Diagnose und Therapiemöglichkeiten des Prostatakarzinoms

Diagnose und Therapiemöglichkeiten

des Prostatakarzinoms

Ulrich Oppitz

Andreas Zettl

Markus Krebs

Dr.

Markus Krebs

UKW Würzburg

PD Dr.

Andreas Zettl

Viollier AG

Basel

PD Dr.

Ulrich Oppitz

Lindenhofspital

Bern

Ablauf

• Epidemiologie / Heterogenität des Prostatakarzinoms

• Der klinische Fall

• Zusammenfassung / Fragen etc.

Epidemiologie des Prostatakarzinoms

Robert-Koch-Institut, www.krebsdaten.de

Epidemiologie des Prostatakarzinoms

Epidemiologie des Prostatakarzinoms

PSA-Wert als Serummarker

• Prostata-spezifisches Antigen: eine Protease, die das Ejakulat

verflüssigt und von Karzinomanteilen vermehrt freigesetzt wird

• PSA ist kein Tumormarker, sondern ein Organmarker

• Eine Erhöhung kann verursacht werden durch eine Entzündung oder

eine Harnverhaltung, seltener durch eine Manipulation der Prostata

(keine DRU, Fahrrad)

PSA-Wert als Serummarker

• Prostata-spezifisches Antigen: eine Protease, die das Ejakulat

verflüssigt und von Karzinomanteilen vermehrt freigesetzt wird

• PSA ist im eigentlichen Sinne kein Tumormarker sondern

ein Organmarker

• Eine Erhöhung kann verursacht werden durch eine Entzündung oder

eine Harnverhaltung, seltener durch eine Manipulation der Prostata

(keine DRU, Fahrrad)

PSA-Bestimmung als Teil der Früherkennung

• Normwert des PSA: unter 2 ng/ml

• Auffälliger Wert: über 4 ng/ml

• PSA (ng/ml) und statistisches Risiko für ein Prostatakarzinom

PSA-Bestimmung als Teil der Früherkennung

• Im Graubereich zwischen 2 und 4 ng/ml Bestimmung des freien

PSA (fPSA):

• Anteil des fPSA sollte über 20% liegen

• Cave: PSA nur in Verbindung mit körperlicher Untersuchung und

fachurologischer Wertung aller Befunde verlässlich zu

interpretieren

Der klinische Fall

• 65-jähriger Mann ohne relevante Vorerkrankungen

• Bisher regelmäßige (i. d. R. jährliche) PSA-Wert-Bestimmungen

beim Hausarzt – PSA im Vorjahr: 3 ng/ml

• Nun Zuweisung zum Urologen aufgrund eines erhöhten PSA-

Wertes: 5,9 ng/ml

Weitere Schritte des Urologen

• erneute PSA-Kontrolle

• Digital-rektale Untersuchung

• Sonographie (abdominell, trans-rektal)

• ggf. Schnittbildgebung (MRT, PSMA-PET)

• Prostata-Stanzbiopsie

Abbildungen aus „die Prostatastanzbiopsie“ www.prostata.de / Takeda

Aufgaben der Pathologie

1) Diagnosestellung

Liegt ein Karzinom vor?

2) Risikoabschätzung

Wie aggressiv ist das Karzinom?

Prostatastanzbiopsien

Prostatastanzbiopsien

Prostatastanzbiopsien

Prostatastanzbiopsien

Zytokeratin 5/6

Prostatastanzbiopsien

Diagnose:

Azinäres Adenokarzinom

der Prostata

Prostatakarzinom Epidemiologie

Adenokarzinom der Prostata

• häufigstes Malignom bei Männern

• Risikofaktoren

• Alter

• positive Familienanamnese

• Ernährung ?

• chronische Entzündung ?

