Achillessehnenrupturen –Durch die OP schneller und sicherer auf den Beinen?

Prof. Dr. T. HüfnerUnfallchirurgische Klinik

Med. Hochschule Hannover

Wirbelsäulenzentrum Hannover

www.rueckenprofis.de

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Abstimmung©

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...am 25. Januar 1995 erlitt Matthäus in einem Testspiel bei Arminia Bielefeld einen Achillessehnenriß...und wurde operiert...

http://www.welt.de/print-welt/article663714/Lothar_Matthaeus_beginnt_vorsichtig_mit_der_Arbeit.html

1995©

...am 25. Januar 1995 erlitt Matthäus in einem Testspiel bei Arminia Bielefeld einen Achillessehnenriß.

Im Juli 1995 mußte sein Vertrauensarzt Werner Keyl eine Zyste an der lädierten Achillsessehne erneut operativ entfernen.

http://www.welt.de/print-welt/article663714/Lothar_Matthaeus_beginnt_vorsichtig_mit_der_Arbeit.html

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...am 25. Januar 1995 erlitt Matthäus in einem Testspiel bei Arminia Bielefeld einen Achillessehnenriß.

zu Beginn der Rückrunde am 10. Februar 1996 beim HSV will Matthäus wieder spielen...

http://www.welt.de/print-welt/article663714/Lothar_Matthaeus_beginnt_vorsichtig_mit_der_Arbeit.html

1 Jahr nach Operation voll Sportfähig

1996©

Anatomie:

Ca. 3-8 cm freie Sehneaus Aponeurose

Mm. GastrocnemiiM. soleus

Paratenon

Funktion:PlantarflexionRückfussinversionStabilisierung Rückfussbeim Aufsetzen

Achillessehne:

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Proximal: Triceps surae / 14%

Mitte: Peritendinös / 72%

Distal: ossäre Arteriolen / 14%

Blutversorgung / Rupturlokalisation*:

*Shields 1978

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Inzidenz: 18/100.000,45-85% SportunfälleMänner 2:1, 3. und 4. DekadeLinks > rechtsSportarten:schneller Antritt:Sprinter, Tennis, Badminton,… Hoher Trainingsumfang (Marathon)Chinolonantibiotika

Epidemiologie:

*Hüfner, Krettek und Knobloch, 2007

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Maximale Kraft bis Ruptur: 2200 Newton*

Ruptur: Asynchrone Muskelkontraktionen der Triceps surae Muskulatur**

Mechanismus:

Physiologische DehnungSehnenlänge + 3%

RupturSehnenlänge + 8%

*(Fukashiro et al., 1995) **Barfred 1971

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Behandlungsziel

Sehnenheilung

in kürzester Zeit

Aktivitätslevel wie vor Unfall

Frühfunktionelle Behandlung!

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Offen operativ

Perkutan operativ

Konservativ funktionell

Therapieoperationen

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Differenziertes Therapiekonzept :

Dynamische Sonographie:Adaptation bis 20 ° (ca. 80%) keine Adaptation bei 20 °

Ruhigstellung/Spitzfuss+ Thromboseprophylaxe

KontrollsonographieTag 3 (10% Konvertierer)

Bestätigung Adaptation:konservativ funktionell+Thromboseprophylaxe

operativfunktionell

Variostabil + 3 cm (zB Vacuped 15/30°)

nein©

Konservativ Funktionelle Behandlung

Dynamischer Ultraschall + Frühfunktionelle Behandlung!©

Heilverlaufkonservativ-funktionelle

Behandlung©

Indikation Neutral Stellung

AnatomieEpidemiologieRisikofaktorenBiomechanikPathologieDiagnostikTherapie ©

Indikation 20°Plantarflexion

AnatomieEpidemiologieRisikofaktorenBiomechanikPathologieDiagnostikTherapie ©

Verlauf 4 Wochen

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Verlauf 8 Wochen

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Verlauf 3 Monate

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Operative Therapie

Keine Adaption der Achillessehnenstümpfe in 20 Plantarflexion

(Überprüfung mit Ultraschall)

Ruptur älter als 4 Tage (Rupturhämatom Repositionshindernis)

(Überprüfung mit Ultraschall)

Zweifel an Pat.compliance für frühfunktionell konservative Therapie

Ausdrücklicher Patientenwunsch©

Chronische Rupturen

Rerupturen nach operativ / kons. Therapie

Mobilisierung Sehnenenden und ggf. Umkippplastik

Operative Therapie

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Offen Operativ

distal

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Perkutane Nahttechniken*

Keine Eröffnung Peritendineum

Proximal mind. 2 mal Verankerung

Distal: Ansatzbereich, ggf. transossär

Nahtmaterial: z.B. PDS

Reposition max. Flexion + Inversion

*z. B. n. Pässler 1993 ; Amlang et al. 2006 Chirurg. 2006 Jul;77(7):637-49

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Perkutane Naht

Markieren Nahtverlauf

Lateral

Medial

Durchzug©

Perkutane Naht

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Naht innerhalb Peritendineum.Bilder Courtesy M. Amlang

Naht innerhalb Peritendineum.Amlang, Zwipp et al., Unfallchirurg 108, 2005

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Reduktion N. Suralis Läsion:

Sicher Intrafaszial-Dresden:

Sichere Identifikation-Hannover

M. H. Amlang, N. Maffuli, G. Longo, T. Stübig, J. Imrecke, T. HüfnerOperative Behandlungder Achillessehnenruptur, Unfallchirurg 113 (2010)

Perkutane Naht

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Behandlungsziel

Sehnenheilung

in kürzester Zeit

Aktivitätslevel wie vor Unfall

Frühfunktionelle Behandlung!

