Der Septische Schock - lkhf.at · – Volumen>60 ml/kg kein Dopa/Dobu n=16 (15%) – Dopa-Vol-refraktärkein Supra/Art n=25 (23%) – Katecholamin-refraktärkeine Kortison n=32 (30%)

Zo-2010 1

Der Septische Schock

Zobel G

Pädiatrische Intensivstation

Univ.Klinik für Kinder und Jugendheilkunde Graz

Medizinische Universität Graz

E-mail: [email protected]

2

Sepsis-ein komplexes Geschehen

SchwereSepsis

Sepsis

SIRSInfektion

Trauma

Verbrennung

Pankreatitis

Hypoxie

SeptischerSchock

MOV

Zo-2010

Zo-2010 3

Sepsis

⇑Inflammation⇑Gerinnung

⇓Fibrinolyse

Endothelzell-schädigung

Kapillarleck

Mikrovaskuläre Thrombose

Kardiale Dysfunktion

Multiorganversagen

Mortalität:10-20%

Sepsis, schwere Sepsis, septischer Schock

• Diagnosekriterien für Sepsis, schwere Sepsis und septischen Schock entsprechend den ACCP/SCCM Konsenus-Konferenz Kriterien

• Crit Care Med 1992;20:864-874

• Surviving Sepsis Campaign 2004

• International Pediatric Sepsis Consenus Conference: Definitions forSepsis and Organ Dysfunction in Pediatrics.

• Pediatr Crit Care Med 2005;6:2-8

4Zo-2010

Guidelines for Management of Severe Sepsis/Septic Shock

Definitionen von SIRS, Sepsis und septischem Schock

• Sepsis

– SIRS als Resultat einer vermuteten oder bestätigten Infektion

• Schwere Sepsis

– Sepsis und mindestens eine Organdysfunktionoder sepsisinduzierte Hypotension

• Septischer Schock

– Schwere Sepsis und Zeichen der kardio-vaskulären Dysfunktion

– Trotz Volumengabe >40ml/kg in 1h• RRsyst <5.P der Altersnorm oder

• Infusion vasoaktiver Substanzen zur RR-Normalisierung (Dopamin >5µg/kg/min, Dobutamin, Suprarenin,Norepinephrindosisunabhängig) oder

• 2 der folgenden Punkte– Unerklärte metabolische Azidose: BE >5.0

mmol/L

– Se-Laktat > 2 fache der Norm

– Oligurie: <0.5 ml/kg/h

– Rekap-Zeit: >5s

– Temp-Differenz-zentral/Peripher>3oC

• SIRS-“Systemic Inflammatory Response Syndrome“

– Systemisch-entzündliche Reaktion auf verschiedene schwere klinische Insulte, charakterisiert durch 2 oder mehr der folgenden Befunde

• Temperatur >38.5oC oder <36.0oC

• HF > 2SD des altersbezogenen Normalwertes

• AF >2SD des altersbezogenen Normalwertes

• Leukozyten>12000/mm3 oder < 4000/mm3, oder > 10% unreife Formen

• Infektion:

– Eine vermutete oder bestätigte Infektion (Kultur,Abstrich,PCR) hervorgerufen durch einen Erreger oder ein klinisches Syndrom assoziiert mit einer wahrscheinlichen Infektion

International Pediatric Sepsis Consensus Conference. Pediatr CCM 20055Zo-2010

Organdysfunktionskriterien

• Herz-Kreislauf– Trotz Volumengabe >40ml/kg in 1h

• RRsyst <5.P der Altersnorm

• Infusion vasoaktiver Substanzen zur RR-Normalisierung (Dopamin >5µg/kg/min, Dobutamin, Suprarenin,Norepinephrindosisunabhängig)

• 2 der folgenden Punkte– Unerklärte metabolische Azidose: BE >5.0

mmol/L

– Se-Laktat > 2 fache der Norm

– Oligurie: <0.5 ml/kg/h

– Rekap-Zeit: >5s

– Temp-Differenz-zentral/Peripher>3oC

• Atmung– PaO2/FIO2 < 300 torr (ohne zyanotischen

Herzfehler bzw chronische Lungenerkrankung) oder

– PaCO2>65 torr oder >20 torr des Ausgangswertes oder

– Fio2 >0.5 für SpO2 >92% oder

– Notwendigkeit der invasiven oder nicht-invasiven Beatmung

• ZNS

– Glasgow Koma Score < 11

– Akute Bewußtseinsänderung mit einer GCS-Verschlechterung> 3 Punkte zum Ausgangswert

