-Färbung
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Zusammenfassung
• Erysipel/Phlegmone: klinische Diagnose
• Diagnostik: „leading edge“ Abnahme
• Therapie initial intravenös: Penicillin / • Therapie initial intravenös: Penicillin / Cephalosporin
• Cave Infektion tieferer Gewebsschichten, dann Breitspektrumantibiotikum + Clindamycin, rasche chirurgische Therapie entscheidend