Large Animals Review, Anno 8, n. 3, Giugno 2002 23

ABOMASOPESSI MEDIANTELA TECNICA ENDOSCOPICA DI JANOWITZ

D. PRAVETTONIDottorato di Ricerca in Clinica Bovina, Milano, Italia (Coordinatore: Prof. A. Belloli)

T. SEEGER, H. KÜMPERKlinik für Wiederkäuer und Schweine (Innere Medizin und Chirurgie), Professur für Krankheiten der Wiederkäuer(Innere Medizin und Chirurgie), Justus-Liebig-Universität Gießen, Gießen, Germania (Direttore: Prof. Dr. K. Doll)

INTRODUZIONE

La correzione della dislocazione a sinistra dell’abomasoè uno dei più frequenti interventi chirurgici attuati inbuiatria (Geishauser, 1995; Steiner, 1996). Numerose me-todiche operatorie sono state proposte, tra queste laomentopessi al fianco destro secondo il “metodo di Han-nover” (Dirksen, 1967; Bückner, 1993a; Bückner, 1993b,B ü c k n e r, 1995), l’intervento al fianco sinistro secondo la“procedura di Utrecht” (Lagerweij & Numans, 1968), laabomasopessi mediante laparotomia paramediana o para-costale (Straiton & McIntee, 1959). In questi ultimi annihanno riscosso sempre maggiori consensi le tecniche diabomasopessi percutanea (Hull, 1972; Grymer & Sterner,1982; Sterner & Grymer, 1982) in considerazione dellamaggiore praticità “in campo”, dei notevoli vantaggi eco-nomici offerti dall’intervento e dalla più rapida ripresadello stato di salute nel post-operatorio (Barlett et al.,1995). La fissazione percutanea dell’abomaso, eseguita al-la cieca dopo il rotolamento dell’animale (Hull, 1972;Walton et al., 1973; Grymer & Sterner, 1982; Sterner &G r y m e r, 1982; Kelton et al., 1988; Barlett et al., 1995),presenta tuttavia alcuni inconvenienti, rappresentati peresempio dall’errata fissazione alla parete addominale della

pars pilorica dell’abomaso, con conseguente possibile ste-nosi funzionale o meccanica (Rutgers & Van der Ve l d e n ,1983; Tithof & Rebhun, 1986; Kelton & Fubini, 1989;Heimberg, 1999), dalla possibile fissazione semplicemen-te di parti dell’omento (Rutgers & Van der Velden, 1983;Tithof & Rebhun, 1986; Heimberg, 1999), oppure ancoradalla impossibilità di eseguire l’abomasopessi qualora, do-po il rotolamento del paziente, l’organo non si sia corret-tamente riposizionato nella regione ombelicale destra(Heimberg, 1999).

Janowitz (1998) ha codificato una tecnica poco invasivaper la correzione della dislocazione dell’abomaso nel bovi-no, eseguita sotto il controllo endoscopico, che rende pos-sibile la riposizione dell’organo e la fissazione del f u n d u sdell’abomaso in ogni situazione clinica, indipendentemen-te dalle dimensioni del viscere e dal suo contenuto gassosoo liquido.

DESCRIZIONE DELLA METODICA

Con l’animale in stazione, meglio se contenuto medianteuno speciale tavolo operatorio in grado di ruotare il pa-ziente di 180°, viene rasata un’area cutanea delle dimen-

Riassunto

Viene descritta la tecnica di Janowitz (1998) per la riposizione e la fissazione dell’abomaso dislocato a sinistra. La metodi-ca, eseguita sotto il controllo endoscopico, elimina i difetti delle tecniche di rotolamento dell’animale con successiva aboma-sopessi eseguita alla cieca, e garantisce periodi di recupero più brevi rispetto alla omentopessi a seguito di laparotomia alfianco destro.

Summary

A new minimally invasive laparoscopic technique for the treatment of left abomasal displacement with abomasopexy is de-scribed. Developed in Germany by Janowitz in 1998, this endoscopic technique offers advantages over rolling the cow in dor-sal recumbence and carrying out an abomasopexy without visual control. The advantages over a right flank laparotomy andomentopexy is a faster recovery of the patient after the procedure.

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sioni di 3x3 cm a livello della fossa del fianco sinistro, alladistanza di una mano dai processi costiformi delle verte-bre lombari e tre dita caudalmente all’ultima costa. Un’al-tra area, alla medesima altezza della precedente, viene pre-parata allo stesso modo a livello dell’undicesimo spazio in-tercostale sinistro (Fig. 1). La posizione di tali aree può co-munque essere arbitrariamente modificata sulla base delleesigenze dettate dal caso clinico specifico e legate alle di-mensioni dell’abomaso dislocato.

