Bedeutung von Case Management in der

sozialen Krankenversicherungam Beispiel der OÖ Gebietskrankenkasse

Jahrestagung der DGCC 201010. und 11. Juni

Urania Berlin

Mag. Dr. Andrea Wesenauer

Ressortdirektorin, OÖ GKK

Präsentationsunterlage: Wesenauer/Hummer

Inhalt

1. Die OÖGKK stellt sich vor

2. Entwicklung von CM in der OÖGKK

1. Makro-, Meso-, Mikroebene

2. Betreuungsphilosophie der OÖGKK

3. Ergänzende Angebote

3. Vorstellung unseres CM-Modells „Netzwerk Hilfe“

1. Definition von CM in der OÖGKK

2. Ablauforganisation von Netzwerk Hilfe

3. Zukünftige Fallrekrutierung

4. NWH-Evaluationsergebnisse

1. Hauptdiagnosen

2. Altersstruktur

3. Der/die typische KlientIn

5. Fallbeispiel

1. Exkurs: Schmerzreha-Patientin

2. Cost-effectiveness analysis

6. Warum CM in der sozialen Krankenversicherung?

Die ÖGKK

- ist die zweitgrößte Gebietskrankenkasse (nach den Versicherten)

ca. 850.000 Versicherte

ca. 1.175.000 betreute Personen

- wird nach dem Prinzip der Selbstverwaltung geführt

- Nicht der Staat, sondern ArbeitnehmerInnen und ArbeitgeberInnen übernehmen die Verwaltung der Sozialversicherung, da sie als BeitragszahlerInnen und Versicherte unmittelbar betroffen sind.

- hat als Krankenversicherungsträger folgende Aufgaben:

- Vorsorge für den Versicherungsfall

- der Krankheit

- der Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit

- der Mutterschaft

- Zahnbehandlung und Zahnersatz

- Gesundheitsförderung und Festigung der Gesundheit

- Rehabilitation

- Verhütung und Früherkennung von Krankheit

Die ÖGKK

- bewältigt diese Aufgaben mit ca. 2000 MitarbeiterInnen

- arbeitet mit über 3100 VertragspartnerInnen zusammen

- bietet mit 23 Kundenservicestellen ein direktes Betreuungsnetz in ganz OÖ an

- betreibt an 17 Standorten eigene medizinische Einrichtungen

- Fachambulatorien

- Zahnambulatorien

- Kur- und Erholungsheime

- mit einem jährlichen Budget von rd. 1,7 Mrd. €

Die ÖOGKK im Wandel

Finanzieller Absturz Anfang der 90er Jahre

Schlechtestes Finanzergebnis aller GKK

Höchste Verwaltungskosten aller GKK

Heute hat die GKK hervorragende Werte

Organisationsentwicklungsprojekt

„GKK2000“

Kundenzufriedenheit

Finanzergebnis, Verwaltungskosten

Leistungsniveau

Entwicklung von CM in der OÖGKK I

Makro-Ebene

Gesetzliche Grundlagen

Meso-Ebene II

Regionales

Nahtstellenmanagement

NSM Projekt (2007-2001)

Zuweisungsmanagement

Entlassungsmanagement

Heilmittel, Heilbehelfe,

Hilfsmittel

Koordinationsstrukturen

Meso-Ebene I

Angebotsplanung

Stellenpläne

Honorarabrechnung

Zielvereinbarung

OÖGKK/OÖÄK

BSC OÖGKK/OÖÄK

Disease Management

Programme

Integrierte Versorgung

Schlaganfall

Care Management

Mikro-Ebene

Netzwerk-Hilfe

KlientInnen

Angehörige

Vertragspartner u. Netzwerk

Partner

Entwicklung von CM in der OÖGKK II

2003 Implementierung von

CM in der OÖGKK

2004 PGA

Qualifizierungsprogramme

2006 Gründung des

Vereins ÖGCC

2006 Netzwerk Hilfe

Heute: flächendeckendes

Angebot mit 74 Netzwerk-

Hilfe BetreuerInnen

Entwicklung von CM in der OÖGKK III

Neue

Betreuungsphilosophie

in der OÖGKK

Ergänzende Angebote

ANNA – Angehörige

nehmen Auszeit EMMA – Eltern mit Kind

machen Auszeit

Zugrunde liegende Definitionen von CM

ÖGCC 2008

„over the time“

„across services“

„package of care“

Balance zw. Humanität und Ökonomie!

