Das Fetale Alkoholsyndrom (FAS) und seine Spektrumstörungen (FASD)

16.März 2016 H.L.Spohr

. W.Hoggarth

FASD-ZENTRUM -BERLIN Prof. Dr. Hans-Ludwig Spohr Klinik f. Kinder-und Jugendpsychiatrie, Charité Berlin

Teil I Das Syndrom

Fetal Alcohol Spectrum Disorders (FASD)

FAS = Fetal Alohol Syndrome pFAS = Partial Fetal Alcohol Syndrome ARND = Alcohol Related Neurodeveopmental Disorders ARBD = Alcohol Relate Birth Defects

Today we use the term as an umbrella

Risiken für die Kindesentwicklung durch Alkohol

• Bis 1973 kannten wir keine Risiken!

• Im Gegenteil wurden einmütig nur die Alkoholiker-Väter für etwaige kindliche Schäden verantwortlich gemacht.

• Alkohol in der Schwangerschaft wurde sogar manchmal als wehenstillendes Mittel verwandt.

• Die Kinderärzte und Dysmorphologen D.Smith und K.Jones aus Seattle beschrieben erstmalig 1973 ein bis dahin unbekanntes Syndrom und nannten es „FAS“.

D.W.Smith 1926-1981

„Fetal Alcohol Syndrome“(FAS)

• Sie beschrieben in der Zeitschrift „Lancet“ anhand von 9 auffällig

dysmorphen Kindern in ihrer Klinik ein Syndrom ähnlich geschädigter

Kinder, dessen einzige Gemeinsamkeit der chronische Alkoholabusus

der Mütter in der Schwangerschaft war.

• Danach wurde das FAS rasch ein weltweit diagnostiziertes Syndrom bei

Kindern.

• Heute ist es eines der häufigsten teratogen ausgelösten Ursachen für

eine angeborene psychomentalen Entwicklungsstörung.

Teratogene Drogen

1. Nikotin 2. Alkohol 3. Cocain Heroin Cannabis

Tierexperimentelle Befunde zum FAS

Sulik KK et al.

Fetal alcohol syndrome: Embryogenesis in a mouse model. Science 214, 936-938 (1981)

Lobe Analysis

Frontal Temporal Parietal Occipital 0

30000

60000

90000

120000

150000

Volu

me

Lobe

Controls

FAS p = .0003

p = .018

p = .030

p = .0002

* Slide: Courtesy of Professor E Riley University of San Diego

The frontal lobes, making logical decisions

Fetales Alkoholsyndrom (FAS)

• Pränatale und postnatale Wachstumsstörung • ZNS-Dysfunkrion (Neurologie, Entwicklung, Intelligenz)

• Charakteristische kraniofaziale Dysmorphie:

a. Mikrocephalie b. Schmale Augenlider c. Schmales Oberlippenro / d. flache Maxilla-Region / e. wenig moduliertes Philtrum

Sokol & Clarren, Alcoholism,1989

Warum ist die Diagnose „FAS“ schwer zu stellen

• Es gibt kein „pathognomonisches“ diagnostisches Symptom für das FASD! • Das „typische diagnostische Gesicht“ des FAS kommt nur zu etwa 15% der Fälle

vor! • Ko-Morbiditäten (Aufmerksamkeitsstörungen wie ADS, Wachstumsstörungen,

organische Fehlbildungen, kognitive Störungen, etc.) können die ätiologische Diagnose maskieren..

• Alkohol in der Schwangerschaft ist weiterhin ein Tabu-Thema!!

Inzidenz, Prävalenz und Kosten

• FASD hat eine Inzidenz von 1-3(5) / 1000* Geburten in der normalen

Bevölkerung; 3-4000 betroffene Kinder pro Jahr in Deutschland!

• Die Prävalenz in Canada** 1:100 Lebendgeburten; Kosten : 22.000 C$/ Jahr

pro Patient; Gesamtkosten (1-53 Jahre)/Jahr ergeben 5 Mill.C$***

• wenige „full blown syndromes“ werden bei Geburt oder kurz danach

diagnostiziert !