Dopo disinfezione delle medesime regioni cutanee, vie-ne effettuata una anestesia locale per infiltrazione (circa 20ml di anestetico locale al 2% per ogni area) che deve inte-ressare la cute, il sottocute e la muscolatura sottostante(muscoli addominali ed intercostali rispettivamente). Vie-ne quindi praticata con il bisturi una piccola incisione cu-tanea di circa 1,5 cm in corrispondenza del punto di repe-re posto nella fossa del fianco sinistro.

Un trequarti di 5 mm di diametro interno, della lun-ghezza di 120 mm, viene introdotto in cavità addominalecon direzione cranio-dorso-mediale. La penetrazione incavità peritoneale viene normalmente seguita dalla aspira-zione di aria attraverso il trequarti. Viene creato in questomodo uno pneumoperitoneo che permette di esaminareper via endoscopica gli organi addominali e che favorirà lospostamento dell’abomaso nel corso del suo riposiziona-mento. L’entità dello pneumoperitoneo deve essere pari aduna pressione positiva intraddominale di circa 5-15 mmHg, corrispondente a 15-20 litri di aria; essa può essere inseguito ottenuta mediante insufflazione con apposita pom-pa (Dr. Fritz - GmbH, Tuttlingen, Germania) (Fig. 2). Sel’abomaso paratopico deborda dall’arcata costale, può ve-nire accidentalmente forato nel corso dell’introduzione deltrequarti. In tale evenienza è possibile provvedere a unaprima decompressione parziale del viscere ed in seguito al-la formazione dello pneumoperitoneo.

La laparoscopia viene effettuata mediante uno specialeendoscopio rigido con ottica 0°, 8 mm di diametro e 40cm di lunghezza (Dr. Fritz - GmbH, Tuttlingen, Germa-nia). L’endoscopio viene introdotto in cavità addominalequando è stata raggiunta una sufficiente insufflazione, pre-via introduzione di un trequarti di maggiore calibro (8 mmdi diametro interno, 120 mm di lunghezza) nel medesimopunto e con la medesima inclinazione con la quale era po-sizionato il precedente più sottile (Fig. 3).

L’endoscopio permette la visualizzazione della cupoladell’abomaso dislocato a sinistra. È possibile da questa po-sizione valutare il grado della dislocazione e della disten-sione dell’organo, della sua superficie e del suo colore, ge-neralmente rosato, che si distingue dal rumine retrostantedi colore bianco avorio. L’eventuale compromissione dellaparete del viscere, caratterizzata da disturbi di circolo,presenza di aderenze peritoneali con la parete addominaleo con il rumine, presenza di essudato fibrinoso o sierosoposti rispettivamente sull’organo o nella cavità addomina-le, possono essere evidenziati per via endoscopica. Indiriz-zando infine la lente dell’endoscopio cranialmente è possi-bile visitare la milza che normalmente appare come un or-gano di colore violaceo posto nel quadrante superiore del-l’emiaddome sinistro.

Uno speciale trequarti per il posizionamento del toggle-pin, delle dimensioni di 4 mm di diametro interno e 400mm di lunghezza, infisso nell’area preparata a livello del-

FIGURA 1 - Prima parte dell’intervento: bovino in stazione. Due areedelle dimensioni di 3x3 cm vengono preparate mediante rasatura e di-sinfezione a livello della fossa del fianco sinistra e dell’undicesimo spa-zio intercostale.

FIGURA 2 - Prima parte dell’intervento: bovino in stazione. L’introduzio-ne di un trequarti attraverso l’incisione cutanea praticata a livello dellafossa del fianco sinistra consente, mediante un’apposita pompa, la for-mazione di uno pneumoperitoneo.

FIGURA 3 - Prima parte dell’intervento: bovino in stazione. Il laparosco-pio rigido, introdotto in cavità addominale, consente la visualizzazionedell’abomaso dislocato a sinistra.

FIGURA 6 - Prima parte dell’intervento: immagine laparoscopica. Il tre-quarti per il collocamento del toggle deve essere introdotto a livello del-la cupola abomasale in posizione craniale.

