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Maier
Primärer Primärer HyperparathyreoidismusHyperparathyreoidismus
(pHPT)(pHPT)
Diagnostik und Diagnostik und LokalisationsdiagnostikLokalisationsdiagnostik
Endokrine Chirurgie Bad Nauheim 16.09.06Endokrine Chirurgie Bad Nauheim 16.09.06
Qualitätszirkel NUK 15.11.06
Maier
Primärer HyperparathyreoidismusPrimärer Hyperparathyreoidismus
Inzidenz: (25)- 45 neue Erkrankungen auf 100.000 Inzidenz: (25)- 45 neue Erkrankungen auf 100.000
Einwohner/JahrEinwohner/Jahr
(20.000) - 36.000 neue Patienten in Deutschland/Jahr (20.000) - 36.000 neue Patienten in Deutschland/Jahr
Anm.: pHPT fast so häufig wie das colorectale Karzinom.Anm.: pHPT fast so häufig wie das colorectale Karzinom.
Der pHPT ist keine seltene, sondern eine zu Der pHPT ist keine seltene, sondern eine zu
selten diagnostizierte Erkrankung.selten diagnostizierte Erkrankung.
Maier
Primärer HyperparathyreoidismusPrimärer Hyperparathyreoidismus
Ätiologie: Ätiologie: 90 % solitäre Adenome, selten multiple Adenome90 % solitäre Adenome, selten multiple Adenome
10 % 4-Drüsenhyperplasie 10 % 4-Drüsenhyperplasie (bei uns seltener)(bei uns seltener)
<< 1 % Carcinome<< 1 % Carcinome
Anzahl der Nebenschilddrüsen: > 4 NSD in 5 – Anzahl der Nebenschilddrüsen: > 4 NSD in 5 – 13 13 %%
Dystope Nebenschilddrüse: 20 %Dystope Nebenschilddrüse: 20 %
Maier
Maier
Klinik des primären Klinik des primären Hyperparathyreoidismus Hyperparathyreoidismus
ZufallsdiagnoseZufallsdiagnose (bei uns häufig bei der Schilddrüsensonographie) (bei uns häufig bei der Schilddrüsensonographie)
Niere:Niere: Nephrolithiasis (häufiger)Nephrolithiasis (häufiger)Nephrokalzinose (selten)Nephrokalzinose (selten)
Knochen:Knochen: diffuse Osteopeniediffuse OsteopenieOsteolysen, Ostitis fibrosa cystica generalisata Osteolysen, Ostitis fibrosa cystica generalisata von Recklinghausen (=braune Tumore)von Recklinghausen (=braune Tumore)
gastrointestinal, neuromuskulärgastrointestinal, neuromuskulär etc.
psychische Veränderungenpsychische Veränderungen
Maier
Maier
Calcium und Parathormon (PTH)Calcium und Parathormon (PTH)LaborkonstellationLaborkonstellation DiagnoseDiagnose
CalciumCalcium ParathormonParathormon DiagnoseDiagnose
primärer HPT (+ tertiärer) primärer HPT (+ tertiärer) selten selten FHHFHH
sek. HPTsek. HPT
Tumor- Hyperkalzämie,Tumor- Hyperkalzämie,Sarkoidose:Sarkoidose: 1,25 (OH)1,25 (OH)22 Vit Vit
D3D3
Calcium und Parathormon reichen für die Diagnose Calcium und Parathormon reichen für die Diagnose ausausUnnötig:Unnötig:
Calcium und Phosphat im Urin (auch problematisch)Calcium und Phosphat im Urin (auch problematisch)
Marker (z.B. Hydroxyprolin, Osteocalcin)Marker (z.B. Hydroxyprolin, Osteocalcin)
BeckenkammbiopsieBeckenkammbiopsieMaier
Maier
GrenzfälleGrenzfälle
CalciumCalcium ParathormonParathormon DiagnoseDiagnose
primärer HPT ?primärer HPT ?
