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DR. KLAUS DIRKS

INTERDISZIPLINÄRE SONOGRAPHIE

REMS-MURR-KLINIKUM WINNENDEN(( (

FOKALE

SCHILDDRÜSENLÄSIONEN

Modul Schilddrüse

SD-Knoten = häufig !

Tastbare Knoten: 5%

Sonographisch nachweisbare Knoten:

mehr als 10 x häufiger!

SD-Knoten = häufig !

23% Knoten (Papillom-Studie 2001)9% Struma + Knoten

14% Knoten in normal großer SD

68% (13 MHz-Schallkopf)

Davon ½ kleiner als 5mm

Reiners C Thyroid gland ultrasound screening (Papillon Initiative). Report of 15 incidentally detected thyroid cancers]. Internist 2003; 44: 412–419

Guth et al.: Very high prevalence of thyroid nodules detected by high frequency (13 MHz) ultrasound examination. Eur J Clin Invest. 2009 Aug;39(8):699-706

Prävalenz von SD-Knoten

Aus: DMW - Deutsche Medizinische Wochenschrift 2015; 140(08): 565 – 572

Völzke H The prevalence of undiagnosed thyroid disorders in a previously iodine-deficient area. Thyroid 2003; 13: 803–810

Ältere Frauen: über 50% Knoten

Foto aus: DMW - Deutsche Medizinische Wochenschrift 2015; 140(08): 565 – 572

Kleine SD-Knötchen sind häufig!

Kleine SD-Knötchen sind häufig!

Exkurs: Szintigraphie

Knoten erst ab 1cm darstellbar

Kalter Knoten: nur 2-5% maligne

??

SONO-MORPHOLOGIE

Lokalisation (Knoten über 5mm)

Nach EU-THYRADS 2017: Eur Thyroid J 2017;6:225–237

Messung

SONO-MORPHOLOGIE

Beschreibung von SD-Knoten (1)

Zusammensetzung (composition)

solide

gemischt zystisch-solide

(früher: überwiegend zystisch / überwiegend solide)

zystisch

Sonderform: spongiform

(= schwammartig, viele winzige Zysten, benigne)

Komposition Echogenität Form Rand Echogene Foci TI-R

AD

S 2

01

7

zystisch 0 echofrei 0 wider-than-tall 0 glatt 0 keine 0

spongiform 0 echoreich /-gleich 1 taller-than-wide 3 unscharf 0 Makrokalk 1

gemischt 1 echoarm 2 lobuliert / irregulär 2 Eierschalen-Kalk 2

solide 2 sehr echoarm 3 Überschreitung Organ 3 Mikrokalk 3

1) Zusammensetzung: zystisch

1) Zusammensetzung: Spongiformer Knoten

1) Zusammensetzung: Spongiformer Knoten (?)

1) Zusammensetzung: Gemischt zystisch-solide

1) Zusammensetzung: solide

Kleine zystische Anteile bis 5% erlaubt

Beschreibung von SD-Knoten (2)

Echogenität:

echofrei 0

echoreich /-gleich 1

echoarm 2

sehr echoarm 3

(Bei echoarmer SD: Vergleich mit Speicheldrüse)

Homogen - inhomogen (nicht TI-RADS)Komposition Echogenität Form Rand Echogene Foci T

I-RA

DS

20

17

zystisch 0 echofrei 0 wider-than-tall 0 glatt 0 keine 0

spongiform 0 echoreich /-gleich 1 taller-than-wide 3 unscharf 0 Makrokalk 1

gemischt 1 echoarm 2 lobuliert / irregulär 2 Eierschalen-Kalk 2

solide 2 sehr echoarm 3 Überschreitung Organ 3 Mikrokalk 3

2) Echogenität: echoreich

2) Echogenität: echogleich

Histo: Follikuläres Adenom

2) Echogenität: sehr echoarm

Histo: Follikuläres AdenomHisto: SD-Carcinom (schlecht differnziert)

Beschreibung von SD-Knoten (3)

Form:

rund / oval

taller than wide

(ap-Durchmesser größer Breite)

Komposition Echogenität Form Rand Echogene Foci TI-R

AD

S 2

01

7

zystisch 0 echofrei 0 wider-than-tall 0 glatt 0 keine 0

spongiform 0 echoreich /-gleich 1 taller-than-wide 3 unscharf 0 Makrokalk 1

gemischt 1 echoarm 2 lobuliert / irregulär 2 Eierschalen-Kalk 2

solide 2 sehr echoarm 3 Überschreitung Organ 3 Mikrokalk 3

3) Form: „taller than wide“ (tiefer als breit)

aus: ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System Lexicon Directory (www.acr.org)

