Die richtige Wahl des venösen Zugangs - neue Erkenntnisse? · • Informed consent • Vorlieben / Aktivitäten des Patienten • Angst / Unsicherheit • Mentaler Status • Einschränkungen

Die richtige Wahl des venDie richtige Wahl des venöösen Zugangs sen Zugangs -- neue Erkenntnisse?neue Erkenntnisse?

Monica Fliedner, MSNMonica Fliedner, MSNInselspital UniversitInselspital Universitäätsspital Bern,tsspital Bern,

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Inhalte

• Venöse Zugänge - Möglichkeiten– Peripherally Inserted Central Catheter (PICC)

• (Kontra)-Indikationen

• Entscheidungsmodel für die Wahl eines venösen Zugangs

• Zukünftige Entwicklungen

Warum sollten wir unsere Politik ändern?

• Problem: der Patient leidet zu viel...

– multiple Nadelstiche

– möglicher Pneumothorax

– Risiko einer Phlebitis

– Risiko eines Paravasts

– Risiko einer Thrombose / Infektion

– ...

Gallieni et al 2008; Maki et al 2006

→ Die Pflege spielt eine zentrale Rolle

Wahl des venösen Zugangs

• Lokalisation der Austrittsstelle

• Information über Möglichkeiten mit Vor- und Nachteilen

• Versorgung des Katheters, um Komplikationen zu vermeiden

• Ansprechperson während der Gebrauchsphase

• Patientenedukation

Venöse Zugänge - Möglichkeiten

INS 2006; RCN 2005

Patienten Assessment

• Informed consent

• Vorlieben / Aktivitäten des Patienten

• Angst / Unsicherheit

• Mentaler Status

• Einschränkungen in der Gefässsituation

• Dauer der Notwendigkeit eines venösen Zugangs

• Ambulant oder stationär (oder beides)

• Abrechnung?


Bishop et al 2007

Oberstes Ziel: Komfort des Patienten


Venöser Zugang

• + 3 Tage

• 3 Tage - 6 Wochen

• 1 Woche - 4 Wochen

• 1 Woche - 12 Monate

• 3 Wochen - 6 Monate

• > 6 Wochen und intermitterend

PI

Midline

Subclavia/ Jugularis

PICC

getunnelter Katheter

Vollständig implantierter venöser Zugang

Gallieni et al 2008Venöse Zugänge - Möglichkeiten

Welchen PVK sollte man wählen?

Venöse Zugänge - Möglichkeiten: PVK

Risiko einer Phlebitis• Mechanisch

– Schlechte Technik– Multiple Stichversuche– Material

• Chemisch– pH zwischen 5 – 9– Osmolarität < 500– Material

• Bakteriell– Keine aseptische Technik bei der Einlage→ Behandlung:• keine Evidence / Studien• in der Regel behandeln der Symptome


INS 2006

Beeinflussende Faktoren für Paravasat

Patient Einstich-stelleTechnik

Krankheit

Andere gleichzeitigeMedikamente

Medikament/ Infusion


INS 2006

Kriterien für die Wahl des venösen Zugangs• Patient

– (peripher-)venöser Zustand der Gefässsituation des Patienten– Diagnose und medizinischer Hintergrund des Patienten– Compliance des Patienten für die Therapie

• Infusion / Medikament– Medikamente, die verabreicht werden müssen – pH der Medikamente– Osmolarität des Produktes

• Therapie– Dauer der Therapie, kontinuierlich oder intermittierend– Länge der Therapie (über welche Zeit wird es verabreicht)– Anzahl und Häufigkeit der Infusionen– Gibt es alternative Lokalisationen / Therapiemöglichkeiten– Empfehlungen, wie lange ein Zugang liegen sollte

Gallieni et al 2008Venöse Zugänge - Möglichkeiten

pH and Osmolarität

• Das Verstehen des pH’s und der Osmolaritätkann dabei helfen, den richtigen Katheter zu bestimmen

