Rationaler Antibiotika Einsatz bei Infekten der oberen ... · Rationaler Antibiotika-Einsatz bei...

Rationaler Rationaler AntibiotikaAntibiotika--Einsatz Einsatz

bei Infekten der oberen bei Infekten der oberen LuftwegeLuftwege

Eine interaktive Diskussion Eine interaktive Diskussion anhand anhand

einiger Fallbeispieleeiniger Fallbeispiele

SpitalSpital WilWil 11.6.200211.6.2002

TitelblattTitelblattClinical Microbiology Clinical Microbiology and and InfectionInfection

Volume Volume 7, Suppl.6,20017, Suppl.6,2001

AntibiotikaAntibiotika--ResistenzenResistenzen

•• ResistenzgeneResistenzgene

•• SelektionsdruckSelektionsdruck

AB Verbrauch in EU 1997AB Verbrauch in EU 1997

Cars O. et al. ;Cars O. et al. ; LancetLancet 2001; 357:18512001; 357:1851--5353

Tschechien0 %

Polen11 %

Österreich (98)11 %

Griechenland23 %

Slowakei19 %

2000Makrolid resistente Pneumokokken

Schweiz10 %

Deutschland8 %

Irland (98)13 %

Niederlande (98)2 %

England12 %

Belgien22 %

Frankreich59 %

Portugal17 %

Spanien29 % Italien

31 %g g g g g gnd 0-5 % 6-10 % 11-15 % 16-20 % > 20 %

Selektionsdruck mindern Selektionsdruck mindern ==

Antibiotikaverbrauch Antibiotikaverbrauch reduzierenreduzieren

Wegfall des Wegfall des SelektionsdruckesSelektionsdruckes

1991 Empfehlung (Finnland):1991 Empfehlung (Finnland):weniger Makrolide zu verwendenweniger Makrolide zu verwenden

ab 1994 langsame Abnahme ab 1994 langsame Abnahme der der ErythromycinErythromycin resistentenresistentenS.pyogenesS.pyogenes

SeppäläSeppälä, NEJM, 1997; 337:441, NEJM, 1997; 337:441--

Schweiz 1996-2000

Penicillin resistente Pneumokokken: MHK ≥2 mg/lMakrolid resistente Pneumokokken: Erythromycin MHK ≥ 1 mg/l

Clarithromycin MHK ≥ 1 mg/lAzithromycin MHK ≥ 2 mg/l

Augmentin resistente Pneumokokken1: MHK ≥ 8mg/lAnmerkung: Breakpoint von MHK ≥ 8 mg/l bezieht sich auf Atemwegsinfektionen und wird nicht bei schweren ZNS Infektionen wie Meningitis angewendet.

Zentren:- Genf- Lausanne- La Chaux-de-Fonds- Sion- Lugano- Bern- Zürich- Basel

Resistente Pneumokokken

3% 4%6%6%

16%

19%

0%

4%

8%

12%

16%

20%

1996 1997 1998

Res

iste

nz

n = 94 n = 158 n = 138

11% 9%

1999

n = 124

0% 0% 0% 0,8%

10%10%

2000

n = 116

0,8%

Ref.: 1) NCCLS M7-A5, Vol. 20, No. 2, January 2000

Strategien zur Strategien zur ResistenzbekämpfungResistenzbekämpfung•• Verminderung des AB GebrauchesVerminderung des AB Gebrauches

-- HumanmedizinHumanmedizin-- LandwirtschaftLandwirtschaft

•• ComplianceCompliance verbessernverbessern

•• AB mit engem SpektrumAB mit engem Spektrum

AntibiotikaAntibiotika--VerbrauchVerbrauch76% aller ambulant verschriebenen 76% aller ambulant verschriebenen Antibiotika fürAntibiotika für

-- Otitis mediaOtitis media-- akute Bronchitisakute Bronchitis-- PharyngitisPharyngitis-- SinusitisSinusitis

McCaigMcCaig LF et al. JAMA 1995;273:214LF et al. JAMA 1995;273:214--219 219

grosses Sparpotential:grosses Sparpotential:

Fall 1Fall 128 jähriger Mann28 jähriger Mann

Halsschmerzen seit 2 TagenHalsschmerzen seit 2 Tagen

Fieber bis 40°Fieber bis 40°

Tonsillen hyperplastischTonsillen hyperplastischWeissliche BelägeWeissliche BelägeCervikale Cervikale LK geschwollenLK geschwollen

Was machen Sie?Was machen Sie?

