| Der Radiologe 7·99610

R. Forstner1 · A. Graf2

1Röntgendiagnostisches Zentralinstitut, Salzburg,2Landesfrauenklinik, Landeskliniken Salzburg

Bildgebende Diagnostikim Staging gynäkologischerKarzinome

noms (Tabelle 1). Einer der wichtigstenPrognoseindikatoren beim Zervixkar-zinom, nämlich die Lymphknotenmeta-stasierung wird in dieser Klassifikationim Gegensatz zum ebenfalls anerkann-tem TNM-System nicht berücksichtigt.

Das FIGO-Staging-System folgt nichtbei allen Tumoren der gleichen Syste-matik. So basiert etwa die Stadieneintei-lung beim Zervixkarzinom auf einemSpektrum von klinischen Befunden,wäh-rend die Stadieneinteilung beim Endo-metrium- und Ovarialkarzinom einechirurgische Exploration erfordert. DieBefunde der Sonographie, CT oderMRT werden primär nicht in der Beur-teilung des FIGO-Staging-Systems be-rücksichtigt.

Sowohl klinisches als auch chirur-gisches Staging sind mit wesentlichenNachteilen behaftet. So zeigt sich etwabeim Zervixkarzinom eine Diskrepanzzwischen klinischem und operativemStaging in bis zu 43% [5]. Während dasklinische Staging beim Zervixkarzinomim Stadium I exzellente Ergebnisse zeigt,ergibt sich bei fortgeschritteneren Tu-morstadien (>IIb) eine hohe Fehlerra-te. Beim Endometriumkarzinom liegtder Nachteil des chirurgischen Stagingsin der Invasivität, welche besonders beiRisikopatientinnen oder in Fällen einergeplanten Radiotherapie berücksichtigtwerden sollte.

Aufgrund der Problematik des al-leinigen klinischen oder chirurgischenStagings werden heute die Schnittbild-verfahren Sonographie, CT und MRT füreine optimierte Therapieplanung ein-

Gynäkologische Malignome stehennach dem Mammakarzinom, dem Bron-chus- und dem kolorektalen Karzinoman vierter Stelle der Häufigkeit der Kar-zinomerkrankungen bei Frauen. DieHäufigkeitsverteilung unter den gynä-kologischen Malignomen beträgt 41,2%für das Korpuskarzinom, 32,3% für dasOvarialkarzinom und 18,2% für das in-vasive Zervixkarzinom [6]. Verzeichnendie Tumorregister seit den 70er Jahreneine Reduktion der Mortalität durchUteruskarzinome, so ist diese Entwick-lung beim Ovarialkarzinom nicht zubeobachten. Ursachen dafür sind unzu-reichende Möglichkeiten eines Scree-nings und eine Diagnosestellung erst infortgeschrittenen Tumorstadien.

Staging

Tumorbiologische Kenntnisse und einmöglichst exaktes Staging zur Beurtei-lung der Tumorausdehnung sind ent-scheidende Grundlagen für die thera-peutischen Strategien bei Patientinnenmit gynäkologischen Tumoren. Eine in-dividuelle Anpassung an patientenspe-zifische Parameter ist darüber hinausnotwendig, um das Spektrum der thera-peutischen Möglichkeiten – sei es Ope-ration und/oder Radiotherapie und/oder auch Chemotherapie – optimaleinzusetzen.

Das am häufigsten verwendete undanerkannte Stagingsystem gynäkologi-scher Tumore basiert auf der FIGO (In-ternational Federation of Gynecologyand Obstetrics)-Klassifikation. DieseKriterien beschreiben nicht nur die Tu-morausdehnung, sondern berücksich-tigen in neueren Versionen auch pro-gnostische Parameter, wie etwa die Tu-morgröße im Stadium I des Zervixkarzi-

TumorstagingRadiologe1999 · 39:610–618 © Springer-Verlag 1999

Zusammenfassung

Die Prognose gynäkologischer Karzinome

hängt nicht nur vom Stadium, sondern von

einem breiten Spektrum anerkannter Kriteri-

en ab. Zur optimierten Therapieplanung wer-

den heute zunehmend die Schnittbildver-

fahren Sonographie, CT und MRT für die

morphologische Charakterisierung der Ver-

änderungen eingesetzt. Die Stagingkriterien

der bildgebenden Verfahren orientieren sich

an der anerkannten FIGO-Klasssifikation. CT

und MRT konkurrieren mit der Sonographie,

die als anerkannte und weitverbreitete Mo-

dalität in der Gynäkologie etabliert ist. In

dieser Übersichtsarbeit werden die Schnitt-

bildverfahren Sonographie, CT und MRT im

Staging gynäkologischer Karzinome einan-

der gegenübergestellt. Der Schwerpunkt der

Ausführungen liegt dabei auf der MRT, die

als Methode der Wahl zum Staging des Zer-

vix- und Endometriumkarzinoms gilt, beim

Ovarialkarzinom der CT ebenbürtig und in

manchen Fragestellung tendentiell überle-

gen ist.

Schlüsselwörter

Staging · Gynäkologische Karzinome ·

Schnittbildverfahren · Computertomographie

(CT) · Magnetresonanztomographie (MRT) ·

Sonographie (US)

Dr. R. ForstnerRöntgendiagnostisches Zentralinstitut,

Landeskliniken, Müllner Hauptstraße 48,

A-5020 Salzburg&/fn-block:&bdy:

Der Radiologe 7·99 | 611

R. Forstner · A. Graf

Diagnostic imaging in the stagingof gynecologic cancers

Summary

The prognosis in patients with gynecologic

cancers depends not only on the stage but

also on a wide spectrum of other findings.

Cross-sectional imaging modalities, inclu-

ding sonography, CT and MRI, have in-

creasingly been used for optimal treatment

planning in gynecologic cancers.Their stag-

ing criteria are based on the well-established

FIGO staging system. CT and MRI compete

with sonography, which plays a pivotal role

in the evaluation of the female pelvis.This

paper reviews the role of sonography, CT

and MRI in the staging of gynecologic mali-

gnancies. It puts the emphasis on MRI, which

has been established as imaging modality of

choice in the preoperative evaluation of cer-

vical and endometrial cancer, and which

seems slightly superior to CT in the staging

of ovarian cancer.

