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ONKOLOGIE heute 9/2018
UPDATE: THERAPIE DES REKTUMKARZINOMS50
Beim Rektumkarzinom haben wir in den letzten zwei Jahrzehnten
erhebliche Fortschritte in der Thera-pie erreichen können. Die
Sensibilisierung der Chirurgen für die korrekten anatomischen
Schichten ei-nerseits und die multimodale Therapie führten zu einer
signifikanten Reduktion der Lokalrezidivrate.Denn insbesondere das
Lokalrezidiv bedingt eine erhebliche Einschränkung der
Lebensqualität beiden Betroffenen. Neben der radikalen Therapie
sind beim frühen Rektumkarzinom aber auch lokaleVerfahren
etabliert, die mit einer geringen Morbidität und bestmöglichem
Erhalt der Funktion einher-gehen. Insgesamt sind bei der Therapie
des Rektumkarzinoms drei wesentliche Aspekte zu berücksich-tigen:
Die Onkologie, mögliche Komplikationen der Therapie und der
Funktionserhalt in Bezug aufSexualität und Kontinenz.
Epidemiologie
Definitionsgemäß sind Rektumkar-zinome bösartige Neubildungen,
die16 cm oder weniger von der Ano-kutanlinie liegen – gemessen mit
ei-nem starren Rektoskop. Die Gruppeder Rektumkarzinome
wiederumwird weiter unterteilt in Karzinomedes oberen (12−16 cm),
des mittle-ren (6 bis I 12 cm) und des unterenDrittels (0 bis I 6
cm) [1].
In Deutschland ist die Inzidenz derkolorektalen Karzinome
insgesamtrückläufig seit Einführung der Vor-sorgekoloskopie.
Stattdessen steigtdie Inzidenz der Frühkarzinome undAdenome an [2,
3]. Die Inanspruch-nahme der Vorsorge ist insgesamtnicht so
schlecht wie im Allgemei-nen kommuniziert, da viele Patien-ten
aufgrund von Symptomen ko-loskopiert werden und damit in
derStatistik der Vorsorge verloren ge-hen – faktisch aber wie zur
Vor-sorge koloskopiert sind.
Insgesamt erkrankten im Jahr 201360.580 Personen an einem
kolorek-talen Karzinom in Deutschland, wo-von etwas weniger als die
Hälfteauf das Rektum entfiel. Im gleichen
Zeitraum starben 25.262 Erkrankte,was einer Sterberate von ca.
40 %entspricht [4].
Die meisten Rektumkarzinome tre-ten sporadisch auf. Zur
Risikogrup-pe für das Auftreten eines Rektum-karzinoms gehören
Verwandte vonPatienten mit kolorektalen Karzi-nomen, nachgewiesene
oder mög-liche Anlageträger für ein hereditä-res Karzinom und
Personen mit ei-ner chronisch entzündlichen Darm-erkrankung.
Diagnostik
Aus dem Staging des Rektumkarzi-noms in Kombination mit dem
All-gemeinzustand des Patienten, derindividuellen
Risikobereitschaft so-wie den Wünschen des Patientenergibt sich die
Therapie. Daher istdem Staging und der Führung desPatienten ein
hoher Stellenwert zu-zuordnen.
Die Inhalte des Stagings sind in der2017 aktualisierten
S3-Leitlinie [1]vorgegeben. Zum lokalen Stagingwird eine starre
Rektoskopie zur Hö-henlokalisation durchgeführt. DieEndosonographie
kann die Infiltra-
tionstiefe besonders gut bei frühenKarzinomen differenzieren,
das MRTerkennt die fortgeschrittenen Karzi-nome besser und kann
insbesonderedie Tumorabstände zu den Hüllfas-zien gut erkennen. Zur
Suche nachFernmetastasen sind die Abdomen-sonographie sowie das
Röntgen desThorax in zwei Ebenen empfohlen.In vielen Kliniken wird
zur besserenDetektion und Dokumentation eineCT des Thorax und
Abdomens stattder beiden vorhergenannten Unter-suchungen
durchgeführt. Als Aus-gangsbefund für Verlaufskontrollensoll das
CEA bestimmt werden. ZumAusschluss eines Zweitkarzinoms solleine
Komplettierung der Koloskopieangestrebt werden. Falls das
nichtmöglich ist, muss diese nach einerOperation erfolgen.
Da das lokale Staging die Tumorfor-mel vor Einleitung der
Therapie be-stimmt, ist dessen Genauigkeit vonentscheidender
Bedeutung. Der En-doskopiker neigt reflexartig zur so-fortigen
Biopsie bei Sichtung einesProzesses bei der Koloskopie. Aller-dings
könnte genau dieser „Reflex“zu einem lokalen Overstaging füh-ren
[5]. Daher könnte es zielführen-
Die Therapie des Rektumkarzinomsim ständigen UmbruchSchiffmann
L1,2
1 Universitätsklinikum Gießen und Marburg, Klinik für Visceral-,
Thorax- und Gefäßchirurgie, Marburg2 Universitätsmedizin Rostock,
Abteilung für Allgemeine, Thorax-, Gefäß- und
Transplantationschirurgie, Rostock
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9/2018 ONKOLOGIE heute
UPDATE: THERAPIE DES REKTUMKARZINOMS 51
der sein, bei einem malignitätsver-dächtigen Befund im Rektum
zu-nächst das lokale Staging durchzu-führen und dann die Biopsie zu
ent-nehmen, es sei denn, der Befundkann in toto abgetragen
werden.Der Anteil der overstagten Patien-ten wird mit bis zu 20 %
angenom-men [6, 7]. Um eine möglicherweiseschlechte postoperative
Funktionabschätzen zu können, sollte dieSphinkter- bzw.
Kontinenzfunktionbereits zu diesem Zeitpunkt evalu-iert und
dokumentiert werden.
