Basispräsentation SwissDRG + 12.01.2015 SwissDRG Christoph Schöni Betriebsökonom FH, Executive MHSA Leiter Tarife / Statistik / eHealth, Mitglied der GL

Basispräsentation SwissDRG + 04/11/23

SwissDRG

Christoph SchöniBetriebsökonom FH, Executive MHSALeiter Tarife / Statistik / eHealth, Mitglied der GLH+ Die Spitäler der [email protected] / 031 335 11 53

Basispräsentation SwissDRG

Stand: 08.05.2008

mailto:[email protected]


Diskussionspunkte

Gesetzliche Grundlage

Aufbau einer DRG-Pauschale

Vom Projekt zur Aktiengesellschaft

Aufgaben der Tarifpartner

Vorkehrungen im Spital

Ziele, Wünsche und Hoffnungen

Gefahren und Bedenken

Zwingende flankierende Massnahmen

Wichtige Themen für H+

Einführungsverlauf nach Vorstellungen H+

Empfehlungen an Berufsverbände


Revision KVG, Spitalfinanzierung

In der Wintersession 2007 vom Parlament (endlich) verabschiedet

Neue Regelungen treten am 01.01.09 in Kraft

Übergangsbestimmungen: „Die Einführung der leistungsbezogenen Pauschalen nach Art. 491 sowie die Anwendung der Finanzierungsregelung nach Art. 49a mit Einschluss der Investitionskosten müssen spätestens am 31. Dezember 2011 abgeschlossen sein.“



Vollkostenprinzip (inkl. aller Investitionen)

Separate Finanzierung der gemeinwirtschaftlichen Leistungen – insbesondere:

- regionalpolitische Spital(über)kapazitäten

- Forschung und universitärer Lehre

Gleichstellung der auf den kantonalen Spitallisten geführten öffentlichen und privaten Leistungserbringer (= Listenspitäler) und Wegfall Defizitgarantie.

Freie Spitalwahl (Listenspital) (OKP: max. Tarif Wohnkanton).

Leistungsbezogene (Fall)Pauschalen, national einheitliche Strukturen ( SwissDRG, …)



IST NEU

(Tages)Pauschalen Fallpauschalen (SwissDRG-System)

Defizit-Kostendeckung Leistungsfinanzierung für Allgemeinpatienten über Pauschal-Preise

Defizitdeckung Staat Rechnung aufwandseitig ertragsseitig Trägerkanton Wohnsitzkanton



anrechenbareKosteninkl. Abschrei-bungen undKapital-Zinsen

KVG

anrechenbareKosteninkl. Abschrei-bungen undKapital-Zinsen

KVG

Gemeinwirt-schaftlicheLeistungen


WohnsitzkantonWohnsitzkanton

Obligatorische Krankenpflege-versicherung(OKP)

Obligatorische Krankenpflege-versicherung(OKP)

Lehre (gemäss VKL)

und ForschungLehre (gemäss VKL)

und Forschung



Lehre (gemäss VKL)

und ForschungLehre (gemäss VKL)

und Forschung

durch Standortkanton / Trägerschaft finanziert

durch Bund / Träger-schaft finanziert

FinanzierungVollkosten 100%


Aufbau einer DRG-Pauschale

Diagnosen

Personen-daten

Prozeduren

Summe aller Fallkosten aller Spitälergemäss der anrechenbaren Kosten geteilt durch Anzahl aller Fälle bzw. CM= rechnerische Baserate / Basisfallrate

Grouper

EindeutigeDRG

mitKosten-

gewicht / Kostengewichtmal Baserate

= Fallpreis-pauschale


Begriffsklärung

Kostengewicht = Costweight (CW) = Relativgewicht:

Jede DRG-Fallgruppe hat ein bestimmtes Kostengewicht, welches anzeigt, wie hoch der durchschnittliche Behandlungsaufwand für Patienten dieser Fallgruppe ist, verglichen mit dem durchschnittlichen Behandlungsaufwand für alle akut-stationär behandelten Patienten in der Schweiz. Beispiele G-DRG 2008:

I29Z, Komplexe Eingriffe am Schultergelenk:CW = 1,020

A05B, Herztransplantation ohne Beatmung > 179 Stunden, Alter > 15 Jahre: CW = 17,903

O60D, Vaginale Entbindung ohne komplizierende Diagnose: CW = 0,568


Begriffsklärung

Basisfallwert = Baserate:

Durchschnittlicher Fallwert eines Spitals (wird ausgehandelt) = Preis

Casemix (CM):

Summe der Fallgewichte eines Spitals; Bewertungs- und Vergleichswert entweder bezogen auf einzelne Fälle oder auch auf das in einem Spital behandelte Patientenspektrum.

Casemix-Index (CMI):

Durchschnittliches Fallgewicht eines Spitals: auch Fallmischindex genannt; der Fallmischindex ist das durchschnittliche Kostengewicht aller Paitent eines Spitals. Casemix dividiert durch Anzahl Fälle Spital = Casemix-Index


Was wurde bisher geleistet (Projekt)2002 gemeinsamer Bericht GDK und H+

2004 Vereinsgründung (Projektstart: 2003)

2005 Regeln Fallabrechnung und Berechnung Relativgewichte

2006 Systemwahl: G-DRG

2007 nativer Grouper 0.0

2007 Mapping und Helvetisierung (ICD-10, CHOP, weitere)

2007 Überarbeitung Regeln Fallabrechnung und Berechnung Relativgewichte

2008 Gründung SwissDRG AG (Geschäftsführer: S. Hölzer)

laufend: Datenerhebungen (2004 – 2006)


SwissDRG Aktiengesellschaft (AG)

Gesetzliche Basis (KVG 492): „Die Tarifpartner setzen gemeinsam mit den Kantonen eine Organisation ein, die für die Erarbeitung und Weiterentwicklung sowie die Anpassung und Pflege der Strukturen zuständig ist (...)“

Triparitätische Trägerschaft:

+ Kantone (Gesundheitsdirektorenkonferenz GDK), Krankenversicherer (santésuisse) und Leistungserbringer (H+ und FMH).

Verwaltungsrat:

+ 3 Regierungsräte, 3 Versicherer und 3 Leistungserbringer (2 H+ und 1 FMH) zwei sich einige Gruppen können die dritte Gruppe überstimmen!


Aufgaben SwissDRG AG (VR)

Verwaltungsrat (VR):

Strategische Führung Casemix Office

Tarifstruktur genehmigen

Tarifstruktur beim Bundesrat zu Genehmigung einreichen

Kontaktpflege mit Behörden und Ämtern


Aufgaben SwissDRG AG (CMO)

Casemix Office (CMO):

Operative Geschäftsführung

Datenerhebung und Berechnung der Relativgewichte

Anträge analysieren und beurteilen (z.B. DRG-Split oder Innovationen)

Ziel: sachgerecht & kostenhomogen

System verbessern (z.B. Analyse von möglichen Kostenverzerrungen)

Ziel: sachgerecht & kostenhomogen

Änderungsvorschläge Kodierung / Kodierrichtlinien

Zusammenarbeit mit Institut für Entgeltsysteme im Krankenhaus (InEK)


Nächste Schritte SwissDRG AG (CMO)

Einbindung verschiedenster Akteure in den weiteren Prozess

Rekrutierungen / Teambildung im Casemix Office (CMO)

Kalkulation von Kostengewichten (Version 0.1) und Beurteilung der Homogenität

Bereitstellung bis Mitte 2008: (Web)Grouper, Fallpauschalenkatalog, Definitionshandbuch

jährliches Antragsverfahren über Partner / Aktionäre SwissDRG etablieren

Übersetzung der Kataloge ins Französische


Aufgaben der Tarifpartner

Einführungs-/Rahmenvertrag aushandeln (H+ – santésuisse – MTK – Kantone)