Key words

Staging · Gynecologic neoplasm ·

Cross-sectional imaging modalities · CT ·

MRI · Sonography

Untersuchungstechnik

Voraussetzung für eine effiziente radio-logische Diagnostik ist eine an die Fra-gestellung adaptierte Untersuchungs-technik. Dieser differenzierte Zugangzu jeder individuellen Fragestellung stellteine besondere Herausforderung an denRadiologen dar und setzt eine ständigeKommunikation mit den Zuweisern mitÜberprüfung der Ergebnisqualität vor-aus. Die Kenntnis des Einsatzes unter-schiedlicher Untersuchungstechnikenist zwar grundsätzlich unumgänglich,andererseits ist der Einsatz der Modali-tät nicht zuletzt von der Erfahrung unddurch die technisch-apparativen Mög-lichkeiten des Untersuchers vor Ort li-mitiert. Grundsätzlich sollten beim Sta-ging nicht nur der Lokalbefund, son-dern auch die Lymphknotensyteme desRetroperitoneums und die Organe desOberbauchs zur Darstellung kommen.Beim Ovarialkarzinom gilt darüber hin-aus dem Cavum peritonei ein besonde-res Augenmerk.

Magnetresonanztomographie

Moderne Hochfeldsysteme in Kombi-nation mit Phased-Array-Oberflächen-

gesetzt. Die Stagingkriterien der bildge-benden Verfahren CT und MRT ordnensich in die bestehende FIGO-Klasssifi-kation ein [2, 4, 10, 13, 30].

In Zeiten beschränkter Resourcenwird allerdings vielfach der routinemä-ßige Einsatz der apparativen präoperati-ven Diagnostik bei gynäkologischen Tu-moren grundsätzlich in Frage gestellt[14]. Unter Voraussetzung größtmögli-cher Qualitätskriterien müssen Kosten-Nutzen-Rechnungen darüber Aufschlußgeben, ob und in welchem Maße dastherapeutische Prozedere durch Befun-de der bildgebenden Verfahren beein-flußt und ob weitere, inbesonders inva-sive Untersuchungen in der präoperati-ven Abklärung durch Schnittbildverfah-ren ersetzt werden können. In diesemZusammenhang wurde die Kostener-sparnis beim invasiven Zervixkarzinomvon Hricak et al. untersucht, wobei anihrer Institution eine Kostenreduktionvon 401$ pro Patientin – bedingt durcheine Reduktion von mehreren Untersu-chungen inklusive invasiver Tests – er-mittelt wurde [7].

Radiologe1999 · 39:610–618 © Springer-Verlag 1999

Tabelle 1

FIGO-Stadieneinteilung des Zervixkarzinoms

FIGO-Klassifikation Definition(1994)

O Carcinoma in situ

Stadium I Invasives, auf die Zervix beschränktes Karzinom. Die Ausdehnungauf das Korpus uteri bleibt unberücksichtigt

Ia Präklinisches, invasives KarzinomIa 1 Stromainvasion von ≤3 mm und/oder <7 mm im OberflächendurchmesserIa2 Stromainvasion >3 mm ≤5mm und/oder ≥7 mm im OberflächendurchmesserIb Tumor größer als T1a2 (bzw.) Ia2, ist makroskopisch erkennbarIb1 Klinische Läsion ≤4 cm im DurchmesserIb2 Klinische Läsion >4 cm im Durchmesser

Stadium II Zervixüberschreitendes Karzinom; Beckenwand nicht erreicht.Befall der Vagina, jedoch nicht distales Vaginaldrittel

IIa Keine ParametriuminfiltrationIIb Infiltration des Parametriums

Stadium III Ausdehnung bis zur Beckenwand und/oder Befall des distalenVaginaldrittels und/oder Hydronephrose

IIIa Distales Vaginaldrittel befallen. Beckenwand nicht erreichtIIIb Ausdehnung bis zur Beckenwand und/oder karzinombedingte Hydronephrose

Stadium IV Karzinom hat das kleine Becken überschritten oder Tumor-infiltration der Schleimhaut der Harnblasen oder des Rektums

IVa Harnblasen- oder Rektumschleimhautinfiltration IVb Karzinom hat das kleine Becken überschritten

Vagina und der Zervix. Spezielle Indi-kationen für eine transrektale Sonogra-phie ergeben sich etwa zur näheren Be-urteilung der Vagina oder der Zervixoder bei vaginalen Stenosen.

Zervixkarzinom

Das Zervixkarzinom besitzt einen bi-phasischen Inzidenzgipfel im 4. und im7. Dezenium. Präinvasive Formen desZervixkarzinoms werden dabei häufi-ger bei Frauen unter 40 Jahren nachge-wiesen. Bedingt durch effektive Scree-ningmethoden konnte die Zahl und dieMortalität durch invasive Zervixkarzi-nome in den letzten Jahrzehnten we-sentlich reduziert werden.

Die FIGO-Klassifikation (Tabelle 1)des Zervixkarzinoms basiert auf einemSpektrum von klinischen Befunden (bi-manuelle Untersuchung in Narkose, Bi-opsie, Konisation, Kolposkopie, Zysto-skopie und Rektosigmoideoskopie) undkonventionellen Röntgenuntersuchun-gen (Thoraxröntgen, i.v.P und Irrigos-kopie).Obwohl nicht in den FIGO-Richt-linien inkludiert, werden zunehmenddie Befunde der CT und MRT als Hilfe-stellung zur präoperativen Therapie-planung herangezogen. Stagingkriteri-en mittels CT und MRT sind in der ra-diologischen Literatur gut dokumen-tiert und basieren auf der FIGO-Klassi-fikation [2, 13, 30, 31].

Die Prognose beim Zervixkarzi-nom wird allerdings nicht nur vom Tu-morstadium allein, sondern auch vomTumorvolumen, Tumorgrading und vomVorliegen von Lymphknotenmetasta-sen beeinflußt [9].

Die Tumorausbreitung bleibt langeauf das kleine Becken beschränkt. Sieerfolgt vorrangig in die lokoregionärenLymphknoten, gefolgt durch direkte Tu-morinfiltration und erst in fortgeschrit-tenen Stadien hämatogen und intrape-ritoneal. Im Vordergrund der lympho-genen Ausbreitung stehen die pelvinenLymphknotenstationen der Art. obtu-ratoria, iliaca externa und der Art. hy-pogastrica. Lymphknoten der Art. iliacacommunis und extrapelvine Lymphkno-ten werden typischerweise erst späterbefallen. Ein paraaortaler Lymphkno-tenbefall gilt als prognostisch schlech-tes Zeichen, bei dem in 30% bereits ok-kulte Metastasen der Skalenusregionvorliegen. Ingesamt ist im Stadium I miteinem Lymphknotenbefall von 15%, im

gen für eine suffiziente Staginguntersu-chung. Im besonderen ist dadurch eineBeurteilung von Lymphknotenmetasta-sen und peritonealen Implantationsme-tastasen gewährleistet. Der Vorteil derSpiral-CT gegenüber der konventionel-len Methode liegt neben der Beschleu-nigung der Untersuchungsdauer in derRekonstruktion dünner Schichten undin der Möglichkeit multiplanarer Rekon-struktionen. Ein exaktes Kontrastmit-teltiming mit Darstellung der arteriel-len Phase ermöglicht eine selektive Ab-grenzung gefäßreicher pelviner Struk-turen, wie etwa der Parametrien oderdes Myometriums vom weniger vaskul-arisierten Zervix- oder Endometrium-karzinom. Die Parenchymphase, liefertallerdings eine bessere Beurteilung derBinnenstruktur von Tumoren und istinbesonderes in der Thrombosediagno-stik, zur Lymphknotenbeurteilung undzur besseren Abgrenzung der Ureterenvorteilhaft.

