Divertikulose –

Ausstülpungen am Darm und Ihre Komplikationen

Gastroenterologie

Tillman DeistFacharzt für Innere Medizin

Gastroenterologie, Proktologie, Onkologie und Nephr ologie, internist. RöntgendiagnostikMVZ Ebern - Gastroenterologie

Coburger Str. 17

Patientenvortrag

Haloween im Darm2 große Divertikel

Was ist ein Divertikel ? Die gesamte Wand zeigt eine Lücke – die innerste Sc hleimhautschicht wird

durch die Organwand gedrückt

Schleimhaut

Zwischenschicht

Muskelschicht

Äußere Schleimschicht

Falsches Divertikel: Die gesamte Wand wölbt sich zu einer Ausbuchtung

Warum treten Divertikel auf?

Aufhängung am „Rücken“

Muskel-längsband

Muskelschicht des Darms

NervenBlutgefäße

Praeformierte Durchtrittspforten in der Darmwand durch den Gefäßdurchtritt (notwendig zur Blutversorgung der inneren Schleimhaut)

Warum treten Divertikel auf? - Risikofaktoren -

Anerkannte Risikofaktoren für das Auftreten von Divertik eln

- Verstopfung, harter Stuhl ballaststoffarme Kost, Kohlenhydratrei ch Kolontransitzeit hoch- Auftreten (90%) der Divertikel in der Hochdruckzo ne (S-Darm), druckabhängig- Innervation des Darmes, Ablagerung eines anderen Bindegewebes (Kollagen III)- Geringe antiinflammatorische Aktivität der Nahrun g (Vit E, α-Linolensäure, Pflanzenstoffe. Lutein) Spurenelemente (Zink, Magnesium)

Geringe Körperliche Aktivität

Adipositas

Nikotinabusus

Schmerzmittel (NSAR)Stollman NH, Raskin JB, Diverticular disease of the colon. J Clin Gastroenterol. 1999 Oct;29(3):241-52.Stollman NH, Raskin JB, Diverticular disease of the colon. Lancet. 2004 Feb 21;363(9409):631-9.

Genetik der Divertikel - Kaukasier haben Divertikel linksseitig

- Asiaten rechtsseitig im Dickdarm

- gehäuftes Auftreten bei bestimmten Bindegwebserkrankungen

(Ehlers- Danloss Erkrankung Marfan Syndrom, Polyzystische Nierenerkrankung)

Eineige ZwillingeN=13.994

Zwillinge in Schweden geb 1886- 19801969 noch gelebtN= 104.452

Zweieige ZwillingegleichgeschlechtlichN=20.073

Zweieige ZwillingeverschiedgeschlechtlichN=18.159

2,2 % der Zwillinge n= 2296 hattten eine Divertikulose

OR 7,2 % OR 3,2 % Keine Differenz

Granlund j, Svenson T, The genetic influence on divertikular disease – a twin study Aliment Pharmacol Ther, 2012;35:1103-1107

Nachweis, dass Divertikel auch (nur zu einem geringen Teil) vererbt werden

Treten Divertikel häufig auf?

• Seltenheit bei Menschen unter 40 Jahren (5 %)

• 60 Jährige: 50 -60 %• > 80 Jahre: 80 – 90 %• Zivilisationskrankheit

– (60 Jährige): 1920: 10 %, 60er Jahre: 35 %– In Afrika fast unbekannt

Spezifische Divertikeldiät

6. Gasser etal. Die Kreta Diät, die Falkenbücherei ISBN 3806821941

BallaststoffreichGesund!!

Multizentrische prospektive, offene Studie

N = 968 unkomplizierte, symptomatische Divertikeler krankung

7 Tage / Monat 2 x 400 mg Rifaximin (558, 56,5% sym tomfrei) vs Ballastsoffe alleine (346, 29,2 %)

Latella G et al Int J Colorectal Dis 2003;18 (1):56-62Glucomannan: ähnlich Zellulose, quillt stärker, sättigend (Diätlebensmittel)

Colecchia a et al World J Gastroenterol 2007;13 (2):264-69

Multizentrisch offene prospektive, randomisierte, k ontrollierte Studie

N= 307, symptomatische unkomplizierte Divertikelerk rankung

Rifaximin 2 x 400 mg 7 tage /Monat + Ballaststoffe (184), vs Ballaststofef alleine (123)

