Aspekte von Klinikpfaden in der Thoraxchirurgie an der ... · Clinical Pathway • Steuerung eines spezifischen Behandlungsprozesses • Berufsgruppen- und institutionsübergreifender

Herz-, Thorax-, Transplantations- und Gefäßchirurgie

Mannheim, 18.06.2009

Aspekte von Klinikpfaden in der Thoraxchirurgie an der Medizinischen Hochschule Hannover: Qualität und Ökonomie

Zardo P, Schilling T, Welte T, Koppert W, Dickgreber N, Haverich A, Fischer S


Zielsetzung: Qualitativ hochwertige thoraxchirurgische Patientenversorgung an einem UniversitätsklinikumSteht Ökonomie im Widerspruch zur ärztlichen Verpflichtung?

Bestandsaufnahme 2007

• Klinikum der Supramaximalversorgung (1.411 Betten, 157.368

ambulante und 50.747 stationäre Patienten)

• Leistungsstarke Abteilung für Herz-, Thorax-, Transplantations- und

Gefäßchirurgie (HTTG) (2860 Operationen, davon 1421 unter

Einsatz der HLM)

• Ausbaufähiger Teilbereich Thoraxchirurgie (155 Eingriffe in 2007)


Sonderfall SupramaximalversorgerUniversitätsklinika unter Druck

DRG-Kalkulation bildet Aufwand nicht ab:

• Hightech-Medizin

• Innovative Behandlungskonzepte

• Lehre

• Forschung

• Schwere Fälle (CMI HTTG in 2007: 6,2)


Optimierung der thoraxonkologischen Versorgung (I)Ausschöpfen vorhandener Ressourcen und Schaffung neuer Strukturen

1. Gründung eines eigenständigen Bereichs „Thoraxchirurgie“ innerhalb der HTTG.

2. Analyse der abteilungsübergreifend vorhandenen Ressourcen.

3. Optimierung des Schnittstellenmanagements und Einbindung aller relevanten Disziplinen.

4. Erstellung interdisziplinärer „Pathways“.


Umstrukturierung der Gesamtabteilung mit Einrichtung eigenständiger Bereiche als Business-Units

Herz-,Thorax-, Transplantations- und

GefäßchirurgieDirektor: Prof. A. Haverich

Klappen- und Koronarchirurgie

Aortenchirurgie

Schrittmacher und Defibrillatoren

Vaskuläre und Endovaskuläre

Chirurgie

Herzunterstützungs-systeme

Thorakale Organtrans-plantation

Kinderherzchirurgie

Thoraxchirurgie


Gründung des Bereiches „Thoraxchirurgie“Eigenständiger Teilbereich mit W2-Professur

• Einrichtung einer W2-Professur für respiratorisches Tissue-

Engineering über den Exzellenz-Cluster Rebirth (Stärkung von

Forschung und Lehre)

• Einrichtung fester OP- und Bettenkapazitäten (Kooperation mit

Pneumologie und Anästhesie)

• Zugriff auf Kapazitäten der Abteilung


Optimierung der thoraxonkologischen Versorgung (II)Ausschöpfen vorhandener Ressourcen und Schaffung neuer Strukturen






Analyse der abteilungsübergreifend vorhandenen RessourcenVorteile eines Supramaximalversorgers

• Pneumologie: Präoperative Diagnostik (Bronchoskopie , Spiro/Ergo, Kapnometrie,

Sonographie), (Neo)adjuvante Therapie, Nachsorge

• Radiologie: (Kardio)-CT/MRT, konventionelle Radiologie, Interventionelle Verfahren,

Drahtmarkierungen…

• Nuklearmedizin: PET-CT, SPECT

• Pathologie: Prä-, intra- und postoperative Histologie und Zytologie

• Hämatoonkologie: Diagnostik und Therapie bei extrapulmonalem Primarius

• Anästhesie: Narkose, Analgesie/Schmerztherapie, Intensivmedizin

• Strahlentherapie: (Neo)adjuvante Radiotherapie

• Physiotherapie: Atemgymnastik, Mobilisation


Optimierung der thoraxonkologischen Versorgung (III)Ausschöpfen vorhandener Ressourcen und Schaffung neuer Strukturen






Optimierung des SchnittstellenmanagementsBeispiele Pneumologie und Anästhesie

Schnittstelle Pneumologie:

• Tägliche Besprechung interdisziplinär zu versorgender Patienten.• Wöchentliche Thoraxonkologische Konferenz unter Beteiligung der

Thoraxchirurgie, Pneumologie, Pathologie, Nuklearmedizin, Onkologie, Radiologie und Strahlentherapie.