• Es gibt kein „pathognomonisches“ diagnostisches Symptom für das FASD

• Es wird heute einen Anstieg von „ polydrug-addicted“ Frauen während der

Schwangerschaft beobachtet.

Verlaufstudien zur Entwicklung von Kindern mit pränataler Alkoholexposition H.Spohr, HC.Steinhausen

• Berliner Langzeitstudie über 10 Jahre n = 60 Patienten*

• Euromac-Studie n = ca. 6000 Geburten **

• Prospektive Dystrophie-Studie n = 47 / 1009 Geburten

***

• Follow-up Studie ins Erwachsenenalter n =37 Patienten****

* Lancet 1993 ** J. Epidemiol 1994 *** Monatsschr Kinderhk 1995; **** J. Pediatrics 2007

DFG-Sonderforschungsbereich 174, FU Berlin,1994

Fetales Alkohol Syndrom 10 Monate 3 Jahre 10 Jahre

Fetale Alkoholeffekte (Partielles FAS) 3 Jahre 10 Jahre 31 Jahre

Fetales Alkohol Syndrom 8 Monate 3 Jahre 15 Jahre 26 Jahre

„Follow up“ des Intelligenz- Quotienten (n=60)

Untersuchung nach 10 Jahren ______________________________________________________________

Erstuntersuchung Q 115-86 85-71 70-51 50-36 35-21 <20 ___________________________________________________________

IQ 115-86 n=19 14 4 1 - - - IQ 85-71 n=19 1 15 2 1 - - IQ 70-51 n=11 - - 3 6 2 -

IQ 50-36 n= 3 - - - 2 1 - IQ 35-21 n= 7 - - - 1 2 4 IQ <20 n= 1

IQ< 70 = 22 / 60 (initial); IQ< 70 = 26 / 60 (nach 10 Jahren);

Prenatal Alcohol Exposure and Persistent Developmental Consequences

Persistierende Psychopathologie

» Sprachstörungen » Automatismen/Stereotypien » Ängste » Hyperkinetische Störungen! » Störungen der Exekutiv-Funktionen

FAS adult

• Bisher ein Syndrom der Kinderärzte und Kinder -u. Jugendpsychiater (Entdeckung des Syndroms 1973)

• Es gibt keine eindeutigen Richtlinien und Leitlinien für Erwachsene

• Sämtliche Körperparameter sind pädiatrische Daten bis 18 J. – Jährlich werden 3-4000 Neugeborene mit FAS/ pFAS geboren; – nach 10 Jahren sind dies 40.000 Betroffene und – nach 20 Jahren ca. 100.000 erwachsene Patienten mit diesem Syndrom

• Erwachsenenpsychiater und Neurologen kennen das Syndrom nicht !

6

FAS adult

• Ein vager Hinweis auf mütterlichen Alkoholismus in der SS und spätere Probleme reichen für eine Diagnose nicht aus

• Es muss versucht werden, die Diagnose anhand von

Kindheitsdaten und früheren ärztlichen Unterlagen: Körperparameter, Gesichtsdysmorphie, Kopfumfang und Alkohol in der Schwangerschaft zu belegen

• Aus ethischen Gründen darf eine Diagnose nur mit

Zustimmung des betroffenen Patienten gestellt werden.

Verlaufstudien zur Entwicklung von Kindern mit pränataler Alkoholexposition H.Spohr, HC.Steinhausen

• Berliner Langzeitstudie über 10 Jahre n = 60 Patienten*

• Euromac-Studie n = ca. 6000 Geburten **

• Prospektive Dystrophie-Studie n = 47 / 1009 Geburten ***

• Follow-up Studie ins Erwachsenenalter n =37 Patienten****

* Lancet 1993 ** J. Epidemiol 1994 *** Monatsschr Kinderhk 1995; **** J. Pediatrics 2007