•• antibiotische antibiotische TherapieTherapie•• StreptokokkenschnelltestStreptokokkenschnelltest•• Rachenabstrich für KulturRachenabstrich für Kultur•• allesalles•• keines der Genanntenkeines der Genannten

Klinische Kriterien PharyngitisKlinische Kriterien Pharyngitis

CentorCentor-- Kriterien Kriterien Med Decis Making Med Decis Making 19811981

TonsillenbelägeTonsillenbelägeSchmerzhafte vordere Schmerzhafte vordere cervikale cervikale LKLKFieberFieberKein HustenKein Husten

Sensitivität 75%Sensitivität 75%Spezifität Spezifität 75%75%

McIsaacMcIsaac et al CMAJ 2000et al CMAJ 2000 OctOct 3;163(7):8113;163(7):811--55

andere Kriterien Pharyngitisandere Kriterien Pharyngitis

Streptokokken SchnelltestStreptokokken Schnelltest

-- Sensitivität 70Sensitivität 70--90%90%-- SpezifizitätSpezifizität 9090--100%100%

Kultur des RachenabstrichsKultur des Rachenabstrichs

-- Sensitivität > 90%Sensitivität > 90%-- SpezifizitätSpezifizität 9595--100%100%

IDSA IDSA GuidelinesGuidelinesDiagnostik Diagnostik StrepStrep.A Pharyngitis.A Pharyngitis

Keine suggestive Klinik

für Pharyngitis

Sympt.Therapie

Mögliche Strep.APharyngitis

Kultur Schnelltest--+ +Antibiotische Therapie

TonsillopharyngitisTonsillopharyngitis

Ziel der BehandlungZiel der Behandlung

-- Verhindern von Verhindern von rheumrheum. Fieber. Fieber

-- Vermeiden von KomplikationenVermeiden von Komplikationen

-- Verhindern der AnsteckungVerhindern der Ansteckung

-- Verkürzung der SymptomatikVerkürzung der Symptomatik

TonsillopharyngitisTonsillopharyngitis

Behandlung nur auf Grund KlinikBehandlung nur auf Grund KlinikCa. 50% erhalten unnötig ABCa. 50% erhalten unnötig AB

Behandlung Klinik + SchnelltestBehandlung Klinik + Schnelltest1010--30% können dadurch verpasst werden 30% können dadurch verpasst werden

Behandlung Klinik + Schnelltest Behandlung Klinik + Schnelltest + Kultur falls Schnelltest negativ + Kultur falls Schnelltest negativ

1 Fall1 Fall

Auf Grund der KlinikAuf Grund der Klinik

Alle 4Alle 4 CentorCentor--Kriterien erfülltKriterien erfüllt

SchnelltestSchnelltest

Keine AB Keine AB

TonsillopharyngitisTonsillopharyngitis

Bisno Bisno A. NEJM 2001;344; 205A. NEJM 2001;344; 205--211211

HerpanginaHerpangina

Antibiotika nur:Antibiotika nur:

Mindestens alle 4 Kriterien +Mindestens alle 4 Kriterien +

Besser zusätzlich SchnelltestBesser zusätzlich Schnelltest

Therapie gerichtet gegenTherapie gerichtet gegenStreptococcusStreptococcus pyogenespyogenes

Fall 2Fall 2

4242-- jährige Fraujährige Frau

-- Seit 4 Tagen „erkältet“Seit 4 Tagen „erkältet“-- Nase verstopftNase verstopft-- KopfschmerzenKopfschmerzen-- Temperatur 38°Temperatur 38°

Es werde einfach nicht besser!Es werde einfach nicht besser!

Was machen Sie?Was machen Sie?

•• antibiotische antibiotische TherapieTherapie•• Schädel halbaxialSchädel halbaxial•• ComputertomografieComputertomografie•• Beruhigende ErklärungBeruhigende Erklärung•• keines der Genanntenkeines der Genannten

SinusitisSinusitisDa es immer auch zu einer Schwellung der Da es immer auch zu einer Schwellung der Nasenschleimhaut kommt, ist der BegriffNasenschleimhaut kommt, ist der Begriff

RhinosinusitisRhinosinusitis korrekter.korrekter.