Therapie
In den von der DKG zertifiziertenDarmkrebszentren wird beim
Rek-tumkarzinom die Therapie präthe-rapeutisch in der
interdisziplinärenTumorkonferenz besprochen. In dieEmpfehlung geht
neben dem Er-gebnis des Stagings auch der Allge-meinzustand und
Wunsch des Pati-enten ein sowie zu
berücksichtigen-deStudien.Füreinennormalgesun-den Patienten sind
allgemeingülti-ge Empfehlungen in der Leitliniehinterlegt [1]:
Lokale TherapieDas T1-low-risk-Karzinom wird lo-kal mit einer
Vollwandresektiontherapiert. Dieses Karzinom ist de-finiert als ein
T1-Karzinom mit gu-ter oder mäßiger Differenzierungohne
Lymphbahninfiltration bei ei-nem Durchmesser von bis zu 3
cm.Bezüglich der Infiltrationstiefe inder Submukosa konnte in der
letz-ten Leitlinie kein Konsens gefundenwerden. Sicher scheint
jedoch zusein, dass die lokale Exzision beieiner sm1-Infiltration
ausreichendist. Dabei wird die Submucosa inDrittel eingeteilt
(sm1–3). Durch dieDefinition der Einteilung ist die
In-filtrationstiefe also nur bestimm-bar, wenn die gesamte
Submucosaauch im Präparat ist.
In Abhängigkeit des Abstandes zurAnokutanlinie stehen
verschiedene
Resektionsmethoden zur Verfügung.So können tiefsitzende
Karzinometransanal reseziert werden, Karzino-me ab 2−3 cm Abstand
gut in TEM-Technik und höhere als FTRD. Bei derTEM handelt es sich
um die trans-anale endoskopische Mikrochirur-gie, bei der mit einem
Operations-endoskop transanal operiert wird.Die FTRD ist eine
endoskopischeVollwandresektion. Der Defekt wirdzeitgleich zur
Resektion mittelsOTSC-Clip verschlossen. Diese Me-thoden können
selbstverständlichmiteinander kombiniert werden.Wichtig ist die
R0-Resektion!
Wenn sich in der histopathologischenUntersuchung wider Erwarten
dochein höheres Tumorstadium oder eineschlechtere Differenzierung
heraus-stellensollte, so istdiePrognosedurchdas zweizeitige
Vorgehen im Falleeiner radikalen Nachresektion nichtverschlechtert.
Falls der Patient dieseradikale Nachresektion dann ableh-nen
sollte, so kann eine adjuvanteRadiochemotherapie erwogen wer-den
[1].
NeoadjuvanteRadiochemotherapie (RCT)Die Deutsche
Rektumkarzinomstu-die von 2004 veränderte das thera-peutische
Vorgehen nachhaltig [7].Durch die neoadjuvante Radioche-motherapie
konnte die Lokalrezi-divrate halbiert werden. Allerdingszeigten
Langzeitergebnisse dieserals auch der schwedischen und
hol-ländischen Studien keinen Überle-bensvorteil durch die
neoadjuvanteBehandlung. Die lokale Kontrollewird in allen lokalen
Stadien verbes-sert, allerdings ist dieses erst ab uT3deutlich. Die
präoperative Evaluati-on der Lymphknoten ist insgesamtmit einer
Sensitivität zwischen 50und 80 % sowie einer Spezifitätzwischen 75
und 80 % unzurei-chend. Durch die konsequente Ver-besserung der
chirurgischen Tech-nik infolge der Einführung und
Schulung der Chirurgen in der An-wendung der TME ist der Anteil
derBestrahlung an der Verhinderungdes Lokalrezidivs seit damals
zu-rückgegangen. Der Abstand zurmesorektalen Hüllfaszie erscheintin
Kombination mit einer gutenTME entscheidend zu sein und ge-winnt
daher zunehmend an Bedeu-tung für die Indikationsstellung
zurneoadjuvanten Radiochemothera-pie [8]. Eine radiale Infiltration
indas perirektale Fettgewebe führt inder Kombination aus einem
ausrei-chenden Abstand zur Faszie und ei-ner guten TME zu einer
einem T1-Stadium vergleichbaren lokalen
Re-zidivwahrscheinlichkeit.
Die Leitlinie empfiehlt im Stadium IIund III die Durchführung
der neo-adjuvanten Radiochemotherapie fürTumoren im unteren und
mittlerenRektumdrittel. Im oberen Rektum-drittel kann bei einem
entsprechen-den Risikoprofil (T4b-Karzinom) ei-ne neoadjuvante
Radiochemothe-rapie erfolgen. In der aktuellen Fas-sung erlaubt die
Leitlinie aber be-reits Ausnahmen von dem skizzier-ten Vorgehen. So
kann bei uT1/2mit fraglicher Lymphknotenbeteili-gung oder bei einer
limitierten In-filtration des Fettgewebes auf dieRCT verzichtet
werden.
Auch ist das Intervall zwischen Be-endigung der RCT und der
Opera-tion nicht mehr allzu eng zu sehen.So kann im Falle der
Sphinkterinfil-tration zum Zwecke des Downsta-gings bei einer 5x5
Gy-Bestrahlungdie Operation bis zu 12 Wochen he-rausgezögert
werden, um einen op-timalen Effekt zu erreichen.
Radikale chirurgische TherapieDie radikale chirurgische
Therapiesollte nach Ausschluss von patien-teneigenen
Kontraindikationen beiallen Tumorstadien ab einem
T1-high-risk-Karzinom bis zu einemmetastasierten Stadium
durchge-
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UPDATE: THERAPIE DES REKTUMKARZINOMS52
führt werden. Im metastasiertenStadium ist entsprechend des
Aus-maßes der Metastasierung und dersich daraus ergebenen Prognose
einindividuelles Therapiekonzept fest-zulegen.
In Abhängigkeit von der Lokalisati-on des Karzinoms, des
Stagings undder präoperativen bzw. zu erwar-tenden
Kontinenzleistung gibt esvier Standardoperationen:
1. Die kontinuitätserhaltende ante-riore Rektumresekion mit
partiel-ler mesorektaler Exzision (PME)für Tumoren des oberen
Rek-tumdrittels.