• Hämatologisches System

– Thrombozyten < 80.000/mm3

– Abfall der Thrombozyten > 50% vom Ausgangswert innerhalb der letzten 3 Tage

– INR > 2

• Niere

– Serum Kreatinin> 2fach der Altersnorm oder >2facher Anstieg vom Ausgangswert

• Leber

– Bilirubin total >4 mg/dl (jenseits der Neugeborenenperiode) oder

– ALT > 2fach der Altersnorm

International Pediatric Sepsis Consensus Conference. Pediatr CCM 2005

6Zo-2010

Schwere Sepsis-jährliche Inzidenz und Mortalität

Alter Inzidenz/1,000 Zahl Mortalität(%)

<1 Jahr0-28 d29-364 d

5.163.601.56

20,14514,0496,096

10.610.313.5

1-4 Jahre 0.49 7,583 10.4

5-9 Jahre 0.22 4,168 9.9

10-14Jahre 0.2 3,836 9.6

15-19 Jahre 0.37 6,633 9.7

Gesamt 0.56 42,364 10.3

Watson RS et al Am J Respir Crit Care Med 2003;167: 695-7017Zo-2010

49% der Kinder haben eine Grunderkrankung-respiratorische, kardiovaskuläre, neurologische...

Zo-2010 8

Schock

• Definition

– Globales komplexes Kreislaufversagen, das infolge eines Mißverhältnisses zwischen O2-Angebot (DO2)u. O2-Bedarf (VO2) der Organe auftritt. Zunächst Störung der Makrozirkulation , dann kritische Verminderung der Mikrozirkulation mit konsekutiver Hypoxie der Gewebe u. metabolischenStörungen (metabolische Azidose).

DO2 < VO2

VO2=O2-Bedarf

DO2=O2-Angebot

Zo-2010 9

Septischer Schock-Kardiovaskuläre Auswirkungen

• ⇓⇓⇓⇓ Myokardfunktion– „Myocardial depressing factor“

– TNF-α, IL-6, IL-1ß

– Zytokin-stimulierte NO-Produktion

• Myokardischämie– Abnormaler Metabolismus der Herzmuskelzelle

– Sekundär durch mikrozirkulatorische Veränderungen

• Verminderte adrenerge Effekte– „Downregulation“ der ß1-Rezeptoren

– Entkoppelung der Rezeptoren von der Adenylzyklase

– ⇓ cAMP Bildung

Zo-2010 10

Septischer Schock-Ätiologien• Hypovolämisch

– „Capillary leak“- absolute Hypovolämie

– Venodilatation - relative Hypovolämie

• Kardiogen

– ⇓ Kontraktilität

• Obstruktiv

– ⇑ Pulmonaler Gefäßwiderstand

• Distributiv

– Makrovaskuläre Ebene

• ⇓ Splanchnikusperfusion

– Mikrovaskuläre Ebene

• Arteriovenöse Shuntverbindungen

• Zytotoxisch

– ⇓ O2-Utilisation trotz ausreichender

– O2-Zufuhr

Zo-2010 11

Schockdefinition

• Kalter Schock– Verminderte Organperfusion

– ZNS-Veränderungen (Angst, Unruhe, Bewußtseinstrübung)

– Verlängerte Recap.Zeit >2s

– Schlechte periphere Pulse

– Kalte marmorierte Extremitäten

– Oligurie <1ml/kg/h

Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients with septic shock.Crit Care Med 2002;30:1365-1378

•Warmer Schock

–Verminderte Perfusion

–ZNS-Veränderungen (Angst, Unruhe, Bewußtseinstrübung)