DFG-Sonderforschungsbereich 174, FU Berlin,1994

Erwachsene FAS/FAE-Patienten

Junge Erwachsene mit FAS/FAE

Erwachsene FAS/FAE-Patienten

Berliner FAS Langzeit Studie (1977-2003)

Berliner FAS Langzeit Studie (1977-2003)

Erwachsene FAS/FAE-Patienten

V. K. FAS adult, 59 Jahre (code-Wert 3/4/3/3)

Kasuistik Volker K. , geb. 11.02.1957

• Vorstellung 07.08.2014: • Wunsch : seine Vergangenheit differenziert aufzuarbeiten • FAS bedingte Blockaden selbst abzubauen oder zu

umgehen • Bei akuter Krankheit oder „Versagen im Alltag“

kompetente Hilfe zu bekommen

Kasuistik Volker K. , geb. 11.02.1957

• Mangelgeburt • War als Kind immer nur „das Männlein“. • Zu kleiner Kopf und typische kraniofaziale Dysmorphie ; noch heute ! • Kennt seine Mutter „ fast nur mit der Flasche am Hals“. Bis heute schwere

Alkoholikerin; in der SS „ nur Dunkelbier getrunken“. • Seit 16.Lebensjahr selber :Alkoholiker bis 23.Lj. Zwei Jahre ambulante

Suchttherapie • Hat mit Hilfe Schule bis zum Abitur besucht! War sprachlich immer gut • Musikstudium! Abschluss als Klavierlehrer, kein freier Pianist wegen fehlendem Gedächtnis • Verheiratet • Oft Angststörungen; Panikattacken; Depressionen; zwanghafte Züge • Starke Konzentrationsstörungen; muss alles akribisch planen

• Diagnose nach dem 4-digit code: 3/4/3/3 = FAS adult

Intelligenz ( FAS / FAE)

All (N= 37) FAS (N=22) FAE (N=15) N % N % N % _____________________________________________________________ >85 12 32.9 6 27.3 6 40 IQ 71-85 10 26.6 5 22.7 5 33.3

IQ <70 15 40.5 11 50.0 4 26.7

______________________________________________________________

Chi2= 2.01; df=2; p=n.s.

Berliner FAS Langzeit Studie (1977-2003)

Fetal Alcohol Spectrum Disorders (FASD)

FAS = Fetal Alohol Syndrome pFAS = Partial Fetal Alcohol Syndrome ARND = Alcohol Related Neurodeveopmental Disorders ARBD = Alcohol Relate Birth Defects

Today we use the term as an umbrella

20% FAS; 80% abortive Formen

(Susan Astley, 2012)

FASD is like an iceberg; most of the problem is hidden from view

2

Grenzen der Diagnostik

FAS

pFAS

YABCL (Youth Adult Behavior Check List); Profil bei FAS und Kontrollkollektiv

YABCL Profile in FAS and Controls

delinquent*aggressive***

intrusive***attention***

thought***somatic

w ithdraw nanxious

z-sc

ores

1.0

.8

.6

.4

.2

.0

-.2

-.4

-.6

-.8

-1.0

FAS

Controls

YABCL Profile in FAS / FAE

delinquentaggressive

intrusiveattention

thoughtsomatic

withdrawnanxious

z-sc

ores

1.0

.8

.6

.4

.2

.0

-.2

-.4

-.6

-.8

-1.0

FAE

FAS

„ Secundary Disability ”-Study Fetal Alcohol and Drug Unit Seattle ,Washington

Age 3-51years (median 14.2 years)

FAS = 178 ;

FAE = 26o ;

90 patients > 21 years ; (median 25,6 years)

60% white, 25% Indian, 14% Black and Hispanics

Ann P. Streissguth et al, 1997 (Final report)

“Secondary disabilities”

1. Mental health problems

90% of FAS/FAE subjects:

a) 61% ADHD in childhood;

b) ca.50% clinical Depression in adulthood

2. Disrupted school experience 60% FAS/FAE > 12 years:

a) due to learning disabilities

b) due to behavioral disturbance

“Secondary disabilities”

