Mit Beiträgen von

G. BrodnerC. ByhahnN. J. DickgreberR. EberhardtA. EkkernkampS. FischerS. FreseniusS. GlüerT. HachenbergW. HaverkampG. HedenstiernaF. J. F. HerthM. M. Höper

W. KarzaiM. KleenU. KleinA. KozianC. KreuterM. KreuterG. MatthesA. L. MeyerW. PetermannS. PiepenbrockJ. RickeW. SchaffartzikJ.-P. Schenkengel

R. SchererT. SchillingM. SchmidtJ. SchreiberE. ŞentürkM. ŞentürkM. StrüberS. TomaszekT. WelteK. WiedemannM. WinterhalterP. ZardoB. Zwißler

162 Abbildungen75 Tabellen

Georg Thieme VerlagStuttgart · New York

Anästhesie und Intensivtherapiein der Thoraxchirurgie

Herausgegeben von

Thomas HachenbergTobias WelteStefan Fischer

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Printed in Germany

Zeichnungen: Andrea Schnitzler, InnsbruckUmschlaggestaltung: Thieme VerlagsgruppeUmschlagfoto Mitte: Karl-Heinz Krauskopf, WuppertalSatz: primustype Hurler GmbH, Notzingengesetzt aus UltraXMLDruck: Offizin Andersen Nexö Leipzig GmbH, ZwenkauISBN 978-3-13-148771-1 1 2 3 4 5 6

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständi-gen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrungerweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung undmedikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eineDosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwardarauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorg-falt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstandbei Fertigstellung des Werkes entspricht.Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformenkann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. JederBenutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzet-tel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsulta-tion eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfeh-lung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationengegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prü-fung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten odersolchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosie-rung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers.Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auf-fallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.

Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonderskenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kannalso nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Waren-namen handelt.Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich ge-schützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urhe-berrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig undstrafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzun-gen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitungin elektronischen Systemen.

Vorwort

Ein Standardlehrbuch über die anästhesiologische Betreu-ung thoraxchirurgischer Patienten wurde 1963 von Pro-fessor William W. Mushin unter dem Titel „Thoracic an-aesthesia“ herausgegeben. Das Fachbuch markierte einenMeilenstein in der anästhesiologischen Fachliteratur undtrug dem Wunsch nach Monographien über Spezialge-biete der Anästhesie Rechnung. Bereits damals wurdeauf die Tatsache hingewiesen, dass die Ausübung der An-ästhesie eine gute klinische Ausbildung und ein umfas-sendes Wissen auf dem Gebiet der Anatomie, Physiologieund Pharmakologie erfordert. Der hohe Anspruch an diebestmögliche Versorgung von Patienten besteht unverän-dert weiter und kann nur gemeinsam von Anästhesisten,Thoraxchirurgen und Pneumologen erfüllt werden.Die Thoraxchirurgie hat sich in den letzten Jahren auf

verschiedenen Gebieten erheblich weiterentwickelt undumfasst ein weites Spektrum operativer Eingriffe, die beiSäuglingen und Kindern bis zu hoch betagten Patientenmit gutem Ergebnis durchgeführt werden. Die Indikatio-nen reichen von angeborenen Fehlbildungen der Lungebis zu Lungentumoren, die nach wie vor denwesentlichenTeil der Thoraxchirurgie bestimmen. Hinzu treten neueVerfahren der endoskopischen Chirurgie, die unmittelba-ren Einfluss auf das anästhesiologische Management ha-ben. Es wurde daher in einem besonderen Kapitel deraktuelle Stand der thoraxchirurgischen Operationsmetho-den dargestellt, was für jeden in diesem Gebiet tätigenAnästhesisten von Interesse ist. Die pneumologische Be-handlung geht längst über die Diagnostik und Nachsorgethoraxchirurgischer Patienten deutlich hinaus und imple-mentiert zunehmend mehr interventionelle Methoden.Auch hier ergeben sich neue und nicht selten anspruchs-volle Anforderungen an die anästhesiologische Betreuung.Diese umfasst nicht nur die Planung und Durchführung