–Flush bei Recapillarisierung

–Lebhafte periphere Pulse

–Oligurie <1ml/kg/h

Copyright ©2008 American Academy of Pediatrics

Brierley, J. et al. Pediatrics 2008;122:752-759

SVRI und Herzindex (CI) bei 30 Kindern mit Septischem Schock

12Zo-2010

Zo-2010 13Crit Care Med 2002;30:1366-1378

Erweiterte Definition von Schockgeschehen im Kindesalter

Volumsrefraktärer Schock

Dopaminrefraktärer Schock

Katecholaminrefraktärer SchockEmpfehlungen für die stufenweise hämodynamische Unterstützungvon Neugeborenen und Kindern mit septischem Schockgeschehen

⇒Erstversorgung in der 1. Stunde nach Diagnosestellung

⇒Erweitertes hämodynamisches Management

⇒Hämodynamische Zielvorgaben

Zo-2010 14

Schockerkennung (Perfusionsdefizit/ZNS!!!!)Atemwege sichern, -i.v./i.o. Zugang

Volumsgaben 20ml/kg RL/HA5% bis 60ml/kg(Intubation)Korrigiere Hypoglycämie/Hypokalzämie

Antibiotikagabe

Dobutamin oder Dopamin i.v./i.o.ZVK, arterieller Katheter (Ketamin,Atropin)

Fortsetzung der Volumstherapie

TitriereAdrenalinfür den kalten SchockTitriereNoradrenalinfür den warmen Schock

Volums-refraktärer Schock

Volums- und Dopamin-refraktärer Schock

Katecholamin-refraktärer Schock

Risiko für NNR-Insuffizienz? ja Kein Risiko für NNR-Insuffizienz?

Hydrocortone i.v. Kein Hydrocortone i.v.

0-5 min

15 min

60 min

30 min

Septischer Schock-Therapeutischer Algorhythmus

Zo-2010 15

Katecholamin-refraktärer SchockZVD, MAP-ZVD,ScvO2>70%

RR normalKalter SchockSvO2 <70%

RR niederKalter SchockSvO2 <70%

RR niederWarmer Schock

1.Titriere Vol+AdrenalinScvO2>70%,Hgb>10d/dl

2. ScvO2 <70%PDE III Inhibitor

(Milrinone)Volumen

Levosimedan

1. Titriere Vol+NoradrenalinScvO2>70%

2. Hypotension-Low dose Vasopressin, Terlipressin

3. ScvO2 <70%Low dose Adrenalin

1. Titriere Vol+AdrenalinScvO2>70%,Hgb>10d/dl

2. RR weiter niederNoradrenalin

3. ScvO2 <70%Milrinone

Levosimedan


Zo-2010 16

Persistierender Katecholamin-refraktärer Schock

ECMO??


Perikarderguß?, Pneumothorax?Intraabdomineller Druck >12 mmHg

PICCO, Dopplersono zur Steuerung von Volumen, Inotrope- und Vasopressor-Therapie

UnveränderterSchock

Zo-2010 17

• Vorgehen nach diesen Richtlinien

– ⇓ der Mortalität bei Kindern mit septischem Schock

• Mortalität bei primär gesunden Kindern 1-3%

• Mortalität bei chronisch kranken Kindern 7-10%

• 1.4 fach ⇑ Mortalitätsrisko/pro Stunde bei nicht Einhalten der Versorgungsrichtlinien

Crit Care Med 2002;30:1366-1378

Zo-2010 18

Crit Care Med 2009; 39:666-688

Überarbeitung der Empfehlungen von 2002

Besondere Berücksichtigung auf altersspezifische Therapiemaßnahmen

Versorgung in der 1. Stunde mit exakten Zielvorgaben

Erweitere hämodynamische Unterstützung an der PICU mit Zielvorgaben

Zo-2010 19

Septischer Schock im Kindesalter

ACCM/PALS Richtlinien

• zur Erstversorgung– Frühes Erkennen eines Schockgeschehens

– Rasche Therapiemaßnahmen

• Volumsinfusion

• Inotrope Unterstützung

– Ziele

• Rekap-zeit < 2Sek

• Normale periphere Pulsqualität

• Warme Extremitäten

• Harnausscheidung > 1.0 ml/kg/h

• Normale Bewußtseinslage

• zur weiteren Versorgung– ScvO2 >70%

– CI: 3.3-6.0 L/min/m2

– Normale Perfusionsdrücke

ACCM=American College of Critical Care MedicinePALS=Pediatric Advanced Life Support