3. Trouble with the law

60% charged or convicted with a crime a) 14% in childhood ( 6-11 years of age) b) 58% of all adult clients

4. Confinement 50% of all subjects (> 12 years) experienced: a) 23% due to inpatient psychiatric care b) 15% inpatient chemical dependency care; c) 35% incarcerated for a crime

“Secondary disabilities” 5. Inappropriate sexual behavior

50% older than 12 years.: a.) sexual advances

b.) exhibitionism, voyeurism

c.) promiscuity

6. Alcohol and drug problems 30% of all FAS/ FAE-subjects older than 12 years, a.) FAE> FAS b.) age group 21-51 years > 12-21 years.

Lebensperspektive als Erwachsener mit einem FAS

Living place Independent living; (11/37) 29.5 % Dependent living; (26/37) 70.5 %

Employment Employed or earning money (5/36) 13.8 % Unemployed (31/36) 86.2 %

Berliner FAS Langzeit Studie (1977-2003)

Teil II

• Warum bekommen FAS-Patienten Schwierigkeiten mit dem Gesetz?

The NSW prison system admits, it does not diagnose foetal alcohol spectrum disorder (FASD) in either the

adult or juvenile justice system (2015)

New South Wales ist ein Bundesstaat im Südosten Australiens mit Sydney als Hauptstadt.

Menschen mit FASD verstoßen gegen Gesetze, ohne es zu „wollen“

3 Beispiele: • T.,26 Jahre, ist wegen Diebstahl vor Jahren mehrere Monate

inhaftiert gewesen. Ihm droht jetzt eine erneute Gefängnisstrafe, weil er die Auflagen des Gerichts trotz Bewährungshelfer nicht erfüllt. Der Richter bat um ein ausführliches Gutachten.

• R., 22 Jahre, ist angeklagt, weil er in einer Gruppe „Sieg Heil“-Rufe“ mitgemacht habe und einer Frau (aus der Clique) heftig in den Bauch geschlagen habe. Der Patient hat ein „FAS adult“ und die Pflegemutter bat die Richterin, einen Gerichts-Gutachter einzusetzen. R. wurde freigesprochen

• S., eine 29-jährige Frau ist angeklagt, weil sie immer „schwarz“ fährt und über 5000.-Euro Schulden angehäuft hat. Der Anwalt bat um ein Gutachten. Die Verhandlung steht noch aus.

FASD-Charakteristika • Es ist ein Mangel an Impulskontrolle;

• Ein Mangel an der Fähigkeit, über zukünftige Konsequenzen

ihres momentanen Handelns und ihrem aktuellen Verhalten nachzudenken.

• Es bestehen Schwierigkeiten: Zu planen, Ursache und Wirkung zu verstehen, Verantwortung zu übernehmen,

• Fehlende Empathie und fehlende Frustrationstoleranz

• Fehlende soziale Kompetenz, um ein angemessenes Urteil über das eigene Tun zu fällen. Tendenz zu aggressiven Ausbrüchen („explosive episodes“).

• Anfälligkeit für Gruppendruck („peer pressure“) z.B. ein Vergehen zu verüben, um seinen Freunden zu imponieren.

„The Silent Disease“

Weder Ärzte, noch Richter oder Vollzugsbeamten in Gefängnissen kennen dieses Krankheitsbild Eine Diagnose hilft den Betroffenen Patienten z.Z. noch kaum!

