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Dr. Wolfgang TiggesAdipositaszentrum Hamburg
Zentrum für Gefäßmedizin Hamburg WestChirurgische Klinik
Asklepios Westklinikum Hamburg
Adipositas per magna und das Problem chronischer Wunden:Ursache und Wirkung
03.03.2014 2
Behandlung der Folgekrankheit mitDrehtüreffekt
Lokale Behandlung der Wundeäußerst schwierig
Behandlung der Ursache der Folgekrankheit ?
Adipositas
03.03.2014 3
Sehr geehrter Herr Dr. TiggesIch möchte Ihnen einen Patienten aus Pforzheim vorstellen.
Herr. L. befindet sich seit Jahren in einer unendlichen Warteschleife:
• erfolglose konservative (diätetische Therapie) der Adipositas
• OP (zur Gewichtsreduktion) lt. Ärztl. Aussage nicht möglich
• Reha zur Gewichtsreduktion erst nach Wundverschluß
• Ohne Gewichtsreduktion kein Wundverschluß zu erwarten
Spießrutenlauf eines adipösen Patienten kein´EinzelfallVersorgungsstrukturen fehlen
Sabine Seifert, Diakoniestation RemchingenWundstammtisch Remchingen-Karlsbad
03.03.2014 4
Übergewicht in Deutschland (BMI > 25)
4
Ergebnisse der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1), 2013Abteilung für Epidemiologie und Gesundheitsmonitoring, Robert Koch Institut, Berlin, Mensink et al
% %%
%
Adipositas Grad III (BMI > 40) betrifftca. 2 Promille der Bevölkerung = 1,6 Mio.
03.03.2014 5
Prävalenz von Adipositas in Deutschland (BMI > 30)
5
Ergebnisse der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1), 2013Abteilung für Epidemiologie und Gesundheitsmonitoring, Robert Koch Institut, BerlinMensink et al
Frauen:1998 22,5 %2011 23,9 % (DEGS1)
Männer:1998 18,9 %2011 23,3 % (DEGS1)
Zunahme der AdipositasprävalenzBesonders bei jungen Erwachsenen
03.03.2014 6
Ursachen der Adipositas
6
Manifestation eines chronischen Energieüberschusses
Matthias Blüher, Endokrinologische Abteilung Uni Leipzig, Beirat der Deutschen Adipositasgesellschaft,CHAZ Heft 11/12 2010
03.03.2014 7
03.03.2014 8
Benötigtes Personal:
RTW (2), NEF (2), SEG-H (3), Kran (2), HLF (6), …
Die Einsatzstelle – Logistik
Feuerwehr: Rettung von überschweren PatientenFotos :Oberbrandrat Dipl.-Ing. Architekt Ulrich Körner
03.03.2014 9
Entwicklung der Einsatzzahlen
21 32 36 52109
187
381424
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011Transporte von Patienten > 150 kg
Feuerwehr HH: Rettung von überschweren PatientenAngaben:Oberbrandrat Dipl.-Ing. Architekt Ulrich Körner
03.03.2014 10
Hamburg
ChirurgieChirurgie
Adipositaszentrum
03.03.2014 11
03.03.2014 12
Adipositaszentrum - Technische Ausstattung
500 kg
03.03.2014 13
Energiebilanz:
ZufuhrVerbrauch
Adipositas
Bewegung
03.03.2014 14
Hormonaktives Fettgewebe als zentrales Organ
Fettgewebe sezerniert verschiedene Proteine– so genannte Adipokine – die den Energiestoffwechsel
und die Insulinempfindlichkeitbeeinflussen.