• Verzahnung der Sprechstunden der Thoraxchirurgie und Pneumologie.• Interdisziplinäre Betreuung auf Intensiv- und Normalstation. • Frühzeitige Einbindung in adjuvante Therapiekonzepte.


Optimierung des SchnittstellenmanagementsBeispiele Pneumologie und Anästhesie

Schnittstelle Anästhesie:

• Präoperative Besprechung der Patienten hinsichtlich des geplanten Eingriffes einschließlich der postoperativen Schmerztherapie sowie des perioperativen Risikoprofils.

• Extubation aller Patienten unmittelbar nach dem Eingriff noch im OP durch TIVA und Einsatz thorakaler PDKs.

• Nutzung des Aufwachraumes und Verzicht auf postoperative Intensivbetreuung bei der Mehrzahl der Routineeingriffe.

• Gemeinsame postoperative Visiten auf der anästhesiologischen Intensivstation und auf der chirurgischen Normalstation (bis 3 Tage postoperativ).


Optimierung der thoraxonkologischen Versorgung (IV)Ausschöpfen vorhandener Ressourcen und Schaffung neuer Strukturen






Interdisziplinäres „Fast Track“ und „Clinical Pathways“Grundvoraussetzungen einer optimalen Patientenversorgung

„Fast Track“

Effektive Schmerz-therapie

Extubationim OP

Schonende Narkose

Früh-mobilisation

Pneumonie-prophylaxe

Atrauma-tische

Operations-technik

Organisierte Ambulanz

Kurze präoperative Liegezeiten

Exakte Diagnostik


Etablierung und Einsatz von „Clinical Pathways“Schrittweise Einführung von CP bei Standardeingriffen

Clinical Pathway

• Steuerung eines spezifischen Behandlungsprozesses • Berufsgruppen- und institutionsübergreifender

Konsens zur bestmöglichen Behandlung unter Wahrung von Qualitätsindikatoren

• Dokumentationsinstrument • Qualitätskontrolle


CP „Lobektomie“ an der MHH Einführung 2008 als erster CP in der HTTG

• Einführung Anfang 2008 für einfache Lobektomien

• Etabliert in Zusammenarbeit mit allen an der Therapie der Patienten beteiligten Berufsgruppen

• Einschluss von 83 Patienten in 2008

• Analoge Einführung der CP „Mediastinoskopie“ und „VATS bei Pneumothorax“ Anfang 2009


Ergebnisse

Verbesserung des Deckungsbeitrags im Bereich

Thoraxchirurgie der MHH

2006: -480.000 Euro

2007: -40.000 Euro

2008: +?


Entwicklung der Fallzahlen


Entwicklung der Verweildauer


Ergebnisse

2006/2007 2007/2008 2008/2009Thorakale Eingriffe

155 383 507

Lobektomien: 22 69 92

Mittlere VerweildauerBis OP (Tage)

2,99 (Median 1,6)

2,6 (Median 0,6)

1,2(Median 0,4)

Mittlere VerweildauerNach OP (Tage)

16,21 (Median 14,59)

9,31 (Median 6,9)

7,2(Median 6,2)


Fazit

• Große medizinische und ökonomische Herausforderung• Vielschichtiges Optimierungspotential• Einbindung aller bereits vorhandenen Ressourcen• Schaffung neuer Strukturen• Interdisziplinäre „Fast-Track“-Konzepte mit Entwicklung von

Clinical Pathways zur Verbesserung der Versorgungthoraxonkologischer Patienten


Qualität und Ökonomie in der medizinischen Versorgung – Doch miteinander vereinbar?

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