2. Die kontinuitätserhaltende tiefeanteriore Rektumresektion mit
to-taler mesorektaler Exzision (TME)für Tumoren des mittleren
Rek-tumdrittels sowie des oberen An-teils des unteren
Rektumdrittels.
3. Diekontinuitätserhaltendeultra-tiefe anteriore
intersphinktäreRektumresektion mit totaler me-sorektaler Exzision
unter Mitnah-me von Teilen des Beckenbodensund der oberen
Sphinkteranteilefür Tumoren des unteren Rek-tumdrittels.
4. Die Rektumexstirpation mit zylin-drischer Exzision und
totaler me-sorektaler Exzision und Anlageeines endständigen
Stomas.
Diese Operationensvarianten erge-ben sich aus der Anatomie des
Be-ckens und der Tumorausbreitung.Jeweils doppelt angelegte
Faszienmit einer hauchdünnen dazwischen-liegenden bindegewebigen
Schichtumgeben das Mesorektum undgrenzen es gegen die restlichen
Be-ckenorgane ab. In dieser bindege-webigen Schicht erfolgt die
Prä-paration (Spatium präsacrale undSpatium prärectale). Die Nerven
ver-laufen jeweils in der vom Rektumentfernten Faszie, so dass
diesebeim Präparieren in der richtigenSchicht und der
entsprechenden
Identifikation gut geschont werdenkönnen. Die Tumorausbreitung
er-folgt zunächst innerhalb des Meso-rektums. Es konnten
extramuraleSatellitenmetastasen bis zu 4 cmdistal des unteren
Tumorrandes imMesorektum gefunden werden. Da-her reicht bei Tumoren
im oberenRektumdrittel ein Abstand von 5 cmzwischen Tumorunterrand
und Re-sektionsebene im Sinne einer PMEaus, bei Tumoren im
mittleren undunteren Rektumdrittel muss aberimmer das gesamte
Mesorektumentfernt werden (TME). Die intra-murale Ausbreitung der
Tumoreandererseits ist gering, so dass eindistaler
Sicherheitsabstand außer-halb des Mesorektums von 1−2 cmals
ausreichend erachtet wird. DieExstirpation muss immer dann
er-folgen, wenn auch diese Sicher-heitsabstände nicht mehr
realisier-bar sind.
Eine möglicherweise prognostizier-te schlechte Kontinenzleistung
be-stimmt dann im Gegensatz zu denonkologischen Vorgaben im
We-sentlichen die Art der Rekonstruk-tion und nicht die Art der
Resektion.
Die nächste Frage ist, ob das Abset-zen der A. rectalis superior
unter-halb des Abgangs der A. colica sinis-tra onkologisch
ausreichend ist odernicht. Onkologisch findet sich hierkein
Unterschied, allerdings reichtdas Colon descendens bei belassenerA.
colica sinistra in der Regel nichtmehr spannungsfrei zur Anlage
derAnastomose in das kleine Beckenhinab, so dass bei
kontinuitätser-haltenden Operationen in der Regelein hohes Absetzen
der A. mesen-terica inferior erfolgt.
Die Mobilisation der linken Flexurist ebenfalls ein obligater
Anteilder Operation bei kontinuitätser-haltender Operation, um ein
span-nungsfreies Herabziehen des Dar-mes zu gewährleisten.
Bei den beiden TME-Varianten istdie Anlage eines protektiven
Sto-mas obligat. Diesbezüglich habensich die Heidelberger Kollegen
ver-dient gemacht [9]. Sie haben in ei-ner Studie untersucht, ob
die Anla-ge eines protektiven Stomas einenEinfluss auf die
Anastomoseninsuf-fizienz haben könnte. Die Studiemusste aufgrund
der eindeutigenErgebnisse abgebrochen werden.37,5 % in der Gruppe
ohne Stomahatten eine Anastomoseninsuffizi-enz, wohingegen nur 5,5
% in derGruppe mit einem protektiven Sto-ma eine
Anastomoseninsuffzienzerlitten. Die sich anschließende Me-taanalyse
erbrachte korrespondie-rende Erkenntnisse.
Die nächste Frage ist, ob Patientenvon einer laparoskopischen
Ope-ration profitieren und/oder ob sieeventuell sogar Nachteile
durch einminimalinvasives Verfahren habenkönnten. Es wurden mehrere
rando-misierte Studien mit dieser Frage-stellung durchgeführt. Die
Ergeb-nisse zeigen, dass Rektumresektio-nen und
Rektumexstirpationen si-cher laparoskopisch durchgeführtwerden
können [10]. Am schlech-testen schneiden die Patienten ab,bei denen
von einem minimalinva-siven zu einem konventionellen Ver-fahren
umgestiegen werden muss.Diese Patienten scheinen allerdingsauch
konventionell schwierig zuoperieren zu sein.
Im aktuellen Fokus steht die Fragenach der Nervenschonung. Dass
dieNerven geschont werden sollten,um eine optimale Funktion zu
be-wahren, erscheint logisch und ein-leuchtend. Welches aber der
besteWeg zur Nervenschonung ist, istderzeit Gegenstand aktueller
Un-tersuchungen. Hierbei wurde derBegriff der NOME (Nerve
OrientedMesorectal Excision) geprägt [11].Bei dieser speziellen
Technik orien-tiert man sich an den Nerven und
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9/2018 ONKOLOGIE heute
UPDATE: THERAPIE DES REKTUMKARZINOMS 53
nicht ausschließlich an den meso-rektalen Hüllfaszien. Eine
Weiter-entwicklung ist das intraoperativepelvine Neuromonitoring,
bei demdie Nerven nicht nur optisch ge-schont, sondern
intraoperativ auchgemessen werden [12]. Inwieweitsich dieses System
mittel- und lang-fristig aufgrund möglicherweisebestehender
Vorteile durchsetzenwird, bleibt derzeit noch offen.