RhinosinusitisRhinosinusitis

PathogenesePathogenese: :

Obstruktion der Obstruktion der sinusalen Ostien sinusalen Ostien -- durch Allergenedurch Allergene-- durch lokale Reizedurch lokale Reize-- durch durch virale virale EntzündungEntzündung

RhinosinusitisRhinosinusitis

Epidemiologische Daten:Epidemiologische Daten:

Nur ca. 0.2Nur ca. 0.2--2% aller Infekte der obere 2% aller Infekte der obere Luftwege machen komplizierend eine Luftwege machen komplizierend eine bakteriellebakterielle RhinosinusitisRhinosinusitis

Berg O et al Berg O et al Rhinology Rhinology 1986;24:2231986;24:223--225225

RhinosinusitisRhinosinusitis

Kunst des ArztesKunst des Arztes

Die 0.2Die 0.2--2% 2% herauszufischen!herauszufischen!

RhinosinusitisRhinosinusitisDiagnosestellung:Diagnosestellung:

klinischen Eindruckklinischen Eindruck

4040--50% richtig !50% richtig !

McIsaac McIsaac et al J et al J Fam Pract Fam Pract 1998;47:3661998;47:366--369369Gwaltney Gwaltney JM et al JAMA 1967;202:494JM et al JAMA 1967;202:494--500500Hansen JG et al BMJ 1995;311:233Hansen JG et al BMJ 1995;311:233--236236

RhinosinusitisRhinosinusitis

Grund für die Diagnosestellung Grund für die Diagnosestellung einer bakteriellen einer bakteriellen RhinosinusitisRhinosinusitis::

Sowohl für Arzt als Patient:Sowohl für Arzt als Patient:

Es geht schon zu lange!Es geht schon zu lange!

RhinosinusitisRhinosinusitis

Gwaltney Gwaltney JM CID 1996;23:1209JM CID 1996;23:1209--12251225

RhinosinusitisRhinosinusitis

Diagnose und Therapie auf Diagnose und Therapie auf Grund der SymptomdauerGrund der Symptomdauer

Zwar sensitiv, aber nicht sehr Zwar sensitiv, aber nicht sehr spezifisch, da auch spezifisch, da auch virale virale Infekte länger dauern können.Infekte länger dauern können.

RhinosinusitisRhinosinusitis

Bringt uns das Röntgen weiter?Bringt uns das Röntgen weiter?

RhinosinusitisRhinosinusitis

Konventionelles RöntgenKonventionelles Röntgen

-- Sensitivität 73%Sensitivität 73%-- SpezifizitätSpezifizität 80%80%

Wenn Flüssigkeitsspiegel oder Wenn Flüssigkeitsspiegel oder gänzliche Verschattung eines Sinus gänzliche Verschattung eines Sinus angeschaut wurden.angeschaut wurden.

Engels et al. J Engels et al. J Clin EpidemiolClin Epidemiol. 2000;53:852. 2000;53:852--6262

RhinosinusitisRhinosinusitis

Coronares Coronares Sinus CTSinus CT

Ca. 87% der „Ca. 87% der „common coldcommon cold“ zeigen ein “ zeigen ein pathologisches Sinuspathologisches Sinus-- CTCT

Gwaltney Gwaltney et al; NEJM 1994;330:25et al; NEJM 1994;330:25--3030

Initiales und Follow-up Sinus CT bei einem unbehandeltem Patienten mit viraler Rhinosinusitis

Gwaltney Gwaltney et al; et al; NEJM 1994;330:25NEJM 1994;330:25--3030

RhinosinusitisRhinosinusitis

Röntgen hilft uns zur Beurteilung Röntgen hilft uns zur Beurteilung einer akuten einer akuten RhinosinusitisRhinosinusitis nicht nicht weiter!weiter!

RxRx angezeigt wenn Komplikationen angezeigt wenn Komplikationen befürchtet. befürchtet. CT aussagekräftiger!CT aussagekräftiger!

RhinosinusitisRhinosinusitis

Differenzierung zwischen Differenzierung zwischen viral viral und bakteriell auf Grund klinisch und bakteriell auf Grund klinisch erhobener Befunde unmöglich !erhobener Befunde unmöglich !