des Anästhesieverfahrens, sondern auch die postoperativeSchmerztherapie und gegebenenfalls eine Intensivthera-pie bei schweren Organstörungen oder Komplikationen.Der Behandlungserfolg ist daher in der Thoraxchirurgieentscheidend von der interdisziplinären Zusammenarbeitabhängig. Das setzt voraus, dass die beteiligten Fachver-treter über ein profundes, fachübergreifendesWissen ver-fügen, um interdisziplinär denken und handeln zu kön-nen.Diesen Ansatz zu vermitteln ist das Anliegen des vor-

liegenden Fachbuches. Mit der Weiterentwicklung derThoraxchirurgie ergibt sich ein stetiger Zuwachs an expe-rimentellem und klinischem Wissen, Behandlungskon-zepten und Leitlinien in allen beteiligten Fachdisziplinen.Die Herausgeber sind stolz darauf, namhafte Repräsentan-ten der Grundlagenforschung und ausgewiesene Klinikerder Gebiete Anästhesiologie, Intensivmedizin, Pneumolo-gie und Thoraxchirurgie gewonnen zu haben. Die aktuel-len Konzepte in Diagnostik und Therapie werden detail-liert dargelegt, wobei besonderer Wert auf die interdiszi-plinären Zusammenhänge gelegt wurde. Wir danken denAutoren und dem Verlag, die durch ihr großes Engage-ment die Erstellung dieses Fachbuches ermöglicht haben.Es ist unser Wunsch, dass dieses Lehrbuch dazu beiträgt,die perioperative Betreuung des thoraxchirurgischen Pa-tienten auf hohem Niveau durchzuführen und stetig wei-terzuentwickeln.

Magdeburg, Hannover, Ibbenbüren im Mai 2010

Thomas HachenbergTobias WelteStefan Fischer

V

Anschriften

Prof. Dr. Dr. Gerhard BrodnerFachklinik HornheideAbteilung für Anästhesie, Intensivmedizinund SchmerztherapieDorbaumstraße 30048157 Münster

Priv.-Doz. Dr. med. Christian ByhahnKlinik für Anästhesiologie, Intensivmedizinund SchmerztherapieKlinikum der Johann Wolfgang Goethe-UniversitätTheodor-Stern-Kai 760590 Frankfurt/Main

Dr. med. Nicolas J. DickgreberMedizinische Hochschule HannoverKlinik für PneumologieCarl-Neuberg-Straße 130 625 Hannover

Dr. med. Ralf EberhardtThoraxklinik am Universitätsklinikum HeidelbergAbteilung für Pneumologie und BeatmungsmedizinAmalienstraße 569126 Heidelberg

Prof. Dr. med. Axel EkkernkampUnfallkrankenhaus BerlinWarener Straße 712683 Berlin

Prof. Dr. med. M.Sc. Stefan FischerKlinikum Ibbenbüren GmbHKlinik für Thoraxchirurgie und LungenunterstützungGroße Straße 4149477 Ibbenbüren

Stephanie FreseniusUnterdorfstraße 3856077 Koblenz

Prof. Dr. med. Sylvia GlüerSt. Bernward KrankenhausKinderchirurgische KlinikTreibestraße 931134 Hildesheim

Prof. Dr. med. Dr. Thomas HachenbergKlinik für Anästhesiologie und IntensivmedizinUniversitätsklinikum Magdeburg A.ö.R.Leipziger Straße 4439120 Magdeburg

Prof. Dr. med. Wilhelm HaverkampMedizinische Klinik mit Schwerpunkt KardiologieCampus Virchow-KlinikumCharité – Universitätsmedizin BerlinAugustenburger Platz 113353 Berlin

Prof. Göran HedenstiernaUppsala UniversityDept. of medical sciences, clinical physiologyAkademiska hospitaling. 40, 5 tr75185 UppsalaSCHWEDEN