Ektopes Fettgewebevorzugsweise intraabdominell
03.03.2014 15
Adipositas und Comorbiditäten
Fett-gewebe
IL-6
Adiponektin
Leptin
TNF
Adipsin(Komplement D)
Plasminogen-aktivatorinhibitor-1(PAI-1)
Resistin
FFSInsulin
angiotensinogen
Lipoproteinlipase
Laktat
Entzündung
Typ-2-Diabetes
Hypertonie
AtherogeneDyslipidämie
ThromboseAtherosklerose
Lyon & Hsueh. Am J Med. 2003;115 Suppl 8A:62S-68S; Trayhurn & Wood . Br J of Nutrition.2004;92:347-355; Eckel et al. Lancet. 2005;365:1415-1428
03.03.2014 16
Leptin
03.03.2014 17
Leptinresistenz
03.03.2014 18
Pathophysiologische Schaltzentralen
LeberDarm Muskulatur
03.03.2014 1919
Darm: physiologische Schaltzentrale
Gastrointestinale Hormone postprandial
GLP-1 (Glukagon-ähnliches Peptid)GIP (Glucoseabhängiges insulinotropes
Peptid)PYY (Peptid Tyrosyl-Tyrosin)
Bei Adipositas:
03.03.2014 2020
Entero-insuläre-hepatische Achse
Inkretin-Effekt(Insulinantwort)
GLP-1, GIP Glukagonsekretion
ß-Zellproliferation
Darm: physiologische Schaltzentrale
Bei Adipositas:
03.03.2014 2121
Entero-hypothalamische Achse
HungerPYY, GLP-1, Leptin Sättigung
Energieumsatz
Entero-gustatorische Achse
FettpräferenzGLP-1, PYY Zuckerpräferenz
Zentr. Lustgewinn
Darm: physiologische Schaltzentrale
Bei Adipositas:
03.03.2014 22
Leber als zentrales Organ in der Pathophysiologie
Fetuin A:• Marker mit kausalem Zusammenhang von Fettleber mit D.m. Typ 2• pos. Korrelation mit Verfettungsgrad der Leber
• hemmt die Insulinsignalübertragung in insulinsensitiven Organen
• nicht alk. Fettleber (NAFL)• nicht alkohol. Fettleberhepatitis (NASH)
03.03.2014 23
Muskulatur: Insulinresistenz
Insulinwirkung
Insulinresistenzfaktor(Bewegungsmangel
verminderte MuskeldurchblutungMuskleabbau)
Freie FettsäurenAdipozytokine
TNF aLeptine, Resitin
AdiponectinPAI-1,
Angiotensinogen
Blut- u. GewebekonzentrationGlucose
03.03.2014 24
Begleiterkrankungen der Adipositas
24
Evidenzbasierte StudienHypertonusDiabetes mellitus Typ IISchlafapnoeKardiomyopathieHyperlipidämieAsthmaRefluxösophagitisGelenkerkrankungenStressinkontinenzPolyzyklisches OvarialsyndromInfertilitätErhöhtes Karzinomrisiko
Verkürzung derLebenserwartung
bei Adipositas Grad III20 Jahre
Christou N, et al 2004, JAMAN Engl J Med, 2004;351
03.03.2014 25
•Diabetes mellitus
•Arteriosklerose
•Fehlbelastungen des Skelettsystems und der Weichteile
•Orthostase mit Auswirkungen auf das venöse Gefäßsystem
•Milieuveränderungen und Hautirritationen
•Heilungsstörungen primärer Wundennach anderen operativen Eingriffen
Adipositas –Zusammenhänge zur Entstehung einer chronischen Wunde
03.03.2014 26
•Diabetes mellitus
•Arteriosklerose
•Fehlbelastungen des Skelettsystems und der Weichteile
•Orthostase mit Auswirkungen auf das venöse Gefäßsystem
•Milieuveränderungen und Hautirritationen
•Heilungsstörungen primärer Wundennach anderen operativen Eingriffen
Adipositas –Zusammenhänge zur Entstehung einer chronischen Wunde
03.03.2014 27
Diabetes mellitus: 10% der Patienten mit einem Body-Mass- Index von 35–45
Adipositas und Diabetes mellitus
Ohne Gewichtsabnahme:nach zwei Jahren die Prävalenz eines Diabetes auf 18%
nach zehn Jahren auf 35%.
