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I. Physiologie und Pathophysiologie
II. Folgen des sHPT
III. Therapieziele und
Therapieansätze
IV. Zusammenfassung
Sekundärer Hyperparathyreoidismus- sHPT
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I.I Physiologie der Niere
I.II Definition des sHPT
I.III Physiologie der
Nebenschilddrüsen
I.IV Mineralstoffwechsel
I.V Pathophysiologie des sHPT
I.VI Klassifikation der
Niereninsuffizienz
I. PHYSIOLOGIE UND PATHOPHYSIOLOGIE
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1 Produktion von Urin• Ausscheidung von Harnstoff, Kreatinin, Harnsäure• Regulation des Flüssigkeitshaushalts• Regulation des Elektrolythaushalts
2 Sekretion renaler Hormone und Enzyme• Renin, Kallikrein
Regulation des Blutdrucks
• Erythropoetin (EPO) Regulation der Erythrozyten-Bildung
• Aktives Vitamin-D Regulation des Calcium-Phosphat-
Gleichgewichts
I.I Physiologie der Nieren
Welche Funktionen haben die Nieren?
Schmidt et al. (Eds.) Physiologie des Menschen 31. Aufl. Springer Verlag 2010; pp.630.
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• Wofür steht das HPT?
HPT = Hyperparathyreoidismus
Überfunktion der Nebenschilddrüsen
• Wozu das S?
S = Sekundär Ursache liegt nicht in den Nebenschilddrüsen
sHPT = Sekundärer Hyperparathyreoidismus
I.II Definition des sHPT
Begriffserklärung des sHPT
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• Produktion des Parathormons (PTH)
• Welche Funktion hat das PTH?- Erhöhung der Calcium-Konzentration im Blut- Freisetzung von Calcium und Phosphat aus der
Knochenmatrix- Förderung der Phosphatausscheidung durch die
Nieren- Steigerung der Vitamin-D-Synthese
Nebenschilddrüsen
I.III Physiologie der Nebenschilddrüse
Funktionen der Nebenschilddrüsen
Schmidt et al. (Eds.) Physiologie des Menschen 31. Aufl. Springer Verlag 2010; pp.684.
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Calcium Phosphat
HerzfunktionMuskelkontraktion
BlutgerinnungCalciumphosphat
99% 80% DNAProteineATP
• Physiologisches Gleichgewicht entscheidend für die Knochenmineralisation
2,2 – 2,6 mmol/l 0,8 – 1,5 mmol/l
I.IV Mineralstoffwechsel
Zentrale Rollen des Phosphat und Calcium im Körper
Schmidt et al. (Eds.) Physiologie des Menschen 31. Aufl. Springer Verlag 2010; pp.684.
ResorptionP
ResorptionCa
Serum
Serum
PTH
Ausscheidung
Vit. D
Rückresorption
Ca
P
P
P
Ca
Ca
PTH-SekretionFreisetzung von
Ca/P Gleichgewicht
I.V Pathophysiologie des sHPT
Mineralstoffwechsel der gesunden Niere
7
Schmidt et al. (Eds.) Physiologie des Menschen; pp.689; 2) Hörl & Wanner (Eds.) Dialyseverfahren in Klinik und Praxis; p.503.
ResorptionP
ResorptionCa
Serum
Serum
PTH
Ausscheidung
Vit. D
Insuffizienz
Rückresorption
Ca
P
P
P
Ca
Ca
DemineralisierungPTH-Sekretion
I.V Pathophysiologie des sHPT
Niereninsuffizienz: Entwicklung des sHPT
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Schmidt et al. (Eds.) Physiologie des Menschen; pp.689; 2) Hörl & Wanner (Eds.) Dialyseverfahren in Klinik und Praxis; p.503.
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Erhöhte Produktion von Parathormon (PTH)
Entwicklung des sHPT
Hyperphosphatämie Vitamin-D-MangelHypokalzämie
Niereninsuffizienz
I.V Pathophysiologie des sHPT
Die Ursache des sHPT: Niereninsuffizienz
Modifiziert nach: Reichel H. Osteologie 2008;17:113–118.