Weitere offene Fragen sind die Mo-difikation der Technik durch
eintransanales Vorgehen. Dieses Ver-fahren ist als taTME
(transanaleTME) beschrieben [13]. Der Tumorwird von transanal
identifiziert undmit einem Abstand von mehr als ei-nem Zentimeter
wird der Darm vonendoluminal eröffnet. Der darüber-liegende Darm
wird verschlossenundvontransanal indieTME-Schichteingegangen und
nach proximalpräpariert. Dabei handelt es sichdann natürlich
selbstredend für alleTumoren oberhalb des Beckenbo-dens immer um
eine PME in unter-schiedlichen Höhen. Die oben ange-gebenen
Operationstypen verlierendamit ihre Gültigkeit. Inwieweit die-ses
zu onkologisch und oder funk-tionell besseren Ergebnissen
führt,bleibt abzuwarten. Hier könnten dieoben beschriebenen
Tumorsatelli-ten ein das Verfahren limitierenderFaktor sein. Für
Tumoren unterhalbdes Beckenbodens könnte hier einVorteil bestehen,
da eine definierteintersphinktäre Resektion erfolgenkann und dann
auch die kompletteTME erfolgt. Ein definitiver Vorteilist die
Operationszeitreduktion, dain zwei Teams von transanal und
vonintraabdominell zueinander hinoperiert werden kann. Durch
dieseAnwendung wird natürlich die Fra-ge nach der letztendlichen
Verant-wortlichkeit der Operateure neudefiniert, da diese
gleichwertig imTeam und nicht mehr alleine ar-beiten. Ob durch die
Zeitreduktionüber die Freigabe des Operations-
saals weiterreichende Vorteile er-zielt werden können, bleibt
eben-falls abzuwarten.
Eine weitere Frage ist die nach demEinsatz eines
Operationsroboters.Zunächst muss natürlich mit derNomenklatur
aufgeräumt werden.Beim Roboter handelt es sich nichtum ein
selbstständig operierendes
Gerät, sondern vielmehr um eineFernbedienung von
laparoskopi-schen Instrumenten. Der Roboterwird an den Patienten
angedockt,der betreuende Assistent verbleibtam Tisch und wechselt
bei Bedarf In-strumente aus. Der Operateur sitztan der Konsole und
bedient diese In-strumente. Die Instrumente beste-chen durch hohe
Freiheitsgrade und
Rektumkarzinom (bis 16 cm ab ACL)
Verdacht auf das Vorliegen eines RektumkarzinomsStaging: –
Komplette Koloskopie mit Biospie – bei unpassierbarer Stenose
Vervollständigung 3 – 6 Monate
postoperativ) – WICHTIG: Biopsie erst nach Endosonographie und
MRT Becken!
Was nicht komplett entfernt werden kann bleibt unangetastet! –
digital rektale Untersuchung – Lebersonographie – Röntgen Thorax –
CEA-Bestimmung – Endosonographie – MRT Becken
Intraepitheliale Neoplasie, T1G1 Rektumkarzinom +/– Metastasen
(Karzinomnachweis vor der Operation erforderlich) Im Falle der
Metastasierung wird ein individuelles Therapie-konzept
festgelegt
Höhe des Karzinoms (Unterrand ab ACL mit dem Rektoskop)
< 6 cmunteres Rektumdrittel
Neoadjuvante RCT ab T3, N+ unabhängig von M
Abstand zum Sphinkter < 1 cm oder Infiltration vor oder nach
RCT?
Tis Bei ausreichendem Sicher-
heitsabstand und R0: Nachsorge, sonst Nach-
resektion
Bei neoadjuvanter RCT Komplettierung des postoperativen
Chemotherapieanteils
Sonderfall: Intraepitheliale Neoplasie, T1G1 Rektumkarzinom
LOKALES VERFAHREN: En-Bloc Resektion in TEM Technik, u. U. auch als
SMR wenn Histo fortgeschrittenes Stadium zeigt oder > SM2, dann
NACHOPERATION,
ansonstens Nachsorge.
UICC INur Koloskopie als Nachsorge
UICC II und IIIadjuvante RCT wenn nicht
neoadjuvant behandelt Nachsorge entsprechend
der Leitliinien
UICC IVpalliative (R-) Chemothera-pie Überprüfung der (ggf.
sekundären) Resektabilität
ja
Rektumexstirpation mit TME
Bei bekannter isolierter Lebermetastasierung synchrone Resektion
in Abhängigkeit vom AZ und Befall (Restgewebe), bei intraoperativem
Verdacht Biopsie, Therapie ggf. als en-bloc Resektion unter
Mitnahme weiterer Organe (Vorstel-
lung präop. Tumorkonferenz), bei sehr fortgeschrittenem Befall
und schlechtem AZ ggf. nur Stromaanlage
(ultra-) tiefe anteriore Rektum-resektion mit TME
HistologieMindestanforderungen: Tumortyp nach
WHO-Klassifikation, Tumoinvasionstiefe (pT-Klassifikation),
Status der regionären Lymphknoten (pN-Klassifikation), Anzahl
der untersuchten Lymphknoten, Mindestanzahl der zu untersuchenden
Lymphknoten, Grading, Abstand von den Resektionsrädern, L, V,
R-Klassifikation
anteriore Rektumresektion mit PME
nein
Neoadjuvante RCT ab T4 unabhängig von N und M
6- < 12 cmmittleres Rektumdrittel
12 – 16 cmoberes Rektumdrittel
Abb. 1: Vereinfachtes Schema zur Behandlung des Rektumkarzinoms.
Nicht darge-stellt sind die Behandlung im metastasiertem Fall und
die Modifikationen in Bezugauf die Tumorinfiltrationstiefe in das
Mesorektum sowie der Lymphknotenbefall imMesorektum. Die Einlassung
zur Biopsie ist nicht allgemein anerkannt und nicht
leit-liniengestützt.