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l’undicesimo spazio intercostale, viene utilizzato per forarela cupola abomasale in posizione craniale (Figg. 4 e 5).Una volta estratto il mandrino, i gas presenti nell’organovengono espulsi e il viscere riprende gradatamente la suamotilità. Per via laparoscopica è possibile osservare l’abo-maso che si decomprime scivolando ventralmente lungo laparete costo-addominale sinistra (Fig. 6). L’operatore, unavolta forato il viscere ed estratto il mandrino che permettela decompressione dell’organo, deve introdurre veloce-mente il toggle-pin, connesso ad un doppio filo in supra-mide (7 metrico, 5 USP), all’interno dell’abomaso, utiliz-zando il tre quarti come guida e sospingendolo con unospecifico mandrino (Fig. 7). Contrariamente a quanto ri-chiesto per la abomasopessi secondo Grymer & Sterner(1982) che prevede l’utilizzo di 2 toggle, in tale caso se ne

FIGURA 4 - Strumentario speciale per l’esecuzione della tecnica di Ja-nowitz. a-a’: trequarti per il posizionamento del toggle-pin; b: specialemandrino usato per sospingere il toggle-pin attraveso il trequarti nel lu-me abomasale; c: toggle-pin dotato di un doppio filo in supramide (7metrico, 5 USP) della lunghezza di 80 cm; si noti il punto nero posto a5 cm dalla barra metallica; d: trequarti destinato ad alloggiare la specia -le pinza per il recupero del filo (5 mm di diametro interno, 120 mm dilunghezza); e: trequarti destinato ad alloggiare l’endoscopio (8 mm didiametro interno, 120 mm di lunghezza); f: speciale pinza per il recupe-ro del filo in supramide all’interno della cavità addominale; in f’: un par-ticolare delle mandibole; g: endoscopio rigido (ottica 0°, 8 mm di dia-metro e 40 cm di lunghezza).

FIGURA 5 - Prima parte dell’intervento: bovino in stazione. Uno specialetrequarti per il collocamento del toggle viene introdotto, sotto controlloendoscopico, in cavità addominale attraverso l’incisione cutanea effet-tuata a livello dell’undicesimo spazio intercostale.

impiega uno solo munito di un doppio filo di sicurezzadella lunghezza di 80 cm. Talvolta parte del contenuto li-quido abomasale può fuoriuscire attraverso il trequarticontaminando il doppio filamento in supramide del tog-gle-pin contenuto al suo interno. Occorre considerare co-munque che la carica microbica abomasale è inferiore aquella di altri visceri come ad esempio il rumine.

Una volta raggiunta una sufficiente decompressione del-l’organo, il tre quarti può essere estratto. A questo punto iltoggle-pin è saldamente ancorato all’abomaso. In corso digrave atonia la decompressione dell’abomaso può avveniremolto lentamente.

La seconda parte dell’intervento viene eseguita con l’a-nimale posto in decubito dorsale. Il coricamento del pa-ziente può essere effettuato mediante l’utilizzo di un tavo-

FIGURA 7 - Prima parte dell’intervento: bovino in stazione. Il toggle-pinè stato introdotto nel lume abomasale.

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lo operatorio ribaltabile (Fig. 8) oppure con la sommini-strazione di un sedativo. La bovina deve essere prima cori-cata sul fianco destro (rotolamento in senso orario) per fa-vorire il riposizionamento spontaneo del viscere paratopi-co, poi collocata in decubito dorsale.

Altre 2 aree, rispettivamente alla distanza di una manoa destra e sinistra della linea alba, entrambe poste a una-due mani cranialmente all’ombelico, medialmente allevene mammarie, vengono preparate mediante rasatura edisinfezione. Una quantità di anestetico locale pari a 10ml viene deposta nel sottocute e nella muscolatura addo-minale di queste aree, nelle quali viene praticata col bi-sturi un’incisione cutanea di circa 1,5 cm. Nell’area di si-nistra viene introdotto il trequarti relativo all’endosco-pio, nell’area di destra il trequarti più piccolo e quindiuna speciale pinza.

Una volta individuato endoscopicamente il filo, che dal-la incisione intercostale si porta, sopra il rumine, nel qua-drante posteriore di destra della cavità addominale, dovesi colloca l’abomaso dopo il rotolamento, questi viene af-ferrato con le mandibole della pinza, possibilmente distal-mente al punto di inserzione sull’abomaso per evitare ognitrazione sull’organo, che potrebbe lacerarne la parete. Ilfilo viene quindi estratto dalla incisione cutanea preparataa destra della linea alba (Fig. 9).