Williams et al JAMA 1993;270:1242Williams et al JAMA 1993;270:1242

RhinosinusitisRhinosinusitis

Goldstandard: Goldstandard: -- Kultur einer SinusaspirationKultur einer Sinusaspiration-- >10>1055 Keimen/mlKeimen/ml

RhinosinusitisRhinosinusitis

Obwohl Symptomdauer nicht sehr Obwohl Symptomdauer nicht sehr spezifisch, bis jetzt noch eines der spezifisch, bis jetzt noch eines der guten Kriterien!guten Kriterien!

Arruda Arruda et alet alJCM 1997;35:JCM 1997;35:28642864--28682868

RhinosinusitisRhinosinusitis

Empfehlungen zur AB TherapieEmpfehlungen zur AB Therapie

-- Symptome > 7Symptome > 7--10 Tage 10 Tage -- Schmerzen Schmerzen maxillär maxillär oder oder Zahnschmerzen, Gesichtsschwellung oder Zahnschmerzen, Gesichtsschwellung oder RötungRötung-- persistierendepersistierende, eitrige Sekretion, eitrige Sekretion-- persistierendes persistierendes FieberFieber

SinusitisSinusitis

solange Patient wenig solange Patient wenig febrilfebril, und , und Drainage des Sinus gewährleistetDrainage des Sinus gewährleistet

SymptomatischSymptomatisch

--NSARNSAR--Ev. Ev. AntihistaminikaAntihistaminika--Abschwellende MittelAbschwellende Mittel

The Journal ofThe Journal ofFamily PracticeFamily Practice • • April 2002 • April 2002 • Vol. 51, No. 4 Vol. 51, No. 4

Does Amoxicillin Improve Outcomesin Patients withPurulent Rhinorrhea?

RhinosinusitisRhinosinusitisConsensus für TherapieConsensus für Therapie

Symptome trotz konventioneller Symptome trotz konventioneller Therapie >7Therapie >7--10 Tage Dauer10 Tage Dauer

Gesichtsschmerzen mit Rötung Gesichtsschmerzen mit Rötung oder Schwellungoder Schwellung

RhinosinusitisRhinosinusitisAbwartende Haltung auch für Kinder?Abwartende Haltung auch für Kinder?

Garbutt JM et al; Garbutt JM et al; Pediatrics Pediatrics 2001;107:6192001;107:619--625625

Randomisierte Randomisierte doppeldoppel--blinde, blinde, PlaceboPlacebo--kontrollierte Studie bei kontrollierte Studie bei KindernKindern

Garbutt JM et al Garbutt JM et al PediatricsPediatrics 2001 Apr;107(4):6192001 Apr;107(4):619--2525

0102030405060708090

Amoxicillin Amoxy/Clav Placebo

Besserung 14 dRückfall

Schlussfolgerung:Schlussfolgerung:

Spontanheilungsrate der akuten, Spontanheilungsrate der akuten, unkomplizierten unkomplizierten Sinusitis Sinusitis bei Kindern bei Kindern beträgt 80%.beträgt 80%.

Eine abwartende Haltung ist Eine abwartende Haltung ist zumindest bei Kindern über 2 Jahrenzumindest bei Kindern über 2 Jahrengerechtfertigt!gerechtfertigt!

Garbutt JM et al; Garbutt JM et al; Pediatrics Pediatrics 2001;107:6192001;107:619--625625

RhinosinusitisRhinosinusitisWelches Antibiotikum?Welches Antibiotikum?

Superinfektion:Superinfektion: -- S.S.pneumoniae pneumoniae 31%31%-- H.H.Influenzae Influenzae 21%21%-- M.M.catarrhalis catarrhalis 2%2%-- GAS GAS 2%2%-- Anaerobier Anaerobier 6%6%-- S.S.aureus aureus 4%4%-- Viren Viren 15%15%

Welche Erreger?Welche Erreger?