Verknüpfung der personalen

Handlungsebene mit dem Organisations-

bzw. Systemkonzept

advocacy, broker, gate-keeper

(Ewers/Schaeffer 2000)

Netzwerk Hilfe

Auslöser: Krankheit oder Unfall

komplexe Problemstellung

hohe Akteursdichte, d.h. mind. 2

Netzwerkpartner außerhalb der SV

mangelnde Selbstversorgungskompetenz

sowie mangelnde Ressourcen des

Klientensystems

Schriftlich festgehaltene

Zielvereinbarungen

Einhaltung des Regelkreises

Case Management ist eine auf den Einzelfall ausgerichtete … Methode zur Realisierung von Patientenorientierung und Patientenpartizipation sowie Ergebnisorientierung in komplexen und hochgradig arbeitsteiligen Sozial- u. Gesundheitssystemen (Ewers/Schaeffer 2000,8).

Kundenservice - Leiter

Chefärztin

Vertragspartner

Sozialservice

Kundenservicestellenleiter

Assistenz

AU-Management

Mob. Kundenbetreuer

Koordination und Leitung

Administrator

Innviertel

Salzkammergut

Rohrbach, Freistadt, Urfahr

Pregarten, Perg

Grieskirchen, Eferding, Wels

Enns, Steyr, Traun

Kirchdorf

Steuerung/Erfolgsplan

Direktor, Ressortdirektorin,

KSOÖ-Leiter, Chefärztin

ExpertInnenteamAlle MentorInnen und

Serverteam-

MitgliederInnen

(Vertragspartnerbereich,

Leiterin Kurheim, KS-Lt.)

Netzwerk Hilfe

BetreuerInnen

CM-Ausbildung

Kundenservicestellen

MitarbeiterInnen

MentorInnenCM - Serverteam

Leiterin

Nahtstellenmanagement

Behandlungsökonomie

Linz

Organisation von NWH

Ablauforganisation – „Regelkreis“

Ergebnisbe-

wertung

ENDE

Monitoring

Neubewertung

Koordination

Verbindung zu

Organisationen

Zielver-

einbarung

Assessment

(Bedarfser-

hebung)

Fallaufnahme

KlientInnen

identifizieren

Ablaufmodell

Regelkreis

Ergebnisbe-

wertung

ENDE

Monitoring

Neubewertung

Koordination

Verbindung zu

Organisationen

Zielver-

einbarung

Assessment

(Bedarfser-

hebung)

Fallaufnahme

KlientInnen

identifizieren

Ablaufmodell

Regelkreis

Ergebnisbe-

wertung

ENDE

Monitoring

Neubewertung

Koordination

Verbindung zu

Organisationen

Zielver-

einbarung

Assessment

(Bedarfser-

hebung)

Fallaufnahme

KlientInnen

identifizieren

Ablaufmodell

Regelkreis

Netzwerk Hilfe

eine besondere Art der Kundenbetreuung

OSS (One-Stop-

Service)AU-ManagementCase Management

Beratungsgespräch

Zukünftige Fallrekrutierung/Lotsung

Geschützte Personen

fast 1,2 Mio.

46% Erwerbstätige Krankheit AU Meldung

28% Angehörige

22% Pensionisten

4% sonstige

Schalter

Kurantrag

(786.373/2009)

Bagatell Diagnosen (AU-AF):

369.956 (47%)Bsp.

