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Notfallplanung aus ethischer Perspektive

PD Dr. Dr. Ralf J. JoxInstitut für Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin

Ludwig-Maximilians-Universität München

Augsburger Hospiz- und PalliativversorgungNotfälle planen: Geht das und gilt das?

16. März 2016

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Gliederung

16.07.2016Jox - AHPG Notfallplanung 2

1. Grundlagen von Therapieentscheidungen

2. Unzulänglichkeit der Patientenverfügung

3. Advance Care Planning

4. Notfallplanung

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Medizinrecht

16.07.2016 3

Indi

katio

n

Ein

will

igun

g

Therapie

Wohlergehen Selbstbestimmung

Prinzip des Wohltuns

Prinzip des Nichtschadens

Prinzip Respekt vor der Autonomie

Jox - AHPG Notfallplanung

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Informed Consent

16.07.2016Jox - AHPG Notfallplanung 4

Elemente der Aufgeklärten Einwilligung:

1. Entscheidungskompetenz : Patient ist kognitiv in der Lage, Information zu verstehen, Vor- und Nachteile abzuwägen, einen Entschluss zu fassen und zu kommunizieren

2. Freiwilligkeit : Freiheit von Zwang, Täuschung…

3. Aufklärung : korrekt, verständlich, empathisch

4. Einwilligung und Möglichkeit des Widerrufs

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Aufgeklärte Einwilligung

Vorausverfügte Einwilligung/Ablehnung ( ±±±± Stellv.)

wenn nichtgegeben

Behandlungswünsche ( ±±±± Stellv.)wenn nichtvorhanden

Mutmaßlicher Wille ( ±±±± Stellv.)wenn nicht vorhanden

Formen der Einwilligung

Jox - AHPG Notfallplanung 5/47

3. BtÄndG 2009

16.07.2016

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Gliederung

16.07.2016Jox - AHPG Notfallplanung 6

1. Grundlagen von Therapieentscheidungen

2. Unzulänglichkeit der Patientenverfügung

3. Advance Care Planning

4. Notfallplanung

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Rechtslage

� Verbindlich, falls auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zutreffend (§1901a BGB)

� Verbindlich auch ohne Stellvertreter (§ 630d BGB)

� PV ist stets sorgfältig auszulegen, wobei ein Behandlungsabbruch nicht unter zeitlichem Druck geschehen sollte (BGH 2010, 2 StR 320/10)

� Keine Aufklärungspflicht (nur empfohlen)

Jox - AHPG Notfallplanung 716.07.2016

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Anwendung

16.07.2016Jox - AHPG Notfallplanung 8/47

Keine PV verfasst

PV nicht vorhanden/verfügbar

PV nicht anwendbar

PV nicht gültig

PV ignoriertPV respektiert & umgesetzt

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Wirkung

16.07.2016Jox - AHPG Notfallplanung 9/47

Hartog CS et al. J Crit Care 2014

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Beratung

16.07.2016Jox - AHPG Notfallplanung 10/47

� Ärztliche Beratungsseminare zu PV 2006-2010

� Befragung vor und nach Seminaren

� Jeder Vierte hatten PV, aber <10% von diesen waren ärztlich beraten worden (!)

� fast 100% äußerten danach Absicht zur PV-Korrektur

Informed-Consent-Standard nötig

Schöffner M. et al, DMW 2012

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� 81jähige Patientin, multimorbide, KHK, Z.n. 2 Myokardinfarkten, alleinlebend

� Patientin lebenssatt, letzte Dinge geregelt - PV: „keine Reanimation bei Herzstillstand“ (Kopie für Sohn)

� Beim Einkauf Herzstillstand, Laien- und Notarztreanimation, ICU, Sohn denkt nicht an PV

� Hypox. Hirnschädigung (minimalbewusster Zustand), PEG-Sonde, Unterbringung in Pflegeheim

� Sohn bringt PV, Aussage zum Wachkoma trifft nicht zu, Heim und Arzt weigern sich, Ernährung einzustellen

Fallbeispiel

16.07.2016Jox - AHPG Notfallplanung 11

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Gliederung

16.07.2016Jox - AHPG Notfallplanung 12

1. Grundlagen von Therapieentscheidungen

2. Unzulänglichkeit der Patientenverfügung

3. Advance Care Planning

4. Notfallplanung

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Advance Care Planning

16.07.2016Jox - AHPG Notfallplanung 13

Patientenverfügung

Patientenorientierte Therapieentscheidung

?

?