CID 1996;23;1209CID 1996;23;1209--2121

RhinosinusitisRhinosinusitisWelches AntibiotikumWelches Antibiotikum

Amoxycillin Amoxycillin ++ClavulansäureClavulansäureCephalosporinCephalosporin 2. Generation2. Generation

(Neuere (Neuere ChinoloneChinolone))

((AzythromycinAzythromycin))

RhinosinusitisRhinosinusitis

S.pneumoniaeH.influenzaeVirenM.catharralisGASAnaerobierS.aureus

CID 1996;23;1209CID 1996;23;1209--2121

SinusitisSinusitis

KomplikationenKomplikationen

-- MeningitisMeningitis-- HirnabszessHirnabszess-- Periorbitale PhlegmonePeriorbitale Phlegmone

RhinosinusitisRhinosinusitis

In den Studien, in denen Antibiotika In den Studien, in denen Antibiotika versus versus Placebo verglichen wurde, Placebo verglichen wurde, gab es keine ernsthafte gab es keine ernsthafte Komplikationen in den Komplikationen in den PlacebogruppenPlacebogruppen

Browning GG BMJ 1999 Jun 12;318(7198):1623Browning GG BMJ 1999 Jun 12;318(7198):1623--44

RhinosinusitisRhinosinusitisDauer:Dauer:

10 Tage genügend10 Tage genügend

Führt in >90% zur klinischen HeilungFührt in >90% zur klinischen Heilung

Gwaltney Gwaltney et al et al J J Allergy Clin Immunol Allergy Clin Immunol 1992; 90:4571992; 90:457

Fall 3 Fall 3

-- 4 jähriges Mädchen4 jähriges Mädchen-- Fieber >39°Fieber >39°-- OhrenschmerzenOhrenschmerzen

-- Rötung TFRötung TF-- ErgussbildungErgussbildung

Was machen Sie?Was machen Sie?

•• Antibiotische TherapieAntibiotische Therapie•• Schmerztherapie + Kontrolle 48Schmerztherapie + Kontrolle 48--72h72h•• Schmerztherapie + Mutter beruhigenSchmerztherapie + Mutter beruhigen•• was andereswas anderes

Akute Otitis media Akute Otitis media PathogenesePathogenese::

-- TubenventilationsstörungTubenventilationsstörung

-- Aufsteigende Infektion Aufsteigende Infektion

Akute Otitis media Akute Otitis media Erregerverteilung bei akuter Otitis Media

viralbakteriell

Akute Otitis media Akute Otitis media

Rötung TFRötung TF++

ErgussbildungErgussbildung

Akute Otitis media Akute Otitis media

Froom Froom et al BMJ 1997; 315:98et al BMJ 1997; 315:98--102102

Ist das Ist das Outcome Outcome besser unter besser unter antibiotischer antibiotischer Behandlung?Behandlung?

8 8 randomisierterandomisierte doppeldoppel--blinde placeboblinde placebo--kontrollierte Studien zu kontrollierte Studien zu antibiotischen antibiotischen Therapien bei akuter Otitis Media Therapien bei akuter Otitis Media

Kein eindeutiger Kein eindeutiger BenefitBenefit

Akute Otitis media Akute Otitis media

Froom Froom et al BMJ 1997; 315:98et al BMJ 1997; 315:98--102102

Hilft die Hilft die antibiotischeantibiotische Therapie Therapie Komplikationen vorzubeugen?Komplikationen vorzubeugen?Van Van BuchemBuchem FL et al BMJ 1985;290:1033FL et al BMJ 1985;290:1033--7. 7. 4860 Kinder ohne AB: nur 2 4860 Kinder ohne AB: nur 2 Mastoiditis Mastoiditis und keine Meningitis und keine Meningitis

Kilpi Kilpi T et alT et al LancetLancet 1991;338:4061991;338:406--9 9 Kinder mit bakterieller Meningitis: Kinder mit bakterieller Meningitis: gleichviele gleichviele mit mit vorhergehender AB Therapie wie ohne!vorhergehender AB Therapie wie ohne!

Gehör nach 3 MonatenGehör nach 3 Monaten

AOM GegenseiteAOM Gegenseite

AOM AOM rezidivierendrezidivierend

Schmerzen nach 24 hSchmerzen nach 24 h

Schmerzen nach 2 dSchmerzen nach 2 d

PerforationPerforation

Erbrechen, Erbrechen, DiarrhoeDiarrhoe, , AusschlagAusschlag

Gehör nach 1 MonatGehör nach 1 Monat

Del Del Mar Mar et alet alBMJ 1997BMJ 1997314:1526314:1526

Akute Otitis media Akute Otitis media AppelmanAppelman et al; et al; Dutch Dutch College of College of Family DoctorsFamily Doctors. . GuidelineGuideline. .

