Operative Dermatologie - OEADF · Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450...

Operative Dermatologie

Arterielle und Lymphgefäßversorgung

sensible Innervation: V / Trigeminus

Stirnbereich Nase

Kinn

Leitungsanästhesie

Linea temporalis

Landmarken

Motorische Innervation: VII / Facialis Gefahrenzonen

Oberst‘sche Leitungsanästhesie

by courtesy of Ch Löser

D Dill-Müller: Hautarzt 2012

Wichtigste Lokalanästhetika

(Xylanaest®)

(Scandicain®, Mepinaest®)

(EMLA®)

(Bucain®)

Ester: PABA (cave Kreuzallergie Sulfonamide) renale Ausscheidung

Metabolisierung und Ausscheidung

Amid: 90% hepatal metabolisiert ( Cytochrom P450) renale Ausscheidung

Dosisanpassung: Leberfunktionsstörung Hypoproteinämie

Substanz Relative Potenz

Wirkeintritt Dauer (min)

Max Dosis EW Ohne /mit VK (mg)

Kinder Ohne VK (mg/kg/KG)

Procain

1 langsam 15-30 500/600 2

Lidocain

4 3-5 min 30-120 300/500 7

Mepivacain 4 3-5 min 30-120 400/500 4

Prilocain

4 < 3 min 30-120 400/600 5,7

Bupivacain

16 Langsam 120-360 175 2

Articain

6 3-5-min 30-200 500

Ropivacain 16 3-5-min 120-500 300 2

TOXIKOLOGIE

• Regionale Perfusion

• Vasokonstriktor

• Physikochemische Eigenschaften

Lidocain: 6 mg/kg ohne , 7mg/kg mit VK

Glucose-6-Phosphat Dehydrogenase Mangel

Kinder< 6 Monate

Schwere Anämie

Comedication: Sulfonamide, Chloroquin, Dapson, Phenobarbital, Metoclopramide

Therapie: Methylenblau 1% (1mg/kg), Vit C 1000-2000 mg iv

Wechselwirkungen

Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450

Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika

LA Midazolam

Fachinformation

JDDG;2010,8:1007

Mepivacain: cardiale und ZNS Nebenwirkungen, 24h Stillverbot

Lidocain: cardial und ZNS NW, eingeschränkter Einsatz, kein Stillverbot,

KI: Leitungsanästhesie peripartal

teratogen: 0

mutagen/kanzerogen: hohe Dosen, Langzeittherapie

Anwendungen

• Topische Anwendung (EMLA®, Pliaglis®(Lidocain /Tetracain)

• Infiltrationsanästhesie

• Tumeszenzlokalanästhesie

• Regionalanästhesie

Tumeszenzlokalanästhesie

Infiltration großer Volumina verdünnter LA (1987 J Klein)

NaCl 500 ml Na Bicarbonat 6 ml Xylanaest purum 1% 25 ml Suprarenin (Epinephrin 1:1000) 0,5ml

Tumeszenzanästhesie

• Lidocainmengen: 35mg/kg KG, 55mg/kg KG

Max Spiegel: 4-17h (bis 23h!!)

(Toxicity: 5 µg/ml)

Klein: 1990 J Dermatol Surg Oncol 16:248, Ostad:1996 Dermatol Surg 22:921, Nordström H: Acta Anaesthisiologica Scand2005

Volumina bis 6L

Habbema L: J Am Acad Dermatol 2009 (3430 liposuction procedures)

Nahtmaterial /Materialeigenschaften

monophil / geflochten

resorbierbar / nicht resorbierbar

Produkt Reissfestigkeit/d Resorption/d

Qualität

Vicryl 35 56-70 geflochten

Monocryl 28 90-120 monophil

PDS 70 180-210 monophil

Firma Produkt Qualität

Ethicon Ethilon monophil

Braun Synthofil geflochten

nicht resorbierbar

resorbierbar

Stanzbiopsie

Excisionale Biopsie

Wundverschluss

Primärverschluss

Keilexzisionen/ W-Y Plastik

Bis 1/3 der Zirkumferenz

reconstructive procedures

pedicled

random flap

axial flap

free graft

Large defects- difficult locations

transposition rotation advancement

Stirnlappen Melolabiallappen

advancement flap

rotation flap

transposition flap

Dogear Burow 3eck

Proportions

2:1

1:3-4

¾ : 2,5

Gesicht: max 1: 3-4

tangentiale Verschiebelappen

U- flap (Schimanowski)