SOS Studie(Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N EnglJ Med 351, 2683–93)
diabetische Stoffwechsellage löst bei 8–10%der Patienten ein Diabetisches Fußsyndrom
03.03.2014 28
Adipositas und Diabetes mellitus
Insulinwirkung
Insulinresistenzfaktor(Bewegungsmangel
verminderte MuskeldurchblutungMuskleabbau)
Freie FettsäurenAdipozytokine
TNF aLeptine, Resitin
AdiponectinPAI-1,
Angiotensinogen
Blut- u. GewebekonzentrationGlucose
Gefäß- und Nervenschädigung
Hypertonie pAVK PNPKHK
CerebrumNiereHerzBeine
03.03.2014 29
Spezifische Risiken des Diabetikers
- 15 bis 20 fach höheres Amputationsrisiko(entspr. ca. 15.000 diabetesbedingtenMajoramputationen, 30.000 Minoramp. jährlich)
- zwei Jahre nach Majoramputation eines Beinesmuß bei 50 % der Patienten mit derAmputation der Gegenseite gerechnet werden
Problem in der Behandlung:Entlastung des DFS in Kombination mit Adipositas
03.03.2014 30
•Diabetes mellitus
•Arteriosklerose
•Fehlbelastungen des Skelettsystems und der Weichteile
•Orthostase mit Auswirkungen auf das venöse Gefäßsystem
•Milieuveränderungen und Hautirritationen
•Heilungsstörungen primärer Wundennach anderen operativen Eingriffen
Adipositas –Zusammenhänge zur Entstehung einer chronischen Wunde
03.03.2014 31
Adipositas und Lipidstoffwechselstörung
Dyslipidämie
VLDL – Very Low Density LipoproteineVerstärkte
Produktion in der Leber verlangsamte Metabolisierungaus Hypertriglycerdämie
Unvollständiger Abbau
Entstehung kleiner LDLniedriger Dichte
Small dense LDLApolipoprotein-B-reiche
Lipoproteine
Intimaschädigungkonzentrationsabhängig Diabetische Makroangiopathie und
InsulinresistenzKerner W: Journal für Kardiologie - AustriaJournal of Cardiology 2003; 10(7-8), 321-324
03.03.2014 32
Adipositas und Lipidstoffwechselstörung
• hohe Triglyceridkonzentration• niedriger HDL-Anteil• Small dense LDL
signifikant mit dem Atheroskleroserisikound der Insulinresistenz assoziiert
Intimaschädigungkonzentrationsabhängig
03.03.2014 33
Kardiovaskuläres Risiko:
Adipositas und Arteriosklerose
Taillen(W)/Hüft(H)-Umfang (Fettverteilungsmuster) :
positive Korrelation des kardiovaskulären Risikos(WHR sollte bei Männern unter 1,0 bei Frauen unter 0,85 sein),
Birnentyp:
Zumeist bei Frauen mit starkenFettgewebedepots im Hüft- Po- undOberschenkelbereich.
Apfeltyp:
Männer > als Frauen.Korrelation des Fettgewebes d. gesamtenBauchwand/ Hüften mit hormonaktiver viszeralem Fett
03.03.2014 34
„straight line flow to the foot“
„straight line flow to the infect“
Ein verminderter klinischer Erfolg ist dann eingeschränkt,wenn kein unbehinderter Abstrom in pedale Arterien erzielt werden kannHuppert, P., Gefäßchirurgie 5,2012
Problem:rechtzeitige Diagnose undausreichendeBehandlung einer pAVK bei Wunden
03.03.2014 35
• Eine p AVK liegt vor wenn ABI < 0,9 !! !
Chirurgie
Problem:rechtzeitige Diagnose undausreichendeBehandlung einer pAVK bei Wunden
03.03.2014 36
EURODIALE Studie 2003 und 2004: 1232 konsekutive Patienten mit diabetischem Fus-Syndrom (DFS) aus 14 Zentren aus 10 Europaischen Landernuntersucht und 1.088 Patienten ausgewertet [
49 % PAVK,
58 % Infektion.
DFS:
48 % der Lasionen
waren plantar lokalisiert.
Die niedrigste Heilungsrate mit 36% fand sich bei den Patienten mitPAVK bzw.mit PAVK und Infektion
Problem:rechtzeitige Diagnose, Berücksichtigung der PNP undausreichendeBehandlung einer pAVK bei Wunden
03.03.2014 37
•Diabetes mellitus
•Arteriosklerose
•Fehlbelastungen des Skelettsystems und der Weichteile
•Orthostase mit Auswirkungen auf das venöse Gefäßsystem
•Milieuveränderungen und Hautirritationen
•Heilungsstörungen primärer Wundennach anderen operativen Eingriffen
Adipositas –Zusammenhänge zur Entstehung einer chronischen Wunde
03.03.2014 38
Mechanische Komponente
03.03.2014 39
Fußkonstruktion in seinen tragendenElementen des Längs- undQuergewölbes.
