Thoraxchirurgie –Teil I

Prof. Dr. med. H. JakobDept. of Thoracic- and Cardiovascular Surgery

West German Heart Centre, University Hospital Essenheinz.jakob@uk-essen.de

www.whze.de

Vorlesungsplanjeweils um 8 Uhr c.t., im Audimax

Tag Datum Thema

Mo 19.01.09 Rhythmuschirurgie

Di 20.01.09 Thoraxchirurgie - Teil I

Do 22.01.09 Thoraxchirurgie - Teil II

Fr 23.01.09 Thoraxchirurgie - Teil III

Mo 26.01.09 Endokarditis und Lungenembolie

Di 27.01.09 Herz- und Perikarderkrankungen

Do 29.01.09 Intensivmedizin in der Herzchirurgie

Fr 30.01.09 Testat

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Anatomie

Anatomie

Anatomie

Physiologie

• Die menschliche Lunge besteht aus etwa 300-600*106 Alveoli.

Physiologie

Physiologie

• Die Lungenoberfläche ist dabei ca. 70- 100 m² gross.

Physiologie

Physiologie

Diagnostik

Wie immer!

� Anamnese

� Körperliche Untersuchung• Inspektion

• Palpation

• Perkussion

• Auskultation

� Weiterführende Diagnostik

weiterführende Diagnostik

� Laborparameter

� Lungenfunktionsdiagnostik

� Rö-Thorax

� Ggfls. CT-Thorax, ggfls. Staging

� Ggfls. Bronchoskopie

� Ggfls. Sonographie

Chirurgische Zugangswege

Mediane Sternotomie

Chirurgische Zugänge

posterolateral anterolateral axillärlateral

anterolaterale Thorakotomie

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(Hemi)Clamshell

Zervikale Zugänge

Mediastinoskopie

zervikalanterior

29.01.2009 21

Erreichbar sind Lymphknoten vor und neben der Trachea

ThoraxchirurgieDiagnostik, Mediastinoskopie

Nachteile der Mediastinoskopie

• Lymphknoten in Level 8, 9 und 10 sind nicht erreichbar

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Thorakoskopie

Thorakoskopie

Resektionsformen

1. Enukleation2. Bullaresektion3. Keilresektion4. Segmentresektion5. Lobektomie6. Bilobektomie7. Pneumonektomie8. Pleuropneumonektomie …

Enukleation

Bullaresektion

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• Indikationen nach Komplikation

• Pneumothorax

• Perforation

• Infektion/Spiegelbildung/ Hämopthysen

Keilresektion

Lobektomie

Pneumonektomie

Bronchusnaht

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Thoraxverletzungen

Allgemeines

Epidemiologie

� Todesursache bei 35 % aller Unfalltoten

� Isolierte Thoraxtraumata bei unfallchirurgischen Patienten: 8 - 20 %

� Letalität: 5 %

� Thoraxtrauma im Rahmen von Mehrfachverletzungen: 65 - 85 %

� Letalität bis zu 65 %

Unmittelbar lebensbedrohliche Folgen

� Hypovolämie

� Respiratorische Insuffizienz

� Spannungspneumothorax

� Herzbeuteltamponade

Pneumothorax Hämatothorax

Parenchymhämatom Atelektase abdominale Dystension

traumatische Zwerchfellruptur

ÜÜbersichtbersicht

Rippenfrakturen

Einteilung

• Einfache Rippenfraktur• Rippenstückfraktur • Rippenserienfraktur

Ätiologie

• Stumpfes Trauma ( z.B. Lenkradunfall, Gurtprellung bei Verkehrsunfall)• Perforierende, offene Thoraxverletzung• Iatrogen bei Lungeneingriffen

Rippenfrakturen

Rippenfrakturen

Klinik

• Schmerzen bei Atmung und Husten, Thoraxkompressionsschmerz, lokaler Druckschmerz