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ONKOLOGIE heute 9/2018
UPDATE: THERAPIE DES REKTUMKARZINOMS54
Rotationsmöglichkeiten. Anderer-seits muss der Roboter beim
Wechseldes Operationsgebietes wie z. B. derPräparation der linken
Flexur undder Präparation im kleinen Beckenneu angedockt werden.
Dadurchverlängert sich die Operationszeit.Weiterhin ist die
Operation mit demRoboter derzeit noch erheblich teu-rer als die
„konventionelle“ laparos-kopische Operation. Sich aus demEinsatz
des Roboters ergebene über-zeugende Vorteile konnten bishernicht
nachgewiesen werden [14].
Als Paradigmenwechsel kann dieEinführung der cytoreduktiven
Chi-rurgie (CRS) in Kombination mit derHIPEC (hypertherme
intraperitone-ale Chemotherapie) im Falle einerPeritonealkarzinose
angesehen wer-den. Dabei wird präoperativ dasAusmaß einer
Peritonealkarzinoseabgeschätzt und auf jeden Fall int-raoperativ
bestimmt. Hält sich dasAusmaß in Grenzen und alle mögli-cherweise
vorhandenen weiterenMe-tastasen können potentiell ku-rativ
reseziert werden, so werdenALLE sichtbaren
Peritonealkarzinose-herde chirurgisch entfernt. Mögli-cherweise
verbliebene mikrosko-pisch kleine Tumorreste sollen danndurch die
hypertherme Chemothe-rapie abgetötet werden. Um dasAusmaß des
intraabdominellen Tu-
morleidens zu bestimmen, wird dasAbdomen in 9 Regionen zzgl. 4
Re-gionen für den Befall des Dünn-darms eingeteilt. Je nach
Knoten-größe erhält jede dieser 13 Regio-nen einen Punktwert von
0−3, sodass sich ein Index (PCI: perito-neal carcinoma Index)
zwischen 0und 39 ergibt.
InStudienkonnte fürdaskolorekta-le Karzinom nachgewiesen
werden,dass die Patienten mit einem PCIvon bis zu 19 Punkten von
einer CRSund HIPEC profitieren [15]. Bei er-folgreicher CRS und
HIPEC ist eintumorfreies 5-Jahresüberleben zwi-schen 20 % und 30 %
zu erwarten.Selbstverständlich kann das Verfah-ren auch wiederholt
angewandtwerden. Offen ist der Stellenwertdes Verfahrens zur
Prophylaxe imFalle einer Tumorperforation odereiner T4-Situation am
Peritoneumohne den Nachweis von Peritoneal-karzinoseherden. Vieles
deutet aberdarauf hin, dass sich hier Vorteile er-geben könnten.
Dieser Eingriff kanndann sogar laparoskopisch durch-geführt werden.
Wichtig ist, daraufhinzuweisen,dasses sichbeiderCRSund HIPEC nicht
um ein die adju-vante Therapie ersetzendes son-dern vielmehr um ein
ergänzendesVerfahren im Rahmen der multi-modalen Therapie
handelt.
Ausblick
Im Wesentlichen sind die
bisherigenausgeführtenVorgehensweiseneta-bliert und entsprechen der
Leitlinie.BeimRektumkarzinomistabervielesim Fluss und das bisher
Aufgeführtemuss möglicherweise partiell in Fra-ge gestellt
werden.
Unbestritten ist, dass es durch dieOperation zu einer
Verschlechterungder Kontinenzfunktion kommt. Durchdie zusätzliche
Radiochemotherapie(neoadjuvant oder adjuvant) kommtes vermutlich zu
einer weiteren Ver-schlechterung der Funktion. Diedann vorliegende
Situation hat alsLARS (Low Anterior Resektion Syn-drom)Eingang
indieLiteraturgefun-den. Demzufolge ergeben sich meh-rere Ansätze
zur Verbesserung derSituation. Zum einen könnte mögli-cherweise auf
einen Teil der Behand-lung verzichtet werden.
Die im Rahmen der deutschen Rek-tumkarzinom-Studie operierten
Pa-tienten wurden bis 1999 operiert.Inwieweit zu diesem Zeitpunkt
tat-sächlich eine flächendeckende TMEdurchgeführt wurde, lässt
sichschwer nachvollziehen. Durch dieflächendeckende Einführung
vonzertifiziertenDarmkrebszentrenwirddas Präparat in Bezug auf die
Voll-ständigkeit der TME durch den Pa-thologen nach Mercury
beurteilt.Dabei wird zwischen einer komplet-ten TME (good),
weitestgehend kom-pletten (moderate) und inkomplet-ten TME (poor)
unterschieden. 95 %derPräparatemüsseneineguteodermoderate Qualität
aufweisen. Be-reits 1993 konnte die Arbeitsgruppeum den britischen
Chirurgen BillHeald nachweisen, dass die Lokalrezidivrate bei
kompletter TME oh-ne den Einsatz der Radiochemothe-rapie unter 5 %
betrug [16]. Dieseswar weniger als in der Gruppe
derneoadjuvantbehandeltenPatientenin der deutschen
Rektumkarzinom-
Abb. 2: (A) Ein Rektumkarzinom vor neoadjuvanter
Radiochemotherapie. Das Karzi-nom ist stenosierend wachsend und
kann nicht mehr passiert werden. Die Endosono-graphie kann bei
diesem Karzinom nur die aboralen Tumoranteile beurteilen. (B)
Einder Endosonographie gut zugängliches Rektumkarzinom ebenfalls im
mittleren Rek-tumdrittel (MRT in Abb. 3A).
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UPDATE: THERAPIE DES REKTUMKARZINOMS 55
Studie. Es wurde von der OCUM-Gruppe die Hypothese
aufgestellt,dass bei vollständiger TME und ei-nem ausreichenden
Abstand des Tu-mors bzw. der Lymphknoten vonden mesorektalen
Hüllfaszien vonI 1 mm auf die Durchführung einerneoadjuvanten
Radiochemotherapieverzichtet werden könnte bei Kar-zinomen im
unteren und mittlerenRektumdrittel.