Prof. Dr. med. Felix J. F. HerthThoraxklinik am Universitätsklinikum HeidelbergAbteilung für Pneumologie und BeatmungsmedizinAmalienstraße 569126 Heidelberg

Prof. Dr. med. Marius M. HöperMedizinische Hochschule HannoverAbteilung PneumologieCarl-Neuberg-Straße 130 625 Hannover

Prof. Dr. med. Waheedullah KarzaiKlinik für Anästhesiologie und IntensivmedizinZentralklinik Bad BerkaRobert-Koch-Allee 999438 Bad Berka

Priv.-Doz. Dr. med. Martin KleenINCCI – Institut National de Chirurgie Cardiaqueet de Cardiologie Interventionnelle2A, rue Barblé1210 LuxembourgLUXEMBURG

VI

Anschriften VII

Univ.-Prof. Dr. med. habil. Uwe KleinKlinik für Anästhesie und Operative IntensivmedizinSüdharz-Krankenhaus Nordhausen gGmbHDr. Robert-Koch-Straße 3999734 Nordhausen

Dr. med. Alf KozianKlinik für Anästhesiologie und IntensivtherapieUniversitätsklinikum Magdeburg A.ö.R.Leipziger Straße 4439120 Magdeburg

Dr. med. Christiane KreuterKlinik für AnästhesiologieUniversitätsklinikum HeidelbergIm Neuenheimer Feld 11069120 Heidelberg

Priv.-Doz. Dr. med. Michael KreuterThoraxklinik am Universitätsklinikum HeidelbergAbteilung für Pneumologie und BeatmungsmedizinAmalienstraße 569126 Heidelberg

Priv.-Doz. Dr. med. Gerrit MatthesUnfallkrankenhaus BerlinKlinik für Unfallchirurgie und OrthopädieWarener Straße 712683 Berlin

Dr. med. Anna L. MeyerKlinik für Herz-, Thorax-, Transplantations-und GefäßchirurgieMedizinische Hochschule HannoverCarl-Neuberg-Straße 130 625 Hannover

Prof. Dr. med. Wolfgang PetermannBrüderkrankenhaus St. Josef PaderbornMedizinische KlinikHusener Straße 4633098 Paderborn

Prof. Dr. med. Siegfried PiepenbrockBirkenweg 1930657 Hannover

Prof. Dr. med. Jens RickeKlinik für Radiologie und NuklearmedizinUniversitätsklinikum Magdeburg A.ö.R.Leipziger Straße 4439120 Magdeburg

Prof. Dr. med. Walter SchaffartzikKlinik für Anästhesiologie, Intensivmedizinund SchmerztherapieUnfallkrankenhaus BerlinWarener Straße 712683 Berlin

Dr. med. Jan-Peter SchenkengelKlinik für Radiologie und NuklearmedizinKliniken Landkreis Heidenheim gGmbHSchloßhaustraße 10089522 Heidenheim

Prof. Dr. med. Ralf SchererKlinik für Anästhesiologie und operative IntensivmedizinClemenshospital GmbHAkademisches Lehrkrankenhausder Westfälischen Wilhelms-UniversitätDüesbergweg 12448153 Münster

Dr. med. Thomas Schilling, Ph. D, D.E.A.A.Klinik für Anästhesiologie und IntensivmedizinUniversitätsklinikum Magdeburg A.ö.R.Leipziger Straße 4439120 Magdeburg

Prof. Dr. med. Michael SchmidtPneumologie, Medizinische Klinik & Poliklinik IUniversitätsklinikum Würzburg Zentrum Innere MedizinOberdürrbacher Straße 697080 Würzburg

Prof. Dr. med. Jens SchreiberKlinik für Kardiologie, Angiologie und PneumologieUniversitätsklinikum Magdeburg A.ö.R.Leipziger Straße 4439120 Magdeburg

Dr. med. Evren Şentürk, EDICIstanbul UniversitätIstanbul Medizinische FakultätAbteilung für Anästhesiologie Capa-FatihMillet cad.34039 IstanbulTÜRKEI