A questo punto è possibile, sempre per via endoscopica,visitare la cavità addominale e gli organi in essa contenuti,quali ad esempio il fegato e il rumine. Del fegato è possibi-le valutare il volume, il colore, lo stato dei suoi margini, inrelazione ad una sua possibile compromissione dovuta alparticolare momento fisiologico in cui si sta operando, cheè generalmente il puerperio.

Viene quindi estratto l’endoscopio e ridotto il più possi-bile lo pneumoperitoneo attraverso il trequarti ancora in-serito nella posizione sinistra. La bovina può essere quindiposta in decubito laterale destro dove il doppio filo in su-pramide viene teso fino a raggiungere il punto nero postoa 5 cm dalla barra metallica del toggle-pin. Viene quindieffettuata una legatura utilizzando un rotolo di garza comesupporto che garantisca una certa tenuta ed elasticità (Fig.10). Il punto nero di riferimento e la speciale legatura per-

mettono una fissazione piuttosto lassa, che evita, in seguitoad un possibile edema post-operatorio, disturbi di circoloe conseguente necrosi della parete abomasale o della mu-scolatura addominale.

Una terapia antibiotica parenterale e la sutura dei puntidi incisione cutanei non sono di regola necessari, è suffi-ciente la applicazione locale di uno spray protettivo anti-settico (Alu-Spray®).

Il filo di sicurezza può essere tagliato tra parete addomi-nale e rotolo di garza 4 settimane dopo l’intervento, perio-do necessario per garantire la formazione di una aderenzache renderà stabile la fissazione dell’abomaso alla pareteaddominale.

FIGURA 8 - Seconda parte dell’intervento: rotolamento della bovina.Mediante l’utilizzo di un tavolo operatorio ribaltabile o con la sommini-strazione di un sedativo il soggetto viene posto in decubito dorsale.

FIGURA 9 - Seconda parte dell’intervento: bovino in decubito dorsale.Per via laparoscopica viene individuato il filo del toggle-pin, afferratocon una speciale pinza e quindi estratto dalla cavità addominale.

FIGURA 10 - Seconda parte dell’intervento: bovino in decubito lateraledestro. Il doppio filo in supramide del toggle-pin viene teso fino alla vi-sualizzazione del punto nero posto a 5 centimetri dalla barra metallicaintrodotta nel lume abomasale (freccia); successivamente viene legatoutilizzando come supporto un rotolo di garza (immagine di destra). Neipunti di incisione cutanea viene applicata localmente una sostanza anti-settica e protettiva.

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CONSIDERAZIONI SULLA METODICA

Janowitz (1998) riferisce di 108 bovine operate conquesta metodica fino al 1997. La durata media dell’inter-vento era circa 30 minuti. In tutti i soggetti sottoposti atrattamento è stato possibile posizionare correttamente iltoggle-pin a livello del fundus abomasale anche se, tutta-via, nel 20% dei pazienti si rese necessaria a tale scopouna prima parziale decompressione del viscere partico-larmente disteso. Tre soggetti, al secondo giorno dopol’intervento, hanno presentato sintomi clinici riferibili aduna peritonite incipiente, caratterizzati da rialzo termico(39,5-39,8°C) e contrazione addominale. Per tale ragionequesti soggetti sono stati sottoposti a trattamento anti-biotico per via parenterale. Nei restanti casi non è stataeffettuata alcuna terapia antibiotica. Soltanto un pazienteha presentato una recidiva tre mesi dopo l’intervento edè stato destinato alla macellazione. Due soggetti sono de-ceduti nel corso della medesima lattazione, ma per causenon riconducibili alla patologia abomasale. A livello delpunto di fissazione solo in rari casi si sono presentatecomplicanze infettive.

Van Leeuwen et al. (2000) riportano che dall’agosto1998, presso il Dierenartsenpraktijk Ijsselland (Doesburg,Olanda), sono stati operati 225 bovini affetti da dislocazio-ne abomasale sinistra utilizzando tale metodica. Una valu-tazione retrospettiva dei casi clinici ha messo in evidenzache soltanto raramente (4 soggetti) si è verificato il decessodel paziente, così come altrettanto raramente (2 soggetti)sono comparsi, generalmente in terza giornata, segni diperitonite. In un solo caso, ad un mese dall’intervento, si èregistrata una recidiva.