• 1. es gibt äußere Gründe dafür • 2. es liegt an der syndromalen Störung selbst

Äussere Gründe

• 70-80% der betroffenen Patienten sind pFAS oder „polydrug“-

geschädigt

• Nur ein Bruchteil wird deshalb diagnostiziert

• Die hohe Zahl an Straffälligen in den USA: Nur Menschen mit IQ < 70 bekommen staatliche Hilfe, alle anderen sind „oft auf der Straße“ und sind gefährdet durch Drogen und Kriminalität

• In Deutschland u. z.B. in Schweden geht die staatliche Fürsorge für Jugendliche und junge Erwachsene deutlich länger

Syndromale Störung

• Viele der oben schon genannten Charakteristika • Kognitive Inkompetenz

• ADHS, Distanzlosigkeit etc., Depressionen - „explosive episodes“ - „peer pressure“

• Exekutive Funktionsstörungen

Exekutive Dysfunktion (EF) • Bei den EF handelt es sich um Funktionen, die für die bewußtseinsnahe

Steuerung von nicht automatisierten Handlungsabläufen des Alltags zuständig sind.

• Aufgrund der Exekutiven Dysfunktion sind die betroffenen Kinder (auch bei normalem IQ !) zum Beispiel nicht in der Lage, ihre Aufmerksamkeit auf relevante Informationen zu richten und die irrelevanten, nicht wichtigen Informationen zu unterdrücken, also im alltäglichen Leben Wichtiges von Unwichtigem zu unterscheiden.

• Sie haben Probleme mit der Ablauforganisation des Alltags, können Erfahrungen nicht „kodieren“ bzw. „speichern“ und machen wegen des fehlenden Speichers eines Arbeitsgedächtnisses immer wieder das Gleiche falsch und können nicht aus ihren Fehlern lernen.

Häufigkeit der Straffälligkeit ?

• Ann. Streissguth et al.,Wasington (1997): 90 Erwachsenen (Mittel 25 Jahre) mit FASD : 35 % waren straffällig geworden • Spohr & Steinhausen (2007): 37 jungen Erwachsenen (Mittel 21 Jahre): Keine oder nur geringe erhöhte Rate an Straffälligkeit (bisher). Zunehmende Tendenz bei Gutachtertätigkeit vor Gericht erkennbar • Strömland et al.,Schweden (2015) 79 Patienten ( Mittel 32 Jahre): Keine signifikante Erhöhung von Gefängnisstrafen zur Kontrollgruppe (6% vs. 4%)

Im Gericht

• Eingeschränkte Fähigkeit, eine Gerichtsverhandlung und eine Verurteilung zu verstehen • Eingeschränkte Fähigkeit, die eigene Tat zu beurteilen, z.B.

machen sie ein sie belastendes Eingeständnis einer Tat, nur um dem Richter zu gefallen

• Menschen mit FASD tendieren nicht zu immer schwereren

Vergehen. Sie neigen aber zu Wiederholungen trotz Bestrafung! („I want. I take“.)

3 Möglichkeiten

• 1. Verurteilung • 2. Freispruch • 3. Sicherheitsverwahrung

• Wichtig: Keine Einstelllung des Verfahrens wegen

Geringfügigkeit, sondern Freispruch aufgrund eines FAS! (Die Diagnose muss in die Gerichtsakte)

Sicherungsverwahrung

• Im Deutschen Strafrecht ist die Sicherungsverwahrung eine freiheitsentziehende Maßregel der Besserung und Sicherung. Sie soll dazu dienen, die Allgemeinheit vor gefährlichen Straftätern zu schützen, und hat somit Präventivfunktion.

• Die Unterbringung in der Sicherungsverwahrung ist grundsätzlich unbefristet, was nach einer Entscheidung des Bundesverfassungs-gerichts vom 5. Februar 2004[6] im Einklang mit der Verfassung steht.

• Mindestens alle zwei Jahre, beginnend mit dem ersten Tag der Unterbringung, muss geprüft werden, ob weiterhin die Gefahr besteht, dass der Täter außerhalb des Vollzugs rechtswidrige Taten begehen wird.

Empfehlungen an das Gericht 1. Freispruch aufgrund des diagnostizierten FAS! 2. Einleitung einer vollen gesetzlichen Betreuung 3. Wohnform in einer spezialisierten 24-Stunden betreuten therapeutischen Einrichtung (1:1 Betreuung) 4. Mit Unterstützung der Agentur für Arbeit müssen für die weitere berufliche Entwicklung staatliche Leistungen zur Teilnahme am Arbeitsleben im Sinne des § 33, SGB IX, insbesondere durch Einrichtungen der beruflichen Integration, gemäß § 35, SGB IX er wirkt werden. 5. Fortsetzung einer ev. ambulanten psychiatrischen Behandlung 6. (Eine Sicherheitsverwahrung ist vernichtend für diese Menschen!)