• Verabreichen des Medikamentes in eine Vene mit einem hohen Hämoflow ist die beste Prävention einer Venenirritation

Vesely et al 2002Venöse Zugänge - Möglichkeiten

Der pH-Wert

• Der pH-Wert ist ein Mass für die Stärke der sauren bzw. basischen Wirkung einer wässrigen Lösung; der pH misst die Hydrogen-ionen-Konzentration

• pH-Werte verschiedener Lösungen sind Temperaturabhängig


pH des Blutes: 7.35 bis 7.45 (neutral)

pH Werte < 7.0 entsprechen einer Lösung mit “sauerer” Wirkung

pH Werte > 7.0 entsprechen einer “basischen” (alkalischen) Lösung

WICHITG: Ein pH von < 5.0 oder > 9.0 kann die Gefässe beschädigen, was zu einer Entzündung oder Thrombose führen kann

http://de.wikipedia.org/wiki/S%C3%A4ure

http://de.wikipedia.org/wiki/Base_(Chemie)

Osmolarität / Osmolalität

• Osmolarität gibt die Anzahl der osmotisch aktiven Teilchen pro Liter Lösung bzw. Untersuchungsmaterial an und ist damit ein Mass für den osmotischen Druck und wie es die Wasserbewegung zwischen den Blutgefässen und den Zellen beeinflusst (osmol/l)

• Osmolalität gibt die Anzahl der osmotisch aktiven Teilchen pro Kilogramm Lösung (osmol/kg)


http://de.wikipedia.org/wiki/Osmose

http://de.wikipedia.org/wiki/Osmose

http://de.wikipedia.org/wiki/Osmotischer_Druck

Osmolarität

• Isotone Lösungen: 250-350 mOsmol/l– Beispiel: Blut (-285mOsm/l), NaCl 0.9%, Glukose 5%

• Hypotone Lösungen: <250 mOsm/l– Beispiel: Aqua dest., NaCl 0.45%

• Hypertone Lösungen: >350 mOsm/l– Beispiel: Glukose 10%


Risiko einer Phlebitis:–Niedriges Risiko: < 240-450 mOsm/l

–Moderates Risiko: 450-600 mOsm/l

–Hohes Risiko: > 600 mOsm/l

Bespiele für irritierende / gefäss-schädigende Mittel

Gefäss-irritierend Gefäss-schädigend

Penicillin, Cephalo-sporin, Amphothericin, Acyclovir, Ganciclovir, Phenobarbital, Diazepam, Kalium-lösungen, Bortezomib, Cisplatin, Dacarbazine, Etoposide, Fluorouracil, Ifosfamide, Teniposide,Mitoxantrone, ...

AntineoplasitischeMittel:Vinblastin, Vincristin, Doxorubicin, Amsacrine,

Busulfan, Carmustine, Dactinomycin, Dauno-rubicin,Epirubicin,Melphalan, Mitomycin, Mithramycin, (Methotrexat), ...

Andere Mittel:Calcium-Lösungen

Kontrastmittel

Kaliumlösungen

Dopamin

10, 20 & 50% Dextrose-Lösungen

www.vhpharmsci.com


Venöser Zugang: verschiedene Möglichkeiten

Midline PICC

Port ZVK

Venöse Zugänge - Möglichkeiten: zentral

Wahl des Materials


DiGiacomo 2009; Mayer & Wong 2002

Wahl der KatheterspitzeJanssens et al 2006

Katheter mit offenem Ende


Katheter (PICC) mit sog. PASV® Ventil

Katheter (PICC) mit Groshong Ventil

Peripheral Inserted Centralvenous Catheter (PICC)