1)1) primär analgetische Therapieprimär analgetische Therapie2)2) Klinische Klinische ReevaluationReevaluation 4848--72h72h3)3) Sekundär AB TherapieSekundär AB Therapie

-- falls Persistenz der Symptomefalls Persistenz der Symptome-- Verschlechterung des AZVerschlechterung des AZ

Akute Otitis media Akute Otitis media AetiologieAetiologie::

ErregerErreger Häufigkeit Häufigkeit SpontanSpontan(%)(%) --heilungheilung (%)(%)

S.S.pneumoniaepneumoniae 3030--3535 6969

H.H.influenzaeinfluenzae,,nicht typisierbarnicht typisierbar 2020--2525 9090Moraxella catarrhalisMoraxella catarrhalis 1010--1515 9797Streptokokken Gruppe AStreptokokken Gruppe A 66 9696Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus 55Viren (respiratorische)Viren (respiratorische) 3030 100100

Dowell et al Dowell et al Pediatrics Pediatrics 1998;Supplement 1651998;Supplement 165--171171

Akute Otitis media Akute Otitis media

Little P et al BMJ 2001; 322: 336Little P et al BMJ 2001; 322: 336

Little P et al Little P et al BMJ 2001; BMJ 2001; 322: 336322: 336

Akute Otitis media Akute Otitis media Wahl des Antibiotikums :Wahl des Antibiotikums :ErregerErreger Häufigkeit Häufigkeit SpontanSpontan

(%)(%) --heilungheilung (%)(%)S.S.pneumoniaepneumoniae 3030--3535 6969

H.H.influenzaeinfluenzae,,nicht typisierbarnicht typisierbar 2020--2525 9090Moraxella catarrhalisMoraxella catarrhalis 1010--1515 9797Streptokokken Gruppe AStreptokokken Gruppe A 66 9696Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus 55Viren (respiratorische)Viren (respiratorische) 3030 100100

Akute Otitis media Akute Otitis media

2.Wahl2.Wahl AmoxicillinAmoxicillin//ClavulansäureClavulansäureCefuroximCefuroxim--axetilaxetilCotrimoxazolCotrimoxazolClarithromycinClarithromycin((AzithromycinAzithromycin))

Wahl des Antibiotikums :Wahl des Antibiotikums :

1.Wahl1.Wahl AmoxicillinAmoxicillin

Akute Otitis media Akute Otitis media

Dauer: 5 Tage Dauer: 5 Tage

AusnahmeAusnahme-- Kinder <2 J Kinder <2 J

-- TFTF--Perforation Perforation

-- rez. Otitis

10 Tage10 Tagerez. Otitis

Fall 4 Fall 4

3737--jähriger Mannjähriger MannKeine VorerkrankungenKeine VorerkrankungenFieber seit 3 Tagen (38Fieber seit 3 Tagen (38--39°)39°)Husten und grünlicher AuswurfHusten und grünlicher Auswurf

Muss unbedingt wieder arbeiten!Muss unbedingt wieder arbeiten!

Was machen Sie?Was machen Sie?

•• AntibiotikumAntibiotikum•• Thoraxröntgen Thoraxröntgen •• symptomatischsymptomatisch•• etwas anderesetwas anderes

akute Bronchitisakute BronchitisAetiologieAetiologie

-- Respiratory syncytial virusRespiratory syncytial virus-- RhinovirusRhinovirus-- CoronavirusCoronavirus-- AdenovirusAdenovirus-- InfluenzavirusInfluenzavirus-- ParainfluenzavirusParainfluenzavirus-- HSV, CMVHSV, CMV-- M.M.pneumoniaepneumoniae, Ch. , Ch. pneumoniaepneumoniaeM. M. catarrhaliscatarrhalis, S., S.pneumoniaepneumoniae

-- Inhalation Inhalation irritativerirritativerGase:Gase: -- AmmoniumAmmonium

-- ChlorgasChlorgas-- SchwefeldioxidSchwefeldioxid-- OzoneOzone

-- Inhalation Staub oder Inhalation Staub oder anderer kleiner Partikelanderer kleiner Partikel

infektiösinfektiös nicht infektiösnicht infektiös

Akute BronchitisAkute Bronchitis

viral

Mykoplasmen,ChlamydienB.pertussis

Gonzales et al Ann Gonzales et al Ann Int Med Int Med 2001;134:5212001;134:521--529529

Akute BronchitisAkute Bronchitis

Purulentes Purulentes SputumSputumRobertson AJ Green Robertson AJ Green Sputum LancetSputum Lancet 1952;1:121952;1:12--1515

Das grünliche Das grünliche Sputum Sputum entsteht durch entsteht durch Entzündungszellen und abgeschilferten Entzündungszellen und abgeschilferten Epithelzellen und kann deshalb sowohl bei Epithelzellen und kann deshalb sowohl bei viralen viralen als auch bakteriellen Infekten vorkommen.als auch bakteriellen Infekten vorkommen.