• Schmerzbedingte Schonhaltung, Dyspnoe• Evtl. palpable Stufe, Hautemphysem

Diagnose

• Anamnese und klinische Untersuchung• Röntgen: Thorax-Übersicht zum Ausschluss intrathorakaler Verletzungen

(Pneumothorax, Blutungen, Lungenverletzungen)• Sonographie: Ausschluss abdomineller Begleitverletzungen (v. a. Milz- oder

Leberruptur)

Rippenfrakturen

Rippenfrakturen

Therapie

Konservativ:

� bei einfacher Rippenfraktur nur Analgesie

Operativ:

� Ind.: instabiler Thorax� Osteosynthese mittels Platten� Bülau-Drainage zur Therapie/Vermeidung eines (Spannungs-) Pneumothorax

Rippenfrakturen

Rippenfrakturen

Komplikationen

� Thoraxinstabiliät und paradoxe Atmung

� Pleuraverletzungen : Spannungspneumothorax, Hämatohorax, Chylothorax

� Milzruptur, Leberruptur

� Pneumoniegefahr wegen Schonatmung

Pneumothorax

Pneumothorax:• Eröffnung des Pleuraraumes => Eindringen von Luft in den Pleuraraum =>

Aufhebung des physiologischen Unterdruckes im Pleuraraum => Lungenkollaps

Spannungspneumothorax: Akute Lebensgefahr!• Ventilmechanismus Inspiration=> Luft gelangt in den Pleuraspalt, die bei der

Exspiration jedoch nicht entweichen kann => Druckanstieg im Pleuraraum => Verlagerung des Mediastinums zur gesunden Seite und Kompression der gesunden Lunge + Behinderung des venösen Rückstromes => ZVD�, HZV�

Pneumothorax

Pneumothorax

Diagnose

� Anamnese (Trauma, frühere Pneus …)

� Perkussion: hypersonorer Klopfschall

� Auskultation: Abgeschwächtes bzw. fehlendes Atemgeräusch auf der betroffenen Seite

� Rö-Thorax

Pneumothorax

Therapie

• bei kleineren Pneus abwarten => meist spontane Resorbtion der Luft

• größere Pneus:

o Pleurasaug-Drainage im� 2. ICR medioklavikulär oder

� 4. ICR in der vorderen bis mittleren Axillarlinie

o immer am Rippenoberrand punktieren: Interkostalgefäße verlaufen am Rippenunterrand

• Spannungspneumothorax

o notfallmäßige Entlastung mit großlumiger Kanüle im 2. ICR medioklavikulär (notfallmäßig auch ohne Tiegel- oder Heimlich-Ventil)

Thoraxdrainage

Buelau-Zugang

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Thoraxdrainage

Heimlich-Ventil

Hämatothorax

Ätiologie

• Trauma: Rippenserienfraktur, Thorxakompressionstrauma• Iatrogen: Postoperative Nachblutung, Punktionen, Lungenbiospien, Punktionen

für ZVK ...• Hämorrhagische Ergüsse: Pleuramesotheliom, Lungenembolie, Lungeninfarkte

Klinik

• Behinderung der Atmung abhängig von der Größe des Ergusses => Dyspnoe, Hämaptoe

• Evtl. Schocksymptomatik

Hämatothorax

Diagnose

• Anamnese (Trauma?, ZVK-Anlage ? ...)

• Klinische Untersuchung: o Perkussion: gedämpfter Klopfschall

o Auskultation: abgeschwächtes Atemgeräusch

• Röntgen-Thorax in 2 Ebenen, ggfls. CT

• Pleurapunktion: fördert Blut

Hämatothorax

Hämatothorax

Therapie• minimal: Verlaufskontrolle• gering: Pleurapunktion• in der Regel: Drainage (mind. 28 Charrière)• Thorakotomie

Indikation zur Thorakotomie• initiale Entlastung > 2000 ml• initial nicht beherrschbare Blutung• Blutung > 200 ml/h

Vorschau

� Thema der nächsten Vorlesung: Thoraxchirurgie –Teil II

� Ted-basierte interaktive Vorlesung

� Live-Video-Konferenz in den OP