Alter HF/min MAD-ZVD(torr)

NG 120-180 42

<1a 120-180 45

<2a 120-160 50

<7a 100-140 50

<15a 90-140 50

Altersbezogene Grenzwerte für Herzfrequenz und Perfusionsdruck

Crit Care Med 2009; 39:666-688

Zo-2010 20

Schock

• Erkennung

– Die frühzeitige Diagnose erfordert ein hohes Maß an Aufmerksamkeit

– Die Diagnose wird anhand der klinischen Untersuchung besonders hinsichtlich verminderter Organ-und Gewebs-perfusion gestellt

– Die Hypotension ist kein Früherkennungszeichen eines Schocks

• Klinische Zeichen– Bewußtseinslage

• Getrübt, verwirrt, somnolent. komatös

– Hautkolorit • blaß, grau, marmoriert, ev.

Exanthem

– Diurese ⇓⇓⇓⇓

– Tachypnoe, Tachykardie

– Rekapillarisierungszeit ⇑⇑⇑⇑

– Temperaturdifferenz ⇑⇑⇑⇑• Zentral-peripher

Verminderte Perfusion

Organ ⇓⇓⇓⇓Perfusion ⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓Perfusion ⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓Perfusion

ZNS - unruhig, ängstlich, apathisch

agitiert, verwirrt, somnolent, komatös

Atmung - ⇑AF ⇑⇑AF

Metabolik - komp. metabolischeAzidose

nichtkomp. metabolische

Azidose

Darm - ⇓ Motilität Ileus

Niere ⇓Harnmenge⇑ spez. Gewicht

Oligurie<0.5 ml/kg/h

Oligurie/Anurie

Haut ⇑Rekap.Zeit kalte Extremitäten marmorierte, zyanotische, kühle

Extremitäten

Herz-Kreislauf ⇑HF ⇑⇑HF

⇓Periphere Pulse

⇑⇑HF

⇓RRnur zentrale Pulse

tastbar21Zo-2010

Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation for Hemodynamic Support of

Children in Septic Shock

Barriers to the Implementation of the American College of Critical CareMedicine/Pediatric Advanced Life Support Guidelines in a Pediatric

Intensive Care Unit in a Developing World

• Retrospektive Analyse

• N=90

• Schwere Sepsis: n=15

• Septischer Schock: n=75

• Alter: 45 Monate

• CA-Infektion: n=53

• PICU-Mortalität: 51%

Oliveira et al, Pediatr Emergency Care 200822Zo-2010

Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation for Hemodynamic

Support of Children in Septic Shock

Überlebende Nichtüberlebende P

Patienten,n (%) 30(40) 45(60)

Alter,Monate 18 69 0.008

CA-Infektion,n(%) 18(60) 24(53) 0.57

ICU-Aufnahme,min 270 299 0.77

Vol-Infusion,min 20 71 0.07

CV-Medikament,min 302 639 0.11

Antibiotikum,min 211 252 0.72

Vol-1h,ml/kg 27 16 0.02

Vol-6h,ml/kg 59 42 0.05

Vol-24h,ml/kg 102 73 0.03

Vol-24h-kristallin 86 57 0.01

Vol-24h-Kolloid 6 8 0.46

EK-24h,ml/kg 8 11 0.25

Oliveira et al, Pediatr Emergency Care 200823Zo-2010

Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation for Hemodynamic

Support of Children in Septic Shock

Volumen 1.Stunde,ml/kg Mortalität,%

>40 33*

20-40 52

<20 73

*p<0.05

Oliveira et al, Pediatr Emergency Care 2008

24Zo-2010

Zeitpunkt der Volumengabe Mortalität,%

<30min 40*

30-60min 58

>60min 73

Studienziel: UK Versorgungsmaßnahmen vs ACCM-PALS Richtlinienbei Kindern mit schwerer SepsisProspektive Untersuchung17 UK PICUs, 2 UK PICU Transport ServicesTeilnehmer: 200 Kinder mit Sepsis bzw vermuteter SepsisGeschlecht:m/w-58/42%Positive Kultur/PCR: n=108(54%)Virusnachweis/PCR/IF/Kultur:n=32(16%)

25Zo-2010

Flow diagram of outcomes.