Entsprechende Weichgewebeschädigungen können anbelastenden und druckaufnehmenden Arealen des Körpersmit nachfolgender Mitbeteiligung ossärer Strukturen auftreten
Die durch die Neuropathie ,( sensorisch und motorische) auftretendenmuskulär, später ossär bedingten Veränderungen des Skelettsystemswerden dadurch in dramatischer Weise verstärkt.
Mechanische Komponente
03.03.2014 40
Mechanische Komponente
03.03.2014 41
Mechanische Komponente
03.03.2014 42
Mechanische Komponente
03.03.2014 43
Probleme der Wundbehandlung
Entlastung beim DFS (auch ohne Adipositas diffizil)
TCC
Gehfähig??
03.03.2014 44
Dekubitalulcus durch Immobilität bei Adipositas
Mechanische Komponente
03.03.2014 45
Mechanische Komponente
03.03.2014 46
Probleme: Entlastung , Mobilisierung?
03.03.2014 47
Probleme: Entlastung , Mobilisierung?
03.03.2014 48
Mechanische Komponente
03.03.2014 49
Problem: lokale Wundbehandlung unzureichend
03.03.2014 50
Problem: lokale Wundbehandlung
• mit Narkose/OP verbunden• Komplexe Verbandsanordnung• Vakuum ?
03.03.2014 51
•Diabetes mellitus
•Arteriosklerose
•Fehlbelastungen des Skelettsystems und der Weichteile
•Orthostase mit Auswirkungen auf das venöse Gefäßsystem
•Milieuveränderungen und Hautirritationen
•Heilungsstörungen primärer Wundennach anderen operativen Eingriffen
Adipositas –Zusammenhänge zur Entstehung einer chronischen Wunde
03.03.2014 52
Drainagefunktion des venösen Gefäßsystems bei Patientenmit Adipositas beeinträchtigt
Adipositas und Orthostase mit Auswirkungen auf das venöse Gefäßsystem
BMI >30 als Risikofaktor für das Auftreten einer chronisch venösen Insuffizienz (CVI)
• herzwärts gerichtete Transport des venösen Systems durch dieErhöhung des intraabdominellen Drucks beeinträchtigt
• degenerative Veränderungen der beteiligten Gelenke beeinträchtigt sein,in dem die notwendige Wirkung der Muskel-pumpe behindert
eine tiefe Beinvenenthrombose zu erleiden, ist beiPatienten mit massivem Übergewicht erhöht
• begünstigen inflammatorischeProzesse lokale thromboembolische Ereignisse
03.03.2014 53
Drainagefunktion des venösen Gefäßsystems bei Patienten mit Adipositas beeinträchtigt
Adipositas und OrthostaseAuswirkungen auf das venöse Gefäßsystem
BMI >30 als Risikofaktor für das Auftreten einer chronisch venösen Insuffizienz (CVI)
• herzwärts gerichtete Transport des venösen Systems durchdie Erhöhung des intraabdominellen Drucks beeinträchtigt
• degenerative Veränderungen der beteiligten Gelenke beeinträchtigtsein, in dem die notwendige Wirkung der Muskel-pumpe behindert
eine tiefe Beinvenenthrombose zu erleiden, ist beiPatienten mit massivem Übergewicht erhöht
• Inflammatorische Prozesse begünstigenlokale thromboembolische Ereignisse
03.03.2014 54
03.03.2014 55
03.03.2014 56
209 kg, 169 cmBMI 78
03.03.2014 57
03.03.2014 58
Drainagefunktion verbessern: Lymphdrainage
Vadoplex Hydroven
03.03.2014 59
Problem: Kompressionsverbände
Foto: Hampel-Kalthoff
03.03.2014 60
•Diabetes mellitus
•Arteriosklerose