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Stadium GFR(ml/min/1,73m2 )
Nierenfunktion
1 >89 normal
2 60-89 milde Einschränkung
3 30-59 moderate Einschränkung
4 15-29 schwere Einschränkung
5 <15 dialysepflichtige Niereninsuffizienz
Ab Stadium 3: Anstieg des PTH-Spiegels
PTH
-Zun
ahm
e
I.VI Klassifikation der Niereninsuffizienz
Stadien der Niereninsuffizienz
Modifiziert nach: National Kidney Foundation. AJKD 2003;42:S1-S202 GFR: Glomeruläre Filtrationsrate
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II. FOLGEN DES sHPT
II.I Allgemeines
II.II Knochen
II.III Mortalität
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Herz-erkrankung
Nieren-erkrankung
Gewebs-kalzifizierung
Ca x PAblagerung
Phosphatausscheidung
Hyperphosphatämie
Vitamin D
Knochen-demineralisierung
Plasma Ca
PTH
UrämischeKnochenerkrankung
II.I Allgemeines
Einfluss der Hyperphosphatämie
Modifiziert nach: Edwards Curr Opinion Pharmacol 2002;2:171-176.
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Störungen des Nervensystems
Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Renale Osteopathie
Extraskelettale Verkalkung
Endokrine Störungen
Störung der Erythropoese
Störungen des Immunsystems
Muskelschwäche
II.I Allgemeines
Auswirkungen des sHPT auf den Patienten
Schönweiß. Dialysefibel 3; pp.280.
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• Erhöhter Knochenumsatz - sowohl Knochenaufbau und
Knochenabbau, Fibrose• Erniedrigter Knochenumsatz
- minderwertiger Knochen
Renale Osteopathie
• Verkalkungen von Weichteilen• Gefäßverkalkungen
Extraossäre Effekte
Verminderte BelastbarkeitFrakturenKnochenschmerzen
II.II Knochen
Auswirkungen des sHPT auf den Knochenstoffwechsel
Hörl & Wanner (Eds.) Dialyseverfahren in Klinik und Praxis:503, Schönweiß. Dialysefibel 3;280; Dotzenrath, Chirurg 2010;81:902–8.
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II.II Knochen
Kalzifizierung
Abdruck mit Genehmigung der Endocrine Society. Aus: Zerbi S, Ruggiero P, Pedrini LA. Massive soft tissue calcifications and cinacalcet. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 1121–1122.Genehmigung erteilt durch Copyright Clearance Center, Inc.
16
100
25-34
Alter (Jahre)
10
1
0.1
0.01
35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >85 0
Dialyse, MännerDialyse, Frauen
MännerFrauen
Jähr
liche
kar
diov
asku
läre
M
orta
lität
(%)
Erhöhte MorbiditätErhöhte Mortalität
II.III Mortalität
Folgen der Gewebsverkalkungen
Modifiziert nach: Goodman WG. et al. Engl J Med. 2000 May 18;342(20):1478-83
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Alte
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Rat
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)
geschätzte GFR (ml/min/1,73m2)
36,60
21,80
11,29
3,652,11
Mit abnehmender Nierenfunktion steigt die Rate von Herz- und Gefäß-assoziierten Erkrankungen
II.III Mortalität
Welche Risikofaktoren erhöhen sich mit abnehmender Nierenfunktion?