Prof. Dr. med. Mert ŞentürkIstanbul UniversitätIstanbul Medizinische FakultätAbteilung für Anästhesiologie Capa-FatihMillet cad,34039 IstanbulTÜRKEI

Prof. Dr. med. Martin StrüberKlinik für Herz-, Thorax-, Transplantations-und GefäßchirurgieMedizinische Hochschule HannoverCarl-Neuberg-Straße 130 625 Hannover

Dr. med. Sandra TomaszekDivision of General Thoracic SurgeryMayo Clinic200 First Street SWRochester, Minnesota 55905USA

Prof. Dr. med. Tobias WelteMedizinische Hochschule HannoverAbteilung PneumologieCarl-Neuberg-Straße 130 625 Hannover

Prof. Dr. med. Klaus WiedemannPanoramastraße 10369126 Heidelberg

Priv.-Doz. Dr. med. Michael WinterhalterKlinik für AnästhesiologieUniversitätsklinikum DüsseldorfMoorenstraße 540225 Düsseldorf

Patrick ZardoKlinikum IbbenbürenAbteilung für Thoraxchirurgie und LungenunterstützungGroße Straße 4149477 Ibbenbüren

Prof. Dr. med. Bernhard ZwißlerKlinik für AnaesthesiologieKlinikum der Ludwig-Maximilians-Universität MünchenMarchioninistraße 1581377 München

AnschriftenVIII

Abkürzungen

AML AtemmittellageAPRV airway pressure release ventilationASD AtriumseptumdefektAVNRT AV-Knoten-Reentry-TachykardieAVRT AV-Reentry-TachykardieBAL bronchoalveoläre LavageBE base excess (Basenüberschuss)BIPAP biphasic positive airway pressureCPAP continuous positive airway pressureCPB kardiopulmonaler BypassEBUS endobronchialer UltraschallECMO extrakorporales Membranoxygenierungs-

verfahrenEEP endexpiratory pressure (endexspiratori-

scher Druck, Pausendruck)ELV Ein-Lungen-VentilationERV exspiratorisches ReservevolumenET EndotrachealtubusEUS endoösophagealer UltraschallEVLW extravaskuläres LungenwasserF FrenchFEV1 forciertes exspiratorisches Volumen in der 1.

Sekunde (Synonym: 1-Sekunden-Kapazität)FEV1% relative 1-Sekunden-KapazitätFiO2 inspiratorische SauerstofffraktionFRC funktionelle ResidualkapazitätFRC-He funktionelle Residualkapazität (mittels

Heliumdilution gemessen)FVC forcierte VitalkapazitätGEDV gesamtenddiastolisches VolumenHAP hospital acquired pneumoniaHCO3 BikarbonatHFJV High-Frequency-Jet-VentilationHFOV hochfrequente oszillierende VentilationHFPV hochfrequente perkussive VentilationHLM Herz-Lungen-MaschineHPV hypoxisch-pulmonale VasokonstriktionIC inspiratorische KapazitätIE internationale EinheiteniLA interventional lung assistILV independent/differential lung ventilation

(seitendifferente Beatmung)IRV inspiratorisches ReservevolumenIRV inverse ratio ventilationITBV intrathorakales BlutvolumenITGV intrathorakales GasvolumenITTV intrathorakales Thermovolumen

KCO Transferkoeffizient (Krogh-Index)KM KontrastmittelLN LymphknotenLVR LungenvolumenreduktionMEF

25/50/75maximaler exspiratorischer Fluss zu demZeitpunkt, bei dem noch 25% bzw. 75% bzw.50% der VC auszuatmen sind

NIV nichtinvasive VentilationOPCAB off-pump coronary artery bypass graftingP0,1 inspiratorischer Mundverschlussdruck 0,1

Sekunde nach Beginn der Inspiration beiRuheatmung

pCO2 KohlendioxidpartialdruckPCV pressure controlled ventilationPEEP positiver endexspiratorischer DruckPEF „peak expiratory flow“ (Spitzenfluss bei

forcierter Exspiration nach kompletterInspiration)