AzithromycinAzithromycin for for acute bronchitisacute bronchitis: a : a randomisedrandomised, double, double--blind, blind, controlled controlled trialtrialLancet 2002;359:1648-54

Evans A. et alEvans A. et al

Lancet 2002;359:1648-54

Akute BronchitisAkute BronchitisThoraxröntgenThoraxröntgen

Ausschluss einer PneumonieAusschluss einer Pneumonie-- normale Vitalzeichennormale Vitalzeichen

(HF<100; AF<24; T°<38°)(HF<100; AF<24; T°<38°)-- normale normale AuskultationAuskultation

Was glauben Sie Was glauben Sie sind die am häufigsten sind die am häufigsten genannten Gründe genannten Gründe für eine für eine Verschreibung von Antibiotika Verschreibung von Antibiotika bei Bronchitis?bei Bronchitis?

akute Bronchitisakute Bronchitis

Antibiotika häufig angewendetAntibiotika häufig angewendetBegründungen:Begründungen:

1) Erwartungen des Patienten1) Erwartungen des Patienten2) um sekundäre bakterielle Infekte zu verhindern2) um sekundäre bakterielle Infekte zu verhindern3) wegen der Möglichkeit behandelbarer Ursachen3) wegen der Möglichkeit behandelbarer Ursachen

akute Bronchitisakute Bronchitis

Antibiotika häufig angewendetAntibiotika häufig angewendetBegründungen:Begründungen:

1) Erwartungen des Patienten1) Erwartungen des Patienten

akute Bronchitisakute BronchitisHamm RM et alHamm RM et alJ J Fam Pract Fam Pract 1996;43:561996;43:56--6262

Antibiotics Antibiotics and and respiratory infectionsrespiratory infections: : are patients more satisfied when expectations are patients more satisfied when expectations are met are met ??-- 75% AB wegen 75% AB wegen Sinusitis Sinusitis oder Bronchitisoder Bronchitis-- 18% trotz Diagnose 18% trotz Diagnose viraler viraler Infekt Infekt -- Keine Assoziation zwischen Zufriedenheit und AB VerschreibungKeine Assoziation zwischen Zufriedenheit und AB Verschreibung-- Assoziation Verständnis des Patienten und Erklärung des ArztesAssoziation Verständnis des Patienten und Erklärung des Arztes

akute Bronchitisakute Bronchitis

Antibiotika häufig angewendetAntibiotika häufig angewendetBegründungen:Begründungen:

1) Erwartungen des Patienten1) Erwartungen des Patienten2) um sekundäre bakterielle Infekte zu verhindern2) um sekundäre bakterielle Infekte zu verhindern

Gonzales et al Gonzales et al Ann Ann Int Med Int Med 2001;2001;134:521134:521--529529

akute Bronchitisakute Bronchitis

Keine Studien, welche einen Keine Studien, welche einen eindeutigen eindeutigen BenefitBenefit zeigen beim zeigen beim Einsatz von AntibiotikaEinsatz von Antibiotika

Gonzales et al Ann Gonzales et al Ann Int Med Int Med 2001;134:5212001;134:521--529529

akute Bronchitisakute Bronchitis

Antibiotika häufig angewendetAntibiotika häufig angewendetBegründungen:Begründungen:

1) Erwartungen des Patienten1) Erwartungen des Patienten2) um sekundäre bakterielle Infekte zu verhindern2) um sekundäre bakterielle Infekte zu verhindern3) wegen der Möglichkeit behandelbarer Ursachen3) wegen der Möglichkeit behandelbarer Ursachen