Inwald D P et al. Arch Dis Child 2009;94:348-353

©2009 by BMJ Publishing Group Ltd and Royal College of Paediatrics and Child Health

Mortalität:26%Mortalität:5.6%Mortalität:8.3%

26Zo-2010

N=24N=83

Zo-2010 27

• 2002 ACCM-PALS Richtlinien

• 107 Kinder mit persistierendem Schock

– Volumen <60 ml/kg n=21 (20%)

– Volumen>60 ml/kg kein Dopa/Dobu n=16 (15%)

– Dopa-Vol-refraktär kein Supra/Art n=25 (23%)

– Katecholamin-refraktär keine Kortison n=32 (30%)

• Nur 9 von 107 Kindern (8%) mit perstistierendem Schock wurden nach den ACCM/PALS Richtlinien behandelt

• Mortalität: 26%

Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377

ProtocolEarly Goal-directed Therapy-EGDT

28Zo-2010

SvO2-beeinflussende Faktoren

Zo-2010 29

SvO2

SvcO2

SvO2

SvcO2

HZVHZV HbHb

SpO2

PaO2

SpO2

PaO2VO2VO2

The Importance of Early Goal-DirectedTherapy for Sepsis Induced Hypoperfusion

Adapted from Table 3, page 1374, with permission from Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377

30Zo-2010

Kontrollgruppe-n=51, Behandlung entsprechend der ACCM/PALS RichtlinienInterventionsgruppe-n=51,Behandlung entsprechend der ACCM/PALS Richtlinien+ScvO2 >70%

31Zo-2010

Kontrollgruppe-n=51, Behandlung entsprechend der ACCM/PALS Richtlinien

Interventionsgruppe-n=51,Behandlung entsprechend der ACCM/PALS Richtlinien+ScvO2 >70%

Oliveira et al, ICM 200832Zo-2010

ScvO2 <70%�Kristalloide Lsg 10-20ml/kg(Zeichen der Volumenüberladung)�Inotrope Unterstützung

Dobutamin: 5-20µg/kg/minMilrinone: 0.25-1.0µg/kg/minEpinephrine:0.05-0.3µg/kg/min

�Erythrozytenkonzentrat bei Hb<10g/dl

33Zo-2010

Volumsgabe,ml/kg 0-6h 6-72h 0-72h

Kristalloide LsgKontrolleInterventionp-Wert

5(0-20)28(20-40)<0.0001

10(0-28)0(0-20)

0.53

80(45-100)90(65-114)

0.1

Kolloidale LsgKontrolleInterventionp-Wert

00

0.73

0(0-15)0

0.15

0(0-15)0(0-15)

0.18

Erykonzentrat,%KontrolleInterventionp-Wert

15.745.1

0.002

43.131.40.31

58.868.60.41


Zo-2010 35

Kontrollgruppe Interventionsgruppe P-Wert

OSF,Aufnahme 2.0 2.0 0.97

Zusätzliches OSF-PICU(%)