PEmax maximaler exspiratorischer Mundver-schlussdruck

PetCO2 endtidaler KohlendioxidpartialdruckPHC permissive HyperkapniePIF „peak inspiratory flow” (Spitzenfluss bei

forcierter Inspiration nach kompletterExspiration)

PImax maximaler inspiratorischer Mundver-schlussdruck

PIP peak inspiratory pressure (Atemwegs-spitzendruck)

pO2 SauerstoffpartialdruckPRVC druckregulierte volumenkontrollierte

VentilationPVR pulmonary vascular resistanceRAWex exspiratorischer TeilwiderstandRAWin inspiratorischer TeilwiderstandRAWtot totaler Atemwegswiderstand (Resistance)RV ResidualvolumenRV-He Residualvolumen (mittels Heliumdilution

gemessen)SaO2 Sauerstoffsättigung (oxygenierter

Hämoglobinanteil)SIMV synchronisierte intermittierende

VentilationSpO2 pulsoxymetrische SauerstoffsättigungsRAWtot spezifischer totaler Atemwegswiderstand

(spezifische Resistance)SvO2 gemischtvenöse Sauerstoffsättigung

IX

TBB transbronchiale LungenbiopsieTEA thorakale EpiduralanalgesieTECAB totally endoscopic coronary artery bypass

graftingTEE transösophageale EchokardiographieTIVA totale intravenöse AnästhesieTLC totale LungenkapazitätTLCO Transferfaktor für Kohlenmonoxid

(Synonym: DLCO = Diffusionskapazität)VA AlveolarvolumenVAP ventilator associated pneumonia

VATS video-assisted thoracic surgeryVC VitalkapazitätVCEX exspiratorische VitalkapazitätVCIN inspiratorische VitalkapazitätVILI ventilator-induced lung injury

(beatmungsinduzierte Lungenschädigung)VT TidalvolumenZVD zentraler VenendruckZVK zentraler VenenkatheterZVL Zwei-Lungen-Ventilation

AbkürzungenX

XI

Inhaltsverzeichnis

1 Anatomische und physiologische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

1.1 Anatomie des respiratorischenSystems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Michael Schmidt

31.1.1 Atemwege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31.1.2 Respiratorische Zone, Lungenparenchym . . 61.1.3 Pulmonale und bronchiale Blutgefäße. . . . . 81.1.4 Pleura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91.1.5 Lymphatisches System . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111.1.6 Mediastinum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121.1.7 Thoraxwand und Zwerchfell. . . . . . . . . . . . . . 12

1.2 Physiologie des respiratorischenSystems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Thomas Hachenberg, Thomas Schilling undGöran Hedenstierna

131.2.1 Funktionelle Anatomie von Lunge und

Thorax. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131.2.2 Lungenmechanik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171.2.3 Steuerung der Atmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201.2.4 Atemgastransport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

2 Pulmonale Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

2.1 Tumoren und Metastasen. . . . . . . . . . . . 29Nicolas J. Dickgreber

292.1.1 Bronchialkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292.1.2 Das maligne Pleuramesotheliom. . . . . . . . . . 342.1.3 Pleurale und pulmonale Metastasen . . . . . . 36

2.2 Obstruktive Atemwegserkrankungen 39Wolfgang Petermann

392.2.1 Definition, Prävalenz, Pathogenese und

funktionsanalytische Befunde beiobstruktiven Atemwegserkrankungen. . . . . 39

2.2.2 Medikamentöse Therapieoptionen. . . . . . . . 45

2.3 Restriktive Erkrankungenund Fibrosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51Jens Schreiber

512.3.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 512.3.2 Krankheitsbilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

2.4 Infektionen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64Jens Schreiber und Tobias Welte

642.4.1 Pneumonie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 642.4.2 Lungenabszess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 712.4.3 Bronchiektasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 722.4.4 Pulmonale Infektionen durch Myko-

bakterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 732.4.5 Pulmonale Parasitosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 762.4.6 Pleuraempyem und parapneumonischer