Burow flap

V-Y flap

Rotationslappen

O zu Z

Transpositionslappen

bilobed flap

Limberg

Dufourmentel Z Plastik

Subcutan gestielter Lappen; Gleitlappen

Suspensionsnähte

Undermining for random flaps

use blunt tipped instruments

scalp: supra /subgaleal plane

cheek: between upper and middle third of subcutaneous fat

upper lip: above the orbicularis muscle

forehead: just above the m. frontalis fascia, Periost

nose: below muscle, an der Wurzel subcutan

trunk and extremities: below the fat

Axiale Lappen

Freie Transplantate

Spalthauttransplantat: 0.1 -0.6 mm Epidermis, Dermisanteile Vollhaut: Epidermis + Dermis Composite graft: + Knorpel

Anspruchslos Mangelhafte Ästhetik Schrumpfung -20% 2te Wunde

anspruchsvoll Gute Ästhetik (Nase) Belastbar(Sohle,Handfläche)

Sehr anspruchsvoll Strukturgebend (Nase)

Mesh Graft

Nahtentfernung

Spannungsabhängig

• Gesicht nach 1 Woche

• Stamm /Extremitäten nach 2 Wochen

Verbrennung

• Grad I: Eythem

• Grad II oberflächlich: Erythem, Blasen; sehr schmerzhaft, Restitutio ad integrum

• Grad II tief: oberflächlich nekrotisch (weiße Stellen) chirurgische Intervention;

Narben

• Grad III: Nekrose, nicht schmerzhaft Beurteilung nach 24h, chirurgische Intervention

Escharatomie (cave Compartmentsyndrom)

Berechnung der Ausdehnung

Indikation zur stationären Behandlung

• Schmerztherapie • Infusionspflichtig ab 10% (Verbrennungskrankheit; hämodynamischer Schock) • Ausdehnung x KG = ml Flüssigkeit in 8h, folgende 16h, folgende 24h

Oberflächenverfahren

• Dermabrasion

• Chemisches Peeling

• Kryochirurgie

• (Laser)

• (PDT)

Ästhetik

therapeutisch

• Keine Anwendung bei infiltrativen Prozessen • Keine Histokontrolle

Dermabrasion

Cave: Isotretinoin 6-12-Monate Pause Herpes/AB Prophylaxe Sonnenschutz

Komplikationen: Pigmentverschiebung hypertrophe Narben Milien Akneflare

Peeling

Oberflächlich: TCA 10-25%, Jessner( Resorcin, Salicylsäure,Milchsäure), Salicylsäure, AHA

Mittlere Peels: 35% TCA + Jessner /70% Glycolsäure/ CO2 schnee

Tiefes Peel: Phenol 88%+Septisol+Crotonöl+Destilliertes Wasser cave: Cardiotoxisch

Phlebologie

Giacomini vein

Hach I

Hach II

Hach III

Hach IV

Mediale OSCH perforans

Mediale Usch perforans Posterior tibiale P Hintere Bogenvene

Klappenapparat venöser Gefäße

• Klappenlos: Cephale Venen, V Cava, Pulmonale Venen

• Anzahl von proximal nach distal zunehmend

• Nahe der Einmündung

• Perforantes der Füße -klappenlos

Venöser Rückstrom

Vis a fronte vorne antreibende Kraft (thorakoabdominale Pumpe, cardialer Sog)

Vis a tergo hintere Schubkraft (arterieller Restdruck 10-15mmHg, Entleerung des venösen Fußsohlenpolsters; Beinvenenpumpe)

