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„Antibiotika als Tranquilizer und Antipyretika“Der sinnvolle Einsatz von Antibiotika bei Knochen-, Gelenk- und WeichteilinfektionenDr. med. Béatrice GrabeinMax von Pettenkofer-Institut für Hygiene und Medizinische MikrobiologieAußenstelle Großhadern

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Tranquilizer und Antipyretika

Tranquilizer Benzodiazepine Non-Benzodiazepin-Tranquilizer, z. B. Buspiron Neuroleptika mit schwacherWirkstärke Betablocker Antidepressiva Pflanzliche Sedativa, wie z. B.Hopfen, Baldrian,Johanniskraut, Kava

Antipyretika Paracetamol Ibuprofen Acetylsalicylsäure weitere NSAID

Pflanzliche Antipyretika– Weidenrinde– Tausendgüldenkraut

Keine Antibiotika darunter!

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Antibiotika

sind in der septischen Chirurgie und Orthopädiesupportive Therapieoptionen bringen alle Bakterien um, die sensibel sind sind keine „Waffen“, die gezielt nur

pathogene Bakterien treffen richten „Kollateralschäden“ an brauchen bei systemischer Applikation

Durchblutung, um den Infektionsortzu erreichen

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Aktuelle Situation

1998 Zeit (Jahre) 2009

Resistenz-Entwicklung

Antibiotika-Entwicklung

Antibiotika nur bei nachgewiesener (oder bis zum Nachweis dringend vermuteter) bakterieller Infektion einsetzen!

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Auswahlkriterien für Rationalen Antibiotika-Einsatz

Wirkungsspektrum Pharmakologie

– Halbwertszeit– Plasmaeiweißbindung– Bioverfügbarkeit– Gewebepenetration– Penetration in Biofilme

Verträglichkeit– auch Langzeitverträglichkeit

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Kalkulierte versus gezielte Therapie

bei schweren Infektionen kalkulierteInitialtherapie vor Erregernachweis notwendig

“To wait is to invite disaster”

Optimierung der Therapie bei Nachweis desErregers und seiner Empfindlichkeit

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Mikrobiologische Diagnostik

wichtig!!! aber nur wenn richtig!!!

– Materialgewinnung– Lagerung und Transport– Bearbeitung im Labor

Empfindlichkeitsprüfung essentiell

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Erregerspektrum bei Knocheninfektionen

Häufig (>50% der Fälle):– Staphylococcus aureus– Koagulase-negative Staphylokokken

Gelegentlich (>25% der Fälle)– Streptokokken und Enterokokken– Enterobacteriaceae– Pseudomonas aeruginosa– Anaerobier

Selten (<5% der Fälle)– Candida spp. und andere Pilze– Mykobakterien– Aktinomyzeten– ...

Berbari et al. in Mandell; Principles and Practice of Infectious Diseases,

6. Auflage 2005; 1322-32

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Erregerspektrum bei Knochen-Infektionen

Lew, Waldvogel: Lancet 2004;364:369-79

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Erregerspektrum bei Implantat-assoziierten Infektionen

Moran et al.: J Infection 2007;55:1-7

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Die Qual der Wahl

wenig randomisierte Studien zum Vergleich derEffektivität von Antibiotika-Therapieregimen bei Knochen- und Gelenkinfektionen vorhanden Keine Daten über optimale Therapiedauer vorhanden

– üblicherweise mindestens 4-6 Wochen empfohlen(abgeleitet aus Tierversuchen über dieRevaskularisierung des Knochens nach Osteotomie)

Darley et al.: JAC 2004;53:928-35

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Sinnvolle Therapiestrategien

Kombination von zwei wirksamen Substanzen wenn möglich bakterizide Antibiotika wählen

(wenigstens einer der Kombinationspartner) hohe Dosen applizieren Substanzen mit guter Penetration in Knochen

und in Biofilme wählen

Sobottke R et al.: DÄB 2008;105:181-187Grados F et al.: Joint Bone Spine 2007;74:133-39Darley et al.: JAC 2004;53:928-35Scheffer et al: Orthopäde 2008;37:709-20

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Gewebepenetration von Antibiotika in Knochen

Grados F et al.: Joint Bone Spine 2007;74:133-39

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Antibiotika-Therapieoptionen bei Knocheninfektionen

Frommelt: Orthopäde 2004;33:822-26

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Therapieempfehlungen kalkulierte Therapie

Cephalosporin Gr. 2 oder Aminopenicillin/BLI+

Clindamycin oder Rifampicin oder Fosfomycin

Moxifloxacin oder Levofloxacin+

Clindamycin oder Rifampicin

Grabein, persönliche Meinung

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Therapie-Empfehlungen gezielte Therapie

Methicillin Sensible Staphylokokken: – initial: Cefuroxim 4x1,5g (oder Flucloxacillin 4x2g)

+ Clindamycin 3x600mg oder Fosfomycin 3x5g oder Rifampicin 1x10mg/kg KG

– orale Sequenztherapie: Moxifloxacin 1x400mg + Rifampicin 1x600 mg oderClindamycin 3x600mg

Methicillin Resistente Staphylokokken: – initial: Vancomycin 2x1g bzw. nach Spiegel oder

Daptomycin 1x6mg/kg KG+

Rifampicin 1x10mg/kg KG oder Fosfomycin 3x5g– orale Sequenztherapie:

Linezolid 2x600mg ± Rifampicin 1x600mg

Grabein, persönliche Meinung

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Therapie-Empfehlungen gezielte Therapie

Streptokokken:– Penicillin G 4x5Mio IE i.v.

+ /-Rifampicin 1x10mg/kg KG

Enterococcus faecalis:– Ampicillin 3x4g i.v.

Grabein, persönliche Meinung

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Therapie-Empfehlungen gezielte Therapie

E.coli, Klebsiella spp., nicht ESBL:– initial: Cefotaxim 3x2g + Ciprofloxacin 3x400mg i.v.

(für 3-5 Tage, dann 2x400mg)– Orale Sequenztherapie: Ciprofloxacin 2x500-750mg p.o.

P.aeruginosa: – initial: Ceftazidim 3x2g oder Meropenem 3x1g +

Amikacin 1x15mg/kg KG für 5 Tage, dann Ciprofloxacin 2x400mg i.v.

– Orale Sequenztherapie : Ciprofloxacin 2x750 mg p.o.

Grabein, persönliche Meinung

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Therapie-Empfehlungen gezielte Therapie

Bei seltenen Erregern, ungewöhnlichen Resistenzmustern oder Problemen wegen Allergien oder Organfunktionseinschränkungen:

Klinischen Mikrobiologen oder Infektiologenberatend hinzuziehen!

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Zusammenfassung

Antibiotika nur bei bakteriellen Infektioneneinsetzen Therapieregime nach mikrobiologischen und

pharmakologischen Kriterien wählen initial hoch dosiert und parenteral behandeln so kurz wie möglich, aber so lange wie nötig

therapieren

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Biofilm

Einschluss der Mikroorganismen in eine Polymer-Matrix Struktur ähnelt einem vielzelligen Organismus Bietet Schutz vor körpereigener Abwehr Bietet Schutz vor Antibiotika Erreger in Biofilmen sind häufig in der

stationären Phase der Vermehrung

Zimmerli et al.: NEJM 2004;351:1645-54