Akute BronchitisAkute Bronchitis

viral

Mykoplasmen,ChlamydienB.pertussis

akute Bronchitisakute Bronchitis

Keine Daten , welche zeigen , dass Keine Daten , welche zeigen , dass Antibiotika in der Behandlung von Antibiotika in der Behandlung von Bronchitiden, hervorgerufen durchBronchitiden, hervorgerufen durchChlamydien Chlamydien oder oder Mykoplasmen Mykoplasmen einen einen BenefitBenefit aufweisenaufweisen

Akute BronchitisAkute Bronchitis

viral

Mykoplasmen,ChlamydienB.pertussis

Akute BronchitisAkute BronchitisPertussisPertussis

Bei >14 Tage dauerndem Husten, Bei >14 Tage dauerndem Husten, gelegentlich gelegentlich konvulsivkonvulsiv::-- an Keuchhusten denken!an Keuchhusten denken!

Diagnostik: Diagnostik: -- NPS : PCR für NPS : PCR für B.B.pertussispertussis

Stadien des Keuchhustens:Stadien des Keuchhustens:1) 1) katarrhales katarrhales Stadium (1Stadium (1--2 Wo)2 Wo)2) 2) paroxysmalesparoxysmales, , konvulsiveskonvulsives Stadium Stadium (2(2--4 Wo)4 Wo)3) Erholungsphase (13) Erholungsphase (1--2 Wo)2 Wo)

Erregerausscheidung am Höchsten im Erregerausscheidung am Höchsten im katarrhalen katarrhalen Stadium, Stadium, aber auch noch im aber auch noch im konvulsivenkonvulsiven Stadium !Stadium !

Prophylaxe der Haushaltsmitglieder:Prophylaxe der Haushaltsmitglieder:-- 14 Tage 14 Tage ErythromycinErythromycin 4 x 500 mg p.o.4 x 500 mg p.o.

neue neue ChinoloneChinolone in in vitrovitro aktiv gegen aktiv gegen Bordetella pertussisBordetella pertussiswie Makrolide, aber bisher keine klinischen Datenwie Makrolide, aber bisher keine klinischen Daten

AB Therapie: AB Therapie: -- Ziel die Verbreitung zu stoppenZiel die Verbreitung zu stoppen-- KonvulsivesKonvulsives Stadium wird nicht verkürztStadium wird nicht verkürzt-- Makrolide oder TMPMakrolide oder TMP--SMX für 14 Tage SMX für 14 Tage -- nach ca. 5 Tagen Therapie nicht mehr infektiös!nach ca. 5 Tagen Therapie nicht mehr infektiös!

Akute BronchitisAkute BronchitisPertussisPertussis

Fall 4 Fall 4

Erklärung, dass mit oder ohne Erklärung, dass mit oder ohne antibiotische antibiotische Therapie Krankheit Therapie Krankheit genau gleich lang dauert!genau gleich lang dauert!

Unkomplizierte Bronchitis

Unkomplizierte obere Atemwegsinfekt

Unkomplizierte Sinusitis

Gonzales R. et al; JAMA 1999;Gonzales R. et al; JAMA 1999;281:1512281:1512

Gonzales R. et alGonzales R. et alJAMA 1999;281:JAMA 1999;281:15121512--1519 1519

3 Verschiedene Hausarztpraxen in GB3 Verschiedene Hausarztpraxen in GB

Patienten mit akuter Bronchitis:Patienten mit akuter Bronchitis:

--1 Gruppe erhält mündliche Aufklärung1 Gruppe erhält mündliche Aufklärung--1 Gruppe erhält zusätzlich schriftliche Aufklärung1 Gruppe erhält zusätzlich schriftliche Aufklärung

Macfarlane Macfarlane et al., BMJ 2002;324:91et al., BMJ 2002;324:91--9494

Macfarlane Macfarlane et al., BMJ 2002;324:91et al., BMJ 2002;324:91--9494

Doern Doern GV; CID 2001;33(3):S187GV; CID 2001;33(3):S187--192192

Conte Conte JE 1995;JE 1995;Antimicrob Antimicrob Agents Agents ChemotherChemother;39:334;39:334

Serum Levels von Serum Levels von Clarithromycin Clarithromycin undundAzithromycin Azithromycin gehen parallel mitgehen parallel mitintrapulmonalerintrapulmonaler Konzentration einher!Konzentration einher!

PeakPeak--Konzentration von Konzentration von AzithromycinAzithromycinIst um ein Vielfaches kleiner alsIst um ein Vielfaches kleiner alsClarithromycinClarithromycin