Endosonographie

Die endovaginale oder die transrektaleSonographie werden mit entsprechen-den Sonden mit 5–10 MHz, bevorzugtjedoch 7,5 MHz, mit leerer Harnblasedurchgeführt. Diese Technik ist aller-dings limitiert durch das nur etwa10 cm große Bildfeld (FOV). In einemstandardisierten Untersuchungsablaufkönnen dadurch Uterus, Harnblase, Ex-cavatio rektouterina und rektovesikalisin Längs- und Querschnitten untersuchtwerden. Parametrien, Adnexe, Ovarien,Iliakalgefäße und die Beckenwand wer-den in Quer-, Längs- und Schrägschnit-ten abgebildet [3]. Als besonders hilf-reich in der Tumordiagnostik und inder Beurteilung eines organüberschrei-tenden Wachstums erweist sich eine be-gleitende abdominelle Palpation mitBeurteilung der Verlagerung von Darm-schlingen oder der Harnblase. Die Dopp-ler- und Duplexsonographie erlaubeneine verbesserte Aussage über Tumor-architektur und Vaskularisation. Neue-re Ultraschallgeräte ermöglichen einedreidimensionale Realtime-Darstellungder Beckenorgane, welche inbesondereim Staging der Uteruskarzinome Vor-teile erwarten läßt. Die transrektale So-nographie kann alternativ zur endova-ginalen Sonographie durchgeführt wer-den. Ihre Vorteile liegen inbesonders inden fehlenden Nahfeldartefakten in der

| Der Radiologe 7·99

Tumorstaging

612

spulen erlauben eine hochauflösendeDarstellung der Beckenorgane [1, 8, 22].Schnelle und ultraschnelle Sequenzenermöglichen eine Verkürzung der Un-tersuchungsdauer, eine Reduktion vonArtefakten durch Peristaltik und Aussa-gen über die Perfusionsdynamik vonTumoren. Mit neuen Geräten erforderteine komplette Staginguntersuchung et-wa 15–20 min, wobei die Untersuchungder Beckenorgane etwa 10 min in An-spruch nimmt [1]. Der Hauptvorteil derneuen Systeme liegt in erster Linie imZeitgewinn, während die diagnostischeAussagekraft im Staging gegenüber al-ten Gerätetypen und Sequenzen nichtweiter verbessert wurde [33].

In Abhängigkeit vom Karzinomtypsollte ein zeitoptimiertes, adaptiertesUntersuchungsprotokoll verwendet wer-den, welches nicht nur den Lokalbefund,sondern auch die Ausbreitungsart desTumors berücksichtigt [1]. T2-gewich-tete Aufnahmen spielen eine zentraleRolle für die Beurteilung der Beckenor-gane. Im Gegensatz zu den Oberbauch-organen erweisen sich T2-gewichteteAufnahmen mit Fettsuppression nichtals vorteilhaft. T1-gewichtete Sequenzendienen zur Lymphknotenbeurteilungund zur näheren Gewebscharakterisie-rung. Zum Staging eines Ovarialkarzi-noms sollte grundsätzlich i.v.-Kontrast-mittel verabreicht werden, welches einebessere Beurteilung der Binnenarchitek-tur des Ovarialkarzinoms und einen ver-besserten Metastasennachweis gewähr-leistet. Kontrastverstärkte T1-Aufnahmenmit Fettsupression und Darmkontra-stierung in Kombination mit Spätauf-nahmen ermöglichen den sensitivstenNachweis einer peritonealen Karzinose[17]. Beim Staging des Endometrium-karzinoms erlaubt eine dynamische Kon-trastmitteluntersuchung eine verbes-serte Differenzierung der Tiefe der Myo-metriuminfiltration bei Tumoren imStadium I [11, 32]. Beim Zervixkarzinomhingegen werden kontrastverstärkte T1-Aufnahmen nicht routinemäßig emp-fohlen, bei fortgeschrittenen Zervix-karzinomen ermöglicht diese Technikjedoch eine bessere Beurteilung vonNekrosen oder Fisteln [8, 22].

Computertomographie

Eine gute orale und rektale Darmkon-trastierung in Kombination mit eineri.v.-Kontrastierung sind Voraussetzun-

Der Radiologe 7·99 | 613

Stadium II von 25%, im Stadium III von36–50% und im Stadium IV von mehrals 50% zu rechnen [5].

Die klinische gynäkologische Un-tersuchung spielt die zentrale Rolle impräoperativen Staging des Zervixkarzi-noms. Sie ist eine hervorragende Me-thode bei präinvasiven Tumoren und inFrühstadien des Zervixkarzinoms. Beifortgeschritttenen Stadien ist sie aller-dings mit großen Fehlerraten behaftet,welche in der Regel durch eine Unterbe-wertung der Tumorausdehnung erklär-bar sind (Fehlerrate: Stadium IB: 24%,Stadium IIA-IIIB: 50–55%,IVA: 67%) [15].

Die bildgebenden Verfahren inklu-sive der MRT sind nicht als Screening-verfahren für das Zervixkarzinom geeig-net, da selbst kleinere invasive Karzino-me dem Nachweis entgehen können [8].Infolge der multiplanaren Untersu-chungsebenen und inbesonders durchden hervorragenden Weichteilkontrastkonnte sich die MRT als Schnittbildver-fahren der Wahl zum präoperativen Sta-ging des Zervixkarzinoms etablieren [1,8, 30]. Bei folgenden Indikationen solltedie MRT zum Staging eines Zervixkarzi-noms zum Einsatz kommen: Tumorgrö-ße von mehr als 2 cm bei der klinischenUntersuchung, Karzinome der Endozer-vix, eine fragliche Tumorinfiltration derParametrien, bei Schwangeren mit ei-nem Zervixkarzinom und zur Radiothe-rapieplanung zur Beurteilung der Aus-

mens eine wichtige Rolle in der Radio-therapieplanung des Zervixkarzinoms.