Tarifverträge aushandeln (santésuisse – Spitäler / MTK – Spitäler / Spitäler - Kanton)

Elektronischer Rechnungsstandard anpassen

Anträge an das CMO aufbereiten, formulieren und einreichen


Vorkehrungen im Spital

Kostenträgerrechnung (vgl. REKOLE®)

Falldokumentation mit Fokus Kodierung sicherstellen

Kodierung regeln (z.B. professionelle Kodierer)

Verantwortlichkeiten regeln (sinnvoll: Klinikleitung)

Informatik anpassen

Ängste abbauen (Viele wissen nicht was DRG ist)

Schattenrechnung bzw. notwendige Baserate berechnen

Einhaltung Datenschutzgesetzt sicherstellen

Ziel 1: korrekte Abrechnung

Ziel 2: Welche Prozesse müssen optimiert werden

Ziel 3: Angebotsüberprüfung


Ziele, Wünsche und Hoffnungen

Leistungsabgeltung und nicht Kostenrückerstattung

Tarifvielfalt beseitigen

Transparenz schaffen wer macht was und wie oft!

Vergleichbarkeit der Leistungserbringung Achtung!

Verkürzung der Aufenthaltsdauer

Spezialisierung der Betriebe

Prozessoptimierung

Standardisierung

Ziel 1: Kosten sollen gesenkt werden!

Ziel 2: Fälle sollen strenger nach WZW beurteilt werden!


Gefahren und Bedenken

Keine Kostensenkung sondern nur Kostenverschiebung

Einbussen in der Qualität der Leistungserbringung

Blutige Entlassungen und Überforderung der nachbehandelnden Stellen

Anreiz zur Behandlung von komplexen Fällen

Anmerkung 1: In DE haben sich Befürchtungen nicht bestätigt. Übrigens: Fallpauschalen ≠ Revolution!

Anmerkung 2: In DE kaum Effekte bei ökonomischen Indikatoren (Bettenabbau, Kostenanstieg)

Aber: 20% der Spitäler haben Belegung kleiner 60%


Zwingende flankierende Massnahmen

Qualitätssicherung

Mindestfallzahlen

Komplettes Angebot der OKP sicherstellen

Raum für Innovationen (Systempflege und kostenhomogene Abgeltung muss gewährleistet sein)

Finanzierung der gemeinwirtschaftlichen Leistungen


Wichtige Themen für H+ (I)

Einführungsmodalitäten (vgl. auch Einführungsverlauf H+)

+ Schattenrechnung von 1 Jahr, nicht länger (auf der Basis des Rechnungsjahres des Spitals)

+ Korridor für Korrekturen = +/- 3%

+ Einführungsfristen und nicht Termine sind definiert


Wichtige Themen für H+ (II)

Rechnungskontrolle (z.Z. in Verhandlung)

+ Wie in Deutschland erfolgt die Kontrolle einheitlich, für alle Versicherer und pro Spital nur durch eine Stelle.

+ Eine Kodierrevision gilt als zentraler Kontrollmechanismus für die Rechnungskontrolle. Sanktionen können hierauf Bezug nehmen.

+ Stichprobenkontrolle und Überprüfung der Leistungen durch Vertrauensarzt sind unbestritten.

+ Einzelfallprüfungen sollen bei guter Kodierqualität in der Anzahl limitiert sein.


Wichtige Themen für H+ (III)

Wartung und Weiterentwicklung des Systems

+ Klare Abläufe für das Antragswesen (Anpassungen, neue Leistungen, Innovationen) und die ordentliche Systempflege

+ Das CMO Schweiz muss bewusste Entscheide für oder gegen jede Änderung fällen, die im deutschen System jährlich vorgenommen werden.