P= 0,028 Komplikationen

P = 0,001 Symtom- Score

Gastroenterologie

Rifaximin ist ein Antibiotikum, das vorallem im Dar m wirkt

Wie die Studie zeigt hilft es prophylaktisch, eine Prophylaktische Behandlung aller Patienten mit Divertikeln wäre abe r sicher nicht machbar,

zu teuer und würde auch viele Nebenwirkungen erzeug en

Bei Hochrisikopatienten, die ständig eine Divertiku litis (vielfach im Jahr) kriegen könnte ist aber Sinn machen

52 Patienten mit Divertikeln und SchmerzenKeine Komplikationen

22 Patienten erhalten Ballaststoffe (30 gr) und Flüssigkeit (mind.1,5 l)

30 Patienten erhalten Ballaststoffe (30 gr) und Flüssigkeit (mind.1,5 l)+ Flortec(Lactob. Paracasei + arabinogalactan/xylooligosaccharides

21 Patienten ausgewertet

23 Patienten ausgewertet

B A

Blähungen

Bauchschmerzen > 24 h

Bauchschmerzen < 24 h

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47.228 Männer (Gesundheitsberufe) 40- 75 Jahre

Fragebogen bezüglich Ernährung und Erkrankungen alle 2 Jahre131 Nahrungsmittel abgefragt (alle Nüsse, Popkorn, Mais, Fruchtkörnergenerelle Ernährung)

(5 Fragen zu Divertikulitis)Körperliche Aktivität (MET/Woche), BMI, Nikotin medikamente

Beobachtungszeitraum 1986-2004(= 730.446 Personenjahre)

801 Fälle mit Divertikulitis383 Divertikelblutungen

Divertikulitis: Männer mit dem höchsten Körnerkonsumverglichen mit Männer aus der niedrigsten Gruppe

RR 0,80 bei NüssenRR: 0,72 bei PopcornRR: 0,87 Fruchtkörner

Divertikelblutungen:Keine relevante Risiko-verschiebung

RR: 0,87 für Fruchtkörner

Divertikulose: Männer mit dem höchsten Körnerkonsumverglichen mit Männer aus der niedrigsten Gruppe

RR 0,91 nei NüssenRR: 0,93 bei Popcorn

Strate LL, Liu YL, Syngal S et al Nut corn and popcorn consumption and the incidence of divertikular disease, JAMA 2008;300:907-14

d.h.: Nüsse, Körner etc. helfen sogar

d.h.: Nüsse, Körner etc. helfen sogar

Divertikulitis- Entstehung der Entzündung: - Verstopfun g des Divertikels mit Kot

- Gärprozesse im verstopften Diverti kel- - Entzündung durch die Gärprozesse

Divertikulitis- Entstehung der Entzündung -

Obstruktion, fehlender Weitertransport des Stuhls

GärprozesseBakterielle ÜberwucherungGram - : Bacteroides, Peptostreptokokken, Clostridien, Fusobacterien, E.coli, Gram +: Streptokokken

Ischämie durch lokalen Druck Nekrose, Entzündung und Infektion

Entzündung, die sich dann ungehindert in und um den Darm herum ausbreiten kann

Divertikulitis- Symptome -

Schmerzen im linken Unterbauch (Links- Appendizitis) tastbare Walze, Völlegefühl, Stuhlverhalt lokale Abwehrspannung

Fieber, Schüttelfrost

Erhöhung der Entzündungszeichen im Blut (weiße Blutkörperchen, CRP)

Zeichen der Komplikationen

Gastroenterologie

Divertikulitis- technische Untersuchungen –

Kontrast Einlauf

- schöne Darstellung- zeigt aber nur die Darminnenseite- nicht mehr empfohlen

Koloskopie: Pro: genaue Lokalisation der Divertikel, Beste Abgrenzung zu anderen Darmentzündungen, schließt Krebs aus.Contra: bei akuter Entzündung zu gefährlich, zur Behandlung der Entzündung nicht erforderlich

Divertikulitis Sonographie - technische Untersuchungen –

Sehr sinnvoll bei akuter Entzündung !!• Immer sofort verfügbar• Nicht schädigend (keine Strahlenbelastung)

Divertikulitis Computertomographie - technische Untersuchungen –

• Goldstandard bei akuter Entzündung (Divertikulitis)• Bildet die Komplikationen einer Divertikulitis am Besten ab• Bildet den gesamten Bauchraum ab