Die berichtete Treffsicherheit derMRT im Staging des Zervixkarzinomsvariiert zwischen 76% und 91%, dieTreffsicherheit der CT zwischen 45%und 69% und die der Endosonographiezwischen 70–90% (Abb. 2) [2, 16, 22, 28,30]. Mehrere vergleichende Studien be-schrieben darüber hinaus die Überle-genheit der MRT gegenüber der CT inder Beurteilung der Tumorgröße, derParametrieninfiltration und im Stagingim allgemeinen [13, 16, 28]. Der wesentli-che Vorteil der MRT im Vergleich zurCT und zur Sonographie liegt in der na-hezu 100%igen Spezifität im Ausschlußeiner Parametrieninfiltration (StadiumIb) [28, 30]. Die Darstellung eines sign-alarmen Zervixstromas gilt als zuver-lässiges Zeichen eines intakten Parame-triums und läßt eine Parametrieninfil-tration mit großer Sicherheit ausschlie-ßen [8, 13, 30, 28]. Die Treffsicherheitder MRT bezüglich einer Parametrien-infiltration liegt bei 87–94% [8, 13, 30,28]. Limitationen der MRT im Stagingdes Zervixkarzinoms basieren auf derUnmöglichkeit des Nachweises von Tu-moren im Stadium FIGO Ia und kleinenIb-Tumoren (meist kleiner als 1 cm)und in der Unsicherheit, einen Konisa-tionsdefekt von einem Tumorrest zuunterscheiden. Zudem kann ein Stadi-um FIGO Ib mit komplett aufgebrauch-tem Zervixstroma als Stadium IIb in-terpretiert werden; auch ist eine mikro-skopische Infiltration der Parametriennaturgemäß nicht nachzuweisen.

Die Abgrenzung eines Karzinomsinnerhalb einer nicht vergößerten Zer-vix ist in der CT wegen des eingeschränk-ten Weichteilkontrastes meist schwie-rig. In der Beurteilung der Parametrien-

dehnung und des Tumorvolumens [8].Die MRT erlaubt nicht nur die direk-te Abgrenzung eines Zervixkarzinomsvom normalem signalarmen Zervixstro-ma, sondern auch eine Tumorvolume-trie, welche sehr gut mit histologisch-pathologischen Befunden korreliert(Abb. 1). In bis etwa 15% der Fälle ten-diert die MRT jedoch zu einer geringenÜberwertung des Tumorvolumens [9].Das Tumorvolumen, welches als wichti-ges prognostisches Kriterium gilt, ist di-rekt mit dem Vorliegen von Lymphkno-tenmetastasen (z.B. im Stadium Ib1 miteiner Tumorgröße von weniger als 1 cmmit 11% und im Stadium Ib2 mit einerTumorgröße von mehr als 4 cm mit59%) assoziiert. Darüber hinaus spieltdie exakte Abbildung des Tumorvolu-

Abb. 1 m Sagittale und transversale T2-Aufnahme eines Zervixkarzinoms im Stadium IIb. Die MRT er-laubt eine direkte Darstellung des Zervixkarzinoms mit exakter Größenbeurteilung Die Parametrien-infiltration rechts ist durch eine leicht unregelmäßige Begrenzung des Tumors und durch ein Fehlendes signalarmen Zervixstromas (Pfeil) erkennbar

Abb. 2 c Transvaginale Sonographieeines Zervixkarzinoms im Stadium

IIb. Die Portio ist tonnenförmig ver-breitert mit Darstellung eines das

rechte Parametrium infiltrierendenTumors (Pfeil)

infiltration ist die CT mit einer Treffsi-cherheit von 55–80% der MRT (87–94%)unterlegen [2,16, 28]. Die CT neigt zu ei-ner hohen Überbewertung einer Para-metrieninfiltration von Karzinomendes Stadiums FIGO Ib. Uterine Ligamen-te, Gefäßstrukturen des Ligamentumlatum und Ovarien sind häufige Fehler-quellen für eine Überbewertung, so daßnur die Aufhebung der periureteralenFettlamelle als zuverlässiges Zeicheneiner Parametrieninfiltration gewertetkann [31]. Diese Aussagen gelten für diekonventionelle CT-Technik. Die Spiral-CT mit optimiertem Kontrastmittelti-ming läßt bessere Ergebnisse erwarten.Der besondere Wert der CT im präope-rativem Staging des Zervixkarzinomsliegt bei fortgeschrittenen Stadien mitInfiltration der Beckenwand oder Tu-morausbreitung jenseits des Beckens.

Für CT und MRT wurden die Um-scheidung der Iliakalgefäße, eine direk-te Tumorinfiltration der muskulärenBeckenwand oder eine Tumornähe zurBeckenwand von weniger als 3 mm alsKriterien der Beckenwandinfiltrationbeschrieben [7, 8]. Eine Harnblasenin-filtration ist in der MRT gekennzeich-net durch das Fehlen der signalarmen,tiefen Harnblasenmuskulatur, in derCT durch eine fokale Verdickung derHarnblasenwand. Iwamoto et al. be-richteten eine ausgezeichnete Treffsi-cherheit (95%) der Endosonographie inder Beurteilung der Harnblaseninfiltra-tion bei Karzinomen im Stadium FIGOIVa. Infolge der aufgehobenen Mobilitätder Harnblase zeigte sich die Endoso-nographie in dieser Studie der MRT, derCT und der Zystoskopie überlegen [12].

Die Endosonographie ist infolgeihres eingeschränkten Bildfeldes in derBeurteilung von Lymphknotenmetasta-sen der CT und MRT unterlegen. DieBewertung einer Lymphknotenmeta-stasierung beruht für diese Modalitätenauf den rein morphologischen Beurtei-lungskriterien wie der Zahl und derGröße (kurzer Durchmesser >1 cm) derLymphknoten. Die MRT ist derzeit derCT mit einer Treffsicherheit von 76–95%im Vergleich zu 44–86% in der Beurtei-lung pelviner und paraaortaler Lymph-knotenmetastasen gering überlegen [2,13, 23]. Zu den Schwachpunkten beiderModalitäten zählen allerdings Metasta-sen in nicht vergrößerten Lymphkno-ten und hyperplastische Lymphknoten,welche Metastasen vortäuschen. Der zu-

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Tumorstaging

614

bedingt durch eine Drainage – entlangder Ovarialgefäße beobachtet werden.Die Inzidenz der lymphogenen Meta-stasierung hängt vorwiegend von derTiefe der Myometriuminfiltration ab.Dieser Zusammenhang kommt durchdie Zunahme der Lymphknotenmeta-stasierung von 1% im Stadium FIGO Iabis von >50% im Stadium Ic zum Aus-druck.

In den letzten Jahren wird beimEndometriumkarzinom eine differen-zierte Diagnostik, auch unter Einbezie-hung der Bildgebung, zu einer optimier-ten Therapieplanung eingesetzt.Von be-sonderem Interesse ist einerseits dieIdentifizierung von Hochrisikopatien-tinnen, andererseits sollen Patientin-nen mit einem niedrigen Risiko vor ei-nem “Overtreatment” bewahrt werden[6]. Die präoperative bildgebende Dia-gnostik zielt darauf ab, das Ausmaß dermyometranen Infiltration, Lymphkno-tenmetastasen und extrapelvine Tumor-manifestationen zu diagnostizieren. Diedafür beschriebenen Stagingkriterienordnen sich in die chirurgische FIGO-Klassifikation des Endometriumkarzi-noms (Tabelle 2) ein [2, 10, 26, 32]. Zu-nehmend werden folgende Indikatio-nen für eine bildgebende Diagnostik zurpräoperativem Therapieplanung des En-dometriumkarzinoms anerkannt: dieAbschätzung der Operabilität bei Risi-kopatientinnen, die Entscheidung zwi-schen Operation und primärer Radio-

künftige Einsatz von lymphknotenspe-zifischen Kontrastmitteln in der MRTläßt eine Verbesserung der Sensitivitätund Spezifität in der Metastasendiagno-stik erwarten.