Modifiziert nach : Go AS et al. N Engl J Med 2004; 351: 1296–1305
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III. THERAPIEZIELE UND THERAPIEANSÄTZE
III.I Leitlinien nach K/DOQI & KDIGO
III.II Therapieziele beim sHPT
III.III Ernährung
III.IV Therapieoptionen
III.V Medikamentöse Therapie
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Parameter Zielbereiche nach K/DOQI(2003)
Zielbereiche nach KDIGO(2009)
iPTH(intaktes
Parathormon)
150 – 300 pg/ml(16,5 – 33 pmol/l)
Sollbereich: 2- bis 9-fache des oberen
Normalbereichs des jeweiligen Assays
SerumPhosphat
3,5 – 5,5 mg/dl(1,13 – 1,78 mmol/l)
Absenkung in Richtung Normalbereich
2,5 – 4,5 mg/dl(0,81 – 1,45 mmol/l)
SerumCalcium
8,4 – 9,5 mg/dl(2,10 – 2,37 mmol/l)
8,5 – 10,5 mg/dl(2,20 – 2,65 mmol/l)
K/DOQI und KDIGO: Leitlinien für Behandlungsziele beim sHPT
III.I Leitlinien nach K/DOQI & KDIGO
Empfehlungen für die sHPT-Therapie
Modifiziert nach: NKF. AJKD 2003;42:S1-S202. KDIGO® Clinical Practice Guideline for CKD-MBD. Kidney Int 2009;76 (Suppl 113)
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Empfehlung: ab Stadium 3 regelmäßige Kontrolle des Serumspiegel von Ca, P, PTH und alkalischer Phosphatase
Patienten mit identifizierter Störung oder spezifischer Behandlung des Mineral- und Knochenhaushalts
Häufigkeit der Messungen erhöhen
III.I Leitlinien nach K/DOQI & KDIGO
Messungen relevanter Parameter nach KDIGO
Dialysepatienten
Parameter Häufigkeit der MessungiPTH alle 3 – 6 Monate
Serum-Phosphat alle 1 – 3 MonateSerum-Calcium alle 1 – 3 Monate
Alkalische Phosphatase alle 12 Monate
Modifiziert nach: KDIGO® Clinical Practice Guideline for CKD-MBD. Kidney Int 2009;76 (Suppl 113).
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Kontrolle des Parathormons
PTH
VitaminD
P
Ca
Kalziumüberladung verhindern
Vitamin-D-Spiegel optimieren
Hyperphosphatämie therapieren
III.II Therapieziele beim sHPT
Ziele der Therapie
Modifiziert nach: Kardiovaskuläre Kalzifizierung bei chronischer Niereninsuffizienz, Poster, Georg Thieme Verlag 2011.
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Phosphatreiche Lebensmittel• Milch, Milchprodukte• Fleisch, Fisch• Wurstwaren• Vollkornprodukte, Hülsenfrüchte• Nüsse
Phosphathaltige Zusatzstoffe• Kennzeichnung z.B. über E338, E339,
E340, E341, E450, E451, E452, E541• z.B: Schmelzsalz (Schmelzkäse)• Kutterhilfsmittel (Brühwurst)• Säuerungsmittel (Cola)• Lockerungsmittel (Fertigsuppen, -
brühen)
Ernährungstipps• „Wasser-Sahne-Gemisch“• Phosphatarme Sorten bevorzugen Eiweiß: WICHTIG für einen guten Ernährungszustand! In normalen Mengen: Fleisch, Fisch, Quark und Eiweiß
ZU VERMEIDEN
III.III Ernährung
Die phosphatarme Ernährung der Patienten ist ein wichtiger Baustein!
Schönweiß. Dialysefibel 3; pp. 324; Lafage Kidney Int. 1992;42:1217; Dotzenrath C. Chirurg 2010;81:902–908.
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Reich an Phosphat: Austauschen durch:Milch Wasser-Sahne-Gemisch
(50 ml Sahne + 200 ml Wasser)Käse Phosphatarme Käsesorten,
z. B. Harzer Käse, Frischkäse, ButterkäseFisch Phosphatarme Fischsorten,
z. B. Barsch, Kabeljau, Rotbarsch oder Schellfisch
Vollkornprodukte Graubrot, Brötchen, Baguette
III.III Ernährung
Ein paar Beispiele!
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Patienten, die nicht auf
medikamentöse Therapie
ansprechen
Medikamentöse Therapie
• Phosphatbinder
• Vitamin-D-Präparate
• Calcimimetika
Operative Verfahren (PTX)• Vollständige oder teilweise Drüsen-
Entfernung
• OP-Empfehlung bei einer Kombination
- iPTH > 800 pg/ml mit
- refraktärer Hypercalcämie und/oder
- refraktärer Hyperphosphatämie
III.IV Therapieoptionen
Welche Therapieoptionen gibt es?