Pleuraerguss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

3 Diagnostische Maßnahmen und OP-Vorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

3.1 Lungenfunktionsdiagnostik . . . . . . . . . . 81Jens Schreiber

813.1.1 Lungenfunktionsparameter – Definitionen. 823.1.2 Methoden der Lungenfunktionsdiagnostik . 833.1.3 Anwendung und Interpretation der

Lungenfunktionsdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . 863.1.4 Präoperative Lungenfunktionsdiagnostik . . 89

3.2 Bildgebende Diagnostik. . . . . . . . . . . . . . 93Jan-Peter Schenkengel und Jens Ricke

933.2.1 Konventionelle präoperative

Thoraxdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 933.2.2 Präoperative CT-Schnittbilddiagnostik . . . . . 943.2.3 Weitere bildgebende Verfahren . . . . . . . . . . 96

3.3 Endoskopie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97Michael Kreuter, Ralf Eberhardt,Christiane Kreuter und Felix J. F. Herth

973.3.1 Indikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 973.3.2 Durchführung der Bronchoskopie. . . . . . . . . 1013.3.3 Bronchoskopische Materialentnahme . . . . . 105

4 Thoraxchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

4.1 Standardtechniken in derThoraxchirurgie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109Patrick Zardo und Stefan Fischer

1094.1.1 Zugangswege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1094.1.2 Operationen an der Lunge. . . . . . . . . . . . . . . . 1124.1.3 Mediastinoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1164.1.4 Eingriffe bei Mediastinaltumoren . . . . . . . . . . 1164.1.5 Eingriffe an der Brustwand . . . . . . . . . . . . . . . 116

4.2 Lungentransplantation . . . . . . . . . . . . . . . 118Anna L. Meyer und Martin Strüber

1184.2.1 Vorbereitung und Anästhesie . . . . . . . . . . . . . 1184.2.2 Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1194.2.3 Intensivmedizinische Versorgung. . . . . . . . . . 1204.2.4 Postoperative Medikation . . . . . . . . . . . . . . . . 1214.2.5 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1224.2.6 Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

4.3 Thoraxtrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125Gerrit Matthes und Axel Ekkernkamp

4.3.1 Epidemiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1254.3.2 Verletzungen des

knöchernen Thorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

4.3.3 Pneumothorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1264.3.4 Lungenkontusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1284.3.5 Verletzungen des Herzens und der großen

thorakalen Gefäße . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

4.4 Besonderheiten der Thoraxchirurgieim Kindesalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131Sylvia Glüer

1314.4.1 Entwicklung der gesunden Lunge . . . . . . . . . 1314.4.2 Prinzipien der Thoraxchirurgie

im Kindesalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1314.4.3 Kongenitale zystisch adenomatoide

Malformation der Lunge (CCAM) . . . . . . . . . . 1324.4.4 Lungensequester (LS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1334.4.5 Kongenitales lobäres Emphysem (LE) . . . . . . 1334.4.6 Bronchogene Zyste (BC). . . . . . . . . . . . . . . . . . 1344.4.7 Spontanpneumothroax. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1354.4.8 Infektiöse Erkrankungen

der Lunge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1354.4.9 Intrathorakale Raumforderungen. . . . . . . . . . 1374.4.10 Throaxwanddeformitäten. . . . . . . . . . . . . . . . . 1374.4.11 Ösophagusatresie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

5 Präoperative Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

5.1 Prämedikation, Einschätzung desOperationsrisikos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145Klaus Wiedemann und Uwe Klein

1455.1.1 Präoperative Befunderhebung . . . . . . . . . . . . 1455.1.2 Präoperative Vorbereitung. . . . . . . . . . . . . . . . 1515.1.3 Prämedikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

5.2 Monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155Waheedullah Karzai

1555.2.1 Respiratorisches Monitoring . . . . . . . . . . . . . . 1555.2.2 Monitoring der Oxygenierung . . . . . . . . . . . . 1575.2.3 Kardiovaskuläres Monitoring . . . . . . . . . . . . . . 1585.2.4 Besonderheiten des Monitorings bei