Beschreibung von SD-Knoten (4)

Rand / Begrenzung:

Glatt, scharf begrenzt 0

Unscharf 0

Irregulär / lobuliert 2

(Spikulae, „Krebsfüsschen“, Zacken)

Organ-überschreitend 3

Halo-Zeichen (nicht TI-RADS)

Komposition Echogenität Form Rand Echogene Foci TI-R

AD

S 2

01

7

zystisch 0 echofrei 0 wider-than-tall 0 glatt 0 keine 0

spongiform 0 echoreich /-gleich 1 taller-than-wide 3 unscharf 0 Makrokalk 1

gemischt 1 echoarm 2 lobuliert / irregulär 2 Eierschalen-Kalk 2

solide 2 sehr echoarm 3 Überschreitung Organ 3 Mikrokalk 3

4) Begrenzung: scharf (Halo)

4) Begrenzung: Halo (mit / ohne Doppler)

4) Begrenzung: Halo (mit / ohne Doppler)

4) Begrenzung: unscharf

4) Begrenzung: irregulär (spiculae)

aus: ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System Lexicon Directory (www.acr.org)

4) Begrenzung: Organ-überschreitend

Histo: Pap. SD-Carcinom pT3

Beschreibung von SD-Knoten (5)

Verkalkungen:

keine 0

Makrokalk 1

Eierschalenartige Verkalkung 2

Mikrokalk 3

(unter 1mm, kein Schallschatten)

Komposition Echogenität Form Rand Echogene Foci TI-R

AD

S 2

01

7

zystisch 0 echofrei 0 wider-than-tall 0 glatt 0 keine 0

spongiform 0 echoreich /-gleich 1 taller-than-wide 3 unscharf 0 Makrokalk 1

gemischt 1 echoarm 2 lobuliert / irregulär 2 Eierschalen-Kalk 2

solide 2 sehr echoarm 3 Überschreitung Organ 3 Mikrokalk 3

5) Verkalkungen: Makrokalk

5) Verkalkungen: Makrokalk

5) Verkalkungen: Eierschalenförmige Verkalkung

5) Verkalkungen: Mikrokalk

KLASSIFIKATIONEN

ARC TI-RADS 2017

EU TIRADS 2017

VerkalkungVerkalkung

RandRand

EchotexturEchotextur

Ultraschallkriterien für Malignität

a.p.-Durchmesser größer als quer („Rübe“)

starke Echoarmut des Knotens

Mikrokalk

Unscharfe Begrenzung

irreguläre Begrenzung (Spikulae, Zacken, …)

Inkompletter oder fehlender Randsaum

Zentrale Vaskularisation

Verdächtige regionale Lymphknoten

Erhöhter Härtegrad in der Elastographie

Ultraschallkriterien für benigne Knoten:

homogen echoreiche Knoten

komplett zystische / spongioforme Knoten

kompletter Halo / vollständiges Randgefäß

Makrokalk ?

Elastographisch weich

…

ACR Reporting and Data Systems

Thyroid Imaging

Reporting and Data

System (TI-RADS)

Klassifikationen !

ATA American Thyroid Association

2006 / 2009 / 2015

ATA Management Guidelines 2015

Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS)

American College of Radiology

2009 / 2017: ACR TI-RADS

K TI-RADS (Korea 2015)

EU TI-RADS (2017)

French TI-RADS 2016 (incl. Elastographie)

British Thyroid Association (BTA)

2014 Guidelines for the Management of Thyroid Cancer

Klassifikationen !

ATA American Thyroid Association

2006 / 2009 / 2015

ATA Management Guidelines 2015

Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS)

American College of Radiology

2009 / 2017: ACR TI-RADS

K TI-RADS (Korea 2015)

EU TI-RADS (2017)

French TI-RADS 2016 (incl. Elastographie)

British Thyroid Association (BTA)

2014 Guidelines for the Management of Thyroid Cancer

ATA-Kriterien 2015

Haugen et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid

2016; 26: 1-133

TIRADS-Kriterien alt (Park et al. 2009)

FNP

Malignitätsrisiko

Chng, C. L. et al: Diagnostic performance of ATA, BTA and TIRADS sonographic patterns in the prediction of malignancy in histologically proven thyroid

nodules. Singapore Med J. 2018 Nov;59(11):578-583

ACR TI-RADS neu (2017)

ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee Journal of the American College of

Radiology 2017 14, 587-595

EU-TIRADS

Russ et al.: European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS. Eur

Thyroid J 2017;6:225–237

Schilddrüsenmedizin für HNO-Ärzte. Springer HNO 2018.