Endometriumkarzinom

Nach einer deutlichen Inzidenzzunah-me des Endometriumkarzinoms – nichtzuletzt bedingt durch die Östrogenme-dikation – innerhalb der letzten Jahr-zehnte scheint nunmehr seit wenigenJahren ein Inzidenzplateau erreicht [6].Der Großteil der Tumore wird im Stadi-um I diagnostiziert, da die Patientinnenfrühzeitig symptomatisch werden. Tu-morhistologie und Grading, Infiltrati-onstiefe des Myometriums, Lymphkno-tenmetastasierung, biochemische undmolekularbiologische Marker zählen zuden wichtigsten prognostischen Para-metern und erfordern die Auswahl ei-ner individuell zugeschnittenen Thera-pie [6].

Im Gegensatz zum Zervixkarzinomkann sich das Endometriumkarzinomfrühzeitig (in ca. 10%) auch auf direk-tem Weg oder lymphogen in das Cavumperitonei ausbreiten. Die bevorzugte Me-tastasierung erfolgt jedoch in iliakaleund paraaortale Lymphknoten, welchetypischerweise eine Größe von <2 cmaufweisen. In seltenen Fällen kann eineprimäre Lymphknotenmetastasierungparaaortal ohne pelvine Metastasen –

Tabelle 2

FIGO-Stadieneinteilung des Endometriumkarzinoms

FIGO-Klassifikation Definition(1988)

Stadium Ia Karzinom auf das Endometrium beschränktIb Tumorinfiltration von wenger als der Hälfte des MyometriumsIc Myometriuminfiltration von mehr als der Hälfte des Myometriums

Stadium II Tumorausdehnung auf die Cervix uteri, keine extrauterinen Tumor-manifestationen

IIa Endozervikale TumorinfiltrationIIb Zervikale Stromainfiltration

Stadium III Extrauterine Tumorausdehnung, welche das kleine Beckennicht überschreitet

IIIa Tumorinfiltration der Uterus serosa und/oder Adnexbefall und/oder positiveperitoneale Zytologie

IIIb Tumorbefall der VaginaIIIc Pelvine und/oder paraaortale Lymphknotenmetastasen

Stadium IV Tumoreinbruch in Blase und/oder Tumorbeteiligung außerhalb des BeckensIVa Tumoreinbruch in Blase und/oder Rektum und oder Darmbefall; FernmetastasenIVb Fernmetastasen, intraabdominale und/oder inguinale Lymphknotenmetastasen

Der Radiologe 7·99 | 615

therapie und/oder Chemotherapie undeine exakte Darstellung der Tumoraus-dehnung und Metastasierung zur Radio-therapieplanung. Da andere Verände-rungen des Endometriums, etwa unterTamoxifentherapie, Polypen oder gele-gentlich auch submuköse Myome einEndmetriumkarzinom imitieren kön-nen, ist eine histologische Diagnosesi-cherung Voraussetzung vor dem Stagingdurch die Schnittbildverfahren [20].

Die Kernspintomographie wird alsMethode der Wahl zum nicht-invasivenStaging des Endometriumkarzinomsempfohlen [1, 8, 32]. Ihre Treffsicherheitim Staging von 85–92% übertrifft jeneder CT mit 58–70% und die Treffsicher-heit der Endosonographie mit 68–69%[2, 10, 16, 26, 32].

Im Zentrum des Beitrages der bild-gebenden Diagnostik in der Therapie-planung beim Endometriumkarzinomsteht die exakte Beurteilung der Myo-metriuminfiltration. Im Wissen um denZusammenhang zwischen Infiltrations-tiefe und Lymphknotenmetastasierungist heute anerkannt, daß bei einer tiefenMyometriuminfiltration im Fall einerchirurgischen Therapie eine abdominel-le und pelvine Lymphadenektomie er-forderlich ist [6]. Die Treffsicherheit derMRT in der Beurteilung der Myometri-uminfiltration liegt zwischen 71% und92% und kann mit Hilfe kontrastver-stärkter Sequenzen auf 85–92% verbes-sert werden [20, 32].

T2-gewichtete Aufnahmen mit di-rekter Darstellung der Junktionalzoneund des Myometriums spielen eine ent-scheidende Rolle in der Beurteilung derMyometriuminfiltration. Bei einem hi-stologisch gesicherten Myometrium-karzinom spricht der Befund einer in-takten Junktionalzone auf den T2-ge-wichteten Aufnahmen für ein Karzi-

kann durch die differenzierte Aufglie-derung in die 3 Substadien des Stadi-ums I erklärt werden. Die Publikationbelegt jedoch die erheblich verbesserteAussage bezüglich der Myometriumin-filtration durch i.v.-Kontrastmittel.

Limitationen der MRT und der So-nographie in der differenzierten Beur-teilung der Myometriuminfiltration ba-sieren auf dem gleichzeitigen Vorliegenvon Myomen, einer Adenomyose undauf Uterusmalformationen [20, 26, 32].Grundsätzlich sind Endometriumkar-zinome mit exophytischem Wachstumin der MRT gut beurteilbar, währendoberflächliche oder diffus infiltrieren-de Tumore dem Nachweis entgehenkönnen.

Wegen des eingeschränkten Weich-teilkontrastes ist die CT für eine diffe-renzierte Beurteilung der Tiefe der My-ometriuminfiltration weniger geeignet.Außerdem läßt sie in der Regel keineZuordnung zum Stadium I oder II zu[2, 31]. Die Spiral-CT-Technik läßt eineverbesserte Aussage der CT erwarten.In fortgeschrittenen Stadien eines En-dometriumkarzinoms hingegen liefertdie CT ausgezeichnete Ergebnisse undist der MRT ebenbürtig.

Wie beim Zervixkarzinom sind CTund MRT der Sonographie in der Beur-teilung einer lymphogenen Metastasie-rung überlegen.