Prostatakarzinom Epidemiologie

Variabilität in

biologischer Aggressivität

• 40% aller Männer entwickeln

Prostatakarzinom

• 10% aller Männer werden mit

Prostatakarzinom diagnostiziert

• 3% aller Männer versterben an

Prostatakarzinom

Prostatastanzbiopsien

• klinisches Stadium

• lokal begrenzt (cT1/2)

• lokal fortgeschritten (cT3/4)

• fortgeschritten/metastasiert (N+/M+)

• lokal begrenzte Tumoren

• low risk (PSA<10ng/ml, cT1c/2a, GS6)

• intermediate risk (PSA10-20ng/ml, cT2b, GS7)

• high risk (PSA>20ng/ml, cT2c, GS>7)

Risikostratifizierung Adenokarzinom Prostata

GS = Gleasonscore

Therapieoptionen lokal begrenztes

Adenokarzinom Prostata

• radikale Prostatektomie

• perkutane Strahlentherapie

• Brachytherapie

• low risk: aktive Überwachung (active surveillance)

• (watchful waiting)

Der Fall: Histologische Diagnose

Risikoabschätzung

Risikoabschätzung

Quantifizierung der Karzinominfiltrate

(wieviele Stanzbiopsien befallen ?

wieviel Karzinominfiltrat pro Stanze ?)

Bestimmung der Aggressivität

(WHO Grade Group/Gleason Score)

Grading Adenokarzinom der Prostata

Dr. Donald Gleason

Grading Adenokarzinom der Prostata

Dr. Donald Gleason

Grading Adenokarzinom der Prostata

Gleason Pattern:

= Wuchsmuster des Karzinoms

(Bewertung mit Zahlen 3, 4 oder 5)

Gleason Score:

Addition von Zahlenwerten zweier Gleason Pattern

(von 3+3=6 bis 5+5=10;

Grund für Score: oft Heterogenität der Wuchsmuster)

Grading – Gleason Pattern 3

Grading – Gleason Pattern 3

Gleason Pattern 3:

indolent

Grading – Gleason Pattern 4

Grading – Gleason Pattern 4

Gleason Pattern 4:

«ungemütlich»

Grading – Gleason Pattern 5

Grading – Gleason Pattern 5

Gleason Pattern 5:

«Killer»

Gleason Score

ein Wuchsmuster: Score durch Verdopplung des Zahlenwerts

Beispiel: 100% Gleason Pattern 3

Gleason Score 3+3=6

Bestimmung des Gleason Score

Gleason Score

Zwei Wuchsmuster: Score durch Addition der Zahlenwerte

Beispiel: 70% Gleason Pattern 4

30% Gleason Pattern 3

Score: 4+3=7 (70% Pattern 4)

70% 30%

Gleason Score

Drei Wuchsmuster (G3, G4, G5):

aggressivstes Pattern (G5) über 5%: zweiter Zahlenwert

Beispiel: G3 60%, G4 30%, G5 10%

Gleason Score: 3+5=8

aggressivstes Pattern (G5) unter 5%:

Beispiel: G3 60%, G4 37%, G5 3%

in Biopsie zweiter Zahlenwert

Gleason Score: 3+5=8

in Prostatektomie: tertiäres Muster

Gleason Score: 3+4 mit tertiärem Muster 5

(Grade group 2 with minor high grade pattern)

WHO Grading 2016 – Grade Group 1-5

WHO Grading 2016 – Grade Group 1-5

WHO Grading 2016 – Grade Group 1-5

BCR:

biochemical

recurrence

GG1

GG2

GG3

GG4

GG5

Aktuelle Entwicklung: Percent Pattern 4

Anteil Gleason Pattern 4 hat grosse prognostische Bedeutung

Der Fall: Tumorgrading in Stanzbiopsien

Gleason-Score: 3+3=6

WHO Grade Group 1

Der Fall: Histologische Diagnose

Stanzbiopsien rechter Prostata-Lappen:

Azinäres Adenokarzinom der Prostata in einer von 6

Stanzbiopsien (20 % der Schnittfläche)

WHO Grade Group 1 (Gleason-Score: 3+3=6)