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Konserv. vs. Operative Therapie

Frühkomplikationen:

• Infekt, Thrombose, N. Suralis Läsion, Druckstellen

Spätkomplikationen:

• Reruptur

Funktionelles Ergebnis:

• Aktivitätsniveau• Sehnenverlängerung

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Konserv. vs. Operative Therapie

Meta Analyse 12 Studien, 800 Patienten:

Primärtherapie:• Offen Operativ vs. Konservativ

• Offen vs Perkutan

Nachbehandlung:• Postop. Immobilisierend vs Orthese/frühfunktionell

• Kons.: Immobilisierend vs Orthese + frühfunktionell

*. Riaz J.K. Khan, Dan Fick, Angus Keogh, John Crawford, Tim Brammar and Martyn Parker Randomized, Controlled Trials Treatment of Acute Achilles Tendon Ruptures.A Meta-Analysis of Randomized, Controlled Trials . J Bone Joint Surg Am 2005;87:2202-2210

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Konservativ vs. Operativ

Rerupturrate:Operativ 3.4%Konservativ: 12.5%

davon 1 Studie kons. 11/33 Rerupturen

Weitere Komplikationen*:Operativ 34.1%

davon Wundkompl. 4%

Konservativ 2.7%

* Adhäsionen, Narben, Sens.störungen

Meta Analyse

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Offen Operativ vs. Perkutan:

Rerupturrate:Offen operativ: 4.3%Perkutan: 2%

Weitere Komplikationen:Offen OP: 26.1%

davon Wundkompl. 19.6%

Perkutan: 8.3%Keine Wundkomplikationen

*. Riaz J.K. Khan, Dan Fick, Angus Keogh, John Crawford, Tim Brammar and Martyn Parker Randomized, Controlled Trials Treatment of Acute Achilles Tendon Ruptures.A Meta-Analysis of Randomized, Controlled Trials . J Bone Joint Surg Am 2005;87:2202-2210

Meta Analyse

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Operativ, Nachbehandlung:

Immobilisation vs Orthese + Funktionell:

Rerupturrate:

Immobilisation 5%

Weitere Kompl: 33%

Orthese/Funktionell: 2.3%

Weitere Kompl: 20%

*. Riaz J.K. Khan, Dan Fick, Angus Keogh, John Crawford, Tim Brammar and Martyn Parker Randomized, Controlled Trials Treatment of Acute Achilles Tendon Ruptures.A Meta-Analysis of Randomized, Controlled Trials . J Bone Joint Surg Am 2005;87:2202-2210

Meta Analyse

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Konservativ:

Immobilisation vs Orthese + Funktionell:

Rerupturrate:

Immobilisation 12.2%

Orthese/Funktionell: 2.4%

*. Riaz J.K. Khan, Dan Fick, Angus Keogh, John Crawford, Tim Brammar and Martyn Parker Randomized, Controlled Trials Treatment of Acute Achilles Tendon Ruptures.A Meta-Analysis of Randomized, Controlled Trials . J Bone Joint Surg Am 2005;87:2202-2210

Meta Analyse

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Hohe Komplikationsrate bis ca. 30%:

• Immobilisierende Nachbehandlung (kons. + Op.)

• Offen Operative Nahttechniken

Vermeidung Frühkomplikationen:

• Perkutane Naht Funktionell

• Konservativ Funktionell

Zusammenfassung Meta Analyse

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Spätergebnisse

Nach 6 Monaten Min Inv.Garrido et al., Foot Ankle Surg. 2010 Dec;16(4):189-94

Nach 12 Monaten Min inv.Mukundan et al.Foot Ankle Surg. 2010 Sep;16(3):122-5

Normales Aktivitätsniveau ©

Nach 6 Monaten Offene Rekonstruktion17% Komplikationen74% voll rehabilitiertStrauss et al. Injury. 2007 Jul;38(7):832-8. Epub 2006 Sep 1

Nach 9 Monaten kons vs. Min. Inv.kein Unterschied,20% Pat. Ausgeschlossen „wg. schwerer Komplikationen“Metz et al. Foot Ankle Surg. 2010 Sep;16(3):122-5

Normales Aktivitätsniveau

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Wie beraten wir den Patienten?

• Alle Patienten: frühfunktionelle Behandlung

• Rerupturrate bei perkutaner Naht niedrig, ca 2%

• Kein Einfluss durch Therapieverfahren Op/Konsauf Dauer der Sehnenheilung

• Eig. Erfahrung: Längere Protektion bei kons. Th.:8 W vs. 6-7 Wochen

• Bürofähig: 1 Woche

• Volle Sportfähigkeit für Kontakt-/Ballsport: 9-12 M

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