Professionell unterstützter

Kommunikations-Prozess: regelm.

Beratung

Regionale Implementierung:

Standards, Schulung,

Vernetzung

?

?

Dokumente der Vorausplanung: PV,

VV, Notfallplan, Wertanamnese…

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16.07.2016Jox - AHPG Notfallplanung # 14

Advance Care Planning

Jox RJ im Druck

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� Randomisierte Studie, n = 309 Patienten > 80 J.

� Nach 6 Monaten 56 †: Präferenzen respektiert bei 86% (ACP) vs. 30% (kein ACP)

� Angehörige (ACP): ↓ Stress, Angst, Depression

Detering KM et al. BMJ 2010

16.07.2016Jox - AHPG Notfallplanung 15

Beispiele & Effekte

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Pilotprojekt

16.07.2016Jox - AHPG Notfallplanung 16

In der Schmitten J et al., Dtsch Ärztebl2014;11(4):50ff.

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Gliederung

16.07.2016Jox - AHPG Notfallplanung 17

1. Grundlagen von Therapieentscheidungen

2. Unzulänglichkeit der Patientenverfügung

3. Advance Care Planning

4. Notfallplanung

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Notfall

� Definiert durch perakute Entscheidung- und Handlungsnot (unabhängig von Setting)

� Lektüre und Auslegung einer PV unmöglich

� Ethische Prinzipien bleiben jedoch unberührt

� Meist kennen Rettungskräfte den Patienten nicht → keine individuelle Fürsorge möglich→ Respekt der Autonomie nicht möglich

� Instrumente: DNAR-Order/VaW (Klinik), Notfallbögen (Palliative Care)

Jox - AHPG Notfallplanung 1816.07.2016

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Notfallplan

Jox - AHPG Notfallplanung 1916.07.2016

Notfallplan Patientenverfügung

Ziel NotfallentscheidungTherapieentscheidung bei stabiler Situation

WesenÄrztlich-kollegiale Anordnung

(Nicht-)Einwilligung des Patienten

FormHandlung ja/nein (ohne Bed)Knapp, visuell, instruktiv

Bedingungen→ HandlungenMöglichst erläuternd

RechtfertigungIndikation u./o.Pat.autonomie

Patientenautonomie

Autorität Arztunterschrift Patientenunterschrift

ProzessVertrauen in vorherigen Gesprächsprozess

Sorgfältige Auslegung

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# 20

nur Notfallbehandlung � einfach anzuwenden

Nur eine Option zu wählen � reduziert Gefahr inkonsistenter Anordnungen

Nur verfügbar innerhalb eines umfassenden, qualifizierten ACP-Prozesses � sichert Verlässlichkeit der Festlegungen, 4-Augen-Prinzip

6 klar definierte Stufen lebensverläng. Therapie� Klare Abbildung der Präferenzen, berücksichtigt Belastung der Behandlung

© G. Marckmann

16.07.2016Jox - AHPG Notfallplanung

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# 21

© G. Marckmann

16.07.2016Jox - AHPG Notfallplanung

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RESPEKT-StudiePräferenzen in HAnNo

# 2216.07.2016Jox - AHPG Notfallplanung

RESPEKT

n= 114

8.8%

11.4%

17.5%

23.7%

9.6%

24.6%

HAnNo-

Abschnitt

Uneingeschränkte

Therapie

Keine Reanimation

+ keine Intubation

+ keine Verlegung

auf ITS

+ keine stat.

Einweisung

nur palliativ

Hickman et al.

(2011) n=718

11.6%

46,7%

41.8%

Hammes et al.

(2012) n=255

4%

31%

62%

PO

LST

Lim

ited

addi

tiona

l int

erve

ntio

ns

© G. Marckmann

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Fazit

� Ethische Grundlagen der Therapieentscheidungen gelten auch für Notfälle

� Notfallplan ermöglicht fürsorgliche und autonomiegerechte Behandlung

� Notfallplan entlastet alle Beteiligten

� Unabdingbar ist das Systemvertrauen auf Grundlage eines kompetenten Gesprächsprozesses

� Nur im Kontext einer umfassenden Versorgungsplanung (Advance Care Planning)

Jox - AHPG Notfallplanung 2316.07.2016

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Literatur

16.07.2016Jox - AHPG Notfallplanung 24/47

Kohlhammer 2015 Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft 2015

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Jox - AHPG Notfallplanung 16.07.2016 25

Danke für Ihre Aufmerksamkeit!

ralf.jox@med.lmu.de