Schönweiß. Dialysefibel 3; pp. 324; Lafage Kidney Int. 1992;42:1217; Dotzenrath C. Chirurg 2010;81:902–908.
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Wirkung• Bindung von Phosphat aus der
Nahrung • Auf Calcium- und Aluminium-Basis
• Auf Magnesium- und Eisen-Basis• Calcium- und aluminiumfreie
Phosphatbinder
• Einnahme mit den Mahlzeiten• Dosierung entsprechend der
Phosphataufnahme
• Calciumhaltige PhosphatbinderRisiko der Hyperkalzämie
• Aluminiumhaltige PhosphatbindeRisiko der Aluminium-Toxizität
Reduktion von Phosphat und Ca x P im Serum
Wirkstoffe
Zu beachten:
III.V Medikamentöse Therapie
Die Eigenschaften der Phosphatbinder
Ittel TH. Osteologie 2008;17:142–147; K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD 2003.
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• Zum Ausgleich eines geringen nativen Vitamin-D Zustand • Vitamin D-Präparate (oral)
Aktives Vitamin-D
• Bildung aus nativem Vitamin-D mit Hilfe der 1-α-Hydroxylase (überwiegend in der Niere, aber auch in anderen Geweben)
• Hemmung der Ausschüttung von PTH aus den Nebenschilddrüsen• Stimulation der Calcium- und Phosphat-Resorption aus dem Darm
Natives Vitamin-D
Verstärkte Aufnahme von Calcium und Phosphat im Darm
Risiko der Hyperkalzämie und Hyperphosphatämie
Zu beachten:
III.V Medikamentöse Therapie
Wirkungsweise der Vitamin-D-Präparate
Drueke et al. NDT 2007;22:1828-1839; K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD 2003. Mimpara® Fachinformation Juli 2014
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• Einnahme zur Hauptmahlzeit• Titrieren der Dosis – alle zwei bis vier Wochen – bis zur
PTH-Zielerreichung• Messung des PTH-Spiegels: 12h nach Einnahme• Während Dosistitration erforderlich: häufige Kontrolle
des Serumkalziumspiegels
• Reduktion der Ausschüttung von Phosphat aus dem Knochen
• Reduktion der Progression der Kalzifizierung an kardiovaskulären Lokalisationen
Ca x P
Wirkung• Reduktion aller vier Parameter im Serum
Zu beachten:
III.V Medikamentöse Therapie
Eigenschaften der Calcimimetika
P
Ca PTH
Drueke et al. NDT 2007;22:1828-39; Moe et al., Kid Int. 2005;67:760-71; Urena et al. Kid Int advance online publication, 2012; doi:10.1038/ki.2012.69.; Hawley et al. ASN Renal Week 2010, 18. – 21. November, Denver, Abstract and Poster SA-PO2327. Mimpara® Fachinformation Juli 2014
28
0
10
20
30
40
50
60
PTH Phosphat Calcium
Therapie mit Calcimimetika Therapie ohne Calcimimetika
Calcimimetika reduzieren gleichzeitig PTH, Phosphat und Calcium
Modifiziert nach: Moe SM et al., Kidney Int. 2005;67:760-771
Ant
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e na
ch
K/D
OQ
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(in %
)III.V Medikamentöse Therapie
Inwiefern beeinflussen Calcimimetika relevante Laborparameter?
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IV. ZUSAMMENFASSUNG
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• Zentrale Rolle : sorgfältiges Management und Kombination der vorhandenen Therapieoptionen
Der sHPT• Schwerwiegende, fortschreitende mit chronischer Niereninsuffizienz assoziierte Erkrankung• Starke Beeinträchtigung der Patienten im fortgeschrittenen
Stadium• Erhöhtes Risiko für Frakturen, kardiovaskuläre Ereignisse
und Mortalität
Therapie• Ziel der Therapie: Senkung der Parameter P, Ca und PTH
in empfohlene Bereiche der Leitlinien• physiologische Versorgung mit Vitamin D
Was ist für Sie wichtig?
Fachinformationen
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MN-DEU-AMG-586-2012- May-NP (April 2015)