Was tun:Was tun:
Gabe von 2 g CalciumGabe von 2 g Calcium
CalciumCalcium
Calcium- und PTH-Bestimmung: Zeitpunkt 0, 1h, 2hCalcium- und PTH-Bestimmung: Zeitpunkt 0, 1h, 2h
PTHPTH
PTH weiterPTH weiter pHPTpHPT
kein pHPTkein pHPT
MaierVerteilung der unteren NSDVerteilung der oberen NSD
nach Akerström
Maier
Normale Nebenschilddrüse (NSD)Viele Fettzellen
Normale Schilddrüse (SD)Viele Follikelwände
Warum sieht man sonographiesch Warum sieht man sonographiesch die normale Nebenschilddrüse nicht?die normale Nebenschilddrüse nicht?
1mm
1mm
Maier
Histologischer Aufbau
NSD-Adenom/ Hyperplasie (hier Hauptzellen)
Bei NSD-Adenom und Hyperplasie keine Fettanteile mehr
Zelle an Zelle
kaum Grenzflächen
echoarmes Schallmuster
Maier
Sonographische Kriterien der Sonographische Kriterien der Nebenschilddrüsenadenome/Nebenschilddrüsenadenome/
Nebenschiddrüsenhyperplasie Nebenschiddrüsenhyperplasie
typische Lagetypische Lage
echoarmes Schallmusterechoarmes Schallmuster
echoreicher Randsaumechoreicher Randsaum
- NSD-Adenome und hyperplastische NSD sehen- NSD-Adenome und hyperplastische NSD sehen sonographisch gleich aus. sonographisch gleich aus.
- Abgrenzung zu Lymphknoten nicht möglich- Abgrenzung zu Lymphknoten nicht möglich
Maier
NSD-Adenom rechtsNSD-Adenom rechts
Querschnitt Längsschnitt
T
SD
N
SD
N
Maier
Zystisches NSD-Adenom rechtsZystisches NSD-Adenom rechts
N
SD
NT
SD
Querschnitt Längsschnitt
Maier
Maier
NSD-Adenom unterhalb des rechten Lappens, NSD-Adenom unterhalb des rechten Lappens, darunter Lymphknotendarunter Lymphknoten
TN
LKN
Querschnitt Längsschnitt
SD
A
Maier
Maier
Tertiärer HyperparathyreoidismusTertiärer Hyperparathyreoidismus
Längsschnitt rechts
Maier
Patient wird seit 10 Jahren hämodialysiert Längsschnitt links
Maier
Maier
MIBI: MIBI: Aufnahme in die Schilddrüse und Aufnahme in die NSD-Aufnahme in die Schilddrüse und Aufnahme in die NSD-Adenome/Hyperplasien Adenome/Hyperplasien
MIBIMIBI in die Mitochondrien. in die Mitochondrien.Mitochondrienreichste Zellen sind die oxyphilen Zellen.Mitochondrienreichste Zellen sind die oxyphilen Zellen.Je nach Anteil der oxyphilen Zellen gute oder schlechte Je nach Anteil der oxyphilen Zellen gute oder schlechte Darstellung der NSD-Adenome/Hyperplasien (Sensitivität 80-Darstellung der NSD-Adenome/Hyperplasien (Sensitivität 80-90%)90%)
Washout aus der SD i. a. stärker als Washout aus NSD-Washout aus der SD i. a. stärker als Washout aus NSD-Adenom/HyperplasieAdenom/Hyperplasie
NSD-SzintigraphieNSD-Szintigraphie
Maier mediastinales NSD-Adenommediastinales NSD-Adenom
Szintigraphie mit Szintigraphie mit 99m99mTc-MIBITc-MIBI
MaierNSD-Adenom rechts NSD-Adenom rechts
Szintigraphie mit Szintigraphie mit 99m99mTc-MIBITc-MIBI
2,5 h. p.i.25 min. p.i.
Maier
Maier
64-jährige Frau. Calcium 2.8 mmol/l, PTH 95 pg/ml (12-72).
Bei Kontrolle beide Werte etwas höher.
Sonographisch kein Nebenschilddrüsenadenom gefunden --> MIBI-Scan
nach 5 min nach 1 h nach 2 h
Was tun?
Op?
Zuwarten? Wurde etwas vergessen?