•Fehlbelastungen des Skelettsystems und der Weichteile
•Orthostase mit Auswirkungen auf das venöse Gefäßsystem
•Milieuveränderungen und Hautirritationen
•Heilungsstörungen primärer Wundennach anderen operativen Eingriffen
Adipositas –Zusammenhänge zur Entstehung einer chronischen Wunde
03.03.2014 61
Mechanische KomponenteMilieuveränderungen und Hautirritationen
03.03.2014 62
Milieuveränderungen und Hautirritationen
03.03.2014 63
•Diabetes mellitus
•Arteriosklerose
•Fehlbelastungen des Skelettsystems und der Weichteile
•Orthostase mit Auswirkungen auf das venöse Gefäßsystem
•Milieuveränderungen und Hautirritationen
•Heilungsstörungen primärer Wundennach anderen operativen Eingriffen
Adipositas –Zusammenhänge zur Entstehung einer chronischen Wunde
03.03.2014 64
Heilungsstörungen primärer Wundennach anderen operativen Eingriffen
03.03.2014 65
Problem: offene Zugänge zum Abdomen
03.03.2014 66
Lokale Behandlung der Wunde
mit Behandlung der Folgekrankheit
aber auch : Behandlung der Ursache derFolgekrankheit:
Adipositas
03.03.2014 67
Systematische Therapie
- Ernährungstherapie- Bewegungstherapie- Verhaltenstherapie
adjuvante medikamentöse Therapie
chirurgische Therapie
BMI
ChirurgieChirurgie
03.03.2014 6868
Voraussetzungen
HTA-Bericht 73,DAHTA des DIMDI, 2008S3 -Leitlinie Chirurgische Therapie der extremen Adipositas, Version 2010
BMI > 30 und Diabetes mellitus Typ II in Studien
BMI > 35 und Komorbiditäten
BMI > 40
Konservative Therapie erschöpft
Mindestens 6 monatige ambulante Therapie (Diät)nach Qualitätskriterien unter ärztlicher Kontrolle
- Ernährungs-, Bewegungs-, Verhaltenstherapie
Motivation und Kooperation der Patienten
Keine Altersbeschränkung
Primäre Indikation
Bariatrische Chirurgie
03.03.2014 69
Ziele der bariatrischen Chirurgie
Gewichtsreduktion
Beeinflussung der Folgekrankheiten
Verbesserung der Lebensqualität
Verlängerung der Lebenserwartung
03.03.2014 70
restriktiv
hormonell
malabsorptiv
03.03.2014 71
Restriktiv - Verkleinerung desMagens
Sättigungsgefühl
Malabsorptiv - Verkürzung der gemeinsamenDünndarmstrecke zur Aufnahmeder Nahrung
Hormonell - Entfernung großer Anteil desMagens mit Verlust des„Hungerhormons“ - Ghrelin
Wirkungsweise –
ChirurgieChirurgie
03.03.2014 72
03.03.2014 73
03.03.2014 7403.03.2014 74
Adipositaschirurgie Gewichtsverlust
EWL BMI-Abfall
Magenband -48% -10,4
Magenbypass -62% -16,7
BP-Diversion -70% -17,9
Meta-Analysedurchschnittlicher EWL (excessive weight loss) undBMI-Abfall nach verschiedenen operativen Verfahren(Buchwald et al JAMA 2004)
03.03.2014 75
BMI Veränderungen nach bariatrischen Eingriffen
vor OP 2. Hj nach OP follow up
Gastric banding 46,1 +/- 7,6 39,1 +/- 7,0 36,6 +/- 6,5
Bypass 47,1 +/- 7,1 34,4 +/- 6,8 32,9 +/- 6,4
Sleeve 64,1 +/- 29,4 43,3 +/- 15,9 37,4 +/- 9,1
Auswertung Qualitätssicherungsstudie „Operative Therapie der Adipositas“, 2008
03.03.2014 76
Ergebnisse BMI, RR 2012
3. März 2014 Adipositas in der Praxis – ein zunehmendes Problem 76
BMI Magenband971 Pat.