Ovarialkarzinom

Das Ovarialkarzinom ist typischerwei-se ein Karzinom der postmenopausalenFrau mit einem Inzidenzgipfel im 6. De-zenium. Aufgrund der uncharakteristi-schen Beschwerden wird selten einefrühzeitige Diagnose gestellt. Dadurchwird die Prognose mit einer Fünf-Jah-res-Überlebensrate von lediglich 29%

nom, welches sich auf das Endometri-um beschränkt (Ia). Eine Infiltrationdes Myometriums ist durch Unregel-mäßigkeiten der Junktionalzone oderdurch eine Unterbrechung der Junktio-nalzone mit direktem Tumornachweisinnerhalb des Myometriums gekenn-zeichnet (Abb. 3a). KontrastverstärkteMRT-Techniken ermöglichen eine ver-besserte Differenzierung zwischen Ne-krosen und/oder Sekret von vitalemTumorgewebe. Darüber hinaus erlau-ben dynamische kontrastverstärkteAufnahmen bei kleinen und oberflächli-chen Endometriumkarzinomen durchdie Darstellung eines früharteriellensubendothelialen Enhancements (SEE)eine exaktere Beurteilung der Myome-triuminfiltration. Ein normales, intak-tes SEE spricht für ein Stadium Ia. Aufeine oberflächliche Myometriuminfil-tration (Ib) kann aufgrund einer unre-gelmäßigen Begrenzung des SEE, aufeine tiefe Infiltration aufgrund der Un-terbrechung der SEE und der direktenTumorausbreitung in das tiefe Myome-trium geschlossen werden (Abb. 3b) [11,32]. Von besonderem Nutzen scheintdiese Technik bei postmenopausalenFrauen, bei welchen die Junktionalzonehäufig nicht abzugrenzen ist.

Die Treffsicherheit einer Myome-triuminfiltration in der Endosonogra-phie ist mit 80–90% vergleichbar mitder Treffsicherheit durch die MRT [3,32]. Yamashita et al. verglichen die Wer-tigkeit der Endosonographie und derMRT in der Differenzierung zwischenden Stadien FIGO Ia, Ib und Ic.Die Treff-sicherheit der Endosonographie und derT2-gewichteten Aufnahmen betrug je-weils 68% und konnte durch kontrast-verstärkte Aufnahmen auf 85% verbes-sert werden [32]. Die nur moderateTreffsicherheit in dieser Studie von 68%

Abb. 3 b Sagittale T2- (a) und sagit-tale kontrastverstärkte-T1-Aufnah-me (b) eines Endometriumkarzi-noms im Stadium Ic. Beide Aufnah-men zeigen das Endometriumkarzi-nom (*), welches das tiefe Myome-trium infiltriert. Die kontrastver-stärkte Aufnahme (b) erlaubt einebessere Beurteilung der exaktenInfiltrationstiefe

Der besondere Nutzen eines prä-operativen Stagings durch die CT oderMRT liegt in der Optimierung der Ope-rationsplanung zur Gewährleistung ei-nes “optimales Debulkings”, falls erfor-derlich auch unter Einbeziehung einesinterdisziplinären Operationsteams. ImFall einer Behandlung des Ovarialkar-zinoms mit einer neoadjuvanten Che-motherapie dienen die CT- oder MRT-Befunde als wichtige Basisinformationfür den Therapieverlauf. Darüber hin-aus liefern beide Modalitäten wertvolleZusatzinformationen in der präoperati-ven Abschätzung der Operabilität einesOvarialkarzinoms. Oberflächenmetasta-sen >2 cm Größe in der Leberpforte, imBereich der Zwerchfellkuppen, in der In-terlobärfissur der Leber, im gastrosple-nischen Ligament, in der Bursa omenta-lis und Lymphknotenmetastasen in Hö-he oder kranial des Truncus coeliacussind nicht “optimal” resezierbar [4, 14].Basierend auf den Befunden der CTund MRT können dadurch ausgewähltePatientinnen identifiziert werden, wel-che von einer primären Chemotherapieprofitieren [4, 8, 24].

Der Vergleich der CT und MRT mitden chirurgisch-histopathologischen Er-gebnissen zeigt für beide Modalitätendie nur moderate Treffsicherheit im Sta-ging des Ovarialkarzinoms von 75–78%[4, 16, 25]. Besonders problematisch istdabei die Beurteilung einer peritonea-len Karzinose, da Mikrometastasengrundsätzlich und kleine Metastasenhäufig dem Nachweis entgehen. Beimanchen Fragestellungen, wie etwa ei-ner Beckenwandinfiltration, einer Infil-tration des Rektosigmoids, oder Ober-flächenmetastasen des Zwerchfells oderder Leber ist die MRT der CT jedochtendentiell überlegen [4, 29]. Im Ver-gleich zur Sonographie erlauben beideModalitäten insbesonders eine bessereBeurteilung einer omentalen und ex-traperitonealen Metastasierung [8]. Ineiner aktuellen Multicenterstudie be-trug die Sensitivität für den Nachweisperitonealer Metastasen 94%, 92% bzw.64% für die MRT, CT bzw. für die Sono-graphie [29].

Peritoneale Metastasen kommen inder CT und MRT typischerweise alsknotige oder plattenförmige kontrast-mittelaufladende Läsionen zur Darstel-lung (Abb. 4). In diesem Zusammen-hang besitzt der Nachweis eines perito-nealen Enhancements in der MRT eine

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erheblich verschlechtert. Das Ovarial-karzinom hat zum Zeitpunkt der Dia-gnosestellung in 70% die Ovarien be-reits überschritten, in 60% liegt bereitsein Stadium III vor.Wegen der Paralleli-täten in Bezug auf den histologischenTyp, die Ausbreitungsart, Diagnostikund therapeutische Optionen wird dasTubenkarzinom in dieser Übersichtnicht gesondert behandelt.

Die Therapiestrategien beim Ova-rialkarzinom werden wesentlich von denwichtigsten Prognosefaktoren wie Sta-dium, Resttumorgröße, Histologie, Dif-ferenzierungsgrad und Alter der Pati-entin beeinflußt. Die Radikalität derErstoperation mit möglichst komplet-ter Reduzierung der intraabdominalenTumormassen auf weniger als 2 cm Grö-ße (“optimales Debulking”) ist direktmit der Rezidivrate und der Fünf-Jah-res-Überlebensrate assoziiert [14]. Selbsteine Verzögerung des Intervalles zwi-schen einer Laparoskopie und einer zy-toreduktiven Zweitoperation resultiertin einer Prognoseverschlechterung.

Ovarialkarzinome breiten sichhauptsächlich durch Exfoliation von Tu-morzellen entlang der parakolischenRäume innerhalb der Bauchhöhle aus.Bevorzugter Sitz von peritonealen Meta-stasen sind das rechte Zwerchfell, die Le-beroberfläche und das inframesokoli-sche Omentum.Weitere häufige Oberflä-chenmetastasen können im Douglas’

schen Raum, an Harnblase und Uterus,in den parakolischen Räumen,am Dünn-und Dickdarm und der Milz nachge-wiesen werden. Die lymphogene Meta-stasierung erfolgt typischerweise zu-nächst in Lymphknoten der Art. iliacaund obturatoria oder seltener retrogradin die Inguinalregion. Ähnlich wie beimEndometriumkarzinom ist ein frühzei-tiger primärer paraaortaler Lymphkno-tenbefall (auch kranial der Ebene desNierenstiels) möglich. Die Häufigkeit ei-ner lymphogenen Metastasierung steigtvon 14% im Stadium I und II auf 64%im Stadium III und IV. Eine hämatogeneAussaat ist zum Zeitpunkt der Diagno-sestellung äußerst selten.