In un nostro recente studio (Segeer & Kümper, 2001),la metodica di Janowitz è stata messa a confronto con latecnica della omentopessi al fianco destro secondo il“metodo di Hannover” (Dirksen, 1967). Novanta sogget-ti affetti da dislocazione abomasale sinistra, nel primoperiodo della lattazione, sono stati selezionati tra quelliche non presentavano altre patologie concomitanti qualimastite, endometrite, infezioni delle estremità, che potes-sero comprometterne l’esito della prova. In tutti i 45 pa-zienti trattati endoscopicamente è stato possibile portarea termine l’intervento indipendentemente dal grado delladislocazione. La durata media dell’intervento era anchein questo caso di circa 30 minuti. Tra i casi clinici in esa-me sono state registrate 2 recidive dovute allo strappa-mento del rotolo di garza da parte della bovina stessa.Nessuna recidiva è comparsa nei 45 soggetti sottopostiad omentopessi al fianco destro. In 3 casi si sono presen-tati in seconda-terza giornata segni e sintomi riconduci-bili ad una peritonite-miosite incipienti al sito di fissazio-ne che ha reso necessaria la somministrazione di antibio-tici per via parenterale. Nel gruppo di pazienti sottopostia trattamento laparoscopico si è potuto osservare chel’assunzione di cibo e la produzione di latte nel post-ope-ratorio si normalizzavano più rapidamente, probabilmen-te a causa dell’assenza del dolore post-chirurgico (Seeger& Kümper, 2001). Anche i parametri epatici, probabil-mente influenzati dalla più rapida ripresa dell’appetito, siregolarizzavano in tempi ristretti.

Occorre considerare che nel corso di questo studio sonostati operati anche animali clinicamente malati da oltre 2

settimane, senza che si siano mai riscontrate aderenze cherendessero impraticabile il riposizionamento e la fissazionedell’abomaso. La presenza di aderenze peritoneali rendead ogni modo la prognosi del soggetto comunque moltoriservata, qualunque sia la tecnica operatoria utilizzata(Saint Jean et al., 1987).

Le complicanze post-operatorie che si possono riscon-trare a seguito dell’impiego della tecnica laparoscopica(Janowit, 1998; Van Leeuwen et al., 2000; Seeger & Küm-per, 2001) sono rappresentate da peritonite, in genere evi-denziabile in 2-3 giornata e caratterizzate da incrementodella temperatura corporea superiore a 39,5°C e contra-zione addominale. Un’ulteriore complicanza può essererappresentata dalla tumefazione nel punto di fissazione,dovuta ad edema infiammatorio o alla presenza di unamiosite localizzata o diffusa. La formazione di una fistolaabomasale nel punto di adesione tra abomaso e parete ad-dominale rappresenta infine un’evenienza estremamenterara. Essa è facilmente diagnosticabile in caso di gemiziodi liquido a reazione fortemente acida (pH 2-4) dal sito diabomasopessi.

Gli indubbi vantaggi della laparoscopia, rispetto ad al-tre metodiche in uso, rendono l’intervento particolarmen-te interessante soprattutto per l’utilizzo “in campo” (See-ger & Kümper, 2001). La tecnica di rotolamento e aboma-sopessi percutanea eseguita alla cieca ha breve durata eminima invasività, di contro il luogo di fissazione dell’abo-maso è difficilmente controllabile (Rutgers & Van der Vel-den, 1983). Il trattamento chirurgico secondo Janowitz of-fre migliori risultati grazie al massimo controllo visivo du-rante la riposizione e la fissazione dell’organo (Janowitz,1998; Janowitz, 1999). La laparotomia al fianco destro(metodo Hannover) o al fianco sinistro (metodo Utrecht)sono interventi che forniscono una verifica immediata delriposizionamento ma sono tecniche invasive, di maggioredurata e costo. Questi interventi richiedono inoltre di es-sere attuati in condizioni di sterilità, cosa difficilmente rag-giungibile nella prassi (Ruegg & Carpenter, 1989; Barlettet al., 1995). Va infine considerato che la correzione dellaparatopia “a cielo chiuso”, consente di evitare la sommini-strazione di antibiotici, eliminando svantaggiosi tempi diattesa per la commercializzazione del latte (Janowitz,1998).

Occorre da ultimo precisare che talvolta i rumori metal-lici evocabili con la tecnica della percussione/auscultazio-ne o ascoltazione vibrata, non sono necessariamente ricon-ducibili solo alla dislocazione abomasale (Kümper &G r ü n d e r, 1997). In questi casi la metodica permette l’ef-fettuazione di una laparoscopia diagnostica in modo mini-mamente invasivo.

Parole chiave

Dislocazione abomasale sinistra, bovino, tecnica operato-ria laparoscopica, metodo di Janowitz.

Key words

Left abomasal displacement, cattle, laparoscopic surgicaltechnique, Janowitz method.

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