+ Interne Regeln / Arbeitsabläufe des CMO definieren


Einführungsverlauf nach H+

Voraussetzung für eine Einführung 2011 (Schattenrechnung):

+ am 1.1.2010 liegt eine qualitative gute Version vor (6 Monate Genehmigung BR und 6 Monate Umsetzung)! D.h. diese Version basiert auf Kostendaten 2008!

Problem:

+ Die Datenqualität 2008 wird nicht sehr gut sein (vgl. nächste Folie), ausser die Netzwerkspitäler machen Nachkodierung und Nachkalkulationen, was sehr aufwändig ist.

Mögliche Lösung:

+ Einführungsversion basiert auf CH- und DE-Kostengewichten



Versionenneutralität:

+ Damit möglichst wenige Verschiebungen während der Einführungsphase (hier 2011 bis und mit 2013) provoziert werden, sollte in dieser Zeit immer mit der gleichen Version gearbeitet werden.

Probleme im Bereich Datenqualität:

+ Die Helvetisierung (ICD-10 GM, Anpassungen CHOP) steht den Netzwerkspitälern erst ab Mitte 2008 zur Verfügung. Daten 2009

+ Die einheitlichen Grundsätze der Anlagebuchhaltung wurde erst gerade versandt. Umsetzung läuft 2008. Daten 2009



Graphische Darstellung Einführungsverlauf

Details zu den einzelnen Jahren

1. J

uli 2

008

1. J

an. 2

009

1. J

an. 2

010

1. J

an. 2

011

1. J

an. 2

012

1. J

an. 2

013

1. J

an. 2

014

1. J

an. 2

015

1. J

uli 2

010

Grouper V0.1

Bemessung

Verhandlung

Tarifvertrag

Einführung

Ausgleich

Eingabe Bundesrat

Grouper V1.0

Einführungsphase von 4 Jahren

Genehmigung Bundesrat

Grouper V1.0

Finalisierung und Unterschrift EV

Umsetzung

Eingabe Bundesrat Grouper V1.0 gemäss

neuem Gesetz

Start gemäss neuem Gesetz

Jahre

1 2 3 4 5

Bemessungsjahr

(BJ)

Verhandlungsjahr

(VJ)

Vollständige Umsetzung

(EJ)

Fakturierung nach:

Bisheriger OKP-Tarif

Fakturierung nach:

Bisheriger OKP-Tarif

Fakturierung nach:

SwissDRG

Fakturierung nach:

SwissDRG

Fakturierung nach:

SwissDRG

Kodierung der Fälle

gemäss vorgegebenen

Richtlinien.

Berechnungen des Start-

Basispreises für EJ

aufgrund der Daten aus

dem BJ.

Zuschlag Teuerung für

VJ.

Aushandeln des

Tarifvertrages oder

Tariffestsetzung

beantragen.

Schattenrechnung durch

Kliniken mit Tarifgrundlagen

aus BJ/VJ (inkl. Teuerung)

führen.

Monitoring kosten- bzw.

ertragsneutrale Einführung.

Allenfalls unterjährige

Anpassungen vornehmen.

Aushandeln des

Basispreises für Jahr 4.

Berechnung und

Abwicklung der möglichen

Ausgleichszahlungen aus

dem EJ.

Versionenneutralität der SwissDRG-Gruppierung und –Kostengewichte ist sicherzustellen (= Interessenkonflikt)


Empfehlungen an Berufsverbände

Detaillierte, fallbezogene Leistungserfassung

+ Tarif oder Zeit

Analyse der Auswirkungen / Entwicklungen

+ Anteil Leistungen bei Behandlungen

+ Anzahl Ausbildungsplätze


Zu guter letzt noch dies:

Prozesse kennen

Kosten kennen

Statistiken und Kennzahlen kennen


Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

Referent: Christoph Schöni,

Leiter Tarife / Statistik / eHealth, Mitglied der GL

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