Die jüngst publizierten Daten bestä-tigen das Konzept [8]. Von
den 428nach Studienprotokoll behandeltenPatienten erhielten 254
aufgrund ei-ner Low-Risk-Konstellation eine al-leinige TME, 174
Patienten erhieltenbei einer HIGH-Risk-Konstellationeine
neoadjuvante Radiochemothe-rapie gefolgt von einer TME. Im
Fol-low-Up zeigten sich 3-Jahres- und5-Jahres-Lokalrezidivraten von
1,3und 2,7 % ohne Unterschied in bei-den Gruppen. Die Rate der
Fernme-tastasierung und des tumorfreienÜberlebens unterschied sich
signifi-kant zu Ungunsten der vorbehan-delten Gruppe. Die Autoren
sehensich in ihrem Konzept bestätigt undschlussfolgern aus ihren
Ergebnis-sen, dass sich die neoadjuvante Ra-diochemotherapie bei
ca. 40 % derPatienten „einsparen“ lässt. Weiter-hin ist nicht mehr
das Lokalrezidiv,sondern vielmehr das Fernrezidivzum adressierten
Problem des Rek-tumkarzinoms geworden.
Falls es zur Insuffizienz einer Anas-tomose kommen sollte, so
kann die-se häufig gerettet werden. Im Falledes Verdachts auf das
Vorliegen ei-ner Anastomoseninsuffizienz er-folgt die Endoskopie
der Anasto-mose. Im Falle des Nachweises derInsuffizienz wird bei
ausreichenddurchbluteten „Darmenden“ unddem Ausschluss einer
generalisier-ten Peritonitis die Insuffizienz en-doskopisch
lavagiert und zum Ab-saugen von Sekret sowie der Anre-
gung der Granulation ein Polyure-than-Schwamm transanal
einge-brachtundeinUnterdruckangelegt(Endoskopische Vacuumtherapie
–EVT). Dieser Schwamm muss im Ver-lauf des Heilungsprozesses
mehr-fach gewechselt werden. Wenn dieHöhle gut granuliert, kann die
Be-handlung beendet werden. Im Falleeiner generalisierten
Peritonitis istin der Regel die operative Explora-tion der
Anastomose sowie der Peri-tonealhöhle notwendig [20].
Ein weiterer neuer und komplettkonträrer Ansatz ist der Verzicht
auf
die Durchführung der Operationnach der Radiochemotherapie.
Durchmoderne Bestrahlungstechniken inKombination mit einer
Intensivie-rung der Chemotherapie stieg dieRate der
Komplettremissionen anund das Prinzip von „Watch-and-Wait“ wurde
geboren. Diesbezüg-lich hat sich die brasilianische
Strah-lentherapeutin A. Habr-Gama ver-dient gemacht. Mehrere
Studien be-schäftigen sich aktuell mit dem An-satz. Patienten mit
einem lokal frü-hen Stadium (T1 und T2) werdennicht operiert,
sondern vielmehr be-strahlt und das Ergebnis kontrolliert
Abb. 3: MRTs von Patienten mit fortgeschrittenen
Rektumkarzinomen vor neoadju-vanter Radiochemotherapie im mittleren
(A) und unteren (B) Rektumdrittel. (C) zeigtein Karzinom im
Rektumstumpf nach Anteriorer Rektumresektion wegen eines Karzi-noms
im Bereich des rektosigmoidalen Übergangs einige Jahre zuvor. Die
Patientinwurde symptomatisch wegen vaginaler Blutungen. Die
Blutungsquelle war das T2Karzinom. Nebenbefundlich war noch eine
hohe rektovaginale Fistel vorhanden.
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ONKOLOGIE heute 9/2018
UPDATE: THERAPIE DES REKTUMKARZINOMS56
[17–19]. Hier ergeben sich mehrereProbleme: Zum einen besteht
dasProblem der Evaluation der Kom-plettremission und zum anderen
dasder Nachsorge. Intraluminal erge-ben sich durchaus Anhaltspunkte
fürein Lokalrezidiv und es besteht dieMöglichkeit der Entnahme von
Pro-ben. Die extraluminale Situationlässt sich sehr viel schwerer
evaluie-ren. Eine sichere Unterscheidungzwischen Narbe und
Tumorrezidiverscheint mehr vom Wunsch als
vonderRealitätgeleitetzusein.ObdieseTumoren dann während der
Watch-and-Wait-Phase bereits metastasie-ren können und sich dadurch
erheb-liche Nachteile ergeben könnten,bleibt Gegenstand der
Forschung.Sicher ist, dass die Patienten im Falleeiner
Nachresektion potentiell funk-tionell schlechter dastehen als
diePatienten, die lediglich operiertwurden.
Aber auch aus Sicht des kritischenChirurgen könnte durchaus eine
In-dikation für das Verfahren beste-hen. Zum einen bei Patienten,
dieein erhebliches operatives Risiko ha-ben und eine Operation
unbedingtzu vermeiden ist. Zum anderen aberauch bei Patienten mit
tief sitzendenRektumkarzinomen, bei denen eineExstirpation
durchgeführt werdenmüsste. Zum einen könnte bei die-sen Patienten
die Kontinuität erhal-ten bleiben, zum anderen erschei-nen diese
Patienten der Nachbeo-bachtung durch den tiefen Tumor-sitz
zugänglicher zu sein als Patien-ten mit höher sitzenden
Tumoren.