EU-TIRADS

Russ et al.: European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS. Eur

Thyroid J 2017;6:225–237

Schilddrüsenmedizin für HNO-Ärzte. Springer HNO 2018.

Klinische Kriterien für SD-Carcinome

Vorangegangene Bestrahlung

Familienanamnese

ZYSTEN / ZYSTISCHE KNOTEN

Echofrei: Zyste(n)

Einblutung bei regressiv verändertem Knoten

Kleiner Knoten mit zystischem Anteil

Echokomplexer Knoten

Eingeblutete Zyste mit soliden Anteilen (Wand)

Adenom mit Einblutung

Zysten

Selten: Echte SD-Zysten

Häufig:

Knoten mit zystischen Anteilen

50% der Knoten haben (kleinen) zystischen Anteil

Frische Einblutung

Einbluteter Knoten

Große Einblutung rechts

Punktion (80ml seröse Flüssigkeit, Zyto o.B.)

Histo: Anaplastisches SD-Carcinom!

Echofrei: Zyste mit älterer Einblutung

SD-KARZINOM

Schilddrüsen-Karzinome

Papilläres SD-Karzinom 60%

Follikuläres SD-Karzinom 30%

Anaplastisches bzw.

undifferenziertes SD-Karzinom 5%

Ursprung aus den C-Zellen:

Medulläres SD-Karzinom 5%

Papilläres Carcinom

Follikuläres Carcinom

Anaplastisches SD-Carcinom

Mikrokalk (meduläres SD-Carcinom)

Problem: Papilläres Mikrokarzinom

In Obduktionsstudien bis 20-30% papilläre

Mikrocarcinome

Aufarbeitung der gesamten Drüse unabhängig

vom makroskopischen Eindruck

Davon werden maximal 0,5 % klinisch relevant

nur bei ca. 8 % der Patienten mit bioptisch

gesichertem MPC innerhalb von 10 Jahren

(bzw. nur bei 7 % der Patienten innerhalb von

5 Jahren) zu einer Größenzunahme

AUTONOMES ADENOM

Doppler?

Autonomes Adenom:

Klinisch Hyperthyreose erst ab 2,5cm

Periphere und zentrale Vaskularisation

Neue Studien:

Vaskularisation im FKDS korrelliert nicht mit

der Hyperfunktionalität in der Szintigraphie

Vaskularisation Endokrine Aktivität

Becker D et al: Color doppler ultrasonographic detection of focal thyroid nodules. Ultraschall Med. 1999 Apr;20(2):41-6.

Happel et al: Nuklearmedizin. 2013;52(5):186-91

Lacout, A., et al.: Thyroid Doppler US: Tips and tricks. J Med Imaging Radiat Oncol 2016: 210-215.

Kompensiertes autonomes Adenom

Kompensiertes autonomes Adenom

INZIDENTALOME

Schilddrüsen-Inzidentalome

Thyroid incidentalomas: epidemiology, risk stratification with ultrasound and workup. Eur Thyroid J. 2014 Sep;3(3):154-63.

Prävalenz Malignität

Sono Hals 67% 3-15%

CT oder MRT Hals 15% 3-15%

PET-CT (FDG-avide) 1-2% 30% !

Diagnostisches Dilemma

1

klinisch relevantes SD-Carcinom auf

1000-3000

nodöse Schilddrüsen

Guidelines (ACR, ATA, EU-TIRADS, …)

Abklärung nur von Knoten ab 1cm!

Struma multinodosa (95 ml)

Choosing wisely

Ein Ultraschallscreening auf

Schilddrüsenveränderungen bei älteren

Menschen soll nicht durchgeführt werden.

50% Knoten bei > 60-Jährigen

75% Knoten bei > 75-Jährigen

Bsp. Südkorea

Viele SD-Carcinome operiert

bei gleichbleibender Mortalität an SD-krebs Ahn HS, Kim HJ, Welch HG: Korea’s Thyroid- Cancer „Epidemic“ — Screening and Overdiagnosis. N Engl J Med 2014; 371: 1765–7.

DIFFERENZIAL-DIAGNOSEN

Einweisung wegen SD-Knoten

DD: Nebenschilddrüsen-Adenom

DD: Nebenschilddrüsen-Adenom

HG-NHL