Beinvenenpumpe

Fusssohlenpumpe

Sprunggelenkspumpe

Wadenmuskelpumpe

intakte Venenklappe

Messbare Parameter

Venendruck: statischer Druck im Liegen: 10 mm Hg statischer Druck im Stehen: 90 mm Hg Druckabfall beim Gehe auf : 30 mm Hg

Flußgeschwindigkeit: Umgekehrt proportional zum Gesamtquerschnitt, V cava sup.: 10cm/s Verteilungsvolumen: 90% Rückfluß in der Tiefe, 10% Oberfläche

Kapillaraustausch

Starling‘schen Gesetz Jv = LpA ( P-I)

Jv: Filtrat LpA: Filtrationskoeffizient P= Pc-Pi: hydrostatischer Druckgradient I= Ic-Ii: osmotischer Druckgradient

Lymphatischer Rücktransport

10% der extravasierten Flüssigkeit und langkettige Proteine.

Erhaltung der Zusammensetzung und des Volumens der extrazellulären Flüssigkeit Entfernung von Makromolekülen aus dem Interstitium

Ambulatorische venöse Hypertonie

Abnahme der Scherkräfte (Stase)

Hypoxie (Media, Endothel)*

Venöser Reflux

Entzündungsreaktionen, Gefäßwandremodelling

* Marie-Paule Jacob:Circulation 2002

Primäre Varikose 90%

Sekundärvarikose10%

Trendelenburg

Intakte tiefe Klappen

Klassifikation nach Widmer

I: Corona phlebectatica, Ödem

II: trophische Hautveränderungen

III: Ulcus/ Ulcusnarbe

CEAP- Klassifikation

Clinical Classification

Etiologic Classification

Anatomical Classification* Pathophysiologic Classification

C0: keine sichtbare Varikose

Ec: kongenital (venöse Malformation)

As: oberflächliche Venen Pr: Reflux

C1: Besenreiser und retikuläre Varizen

Ep: primär Ap: Perforansvenen Po: Obstruktion

C2: Varizen Es: sekundär Ad: tiefe Venen Pr,o: Reflux plus Obstruktion

C3: Ödem Corona phlebectatica

En: keine venöse Ursache An: keine venöse Lokalisation Pn: keine Pathophysiologie

C4a: Pigmentation, Ekzem

C4b: Atrophie blanche Dermatoliposklerose

C5: abgeheiltes Ulcus cruris

C6: florides Ulcus cruris

S: symptomatisch, A: asymptomatisch

Bonner Venenstudie: Rabe (2000-2002) Crosssection Study der Bevölkerung Bonn / Umgebung 3072 Probanden (18-79 a)

Venöses Ulcus

C3: Phlebödem

DD: Lymphödem TVT

F>M

Lymphödem

unilateral

Cave : Lymphödem an der Extremitätenwurzel bei

Malignomverdacht

Häufigste Komplikation: Erysipel

Lipödem

symmetrisch

Cardiales Ödem

C3: Corona phlebectatica

C3: Hypodermitis (Eiweißreiches Ödem)

DD: Erysipel

C4a: Pigmentierung

C4a: Ekzem Kontaktallergie >50%

( 68% Contact dermatitis 2003) Cave Streuekzem!)

C4b: Dermatoliposklerose

C4b: Atrophie blanche

C5 : abgeheiltes Ulcus cv

C6: Ulcus curis venosum

Venous: 72%

Nelzen: J Vasc Surg 1991

DVI 38% SVI 34%

ABI <0,9: 40%

dominating venous 54%

dominating arterial 12%

Clearly ischemic: 6% Multifactorial: 10% Non venous/arterial: 10% ( Klinefeltersyndrom XXY)

Arterielles UC: sehr schmerzhaft, kompliziertes Stadium II-IV

Neuropathisches Ulcus Akroosteolyse

Therapieresistentes unklares Ulcus –Biopsie! ( Plep Ca)

• Messung im Liegen

• ABI ≥ 0,9; ≤ 1,3 (Knöchel Arm Index)