Die definitive Stadieneinteilung desOvarialkarzinoms erfordert eine opera-tive Beurteilung der Lokalisation unddes Ausmaßes der Karzinomerkrankung(Tabelle 3). Wie bei den Uteruskarzino-men wurde ein auf der FIGO-Klassifi-kation basierendes Staging-System durchdie CT und MRT beschrieben [4].

Der routinemäßige Einsatz der CTund MRT in der präoperativen Diagno-stik eines Ovarialkarzinoms wird kon-trovers diskutiert, da in der Regel dieBefunde einer Sonographie bereits alsBasisinformation zur Verfügung stehen.Die Notwendigkeit der CT und MRT zumStaging des Ovarialkarzinoms sollte ausdiesem Grund individuell bewertet wer-den [18].

Tabelle 3

FIGO-Stadieneinteilung des Ovarialkarzinoms

FIGO-Klassifikation Definition(1971)

Stadium I Tumor begrenzt auf die OvarienIa Begrenzt auf ein Ovar; Kapsel intakt, kein AszitesIb Tumor begrenzt auf beide Ovarien; kein AszitesIc Stadium Ia oder Ib mit mit malignen Zellen im Aszites oder der Peritoneallavage

Stadium II Tumorbeteiligung eines oder beider Ovarien; Ausdehnung im BeckenIIa Übergreifen und/oder Metastasierung des Uterus und/oder der TubenIIb Tumorausdehnung auf andere BeckenstrukturenIIc Stadium IIa oder IIb mit malignen Zellen im Aszites oder der Peritoneallavage

Stadium III Tumorbeteiligung eines oder beider Ovarien; Peritonealkarzinose außerhalbdes Beckens und/oder retroperitoneale/inguinale Lymhknotenmetastasen

IIIa Tumor makroskopisch auf das Becken begrenzt, nur mikroskopisch nachweisbarePeritonealkarzinose außerhalb des Beckens

IIIb Makroskopisch sichtbare Peritonealkarzinose außerhalb des Beckens, größteAusdehnung ≤2 cm

IIIc Peritonealkarzinose außerhalb des Beckens (>2 cm) und/oder Lymphknoten-metastasen

Stadium IV Lebermetastasen, Fernmetastasen

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Sensitivität von 92% und eine Spezifitätvon 86%, welche für knotigen Läsionenweiter übertroffen wird (90% Spezifi-tät) [19]. Falls anamestisch kein An-haltspunkt für eine Endometriose vor-liegt, sollten inbesondere knotige peri-toneale Läsionen als hochsuspekt füreine peritoneale Metastasierung gewer-

tenartig konfluierenden Läsionen bishin zu einem netzigen Enhancementdes Omentums (Abb. 4b).

Bei Aszites können auf den T2-ge-wichteten Aufnahmen peritoneale Me-tastasen von <1 cm Größe nachgewie-sen werden (Abb. 5). Grundsätzlich sindjedoch kontrastverstärkte T1-Aufnah-

tet werden [19]. Ein diffuses peritonea-les Enhancement kann darüber hinausbei entzündlichen Veränderungen, wieetwa im Rahmen einer Peritonitis odernach intraperitonealer Chemotherapiebeobachtet werden [17]. Das radiomor-phologische Spektrum von omentalenMetasasen variiert von knotigen, plat-

Abb. 4a–c m Spektrum peritonealer Metastasen beim Ovarialkarzinomim StadiumIII. CT-Aufnahmen in Ebene des kranialen (a), des mittleren (b) und des distalenNierendrittels (c). Die CT-Aufnahmen unterschiedlicher Patientinnen mit Ovarialkar-zinomen zeigen ein Spektrum typischer Implantationsmetastasen: vorwiegendzystische Oberflächenmetastase (*) der Leber, knotige omentale Metastasierung(Pfeil) (b) und plattenförmige Metastasen des Mesocolon transversum und desMesenteriums (Pfeil) (c)

Abb. 5a,b b Ovarialkarzinom im Stadium III. Sagittale (a) T2-Aufnah-me des Beckens und transversale T2-gewichtete Aufnahme (b) mitFettsupression im Oberbauch. Typischer Befund eines Ovarialkar-zinoms mit Darstellung einer größtenteils zystischen Läsion mitpapillären soliden Anteilen (*). Eine Oberflächenmetastase (Pfeil)des Zwerchfells von weniger als 1 cm Größe läßt sich wegen dergroßen Aszitesmengen gut abgrenzen

20. Scoutt LM, McCarthy SM, Flynn SD, Lange RC,

Long F et al. (1995) Clinical stage I endome-trial carcinoma: pitfalls in preoperativeassessment with MR imaging. Radiology:

194:567–572

21. Scheidler J, Hricak H,Yu K et al. (1997)

Radiological evaluation of lymph nodemetastses in patients with cervikal cancer.A meta-analysis. JAMA 278:1096–1101

22. Scheidler J, Heuck AF, Steinborn M, Kimmig R,

Reiser MF (1998) Parametrial invasion incervical carcinoma. evaluation of detec-tion at MR imaging with fat supression.Radiology 206:125–129

23. Scheidler J, Heuck AF, Meier W, Reiser MF

(1997) MRI of pelvic masses: efficacyof the rectal superparamagnetic contratagent Ferumoxsil. J Magn Reson Imaging

7:1027–1032

24. Schwartz PE, Rutherford TJ, Chambers JT,

Kohorn EI,Thiel RP (1999) Neoadjuvantchemotherapy for advanced ovariancancer: long-term survival. Gynecol Oncol

72:93–99

25. Semelka RC, Lawrence PH, Shoenut JP et al.

(1993) Primary ovarian cancer. Prospectivecomparison of contrast-enhanced CT andpre- and postcontrast, fat-supressed MRimaging, with histologic correlation.JMRI 3:99–106

26. Sironi S,Taccagni G, Garancini P, Belloni C,

DelMaschio A (1992) Myometrial invasionby endometrial carcinoma: assessmentby MR imaging. AJR 158:565–569

27. Stevens SK, Hricak, H, Stern JL (1991) Ovarianlesions: detection and characterizationwith gadolinium-enhanced MRI on 1.5 T.Radiology 181:481–488

28. Subak LL, Hricak H, Powell CB et al. (1995)

Cervical carcinoma: CT and MRI for pre-operative staging. Obstet Gynecol 86:43–50