Stanzbiopsien linker Prostata-Lappen:

Tumorfreies Prostata-Gewebe

PSA-Wert: 5,9 µg/l

kein palpabler Befund

Der Fall: Therapieoptionen

Optionen bei Low-risk-Prostatakarzinom

Bestrahlung(perkutan / Brachytherapie)

ActiveSurveillance

Radikale Prostatektomie

Der Fall: Therapieoptionen

Optionen bei Low-risk-Prostatakarzinom

BestrahlungActiveSurveillance

Radikale Prostatektomie

Der klinische Fall: Therapieoption Active Surveillance

Warum gibt es überhaupt Active Surveillance im PCa?

In (fast) allen anderen Organen werden maligne Tumoren aggressiv

behandelt!

Der klinische Fall: Therapieoptionen Active Surveillance

Warum gibt es überhaupt Active Surveillance im PCa?

In (fast) allen anderen Organen werden maligne Tumoren aggressiv

behandelt!

• Nebenwirkungen der

Therapie

• Übertherapie

Behandlungsrealität Active Surveillance

Akzeptanz in der

Bevölkerung?

• Active Surveillance bedeutet regelmäßige PSA-Kontrollen

(zunächst alle 3 Monate) und regelmäßige Stanzbiopsien

(alle 12-18 Monate)

• enge Anbindung an den Urologen / gute Compliance des

Patienten erforderlich

• bei einem Fortschreiten der Erkrankung wird eine Therapie

erwogen

Behandlungsrealität Active Surveillance

Der klinische Fall: Therapieoptionen

Optionen bei Low-risk-Prostatakarzinom

BestrahlungActiveSurveillance

Radikale Prostatektomie

Therapieoption Radikale Prostatektomie

• Operationsverfahren: offen-chirurgische versus minimal-invasiv

Das optimale / überlegene OP-Verfahren gibt es nicht

Therapieoption Radikale Prostatektomie

• Lymphadenektomie ja / nein

Therapieoption Radikale Prostatektomie

• Präparat

Therapieoption Radikale Prostatektomie

• Vesico-urethrale Anastomose

Qualitätsmerkmale der Radikalen Prostatektomie

• Kurzfristig:

– Akutkomplikationen, Rekonvaleszenz

• Langfristig:

– Onkologie

• Krankheitsspezifisches Überleben (10 Jahre 90-97%)

• Biochemisches Rezidiv

– Kontinenz (90-95%)

– Potenz (40-70%)

Pathologie am Resektat

RR Urethra

Pathologie am Resektat

Pathologie am Resektat

Pathologie am Resektat

T1 klinisch nicht erkennbar, weder tastbar noch sichtbar

T1a ≤ 5% des resezierten Gewebes

T1b > 5%

T1c Nadelbiopsie

es gibt kein pT1 Stadium

pT2 begrenzt auf Prostata

(pT2a ≤ Hälfte eines Lappens

pT2b > Hälfte eines Lappens

pT2c beide Lappen)

AJCC 2018: nur pT2 (ohne Substratifizierung)

TNM-Klassifikation 2017 des Prostatakarzinoms

Pathologie am Resektat

TNM-Klassifikation 2017 des Prostatakarzinoms

pT3 Kapseldurchbruch

pT3a extrakapsuläre Ausbreitung,

Infiltration Blasenhals

pT3b Samenblaseninfiltration

pT4 Infiltration von Nachbarorganen

(Rektum, Beckenwand)

Der klinische Fall: Therapieoptionen

Optionen bei Low-risk-Prostatakarzinom

BestrahlungActiveSurveillance

Radikale Prostatektomie

Bestrahlung von aussenExternal Beam Radiotherapy = EBRT

Bestrahlung von innenBrachytherapie

Strahlentherapien bei Prostatakarzinom

Prostata-Bestrahlungsplanung am Computer

Patient am Linearbeschleuniger

64

Reine Bestrahlungszeit: ca. 1 Minute

Zeitaufwand täglich ca. 15 Minuten

5 x pro Woche (Montag bis Freitag)