Maier
SPECT: MIBI-speichernder Herd hinter der Trachea Nebenschilddrüsenadenom
Maier
MRT: Nebenschilddrüsenadenom hinter der TracheaMRT: Nebenschilddrüsenadenom hinter der Trachea
Maier
Primärer Primärer HyperparathyreoidismusHyperparathyreoidismus
Calcium normal bei:Calcium normal bei:
Albumin Albumin (40% an Eiweiß gebunden, 4/5 an (40% an Eiweiß gebunden, 4/5 an
Albumin)Albumin)
Vit. DVit. D
Nierenfunktion ( Calcium wegenNierenfunktion ( Calcium wegen
1,25 Vit. D1,25 Vit. D33))
?? Knochen schon stark entkalkt Knochen schon stark entkalkt
Maier
65 jähriger Mann, 170 cm, 98 kg, Hypertonus, starker Raucher, leichter D. m., Asthma bronchiale, früher reichlich Analgetika wg. Kopfschmerzen, AVK rechtes Bein.
Kreatinin 1.8 mg/dlCalcium 10.3 mg/dl (8.5-10.5)PTH 150 pg/ml (12-72)
Was hat der Patient?
Was tun?
Maier
Kreatinin 1.7 mg/dlCalcium 10.5 mg/dl (8.5-10.5)PTH 142 pg/ml (12-72)
Kontrollierte Werte:
Dg: Primärer Hyperparathyreoidismus
Anm.: Die Niereninsuffizienz kann durch den pHPT bedingt sein Sono
baldige OP
Maier
Comparison of Old and New Criteria for Parathyroid Surgery in Patients with Comparison of Old and New Criteria for Parathyroid Surgery in Patients with Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism.*Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism.*
VariableVariable 1990 Guidelines1990 Guidelines 2002 Guidelines2002 GuidelinesSerum calcium concen-Serum calcium concen-trationtration
1.0-1.6 mg/dl above up-1.0-1.6 mg/dl above up-per limit of normalper limit of normal
1.0 mg/dl above upper 1.0 mg/dl above upper limit of normallimit of normal
24-Hr urinary calcium 24-Hr urinary calcium excretionexcretion
>400 mg>400 mg >400 mg>400 mg
Reduction in creatinine Reduction in creatinine clearanceclearance
30%30% 30%30%
Bone mineral densityBone mineral density Z score below -2.0 in the Z score below -2.0 in the forearmforearm
T score below -2.5 at any T score below -2.5 at any sitesite
AgeAge <50Yr<50Yr <50Yr<50Yr
* Data are from Bilezikian et al.
aus: The NEW ENGLAND JOURNAL of aus: The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE (4/2004)MEDICINE (4/2004)
Guidelines der National Institiution of Health (NIH)
Maier
Primärer Hyperparathyreoidismus (pHPT)Primärer Hyperparathyreoidismus (pHPT)
Der pHPT ist keine seltene (Der pHPT ist keine seltene (36.000 neue Patienten in Deutschland/Jahr)36.000 neue Patienten in Deutschland/Jahr), sondern , sondern
eine zu selten diagnostizierte und therapierte Erkrankung. eine zu selten diagnostizierte und therapierte Erkrankung.
Auch der schwere pHPT führt bei Vitamin D-Mangel und Niereninsuffizienz zu keiner Auch der schwere pHPT führt bei Vitamin D-Mangel und Niereninsuffizienz zu keiner
Calciumerhöhung.Calciumerhöhung.
Bei nachgewiesenem pHPT nicht zu langeBei nachgewiesenem pHPT nicht zu lange
- OP diskutieren- OP diskutieren- Werte kontrollieren- Werte kontrollieren- auf Komplikationen warten, sondern- auf Komplikationen warten, sondern
OP in spezialis. Zentrum (OP-Dauer kurz bei Entfernung nur des präop. OP in spezialis. Zentrum (OP-Dauer kurz bei Entfernung nur des präop. nachgewiesenen NSD-Adenoms)nachgewiesenen NSD-Adenoms)
1.
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3.
Maier
EndeEnde
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