• Alternative für periphere, subclavia und jugularis Zugänge

• Kosten sparend

• Erhöht die Qualität

• Single oder double Lumen

• Kein Risiko eines Pneumothorax

• Möglich für alle Infusionslösungen

• Kann gebraucht werden als Zugang bei Medium- bis Langzeitperioden

• Für spitalinternen und spitalexternen Gebrauch

Venöse Zugänge - Möglichkeiten: PICC

Maki et al 2006; van Boxtel et al 2008

PICC: Indikationen

• Jegliche Therapie, die länger als 6 Tage andauert*

• Eingeschränkte Möglichkeiten peripher

• Verletzungen oder andere Umstände, die eine zentralvenöse (V.subclavia oder V.jugularis) Einlage unmöglich macht

• Therapien, die einen zentralvenösen Zugang notwendig machen

*2002 CDC Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections.Venöse Zugänge - Möglichkeiten: PICC

PICC: Kontraindikationen

• Chirurgische Eingriffe oder Trauma am Kopf, Hals oder Arm (z.B. Mastektomie mit axillärer Lymphknoten-entfernung, Verbrennung, Bestrahlung)

• Bekannte oder Verdacht auf Bakteriämie oder Sepsis

• Bekannte Allergie auf das Kathetermaterial

• Thrombose (obere Extremität oder V.Subclavia) oder Phlebitis

• Hemiplegie

• zirkuläre Einschränkungen


PICC: mögliche Therapien

• Hyper-osmolare oder irritierende Medikamente oder Lösungen (z.B. parenterale Ernährung, Chemotherapie)

• Antibiotika

• Hydration

• Schmerzmanagement

• Blut und Blutprodukte

• Multiple inkompatible Medikamente


Einlegen mittels Ultraschall-Unterstützung Seldinger-Technik

Fixation ohne Nähen (Statlock)


Entfernung eines PICC (vergleichbar mit ZVK)

• Ende der Therapie

• Kompetenz und Wissen– Länge des Katheters

– Kultur der Spitze wenn suspekt

– Luftembolie vermeiden• 10 Minuten Druck auf die Einstichstelle

• Evt. sterile Vaseline

• Semipermeable Folie


Van Boxtel 2009

Inselspital Bern, internes Dokument, 2009

Entscheidungsmodel Universitätsspital Inselspital Bern

Was brauchen wir also?

• Umfangreiche Erfahrung mit (peripheren) Infusionen– Intensives Training

– Infusionsteam

• Informationen über pH und Osmolarität aller Medikamente

• Wissen betr. Verwendung der meist-geeigneten Materialien

• Guidelines zum Umgang mit den Materialien

Zukünftige Entwicklungen

“IV Team”

• Konzentration des Wissens und der Fähigkeiten

• Entwicklung von Produkten

• Forschung

• Warum?– Reduktion von Phlebitiden auf unter 5%

– Erfolgsrate bis zu 95%

– Weniger invasiv

– Kosteneffektiv


Dougherty 1996; Hamilton 2004; Miller 1996; Scalley et al 1992; Soifer et al 1998; Volkow et al 1994

Obstruktion

• Abknicken

• Fibrinbelag

• Thrombose

• Irritation der Venenwand

• Thrombus in der Katheterspitze– Urokinase Protokoll


Dougherty 2004/2006; Lamb & Dougherty 2008

Katheter-Flushing


Dougherty 2004; Finlay 2008; INS 2006; RCN 2005

Zukunft

• Infusionsteam für PICC, Midline und schwer-einzubringende periphere Zugänge

• Verwendung von “Sicherheitsnadeln”

• Verwendung von Systemen mit ‘non displacement’-Technik

• Europäische und globale Zusammenarbeit


Aktive Gruppen weltweit

Organisation Land

EVAN (European Vascular Access Network) Europa (Sitz in Italien)

Vlaninka Belgien

VIT Vereniging voor InfuusTechnologie (Society for Infusion Technology)

Niederlande

GaveCelt Italien

INS (Infusion Nurses Society) USA

AVA (Association for Vascular Access) USA

www.accessabilitybybard.co.uk www.ins1.org www.cdc.org


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