29. Tempany CM. Zou KH, Silverman SG, Brown DL,

Kurtz AB, McNeil BJ (1998) Staging of ovariancancer in the peritoneum, lymphnodesand liver: comparison of Imaging modali-ties – a report from the RDOG Group.RSNR abstract book. Radiology [Suppl] 209:258

30. Togashi K, Morikawa K, Kataoka M, Konishi J

(1998) Cervical cancer. JMRI 8:391–397

31. Walsh JW (1992) Computed tomographyof gynecologic neoplasm. Rad Clin North Am

30:817–830

32. Yamahita Y, Mizutani H,Torashima M et al.

(1993) Assessment of myometrial invasionby endometrial carcinoma: transvaginalsonography vs. contrast-enhanced MRimaging. AJR 161:595–599

33. Yu KK, Hricak H, Subak L, Zaloudek CJ, Powell B

(1998) Preoperative staging of cervicalcarcinoma:phased array coil FSE verusbody coil SE T2-weighted MR imaging.AJR 171:707–711

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618

men mit Fettsupressionstechnik, Darm-kontrastierung und Spätaufnahmen alssensitivste Methode zur Diagnose einerperitonealen Karzinose beschrieben [17].Darüber hinaus ermöglicht eine rektaleKontrastierung mit negativem Kontrast-mittel eine verbesserte Beurteilung ei-ner Infiltration des Rektosigmoids [23].

Der Nachweis von Implantations-metastasen wird in der CT ebenfalls vomVorliegen von Aszites und von ihrer Lo-kalisation bestimmt. Im Vergleich zu äl-teren Geräten, bei welchen eine Nach-weisgrenze von 2 cm beschrieben wur-de, gelingt mit der Spiral-CT bereits derNachweis von Läsionen unter 1 cm Grö-ße. Entscheidend ist dabei eine guteDarmkontrastierung,da sonst auch grö-ßere Oberflächenmetastasen der Darm-wand oder des Mesenteriums dem Nach-weis entgehen können.

Freie Flüssigkeit gilt als hilfreichesZusatzkriterium in der Charakterisie-rung eines Ovarialkarzinoms [27]. ImGegensatz dazu ist der alleinige Nach-weis freier Flüssigkeit beim Staging ei-nes Ovarialkarzinoms nicht spezifischund kann nicht als Beweis einer perito-nealen Metastasierung gewertet wer-den [19]. Selbst bei benignen Verände-rungen, wie etwa dem Meigs-Syndromkann Aszites von mehreren cm Breitenachgewiesen werden.

CT und MRT sind etwa gleicher-maßen gut für die Lymphknotenbeur-teilung geeignet (74–88% bzw. 73–94%Treffsicherheit) [4, 16]. Die Angabenüber die Wertigkeit der Sonographie inder Beurteilung der Lymphknotenme-tastasierung divergieren. So berichte-ten Tempany et al. kürzlich bei dieserFragestellung eine Überlegenheit derSonographie und der MRT gegenüberder CT [29].

Literatur1. Asher SM (1988) MR imaging of the female

pelvis: the time has come. Radiographics

18:931–945

2. Bautz W, Merl T, Kersting-Sommerhof B (1994)

Computertomographisches Staging vonKarzinomen des Uterus. Radiologe

34:370–376

3. Fleischer AC, Cullinan JA, Jones J (1997)

Transvaginal sonography and sonohyste-rography of endometrial disorders. In:

Fleischer AC, Javitt MC, Jeffrey RB, Jones HW

(eds) Clinical gynecologic imaging. Lippincott,

Philadelphia New York, pp 150–161

4. Forstner R, Hricak H, Occhipinti K et al. (1995)

CT and MRI in the staging of ovariancancer. Radiology 197:619–626

5. Gusberg SB, Runowicz CD (1991) Gynecologiccancers. In: Hollen AI, Fink DJ, Murphy GB (eds)

Clinical oncology. American Cancer Society,

pp 481–497

6. Haller U, Köchli OR, Sevin BU (1998)

Maligne Tumore des Corpus uteri.In: Kochli OR, Sevin BU, Benz J, Petru E, Haller U

(Hrsg) Gynäkologische Onkologie. Springer,

Berlin Heidelberg New York, S 187–242

7. Hricak H, Powell CB,Yu KK et al.(1996) Invasivecervical carcinoma: role of MR imagingpretreatment work-up. Cost minimizationand diagnostic efficacy analysis. Radiology

198:403–409

8. Hricak H (1997) Widespread use of MRIin gynecology: a myth or reality.Abdom Imaging 22:579–588

9. Hricak H,Quivey JM,Campos Z,Gildengroin V et

al. (1993) Carcinoma of the cervix: predictivevalue of clinical and magnetic resonance(MR) imaging in assessment of prognosticfactors. Int Radiat Oncol Biol Phys 27:791–801

10. Hricak H, Rubinstein LV, Gherman GM et al.

(1991) MR imaging evaluation of endome-trial carcinoma: results of NCI cooperativestudy. Radiology 179:829–832

11. Ito K, Matsumoto T, Nakada T, Nakanishi T,

Fujita N,Yamashita H (1994) Assessingmyometrial invasion by endometrial carci-noma with dynamic MRI. JCAT 18:77–86

12. Iwamoto K, Kigawa J, Minagawa J et al. (1994)

Transvaginal ultrasonographic diagnosisof bladder wall invasion in patients withcervical cancer. Obstet Gynecol 83:217–219

13. Kim SH, Choi BI, Han JK et al. (1993) Preopera-tive staging of uterine cervical carcinoma:comparison of CT and MRI in 99 patients.JCAT17:633–640

14. Kreienberg R (1998) Die operative Therapiedes Ovarialkarzinoms. Onkologe

4:1123–1130

15. Lagasse LD, Creasman WT, Shingleton HM,

Blessing JA (1989) Results and complica-tions of operative staging in cervicalcancer: experience of the GynecologyOncology Group. Gynecol Oncol: 9:90–98

16. Lorenzen M, Braun J, Gehrckens A, Nicolas V

(1998) Wertigkeit der MRT, der CT unddes Untersuchungsbefundes beim Staginggynäkologischer Malignome. Akt Radiol

8:266–272

17. Low RN, Carter WD, Saleh F et al. (1995)

Ovarian cancer: comparison of findingswith perfluorocarbon-enhanced MR imag-ing, In 111-CYT-103 immunoscintigraphy,and CT. Radiology 195:391–400

18. NIH Consensus conference. Ovarian Cancer

(1995) Screening, treatment, and follow-up.JAMA 273:491–497

19. Outwater EK, Siegelmann ES,Wilson KM,

Mitchell D (1996) Benign and malignantgynecologic disease: clinical importanceof fluid and peritoneal enhancement inthe pelvis at MR imaging. Radiology

200:483–488