Zuletzt möchte ich die Aufmerksam-keit noch auf ein Problem
lenken.Sollten alle Patienten operiert wer-den bzw. inwieweit
profitieren tat-sächlich alle Patienten von einer Re-sektion des
Primärtumors? Im Falleeiner multiplen inoperablen Metas-tasierung
in mehrere Organe er-scheint dieses durchaus fraglich. Hierstellt
sich die Frage, ob die Patienten
nicht von einer Schienung des Tu-mors durch die Einlage eines
Kolos-tents oder Anlage eines vorgeschal-teten Stomas mit
anschließendemfrühzeitigen Beginns einer palliati-ven Therapie
stärker profitieren.
Die Aufarbeitung des Präparats hatsich inzwischen deutlich
verbessert.Durch die zertifizierten Zentrenund die Vorgabe der
DeutschenKrebsgesellschaft resp. Onkozertwerden inzwischen viele
Parame-ter untersucht, dokumentiert undschließlich auch bewertet.
Dadurchkommt es zum einen dazu, dass dieChirurgen mit adäquater
Technik inden richtigen Schichten operierenund andererseits besteht
eine ge-wisse Standardisierung der Aufar-beitung des Präparats. So
müssendie aboralen, oralen und zirkumfe-rentiellen Abstände
gemessen wer-den, die Qualität des TME-Präparatswird beurteilt und
letztendlich derRegressionsgrad nach Dworak nachneoadjuvanter
Therapie angege-ben. Die Anzahl der untersuchtenLymphknoten muss
mindestens 12betragen. Diese sind insbesonderenach neoadjuvanter
Therapie rechtklein und potentiell schwierig zufinden, so dass
diese Anzahl einedurchaus prognostische Relevanzhat. Die Angabe der
Lymphknoten-ratio (Anzahl der tumorbefallenenLymphknoten geteilt
durch die An-zahl der untersuchten Lymphkno-ten) erscheint
gegenüber der N-Kategorie des TNM-Systems keinenwesentlichen
Vorteil zu haben. Diepathologische Tumorformel mussnoch durch die
klinische Dokumen-tation von Fernmetastasen ergänztwerden.
Die weitere Behandlung
Die adjuvante und palliative Thera-pie ist inzwischen recht
differen-ziert geworden, so dass diese in ei-ner eigenen
Fortbildung abgehan-delt werden könnte und sollte. Hiersollen
lediglich die Grundlagen um-
rissen werden und die Vorgabender Leitlinie wiedergegeben
wer-den.
PostoperativZunächst die postoperative Situationohne
neoadjuvante Radiochemothe-rapie. Im Stadium I soll nach
R0-Re-sektion keine adjuvante Therapie er-folgen. Das Risiko eines
Lokal- undFernrezidivs ist gering.
Im Stadium II und III besteht die In-dikation zur Durchführung
einerRadiochemotherapie im Falle einerRisikokonstellation. Diese
bestehtbei einer R1/2-Situation, intraope-rativem Tumoreinriss,
einen in dieAbsetzungsebene hineinreichen-den Tumor, einer
schlechten TME-Qualität, Tumor-Budding, ab pT3c/doder pT3 im
unteren Rektumdrittelund pN2. Bei pT1/2-pN1-Tumorenbesteht keine
Indikation. In den an-deren Fällen im Stadium II und IIIsoll
vielmehr eine adjuvante Che-motherapie durchgeführt werden.Die
Basis für alle Chemotherapie-regimen ist weiterhin 5-FU, ggf.
alsCapecitabine und in Kombinationmit weiteren Substanzen.
Nach neoadjuvanter Radiochemo-therapie kann keine Empfehlungfür
oder gegen eine adjuvante The-rapie ausgesprochen werden.
MetastasierungIn der metastasierten Situationmüssen wieder
mehrere Szenarienbetrachtet werden. Zunächst mussevaluiert werden,
wie viel Therapieder Patient vertragen könnte. Da-nach sollte das
primäre Therapie-ziel festgelegt werden: Für die Me-tastasen
besteht eine primäre Re-sektabilität, eine potentielle sekun-däre
Resektabiltät oder der Patientbefindet sich bereits in einer
pal-liativen Situation. Soweit möglich,sollte bei primärer
Resektabilitätund dem entsprechenden Zustanddes Patienten die
Resektion ange-
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9/2018 ONKOLOGIE heute
UPDATE: THERAPIE DES REKTUMKARZINOMS 57
strebt werden. Im Falle der nichtvorhandenen primären
Resektabi-lität sollte eine möglichst effektiveChemotherapie
durchgeführt wer-den, um ggf. sekundär eine Resek-tabilität zu
erreichen. Die Thera-pieempfehlung sollte im Rahmeneiner
Tumorkonferenz festgelegtwerden. Weiterhin sollten die Pa-tienten
bei Veränderungen auchwiederholt in der Tumorkonferenzbesprochen
und die Möglichkeitder Resektion immer wieder neuevaluiert
werden.
Vor der Wahl der Substanzen sollteder RAS- und
BRAF-Mutationsstatusbestimmt werden sowie die Testungauf eine
Mikrosatelliteninstabilitäterfolgen. Sollte es unter der
Erstlini-entherapie zum Progress kommen,wird auf eine
Zweitlinientherapieumgestellt. Die sekundäre Resekta-bilität sollte
dabei stets im Auge be-halten werden.
Bei Leber- und Lungenmetastasenkönnen auch lokal-ablative
Verfah-ren ggf. auch in Kombination mitchirurgischen Verfahren
angewandtwerden. Der Vorteil ist die Einfach-heit sowie die gute
Wiederholbar-keit. In der Lunge sind diese lokalenVerfahren stark
eingeschränkt an-wendbar, die Evidenzlage ist für dieLunge und
Leber verbesserungsfä-hig und -würdig.
Bei einer disseminierten Metasta-sierung in der Leber stehen
auch lo-koregionär wirksame Verfahren zurVerfügung. Hier kommen
insbeson-dere die SIRT (Selektive InterneRadioembolisation) und die
intra-arterielle Chemotherapie der Leberzum Einsatz. In kleinen
Studienkonnten gute Resultate erreichtwerden.
