Gelenke und Infektionen

Stefan Winkler Klink für Innere Medizin I

Abteilung für Infektionen und Tropenmedizin

Septische Arthritis

Kurze Anamnese mit geschwollenem, schmerzhaftem, überwärmtem Gelenk bedeutet septische Arthritis bis zum Beweis einer anderen Ursache…

Septisches Gelenk - Differenzialdiagnose -

Borreliose

Septische vs. Reaktive Arthritis…

Fall: „der Halsschmerz“

Student, 20a, immer gesund gewesen Plötzlich Angina Fieber mit Schüttelfrost Leukozyten 20.000 G/L CRP: 30 mg/dl Ospen (Pen V) vom HA, dann aber doch

lieber Spital… Auch das Knie tut plötzlich weh…

?

+ entzündlich

reaktiv?

Analyse des Punktats

Nichtentzündlich 200 bis 2000/µl

Entzündlich 2000 bis 50000/µl

„Infektiös“: >50000/µl

Leukozyten in der Synovialflüssigkeit American College of Rheumatology

Ross JJ. Septic arthritis. Infect Dis Clin North Am 2005;19:799-817

Variable Positive Negative Negative Culture NA >90% PMNs >50% PMNs <25% PMNs Differential

NA >100,000/µl L

2000–75,000/µl <2000/µl L White blood cell count

NA Friable Variable Firm Mucin clot NA Low Variable High Viscosity

Opaque Opaque Translucent/opaque Transparent Clarity Red Yellow/white Yellow/white Clear/yellow Color

Class IV (Hemorrhagic)

Class III (Septic)

Class II (Inflammatory)

Class I (Noninflammatory)

Fye KH, Morehead K. Chapter 2. Joint Aspiration & Injection. In: Imboden JB, Hellmann DB, Stone JH, eds. CURRENT Rheumatology Diagnosis & Treatment. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2007.

Leukozyten in der Synovialflüssigkeit

?

16sRNA Breitspektrum-PCR:

Meningokokken!

Analyse des Punktats

Rheumato-philosophische Frage

Kultur negativ – PCR positiv

Was ist es nun?

Septische Arthritis

Reaktive Arthritis ?

Septisch=Synovektomie

Umgebungsprophylaxe bei Meningokokken mit Ciprofloxacin, Rifampicin, Ceftriaxon

Penicillin-Therapie jedenfalls weiter (aber i.v.)

Therapeutische Konsequenz?

Pathogen Isolate (%) Gram-positive Staphylococcus aureus 1066 (46)

Staphylococci, coagulase negative 84 (4)

Streptococci 512 (22)

Streptococcus pyogenes 183 (8)

Streptococcus pneumoniae 156 (7)

Streptococcus agalactiae 69 (3)

Other streptococci 104 (5) Gram-negative Escherichia coli 91 (4) Haemophilus influenzae 104 (5) Neisseria gonorrhoeae 77 (3) Neisseria meningitidis 28 (1)

Pseudomonas aeruginosa 36 (2)

Salmonella spp. 25 (1)

Other gram-negative rods 110 (5)

Miscellaneous (including anaerobes) 136 (6)

Polymicrobial 33 (1) Modified from Ross et al.

Clin Infect Dis 2003;36:319

2302 Isolate bei septischer Arthritis

Leukozyten

Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus - Therapie Ortho/Unfallchirurgie Antimikrobiell - intravenös

- Flucloxacillin (Floxapen®) 3x2g/d - Kefazolin (Kefzol®) 3x2g/d - Clindamycin (Dalacin®) 3x900-3x1800mg/d - Glykopeptide (Vancomycin, Teicoplanin)-MRSA - Tri/Sulfa (Rokiprim®) 3x250ml-MRSA - Daptomycin (Cubicin®) 1x10mg/kg/d-MRSA - Fosfomycin 2-3 x 8g/d-MRSA - Linezolid (Zyvoxid®) 2x600mg/d-MRSA - Ceftaroline (Zinforo®) 2x600mg/d-MRSA - Tigecycline (Tygacil®) 1x150mg-MRSA - Daptomycin (Xydalba®) 1000mg, dann 500mg-MRSA

Staphylococcus aureus – orale Therapie

- Cefalexin 3-4 x 1g/d - Clindamycin 3 x 600-900mg/d - Doxycyclin 1-2 x 200mg/d-MRSA - Fusidinsäure 3-4 x 500mg-MRSA - Trimethoprim/Sulfa 2 x 1-2 Tbl/d-MRSA - Rifampicin 2 x 450mg/d-MRSA - Linezolid 2 x 600mg/d-MRSA

Therapiedauer ?

Septische Arthritis Therapiedauer

Keine kontrollierten Studien 6-8 Wochen Therapie: initial iv,

Umstellung bei deutlich fallenden Entz.-Zeichen und zuvor ausreichender Drainage

Pozo et al, New Engl J Med 2010

BIOFILM-Infektionen

Small colony variants von S. aureus atypische Zellmorphologie reduzierter Metabolismus Ausbildung von Resistenzen gegen Antibiotika persistierende Infekte

Geipel. Orthopäde 2004

Protheseninfektion Wahl der antimikrobiellen Therapie?

Aktivität gegen Biofilm-assoziierte Keime!

MRSA oder MRSE: Fusidinsre (Fucidin) oder TMP/STX (Lidaprim) oder Daptomycin (Cubicin)/Dalbavancin (Xydalba) plus Rifampicin, dann Ciproxin? plus Rifampicin; Doxycyclin plus Rifampicin

Enterokokken: Ampicillin (Standacillin) über 4 Wochen, dann Amoxicillin (Ospamox)

Streptokokken: Pen G über 4 Wochen, dann Amoxicillin

Aktivität gegen MRSA in Biofilm

Raad et al. Antimicrob Agents Chemother 2007

Antibiotika (24h Exposition)

Dalbavancin (Xydalba)

Teicoplaninabkömmling, Lipoglykopeptid,

HWZ 6-10 Tage Dosis 1x Woche (1000mg, dann 500mg) Indikation: resistente Gram-positive Keime

(MRSA, MRSE, E. faecalis, E. faecium) Äquivalent dem Linezolid bei

Weichteilinfektionen (dafür auch zugelassen)

Vorteil: APAT, kein Spiegel Ab April 2016: Dalbavancin (Xydalba®)

mit Einmalgabe 1500mg!

Jauregui et al. Clin Infect Dis 2005;41:1407-1415

Protheseninfektion Dauer der antimikrobiellen Therapie?

6 Monate?

Protheseninfektion Lokale antimikrobielle Therapie?

Erregernachweis entscheidend!!!