• Werte über 250mmHg bzw Index >1,3 : V Auf Mediasklerose

• Knöchelarteriendruck gleich hoch oder höher als Brachialisdruck

• A dorsalis pedis (kann bei etwa 10% fehlen) und A tibialis posterior

Duplextechnique

(combination of two modes)

1. B- mode (brightness mode): two dimensional presentation of echo-producing interfaces (9/11 MHz)

Morphologische Information mapping

Funktionelle Information ( OP Indikation)

Refluxbestimmung

Valsalva Kompression /Dekompression

Zentrumsnahe: V fem VSM /Acc ant

Zentrumsnahe und peripher Tiefe Usch Venen, Muskelvenen, VSP

Phothoplethysmographie: funktionell Gemessen wird die Änderung der Blutfülle des cutanen Plexus. Von der Mikrozirkulation kann auf die Makrozirkulation rückgeschlossen werden.

Torniquet

LRR/

Besserbare VI

• Konservativ Kompression

• Medikamentös Phlebotonica (VAD)

• Invasiv Schaumverödung

• Operativ konventionell /ablativ

Therapie

Wirkung der Kompression auf das venöse System

1. Veneneinengung: Usch: 30- 40 mm Hg Osch: 40- 60 mm Hg 2. Reduktion des Blutvolumens 3. Anstieg der Strömungsgeschwindigkeit 4. Verbesserung der venösen Pumpfunktion

Wirkung der Kompression auf das Gewebe

1. Anstieg des Gewebsdrucks

2. Reduktion des Ödems

Wirkung der Kompression auf Arterien

1. Reduktion der arteriellen Durchblutung

Keine Kompression bei Druckwerten < 60mm Hg

Verbesserung der arteriellen Durchblutung nach Besserung des Ödems !

Dehnbarkeit

Kompressionsstrümpfe

Kkl I leicht 15-21 mm Hg Kkl II mittel 23-32 mm Hg Kkl III stark 34-46 mm Hg Kkl IV sehr stark > 49 mm Hg Diagnose

Zahl

Kkl

Länge

Maßanfertigung

Verordnung

• Werden tagsüber getragen • Nach 6 Monaten erneuert • Erhaltungstherapie • Werden angemessen

• fortgeschrittene periphere arterielle Verschlusskrankheit

• dekompensierte Herzinsuffizienz

• septische Phlebitis

• Phlegmasia coerulea dolens

Absolute Kontraindikation

Phlebotonica (VAD)

MPFF (Daflon®) Hydroxyethylrutosid

(Venoruton®)

Calcium Dobesilat (Doxium®)

Verödungstherapie

Indikationen

Stammvarikose VSM / VSP

Seitenäste / retikuläre V

Rezidiv nach Stripping

Retikuläre/BesenreiserVarizen

Kontraindikationen

• bekannte Allergie • Schwere Systemerkrankung • Akute TVT • Infektion • Längerfristige Immobilität • PAVK III,IV

• Symptomatisches PFO

• Schwangerschaft • Stillzeit (2-3d Pause) • Beinödeme • DM Spätkomplikationen • PAVK II • Schlechter AZ • Bronchialasthma • Allergische Diathese • Thrombophilie±TVT

• Asymptomat. PFO • Seh- oder neurolog Störung

nach SVÖ

Komplikationen

Jia et al: British J Surg 2007 Metaanalyse: 69 Studien

DVT/ PE: < 1% Sehstörungen: 1,4% Cephalea: 4,2% Matting/ Pigmentierung: 17,8%

THROMBOSE

DVT: tiefe Venenthrombose: 1- Etage Wade 2- Etagen Kniekehle 3- Etagen Osch 4- Etagen Becken

distale DVT

proximale DVT

• DVT gesamt: 0.5-1.6 per 1000 EW

• operative Pat- Orthopädie; Peuerperium

• Armvenenthrombose: 4% ( Katheter, Schultergürtelkompression)

Thrombophlebitis superficialis:

Varikophlebitis Phlebitis in nicht variköser Vene

Diagnosesicherung : Duplex Ausschluss TVT (25% TVT +PE)

Wadenvenenthrombose: (20%) lokalisierter Druckschmerz

Aszension 25% /1 Woche ?

proximale Thrombose: (80% ) Beinschwellung

- 50% asymptomatische PE

- 50 % inkomplette Lyse nach 1a

Homan: schmerzhafte Dorsalflexion Payr: Fußsohlenschmerz-Druckpunkt an der Fußsohle Meyer Druckpunkt: mediale Wade Ducuing: Schmerzen bei Ballotement der Wade

Risikoeinschätzung

Objektive Diagnosefindung bei Erstthrombose

Klinische Vortestwahrscheinlichkeit

Kompressionsultraschall

D-Dimer <0,5µg/ml ; Simply RED

D-dimer Erhöhung: Infektion

Inflammation

Cancer

OP / Trauma

Cardiale Ischämie

Insult

Schwangerschaft

PAVK

Alter……

Geringe Aussagekraft bei Hospitalisierten!!!

Wells -Score

<2 unwahrscheinlich ≥ 2 wahrscheinlich

Wells : Lancet 1995a; 345

proximale Thrombose: 2 Punkt U-Schall: V Popl V Fem sens: 94%, spec: 98%

distale Thrombose- Expertisenabhängig (54-93%)

inkonklusiver Uschall Wiederholung in 1 Woche

Beckenthrombose: PW Doppler, MRAngio, CT Angio venöse Phase

Phlebographie: komplexe Fragestellungen!

Differentialdiagnosen

Belastungsschmerz : arteriell, venös, spondylogen

Kompartmentsyndrom: belastungsunabhängig Sensibilitätsstörung RR diast- Kompartmentdruck > 30mm HG

Bakercyste

Hämatom

Nekrotisierende Fasziitis

Ischialgie

DVT Therapie

• LMWH (KG adaptiert 1-2x/d) / Vit K Antagonisten (INR 2,5-3; nach etwa 5 d; KI: Grav) • DOAK • LMWH DOAK • Kompression

Therapiedauer

• Induziert: 3 Monate • Spontan > 3 Monate-lebenslang ( aggravierend PE, männl Geschlecht) • Ab 2. TVT lebenslang? • Kompression min 2 a

Heparin : HIT (Thrombozytenkontrolle), Osteoporose

Vit K Antagonisten:Interaktion mit NSAR, Sulfonamide, ASS Marcoumarnekrose bei Prot C Mangel

Pharmakomechanische Lyse : BeckenTVT: rtPA (rekombinanter tissue plasminogen aktivator) Thrombektomie: Phlegmasia coerulea dolens

SVT Therapie

• wenn < als 5 cm zur Einmündung in tiefes Gefäß

• Prophylaktische Dosis - therapeutische Dosis

• Nicht unter 4 Wochen

• Kompression ?

Spontanpalma PTS

30% 10% schweres PTS

Diagnostisch: Positive TVT Anamnese, CVI

Hämostaseologie

Thrombinzeit (TZ, TT, PTZ): Gerinnungstest für die Umwandlung von Fibrinogen zu Fibrin Normwert: 35-45 sec verlängert: Heparintherapie, Thrombinhemmer (Dabigatran)

Prothrombinzeit: Quick Test ; INR Kontrolle des extrinsischen Systems; II,V,VII,X Normwert: >70% Kontrolle der Vit K Antagonisten Aktivierte partielle Thromboplastinzeit: aPTT, PTT Kontrolle des intrinsischen Systems: V,VIII,IX,X,XI,XII (I,II) Normwert: 20-40 sec. Verlängerung der aPTT auf das 2-3 fache unter Heparintherapie

Primäres Lymphödem

• 1-3% erblich; 99% sporadisch

• Typ Nonne-Milroy: nach der Geburt

• Typ Meige: Pubertät

• Meist untere Extremität betroffen

• Gonadale Chromosomenanomalien : X0- Turner Syndrom (Down Syndrom)