Nachsorge
Alle Patienten mit einem Karzinomdes Kolons und des Rektums
habenein gegenüber der Normalbevölke-
rung erhöhtes Risiko zur Entwick-lung eines metachronen
Zweitkarzi-noms, so dass die Frequenz der en-doskopischen
Tumorvorsorge ent-sprechend angepasst werden sollte.Da zum
Zeitpunkt der Operation dasRisiko für ein synchrones Zweitkar-zinom
ca. 5 % beträgt, muss die Ko-loskopie bei unvollständiger
Dia-gnostik zum Zeitpunkt der Opera-tion zeitnah nachgeholt
werden.
Die Nachsorge erfolgt stadienab-hängig. Diese sollte prinzipiell
wiebei allen Tumorerkrankungen abernur durchgeführt werden, wenn
sichaus dem Ergebnis eine therapeuti-sche Konsequenz ergeben
könnte.
Im UICC-Stadium I ist die Gefahr ei-nes Tumorrezidivs als gering
einzu-stufen. Es besteht daher keine ge-nerelle Empfehlung zu einer
pro-grammierten Nachsorge. Im Falleder Risikokonstellation eines
G3-oder G4-Tumors kann aber durch-aus von dieser Empfehlung
abge-wichen werden.
R0-resezierte Patienten im StadiumII und III sowie nach
kurativer Resek-tion von Metastasen sollten nachdem angegebenen
Schema nachge-sorgt werden (� Tab. 1).
Hinzuweisen ist auf den Sonderfallder lokalen Resektion: Hier
sind en-doskopische Befundkontrollen nach
6, 24 und 60 Monaten in der Leitli-nie empfohlen. Da die
Lymphknotennicht untersucht wurden, ist einehäufigere
endosonographische undsonographische Kontrolle sicherlichauch eine
vertretbare „Überdiag-nostik“ – unabhängig von der Kon-trolle des
Restdarmes zur Detektionvon metachronen Zweitkarzinomen.
Einen weiteren Sonderfall stellt dieTumorperforation in die
Peritone-alhöhle dar. Hier wird bislang dieadjuvante Therapie
empfohlen. DerStellenwert der prophylaktischenHIPEC muss noch
evaluiert werdenund könnte zu einer Änderung die-ser Empfehlung
führen. Konzeptio-nell wird allerdings alternativ aucheine
programmierte Laparoskopiezur frühzeitigen Detektion
einerPeritonealkarzinose nach sechs Mo-naten durchaus von vielen
Prota-gonisten des Verfahrens empfoh-len.
Zusammenfassung
Das Rektumkarzinom ist ein häufi-ges Karzinom. Die zum Staging
not-wendigen Untersuchungen sind gutdefiniert. Die Genauigkeit des
Sta-gings ist weiterhin verbesserungsfä-hig. Neben der Onkologie
findet zu-nehmend der Allgemeinzustand desPatienten, die Funktion
des Konti-nenzorgans und die Wünsche desPatienten bei der Wahl der
TherapieBerücksichtigung.
Untersuchung Monate
3 6 12 18 24 36 48 60
Anamnese, körperliche Untersuchung, CEA X X X X X X X
Koloskopie X X X
Abdomensonographie X X X X X X X
Rektoskopie (starr oder flexibel) X X X X
CT X
Röntgen Thorax X X X X X
Tab. 1: Nachsorgeschema beim Rektumkarzinom im Stadium II und
III nach der AWMF-Leitlinie [1]. Die CT-Untersuchung nach drei
Monaten erfolgt als Ausgangsbefund zumVergleich mit ggf. später
anzufertigenden Aufnahmen. Die Koloskopie nach sechs Mo-naten
erfolgt nur, wenn keine vollständige Koloskopie präoperativ
durchgeführt wur-de. Im Falle einer unauffälligen Koloskopie
erfolgt die nächste nach einem 5-Jahres-Intervall.
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UPDATE: THERAPIE DES REKTUMKARZINOMS58
PD Dr.Leif Schiffmann
Über eine Periode von mehrerenJahren war die Therapie –
basierendauf dem Ergebnis des Stagings –standardisiert mit den
„Bausteinen“neoadjuvante Radiochemotherapie,operative Versorgung
und ggf. ad-juvante Therapie. Durch die Verbes-serung der
chirurgischen Techniktritt das gefürchtete Lokalrezidivseltener auf
und der Beitrag derneoadjuvanten Radiochemotherapiezur Verhinderung
des Lokalrezidivsist zurückgegangen. Die Empfeh-lungen der
Leitlinie sind wesentlichkomplexer geworden. Aber auch
diechirurgische Technik wird weiterverfeinert und modifiziert.
Ande-rerseits gibt es aber auch Konzepte,die gänzlich auf die
Radiochemothe-rapie setzen unter Vermeidung ei-ner operativen
Komponente.
Vermutlich werden alle hier vorge-stellten Konzepte in
speziellen Situ-ationen umgesetzt werden.
Fazit für die Praxis
Um für den Patienten die optimaleTherapie umsetzen zu können,
istdas korrekte Staging und die Kennt-nis der Wünsche des Patienten
not-wendig. Hier sind zum einen dieindividuelle Risikobereitschaft
inBezug auf die Onkologie und dieFunktion genannt. Die Wahl
derTherapie wird in der Zukunft nichtleichter, sondern eher
komplizierterwerden aufgrund der sich eröffnen-den multiplen
Therapieoptionen.
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Kolo-rektales Karzinom, Langversion 2.0,2017, AWMF
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http://www.leitlinienpro-gramm-onkologie.de/leitlinien/kolo-rektales-Karzinom
[abgerufen am2.1.2018]
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Korrespondenzadresse:PD Dr. med. Leif SchiffmannBereichsleitung
kolorektale ChirurgieUniversitätsklinikum Gießen undMarburgStandort
MarburgKlinik für Visceral-, Thorax-
undGefäßchirurgieBaldingerstrasse35043
[email protected]
CME