7 bis 8 Wochen lang

Alles ambulant

Am Beispiel der Prostata: Dosisverteilung 1 Feld

Fokussierung auf Zielvolumen

Am Beispiel der Prostata: Dosisverteilung 2 Felder

Fokussierung auf Zielvolumen

Am Beispiel der Prostata: Dosisverteilung 3 Felder

Fokussierung auf Zielvolumen

Am Beispiel der Prostata: Dosisverteilung 6 Felder

Fokussierung auf Zielvolumen

IMRT (Intensitätsmodulierte Radio-Therapie)

Volumetrische Bogenbestrahlung

(VMAT, RapidArc)

Feld 1

Fokussierung auf Zielvolumen

Feld 2

Fokussierung auf Zielvolumen

Feld 3

Fokussierung auf Zielvolumen

Feld 4

Fokussierung auf Zielvolumen

Feld 5

Fokussierung auf Zielvolumen

Feld 6

Fokussierung auf Zielvolumen

Alle Felder

Fokussierung auf Zielvolumen

Positionskontrolle mit planarer Bildgebung (Goldmarker)

Positionskontrolle mit Calypsomarkern

Intrafraktionelle Positionskontrolle mit Calypsomarkern

Die Brachytherapie beim

Prostatakrebs

Eine gute Wahl in besonderen Situationen

Brachytherapie des Prostatakarzinoms

• In den 80er Jahren offene „freihändige“ Prostataspickung: verlassen wegen hoher Rezidivrate

• aktuell: transperitoneale, ultraschallgesteuerte Implantation von permanenten radioaktiven Iod-Seeds (alternativ: Palladium)

• interstitielle HDR-Brachytherapie mit Iridium

• Kombination mit perkutaner RT ev. im Sinne eines Boosts

LDR Brachytherapie

Einzelseeds (0.8 x 4.5 mm)

„Strands“ (konfigurierbar)

= permanente Implantation von I-125 Seeds

Prostata Seed-Implantation (PSI) - Prinzip

LDR Prostata

Brachytherapie > Therapieplanung

Schichtweises Aufnehmen der Prostata mit

Ultraschall zur

Schritt 1: Schichtweises Aufnehmen der Prostata mitUltraschall:

Schritt 5: Abschluss der intraop. Planung vor dem Nadelsetzen

def. Vorplanung.AVI, 10 sec

Brachytherapie > Therapieplanung

Äussere Nadeln setzen

Seeds am Ende der Operation unter Durchleuchtung

1) Therapieentscheid auf Grund des (subjektiven) Aufwands

• Radikale Prostatektomie:

– 1 grösserer Eingriff, Narkose

– einige Tage Hospitalisation

– längere Erholungsphase

– Kontinenztraining

• perkutane Bestrahlung:

– keine Operation, keine Narkose

– alles ambulant, aber Reise

– lange Dauer (8 Wochen)

• PSI:

– 1 wenig invasiver Eingriff, Narkose

– < 48 Std. Hospitalisation

– sofort wieder einsatzbereit

Therapieoptionen > Diskussion

Relative Komplikationsraten der kurativen Verfahren:

Prostatektomie Brachytherapieexterne

Strahlentherapie

Rektum ()

Impotenz

Harntrakt

Inkontinenz () ()

Harnfluss

Therapieoptionen > Diskussion

Zusammenfassung

• PCa als klinische Herausforderung

– Häufigkeit / Heterogenität

• Verschiedene Therapieoptionen für low risk PCa /

lokalisiertes PCa – KURATIV

– Radikale Prostatektomie

– Perkutane Bestrahlung (+/- Antiandrogene)

– Brachytherapie

Zusammenfassung

• Active Surveillance als zulässige Therapieoption

• Zentrale Rolle der Pathologie in der Risikoabschätzung

– Tumorquantifizierung

– Bestimmung Gleason Score / WHO Grade Group