Schlauchmagen124
Magenbypass455
3,5 J nach OP - 10,0 - 13,9 - 15,5
Hypertonus Magenband1143
Schlauchmagen2738
Magenbypass3020
Keine Therapiemehr nötig
303 / 27 % 839 / 31 % 1290 / 43 %
Reduktion 282 / 25 % 891 / 33 % 939 / 31 %
Keine Änderung 504 937 685
Anstieg 19 12 33
Neu 35 65 73
Qualitätssicherungsstudie - Operative Therapie der Adipositas, Dresden 2013
03.03.2014 77
Ergebnisse Diab. Typ II 2012
3. März 2014 Adipositas in der Praxis – ein zunehmendes Problem 77
Diabetes mellitus Typ II b
NIDDM Magenband193
Schlauchmagen908
Magenbypass1208
Keine Therapiemehr nötig
35 % 57 % 62 %
Reduktion 36 % 18 % 18 %
Besserung 71 % 75 % 80 %
IDDM Magenband93
Schlauchmagen545
Magenbypass605
Keine Therapiemehr nötig
26 % 42,3 % 41,8 %
Reduktion 34 % 28,0 % 28,2 %
Besserung 60 % 70,3 % 70,0 %
Qualitätssicherungsstudie - Operative Therapie der Adipositas, Dresden 2013
03.03.2014 78
Ergebnisse SAS 2012
3. März 2014 Adipositas in der Praxis – ein zunehmendes Problem 78
Schlafapnoesyndrom
Schlafapnoe Magenband315
Schlauchmagen1139
Magenbypass1097
Keine Therapiemehr nötig
26 % 31 % 42 %
Reduktion 28 % 36 % 31 %
Besserung 54 % 67 % 71 %
Qualitätssicherungsstudie - Operative Therapie der Adipositas, Dresden 2013
03.03.2014 79
SOS-Studie (Swedish Obese Subjects Study) 2007
3. März 2014 Adipositas in der Praxis – ein zunehmendes Problem 79
Lars Sjöström, M.D., et al, N Engl J Med 2007; 357:741-752
Effects of Bariatric Surgery onMortality in Swedish
Obese Subjects
Reduktion derSterberate um 29 %
n = 4047BMI > 34 kg/m²
Gastric Bypass - 27 %
VBG - 18 %
Banding - 13 %
Control ± 2%
03.03.2014 80
Entscheidungskriterien Operationsverfahren
3. März 2014 Adipositas in der Praxis – ein zunehmendes Problem 80
Geringstesoperatives Risiko
Komplikationenim Langzeit-verlauf
GeringereGewichtsabnahme
Stufenkonzept
GuteGewichtsabnahme
KeineResorptionsstörungen
Höheres Risiko
Sehr guteGewichtsabnahme
Beste Reduktion vonKomorbiditäten
Kein Reflux mehr
Höheres Risiko
03.03.2014 81
RCT Schauer 2012 – USA
3. März 2014 Adipositas in der Praxis – ein zunehmendes Problem 81
Intensivemedikamentöse
Therapie
Intens. med. Therapie+
Sleeve-Gastrektomie
Intens. med. Therapie+
RY-Magenbypass
HbA1c < 6,0 % 12 % (5 /41) 37 % (18/49) 42 % (21/50)
Mittel HbA1cvoher / nachher
8,9 % / 7,5 % 9,5 % / 6,6 % 9,3 % / 6,4 %
Gewichtsverlust - 5,4 kg ± 8,0 kg - 25,1 kg ± 8,0 kg - 29,4 kg ± 9,0 kg
Antidiabetica,Fette, RR
N Engl J Med 2012; 366:1567-1576, April 26, 2012
April 2012
Prof. Philip R. SchauerProfessor of Surgery at the Cleveland Clinic Lerner College of MedicinePresident of the American Society for Bariatric Surgery
Studie: n = 150; randomisiert; Typ II Diabetes; BMI 27 – 43 kg/m²Endpunkt: HbA1c < 6,0 % 12 Monate nach Therapiebeginn
03.03.2014 82
Beeinflussung D.m.; Triglyceride, Cholesterin
03.03.2014 83
Magenband
83
259 Operationen 2012 in 45 Zentren
Kleinstes operatives Risiko, kurze OP-Zeiten
Abteilung eines kleinen Restmagens (Pouch),Restriktion, keine Veränderung der Anatomie
Sättigungsgefühl nach kleinen Mengen mitverminderter Kalorienaufnahme
Individuell einstellbar über subkutanen Port
Keine Mangelerscheinungen