NO !

fMRT Studien an FAS-Patienten im Vergleich zu Kontrollen bei der Lösung einer Kognitiven Aufgabe

A. Kontrollgruppe

B. Intaruterin alkoholexponierte Gruppe Bei insgesamt 22 Jugendlichen (Pränantal alkoholexponiert n=10; Kontrollgruppe n=12) zwischen10-18 Jahren wurde bei der Lösung einer kognitiven Aufgabe (spatial working memory task) ein funktionelles MRT durchgeführt. Ergebnis: Bei der Alkoholgruppe zeigte sich im fMRT eine deutlich größerer Aktivierung des Gehirns, in den frontalen, temporalen, occipitalen und subcorticalen Regionen im Vergleich zur gesunden Kontrollgruppe.

Lobe Analysis

Frontal Temporal Parietal Occipital 0

30000

60000

90000

120000

150000

Volu

me

Lobe

Controls

FAS p = .0003

p = .018

p = .030

p = .0002

* Slides Courtesy of Professor E Riley University of San Diego

The frontal lobes, making logical decisions

Exekutive Dysfunktion (EF)

- Störung der Exekutiv-Funktionen: z.B. Planung, Handlungsinitiierung, verbale Flüssigkeit, Perseverationsneigung etc. - Neuroanatomisch Korrelate für EF: historisch Frontalhirnsyndrom; Frontaler Cortex, subcorticale Strukturen, Balken, Basalganglien

frontocerebellare Schleife etc. - Diese Strukturen werden z.Z. intensiv mit ,modernen Bildverfahren bei

Patienten mit FASD untersucht

Thalidomidembryopathie „Contergan“

Thalidomid führt, innerhalb der ersten drei Monate der Schwangerschaft eingenommen, zu schweren Fehlbildungen der Gliedmaßen (Dysmelien), speziell zum Fehlen von Röh- renknochen (Phokomelien). Thalidomid blockiert den Wachstums- faktor (Vascular Endothelial Growth Factor).

Am: 40. und 44. Tag treten Arm-, und zwischen dem 43. und 46. Tag Beinfehlbildungen auf. Die Dosis ist für das Ausmaß der Schädigung nicht relevant.

Lebensperspektive als FAS-adult

Lebensbedingungen Unabhängiges Leben (11/37) 29.5 % Leben in Abhängigkeit (26/37) 70.5 %

Beruf, Arbeit Anstellung, Geld verdienen (5/36) 13.8 % ohne Beruf (31/36) 86.2 %

Berliner FAS Langzeit Studie (1977-2003)

„ Secundary Disability ”-Study Fetal Alcohol and Drug Unit Seattle ,Washington Age 3-51years (median 14.2 years)

FAS = 178 ;

FAE = 26o ;

90 patients > 21 years ; (median 25,6 years)

60% white, 25% Indian, 14% Black and Hispanics

Ann P. Streissguth et al, 1997 (Final report)

“Secondary disabilities”

3. Trouble with the law

60% charged or convicted with a crime a) 14% in childhood ( 6-11 years of age) b) 58% of all adult clients

4. Confinement 50% of all subjects (> 12 years) experienced: a) 23% due to inpatient psychiatric care b) 15% inpatient chemical dependency care; c) 35% incarcerated for a crime

“Secondary disabilities”

7. Dependent living

70% needed some sort of assisted living ((group home,living

with familiy or friends )

a.) FAS=FAE, m=f (70-73%)

b.) f FAE (70%) < mFAE (100%) !

8. Problems with employment, unemployment 83% needed ongoing job training,could not keep a job or

were unemplyed