• A 09 Gastroenteritis

• J 06 Grippaler Infekt

• K 29 Gastritis

• R 51 Kopfschmerz

Nicht AUAF: 416.417 (53%)Bsp.: leichtere Verletzungen, …..

Betreuung durch Hausarzt

davon 2% langwierige Fälle für AUM

Diagnosen/Fälle: AU >60 Tage

• F… psych. Erkrankungen (20%)

• M… Muskel-Skelett (Schmerz, 20%)

• S/T… Verletzungen, Erschöpfung (51%)

• C-D…. Karzinomerkrankungen (13%)

FallmanagementO,6%

Evaluationsergebnisse I/ Diagnosegruppen

Hauptdiagnosen unserer

KlientInnen 2009

Neubildungen

15%

Verletzungen,

Vergiftungen u.

bestimmte andere

Folgen äußerer

Ursachen

13%

and.Diagnosen

21%

Kreislaufsystem

13%

Nervensystem

9%

Muskel-Skelett-

system u.

Bindegewebe

16%

psych. Krh.

u.Verhaltens-

störungen

13%

(Kern-Homolka 2010)

Evaluationsergebnisse II/Altersstruktur

Altersdekaden unserer KlientInnen (2009)KlientInnen nach Altersdekaden nach Geschlecht

34

15

22

27

36

12

8

6

1 1

15

22

36

21 2120

1

35

0

5

10

15

20

25

30

35

40

AD 0 AD 1 AD 2 AD 3 AD 4 AD 5 AD 6 AD 7 AD 8 AD 9

Altersdekaden

An

zah

l d

er

Klien

tIn

nen

Männlich Weiblich

Media

n a

lle

Media

n F

rauen

Media

n M

änner

(Kern-Homolka 2010)

Evaluationsergebnisse III/

Der/die typische NWH-KlientIn

Ist zwischen 40 und 60

Jahre alt

ErwerbstätigeR oder

PensionistIn

leidet an einer Erkrankung

des Muskel-Skelett-

Bindegewebes oder einer

Krebserkrankung

(Kern-Homolka 2009)

Fallbeispiel: chron. Rückenschmerzpatientin

Patientin: Frau Eva-Maria P., 29 Jahre

Diagnose(n) M 51 (Bandscheibenschäden)

F 32 (depressive Episode)

Krankenbehandlung/

Diagnostik

(extramural)

Hausarzt, Neurologe, Orthopäde,

Neurochirurg, Radiologe

CT Untersuchungen, MRT

Passivtherapie (Elektrotherapie, Moor,

Massagen)

Aktivtherapie (Heilgymnastik)

Heilmittel, -behelfe Orale Medikation

Infusionstherapie

TENS-Gerät

Krankenanstalt Schmerzambulanz

Tagesklinisch: CT-gezielte

Infiltrationen

Arbeitsunfähigkeit seit 4 Monaten AUM CM

Wer braucht wann was?

Kompetente

Führung durch den

Dschungel des

Gesundheitswesens

Frau Eva-Maria P.

Schmerz-Reha

Exkurs: Cost-effectiveness analysis der

ambulanten Schmerzrehabilitation I/Foko-Daten, OÖGKK

Direkte Kostenvorher

Krankenbehandlung 1.113 € 000787 €

Medikamente… 0.291 € 000196 €

Krankenanstalten 1.344 € 000949 €

Summe 2.748 € 1.932 €

Differenz: 816 € (- 29,7%)/Person

(Habelsberger/Grunt-Göschl 2008, n=43)

Indirekte Kosten

Arbeitsausfall

Krankengeld

Invaliditätspension

Entgeltfortzahlung

…..

Effekte

zB. Return-to-Work (RTW)

53

75 78

38

15

10 10

18

5

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1 Mo 2 Mo 12 Mo

Pension

arbeitslos

arbeitsunfähig

arbeitsfähig

(Habelsberger/Grunt-Göschl 2008)

(n=43)

1 Jahr

nachher

Exkurs: Cost-effectiveness analysis der

ambulanten Schmerzrehabilitation II/Foko-Daten,

OÖGKK

Effekte - Nutzen für unsere

KundInnen

Reduzierung von Schmerz u.