Re-OP Rate ca. 20-25%, Explantation ca. 10%
Reduktion BMI nach 3,5 Jahren: – 10,0 BMI Punkte
Reduktion BMI gesamt – 8,5 Punkte (n=2248)
Reduktion Übergewicht nach 3 Jahren 40 – 55%
03.03.2014 84
Verlust des Übergewichtesvon ca. 30 % nach 1 Jahr
Verlust des Übergewichtesvon ca. 30 % nach 1 Jahr
Patienten mit einem BMI > 50profitieren von einem reinRestriktiven Verfahren nichtausreichend. Nach zwei Jahrensind viele noch im Bereich derMorbiden Adipositas
Buchwald HA (2002):ObesSurg 12 (6)
Patienten mit einem BMI > 50profitieren von einem reinRestriktiven Verfahren nichtausreichend. Nach zwei Jahrensind viele noch im Bereich derMorbiden Adipositas
Buchwald HA (2002):ObesSurg 12 (6)
Chirurgie
GASTRIC BANDING
Chirurgie
03.03.2014 85
Schlauchmagen
85
2553 Operationen 2012 in 93 Zentren
Restriktion durch Schlauchbildung des Magens
Hormoneller Effekt durch Reduktion von Ghrelin(„Hungerhormon“, Bildung im Fundus)
Technisch anspruchsvoller als das Magenband
Kaum Mangelerscheinungen (Eisen, Calcium +Vit. D, Vit. B12, Folsäure, Multivitamine)
Reduktion BMI nach 3,5 Jahren: – 13,9 BMI Punkte
Reduktion BMI gesamt – 14,7 BMI Punkte (n=3990)
Volumen Magenresektat: > 800 ml
03.03.2014 86
Roux-Y Magenbypass
3. März 2014 Adipositas in der Praxis – ein zunehmendes Problem 86
2732 Operationen 2012 in 58 Zentren
„Goldstandard“
Durchtrennung des Magens mit PouchbildungRestriktion
Tiefer Zusammenfluss von Galle- und Pankreassekretmit dem Nahrungsbrei(biliäreSchlinge 60 cm, alimentäre Schlinge 120 cm)
Malabsorption
Anspruchsvolle Operation, z.B. Anastomosen
Kein Reflux mehr möglich, Indikation bei GERD
Restmagen nicht einsehbar
Häufig Mangelerscheinungen (Eisen, Calcium + Vit. D,Vit. B12, Folsäure, Multivitamine)
Reduktion Übergewicht nach 3 Jahren 70 %
Reduktion BMI nach 3,5 Jahren: – 15,5 BMI Punkte
Reduktion BMI gesamt – 14,7 BMI Punkte (n=4868)
03.03.2014 8787
Gastrointestinale Hormone postprandial
GLP-1 (Glukagon-ähnliches Peptid)GIP (Glucoseabhängiges insulinotropes
Peptid)PYY (Peptid Tyrosyl-Tyrosin)
Veränderter Nahrungstransit und Kontakt derSpeisen mit distalen Dünndarmabschnittensind eine Ursache der erhöhten Sekretion vonSättigungshormonen
Unverdünnte Gallensäuren bewirken imdistalen Dünndarm ebenfalls eine erhöhteSekretion der Sättigungshormone
Darm: physiologische Schaltzentrale
03.03.2014 8888
Entero-hypothalamische Achse
HungerPYY, GLP-1, Leptin Sättigung
Energieumsatz
Entero-gustatorische Achse
FettpräferenzGLP-1, PYY Zuckerpräferenz
Zentr. Lustgewinn
Ghrelin: Produktionsort Magenfundusentfällt bei Schlauchmagenbildung/Sleeve
Darm: physiologische Schaltzentrale
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Entero-insuläre-hepatische Achse
Inkretin-Effekt(Insulinantwort)
GLP-1, GIP Glukagonsekretion
ß-Zellproliferation
Sofortige partielle / komplette Remission desDiabetes Typ II nach RY-Magenbypass
Darm: physiologische Schaltzentrale
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neben den Maßnahmen der modernen lokalenWundbehandlung ist immer auch die
Möglichkeiten zur Reduktion des Übergewichtsder betroffenen Patienten in eine
Therapieplanung mit einzubeziehen.