Jetventilation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

5.3 Atemwegsmanagement . . . . . . . . . . . . . . 164Uwe Klein

1645.3.1 Indikationen zur Lungenseparation . . . . . . . . 1645.3.2 Techniken der Lungenseparation . . . . . . . . . . 164

6 Intraoperative Anästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

6.1 Anästhesie bei thoraxchirurgischenOperationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179Uwe Klein und Thomas Schilling

1796.1.1 Auswahl des Anästhesieverfahrens . . . . . . . . 1796.1.2 Jetventilation als alternative Beatmungs-

technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1826.1.3 Allgemeine Aspekte der Anästhesieführung 184

6.2 Management der Ein-Lungen-Ventilation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186Thomas Schilling

1866.2.1 Ziele des Managements in der

Thoraxanästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1866.2.2 Voraussetzungen für die sichere

Durchführung der ELV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

6.2.3 Indikationen zur Seitentrennung derAtemwege und Ein-Lungen-Ventilation . . . . . 187

6.2.4 Methoden zur Separation der Atemwege . . 1886.2.5 Pathophysiologie des gestörten

Gasaustauschs während der Ein-Lungen-Ventilation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

6.2.6 Management der Ein-Lungen-Ventilation . . . 1926.2.7 Hypoxie während der Ein-Lungen-

Ventilation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1946.2.8 Effekte verschiedener Beatmungsstrategien

während der Ein-Lungen-Ventilation . . . . . . . 195

InhaltsverzeichnisXII

6.3 Anästhesie bei Video-assistiertenthoraxchirurgischen Eingriffen . . . . . . 200Thomas Schilling

2006.3.1 Indikationen und Durchführung der

Thorakoskopie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2006.3.2 Anästhesiologisch relevante

Besonderheiten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

6.4 Anästhesie bei endoskopischen undperkutanen Eingriffen . . . . . . . . . . . . . . . 205Christian Byhahn

2056.4.1 Mediastinoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2056.4.2 Endoskopische Herzchirurgie. . . . . . . . . . . . . 2056.4.3 Anästhesie zur endoskopischen Myokard-

revaskularisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2086.4.4 Kardioprotektion während endoskopischer

Eingriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2106.4.5 Kathetergesteuerte Aortenklappenchirurgie 211

6.5 Intubation und Beatmung beithoraxchirurgischen Eingriffen imKindesalter – Möglichkeiten undGrenzen der Ein-Lungen-Ventilation . 215Ralf Scherer

2156.5.1 Indikationen und Kontraindikationen der

Ein-Lungen-Ventilation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215

6.5.2 Möglichkeiten der Ein-Lungen-Beatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215

6.5.3 Durchführung der Ein-Lungen-Beatmung . . 2206.5.4 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220

6.6 Anästhesie beim Patienten mitThoraxtrauma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222Walter Schaffartzik

2226.6.1 Pulmonaler Gasaustausch des Thorax-

traumatisierten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2236.6.2 Anästhesiologisches Management . . . . . . . . 2246.6.3 Verletzungsmechanismen . . . . . . . . . . . . . . . 2266.6.4 Spezielles anästhesiologisches Management

typischer Verletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226

6.7 Anästhesie bei speziellen Thorax-operationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230Michael Winterhalter und Siegfried Piepenbrock

2306.7.1 Anästhesie bei Lungentransplantationen. . . 2306.7.2 Anästhesie bei Thoraxoperationen mit

kardiopulmonalem Bypass . . . . . . . . . . . . . . . 2336.7.3 Anästhesie bei pulmonaler Thrombend-

arteriektomie (PTE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2346.7.4 Anästhesie bei tracheobronchialen

Eingriffen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2356.7.5 Anästhesie bei Lungenvolumenreduktion . . 236

7 Postoperative Maßnahmen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

7.1 Schmerztherapie in der Thorax-chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241Gerhard Brodner

2417.1.1 Die Aktivierung des nozizeptiven Systems . 2417.1.2 Primäre Hyperalgesie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2427.1.3 Sekundäre Hyperalgesie . . . . . . . . . . . . . . . . . 2427.1.4 Chronifizierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2427.1.5 Chirurgische Stressreaktion . . . . . . . . . . . . . . 2437.1.6 Konsequenzen für die postoperative

Schmerztherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2447.1.7 Auswahl des Analgesieregimes . . . . . . . . . . . 2457.1.8 Allgemeine Behandlungsstrategien . . . . . . . 2457.1.9 Analgesieverfahren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2467.1.10 Algorithmus der postoperativen

Schmerztherapie nach Thorakotomie . . . . . 251

7.2 Management des thoraxchirurgischenPatienten im Aufwachraum . . . . . . . . . 255Alf Kozian

2557.2.1 Situation – der thoraxchirurgische Patient . 2557.2.2 Aufwachraum – Ausstattung, Hilfsmittel,

Instrumentarium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2557.2.3 Praktisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2557.2.4 Spezielle Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2577.2.5 Allgemeine Komplikationen nach thorax-

chirurgischen Eingriffen . . . . . . . . . . . . . . . . . 2607.2.6 Spezielle Komplikationen nach thorax-

chirurgischen Eingriffen . . . . . . . . . . . . . . . . . 261

7.3 Atemtherapie/Physiotherapie . . . . . . . 266Stephanie Fresenius

2667.3.1 Prinzipien der postoperativen

Physiotherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2667.3.2 Schmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2677.3.3 Obstruktive und restriktive Atemwegs-

erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2687.3.4 Thoraxtrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2697.3.5 Spezielle thoraxchirurgische Eingriffe . . . . . 2697.3.6 Atemhilfsgeräte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270

Inhaltsverzeichnis XIII

8 Komplikationen nach thoraxchirurgischen Eingriffen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275

8.1 Hämodynamische Komplikationen . . . 277Martin Kleen und Bernhard Zwißler

2778.1.1 Pulmonal-arterieller Hochdruck und

Rechtsherzversagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2778.1.2 Lungenembolie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2828.1.3 Perikardtamponade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2838.1.4 Blutungskomplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . 2848.1.5 Herniation des Herzens nach Pneumon-

ektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2868.1.6 Torsion einer Lunge oder eines Lobus. . . . . . 286

8.2 Respiratorisches Versagen –Beatmung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289Mert Şentürk, Evren Şentürk und Tobias Welte

2898.2.1 Krankheitsbilder, die zur akuten respira-

torischen Insuffizienz führen können . . . . . . 2898.2.2 Prädiktoren für das respiratorische Versagen

nach Thorakotomie und Möglichkeiten derPrävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291

8.2.3 Beatmungsformen- und Methoden . . . . . . . . 2938.2.4 Nichtinvasive Ventilation (NIV) . . . . . . . . . . . . 2988.2.5 Assistierte Beatmungsmodi und

Entwöhnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300

8.3 Respiratorisches Versagen –extrakorporale Ventilation . . . . . . . . . . . 304Sandra Tomaszek, Marius M. Höper undStefan Fischer

3048.3.1 Prinzip der extrakorporalen Ventilation . . . . 3048.3.2 Das akute respiratorische Versagen und

seine pathophysiologischen Ursachen . . . . . 3068.3.3 Indikationen und Modi der extrakorporalen

Ventilation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307

8.4 Postoperative Infektionen in derThoraxchirurgie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310Tobias Welte

3108.4.1 Nosokomiale Pneumonie (einschließlich

beatmungsassoziierter Pneumonie). . . . . . . . 3108.4.2 Pleuraempyem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3148.4.3 Exazerbation der COPD . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3158.4.4 Wundinfektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315

8.5 Herzrhythmusstörungen . . . . . . . . . . . . . 318Wilhelm Haverkamp

3188.5.1 Das Wichtigste in Kürze . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3188.5.2 Bradykarde Herzrhythmusstörungen. . . . . . . 3188.5.3 Tachykarde Rhythmusstörungen . . . . . . . . . . 320

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331

InhaltsverzeichnisXIV