Schmerzbeeinträchtigung

Lebensqualität, Lebensfreude

Wiederherstellung von funktionellen

Fähigkeiten

Reintegration ins Erwerbsleben

68,4

45,8

72

53

24,6

15,4

36

27

0

10

20

30

40

50

60

70

80

NRS SES ADS PDI

NRS = numerische Rating Scala für Schmerz (p=0,01)

SES= Schmerzempfindungsscore, Befinden (p=0,01)

ADS = Allgm. Depressionsscore (p=0,05)

PDI = pain disability index/Schzmerzbeeinträchtigung (p=0,01)

(Habelsberger/Grunt-Göschl 2008, n=43)

1.

Effektive und effiziente Versorgung

braucht

ein hervorragendes

Case Management

zur individuellen Fallsteuerung

und Fallbegleitung

hervorragende

Versorgungssysteme

CM in der sozialen Krankenversicherung

Warum?

1. Ausdifferenzierung des

Gesundheitswesens

2. Steigende Komplexität

3. Knappe Ressourcen

Ergebnis

1. KundInnenzufriedenheit

2. Effektivität u.

Qualitätssteigerung

3. Effizienz

4. Imagegewinn u.

Systemakzeptanz

Literaturquellen

Angerbauer, Gerald (2007): Handbuch – Netzwerk Hilfe, OÖGKK,Linz.

Angerbauer, Gerald/Kern-Homolka, Ingrid (2009): Gebietsverantwortung – Evaluierung der Aktivitäten 2008, OÖGKK, Linz.

Ewers, Michael/Schaeffer, Doris (2000, Hg): Case Management in Theorie und Praxis, 1. Aufl.,Verlag, Hans Huber, Bern.

Czypionka, Thomas/Kraus, Markus/Röhrling, Gerald/Straka, Heidemarie (1008): Case Management in Österreich und Europa; in: Health System Watch, Soziale Sicherheit, S. 1-15.

Habelsberger, Winfried (2008): Interdisziplinäres Schmerzmanagement, Physikalische Therapie und Rehabilitation, S.9-10.

Kleve, Heiko et aL(2006): Systemisches Case-Management. Falleinschätzung und Hilfeplanung in der Sozialen Arbeit;Carl-Auer-Verlag, Heidelberg.

Kern-Homolka, Ingrid (2009): Evaluierung der Netzwerk Hilfe Fälle 2007/9; OÖGKK, Linz.

Olzinger, Karl (2009): Österr. Gesellschaft für Case und Care Management, Case Management Initiativen in Österreich – Teil 2; in: Case Management, 2/2009, S. 95-97.

Olzinger, Karl (2006): Gesundheitspreis der Stadt Linz 2006.

ÖGCC: Grundlagenpapier (homepage)

Popper, Hans (2005): Care & Case Management auf regionaler Ebene – Netzwerk Hilfe (Präsentation für die Landesgesundheitsplattform) L:\KSOOE\KS_USER\Projekte\Case-Management-DANOL\Direktion\Popper (25. Juni 2005)

Popper, Hans (2005): Med. Rehabilitation in der Krankenversicherung – ein „Fall“ für case-management; in: Soziale Sicherheit 10/2005.

Ribeiro, Marlene (2010): Case Management im österreichischen Gesundheitswesen, Zukunftsszenarien anhand von Experteninterviews. Paper 28,Gespol-JKU/OÖGKK, Linz.

Wesenauer/Sebinger (2009): (Un)Gleich? Ein Thema der sozialen Krankenversicherung, in: Soziale Ungleichheit und Gesundheit, Wesenauer/Sebinger (Hrsg.) Marbuse-Verlag, Frankfurt/Main 2009, S 41 ff.