Danke für Ihre Aufmerksamkeit
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restriktiv
hormonell
malabsorptiv
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Restriktiv - Verkleinerung desMagens
Sättigungsgefühl
Restriktiv - Verkleinerung desMagens
Sättigungsgefühl
Malabsorptiv - Verkürzung der gemeinsamenDünndarmstrecke zur Aufnahmeder Nahrung
Hormonell - Entfernung großer Anteil desMagens mit Verlust des„Hungerhormons“ - Ghrelin
Wirkungsweise –
ChirurgieChirurgie
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Chirurgie
GASTRIC BANDING
Chirurgie
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Optimal Stoma Adjustment
• Note the angle of theband.
• Note the formation ofa proximal pouch.
• Note the narrow butclear passage ofcontrast media throughthe stoma.
Chirurgie
Rö-KontrolledurchGastrogafin
GASTRIC BANDING
Chirurgie
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restriktiv
hormonell
malabsorptiv
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Restriktiv - Verkleinerung desMagens
Sättigungsgefühl
Malabsorptiv - Verkürzung der gemeinsamenDünndarmstrecke zur Aufnahmeder Nahrung
Hormonell - Entfernung großer Anteil desMagens mit Verlust des„Hungerhormons“ - Ghrelin
Hormonell - Entfernung großer Anteil desMagens mit Verlust des„Hungerhormons“ - Ghrelin
Wirkungsweise –
ChirurgieChirurgie
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Sleeve Resektion Magen
6 cm
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Sleeve.mov
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Duodenal Switch
3. März 2014 Adipositas in der Praxis – ein zunehmendes Problem 99
12 Operationen 2010 = 0,3 %
Sleeve-Resektion des Magens Restriktion
Extrem tiefer Zusammenfluss von Galle- undPankreassekret mit dem Nahrungsbrei, ca. 50 – 100cm vor der Bauhinschen Klappe Malabsorption
Anspruchsvollste bariatrische Operation
Schwerwiegende Durchfälle
Schwerwiegende Mangelerscheinungen (Eisen,Calcium + Vit. D, Vit. B12, Folsäure, Multivitamine,Proteine)
Reduktion Übergewicht 100 %
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Resorption
Eisen
Calcium
Vitamin B 12
Vitamin A, D, E, K
Vitamin B 1 Thiamin
Folsäure
Protein
Selen, Zink, Kupfer
Obesity Surgery: 15, 2005
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Fallzahlen Deutschland nach Prozeduren
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Fallzahlentwicklung 2006 -20011 nachbariatrischen Operationen
RY-Bypass
SleeveGastrektomie
Magenband
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SOS-Studie (Swedish Obese Subjects Study) 2012
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Bariatric Surgery and Prevention of Typ 2Diabetes in Swedish Obese Subjects
Lars Sjöström, M.D., et al, N Engl J Med 2012;367:695-704
n BaselineDiabetes Typ 2
Follow up 15 J.Diabetes Typ 2
per 1000person-years
Kontrollgruppe 1771 0 392 28,4Chirurgische
Gruppe1658 0 110 6,8
Bariatric surgery appears to be markedly more efficientthan usual care in the prevention of Typ 2 diabetes in
obese persons.
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Problem: Kompressionsverbände ?, Lymphdrainage?
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Beeinflussung D.m.; Triglyceride, Cholesterin
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Beeinflussung D.m.
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Beeinflussung D.m.
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BMI – Entwicklung : konserv./operativ
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RCT Mingrone 2012 – Italien
3. März 2014 Adipositas in der Praxis – ein zunehmendes Problem 109
Intensivemedikamentöse
TherapieRY-Magenbypass Biliopancreatische
Diversion
HbA1c < 6,5 % 0 % 75 % 95 %Mittel HbA1cvoher / nachher
8,5 % / 7,7 % 8,6 % / 6,4 % 8,9 % / 5,0 %
EWL - 9,3 % - 68,1 % - 69,4 %
Fette, RR
N Engl J Med 2012; 366:1577-1585, April 26, 2012
April 2012Prof.ssa Geltrude MingroneNutrizionistaDepartment of Internal Medicine, Università Cattolica S. Cuore, RomeDirigente Medico responsabile di Struttura Complessa Patologie dell'obesità (UOC)
Studie: n = 60; randomisiert; Typ II Diabetes; BMI > 35Endpunkt: HbA1c < 6,5 % 24 Monate nach Therapiebeginn ohne Antidiabetika