Lunge 59.3 48.3 0.44

Herz-Kreislauf 92.0 89.5 1.00

Niere 26.7 6.7 0.02

ZNS 10.4 0 0.03

GI-Trakt 9.8 7.8 1.00

Leber 13.5 15.5 1.00

Hämatologie 31.6 15.8 0.18

Oliveira et al, ICM 2008

Kontrollgruppe Interventionsgruppe P-Wert

Beatmungsdauer,T 4.0(1-13) 3.0(0-6.5) 0.41

CV-Medikamente,T 3.0(1-7) 3.0(2-5) 0.69

PICU-Tage,T 9(5-17) 7(5-17.5) 0.92

Mortalität-28T,% 39.2 11.8 0.002

Mortalität-60T,% 41.2 15.7 0.002


ScvO2 und Mortalität

ScvO2<70% ScvO2>70% P-Wert

28 Tage Mortalität,%

41.9 24.3 0.006

28 Tage Mortalität,%

Kontroll-gruppe

Interventions-gruppe

P-Wert

ScvO2<70% 68.8 13.3 0.003

ScvO2>70% 21.7 11.8 0.32


Back to basics in septic shockEditorial

MJ Peters, J. Brierely

• Ziele der Erstversorgung

– Perfusionsnormalisierung

• Rekap-Zeit <2s

• Normale Pulse ohne Unterschied zwischen peripher und zentral

• Warme Extremitäten

• Harnausscheidung >1ml/kg/h

• ZNS –Bewußtseinslage

• ScvO2 >70%

• Vermeidung von zusätzlicher Organbelastung

• Verminderung der Endothelläsion

• Optimales intravasales Volumen

– Normovolämie

– Hypervolämie

38Zo-2010

Zeitperiode: 01/2005-03/20088 PeriodenZentren: 252Patienten: n=15775

39Zo-2010

Annahme des Maßnahmenbündels bei schwerer Sepsis-Zeitintervall 2 Jahre

Periode 1,% Periode 8,% P-Wert

Maßnahmen,0-6h

Laktatbestimmung 61.0 78.7 <0.0001

BK vor Antibiotikum 64.5 78.3 <0.0001

BreitspektrumAB 60.4 67.9 0.0002

Volumen+Vasopressor

69.8 77.0 <0.0001

ZVD>8mmHg 26.3 38.0 <0.0001

ScvO2>70% 13.3 24.3 <0.0001

Alle Maßnahmen 10.9 21.5 <0.0001

40Zo-2010

Annahme des Maßnahmenbündels bei schwerer Sepsis-Zeitintervall 2 Jahre

Periode 1,% Periode 8,% P-Wert

Maßnahmen,1.24h

Kortisongabe 58.5 73.9 <0.0001

aPC-Infusion 47.4 53.5 0.003

BZ-Kontrolle 51.4 56.8 0.0009

Pplat-Kontrolle 80.8 83.8 0.24

Alle Maßnahmen 18.4 25.5 <0.0001

Mortalität,% 37 30.8 0.001

41Zo-2010

Retrospektive UntersuchungZeitraum: 1989-2004ICU: n=14Patienten mit septischem Schock n=2731Antibiotikagabe nach dem Auftreten einer rekurrierenden bzw persistierendenHypotension

42Zo-2010

Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy isthe critical determinant of survival in human septic shock

Kumar et al CCM 2006

Überlebensrate bei AB-Gabe < 30min : 82.7%Überlebensrate bei AB-Gabe > 30-<60min : 77.2%Überlebensrate bei AB-Gabe in der 6.Stunde: 42.0%Absinken der Überlebensrate um 7.6% für jede Stunde Verzögerung der AB-Gabe

43Zo-2010

Kinder mit Sepsis-septischem SchockPädiatrische Intensivstation

Univ.Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Graz

• Zeitraum: 2004-2010

• N=55

• Alter: 8.8± 7.2 Jahre

• Gewicht: 33 ±24kg

• Beatmete Kinder: n=11 (20%)

• Beatmungsdauer: 3.1 ±3.5 Tage

• Herz-Kreislaufunterstützung: n=21 (38%)

• Aufenthaltsdauer– PICU: 6.2 ±4.4 Tage

– Spital: 11.7 ±9.3 Tage

• Verstorben: n=3 (5.4%)

Zo-2010 44



• Kinder mit Sepsis/septischem Schock n=55

– Sepsis: n=14

– Septischer Schock: n=41

• Schock-Klassifikation

– Volumen-sensibel: n=20(49%)

– Volumen-Dopamin/Dobutamin sensibel: n=4 (10%)

– Volumen-Katecholamin sensibel: n=15 (36%)

– Volumen-Katecholamin resistent: n=2 (5%)

Zo-2010 45



• Herz-Kreislaufunterstützung n=21

– Dopamin: n=5

– Dobutamin: n=11

– Epinephrin: n=8

– Norepinephrin: n=12

– Neosynephrin: n=1

– Milrinone: n=2

– Hydrocortone: n=6

– Remestyp: n=2

Zo-2010 46



• Hämodynamik

– HF: 134±35

– MAD: 72± 15 mmHG

– RRsyst: 104 ±21 mmHg

– RRdia: 55± 15 mmHg

– SvcO2: 64.6± 16%

– Recap-Zeit:

• <1s: n=20

• 1-3s:n=9

• 3-5s:n=12

• >5s: n=4

– Tnt: 0.09± 0.224 ng/ml

– NT-proBNP: 4492±8879 pg/ml

Zo-2010 47



• Volumengabe

– 1.Stunde: 20.7±14 ml/kg

– 24 Stunden: 99.7±37 ml/kg

• Ringerlaktat: 25±27 ml/kg

• Elomelisoton+G: 49±36 ml/kg

• Humanalbumin5%: 10.7±23 ml/kg

• Voluven: 6.4±10 ml/kg

• FFP: 2.8±8.2 ml/kg

• Erythrozytenkonzentrat: 0.95±3.6 ml/kg

– Kumulative Flüssigkeitsbilanz 1.Tag: 37ml/kg

Zo-2010 48



• Entzündungsparameter

• Leukozyten: 15.4 ±8.6 G/L

• CRP: 133± 89 mg/L

• PCT: 39± 41 ng/L

• Metabolische Parameter

– pH: 7.37±0.6

– HCO3: 21.7±2.1 mmol/L

– BZ: 125±43 mg/dl

– Laktat: 3.6±2.1 mmol/L

Zo-2010 49

Sepsis-Anhang

• Altersgruppen

Neugeborene 0-7 Tage

Neugeborene 8-31 Tage

Säuglinge 1Monat-1 Jahr

Kleinkinder 2-5 Jahre

Schulkinder 6-12 Jahre

Adoleszente 13-19 Jahre


50Zo-2010

Alters-spezifische kardio-respiratorische Daten und Leukozytenwerte

Alter HF/minTachykardie

>95.P

HF/minBradykardie

<5.P

AF/min

>95.P

Leukozyten*103/mm3

>95.-<5.P

RRsyst, mmHg

<5.P

0-7 Tage >180 <100 >50 >34 <65

1Wo-1Mo >180 <100 >40 >19.5-<5 <75

1Mo-1a >180 <90 >34 >17.5-<5 <100

2-5 a >140 >22 >15.5-<6 <94

6-12 a >130 >18 >13.5-<4.5 <105

13-19a >100 >14 >11-<4.5 <117

HF-Herzfrequenz; AF-Atemfrequenz; RR-Blutdruck; P-Perzentile


51Zo-2010

Altersbezogene Richtlinien für Herzfrequenz und Perfusionsdruck (MAD-ZVD oder MAD-IAD)

Alter HF/min MAD-ZVD(torr)

Neugeborene 120-180 42

<1a 120-180 45

<2a 120-160 50

<7a 100-140 50

<15a 90-140 50

Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shockJA Carcillo et al; Crit Care Med 2002;30:1365-1378

HF-Herzfrequenz; MAD-mittlerer arterieller Druck; ZVD-zentraler Venendruck; IAD-intraabdomineller Druck

52Zo-2010

Zo-2010 53

Substanz Rezeptor Dosis

µg/kg/min

Effekt Anmerkung

Dopamin α1:3+, α2:3+, ß1:3+,ß2:2+

<5

5-10

>10-20

Vasodilatation

Inotropie, Chronotropie

Vasokonstriktion

Vasodilatation-Niere, Splanchnicus

HZV

MAD

Dobutamin α1:1+, α2:1+, ß1:3+,ß2:2+

4-20 Inotropie

Chronotropie

HZV

Epinephrin α1:3+, α2:3+, ß1:3+,ß2:2+

0.05-2.0 Inotropie

Chronotropie

HZV

VO2

Laktatproduktion

Nor-Epinephrin α1:3+, α2:2+,

ß1:2+

0.05-2.0 Vasokonstriktion MAD

HZV

Phenylephrin α1:3+ 0.5-8.0 Vasokonstriktion MAD,HF

HZV

Milrinon 0.25-1.0 Inotropie

Vasodilatation

HZV

MAD

Levosimedan 0.05-0.2 Inotropie

Vasodilatation

HZV

MAD

Vasopressin V1 0.15-0.5µU/kg/min

Vasokonstriktion MAD, HF

HZV

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Der Septische Schock - lkhf.at · – Volumen>60 ml/kg kein Dopa/Dobu n=16 (15%) – Dopa-Vol-refraktärkein Supra/Art n=25 (23%) – Katecholamin-refraktärkeine Kortison n=32 (30%)