Divertikulitis - Stadieneinteilungen – Komplikationen -

Befund Reifferscheid Ambrosetti Siewert Hinchey Hansen/ Stock

Divertikulose 0

Unkomplizierte Divertikulitis I I

Komplizierte Divertikulitis II

Phlegmonöse Divertikulitis II I I IIa

Abzedierende Divertikulitis III II I IIb

Unterbauchabzess II II II IIb

Freie Perforation eitriger Durchbruch IV III III IIc

Freie Perforation kotig Durchbruch III IIc

Chronisch rezid. Divertikulitis III

Divertikulitis – Komplikationen – Abzess -

Divertikulitis – Komplikationen – Abzess -

Drainage mittels Punktionskatheter bei akuter Entzündung

OP erst später wenn die Entzündung abgeklungen ist

Divertikulitis – Komplikationen – Perforation (Durchbruch= freie L uft im Bauchraum)-

OP erforderlich

Divertikulitis – Komplikationen – Blutung -

Blutstillung mittels Koloskopie

Blutstillungsverfahren - Fibrinklebung -

-Faktor XIII30E/60 E

Fibrinogen90mg/90 mg

Humanproteine

Aprotinin 3000 / 1000 KIE

Thrombin500E/500 E

Calciumchlorid-Dihydrat

5,8 mg/5,9 mg

Fibrin-thrombus

Stabilisierter Thrombin-

thromus

Fibrinolyse

Fibroblasten-einsprossung

BlutstillungUlkusheilung

MechanischeKompression

Blutstillungsverfahren - Hämoclips –

Divertikulitis – Komplikationen – Häufigkeit -

• Komplikationen / Verteilung (n=300 komplizierte Fälle aus 30 Krankenhäusern 1985-88)

• Freie Perforation 8% • Phlegmone 35% • Fistelbildung 9% • Stenose/ Ileus 10% • Blutung 13% • Perikolischer Abszess 11 %

Tudor RG et al.1994 Br J Surg; 81:730-2

Divertikulitis – Therapeutisches Vorgehen -

Akute Divertikulitis

Stadium Iunkompliziert

Stadium IIaPhlegmone

Stadium IIbAbzess

Stadium IIcPerforation

Konservativ Antibiotika,

(0-Diät)

Konservativ Antibiotika,

0-Diät

Konservativ Antibiotika,

0-Diät, Drainage Notfall OP

Substantielle Besserung nach 48 h

Beschwerdefreiheit nach 1 Woche Konservativ

jaNein (erneutes CT?)

Dringliche OP

Frühelektive OP

Statio

när??

Ambu

lant??

Nor

mal

: e

twa

10 %

Rueda JC Jiminez A Home treatment of uncomlicated diverticulitis Int Surg, 2012;97:203-9

Divertikulitis – Elektive OP -

Divertikulitis – Elektive OP nach wieviel Rezidiven??-

Bisherige Lehrmeinung: OP nach dem 2. Rezidiv !!!

N= 2551 Patientenerfolgreich konservativ behandelte Divertikulitis

Aber:13 %: erneute Divertikulitis7 % brauchten dann Darmresektion

Broderick-Villa G et al Hospitalisation for acute Diverticulitis does not mandate routine elective colectomy. Arch Surg 2005;140:576-81

Die Warscheinlichkeit einer erneuten Divertikulitis attacke verdoppelt sich mit jeder erneuten Notwendigkeit einer stationären Aufn ahme .

Biodop S. Pares D., Acute colonic diverticulitis in patients under 50 years of age Br J Surg 2002;89:1137-41Anaya DA, Flum DR, Risk of emergency colectomy in patients with diverticular disease, Arch Surg 2005;140:681-85

Wenn die Diverticulitis Attacken alle unkompliziert sind steigt das Risiko von Komplikationen bei späteren Attacken nicht an

Chapmann JR et al Diverticulitis: a progressive disease? Do multiple recurrences predict less favourable outcomes? Ann Surg 2006;243:876-83

Patienten unter 50 Jahren, Männer, Patienten mit Ad ipositas und multiplen Vorerkrankungen weisen ein höheres Risiko für Komplikationen auf

Divertikulitis – Elektive OP nach wieviel Rezidiven??-

Moderne Lehrmeinung:• Eine fixe Empfehlung nach dem x. Rezidiv einer Divertikulitis

eine Darmresektion durchzuführen kann nicht gegeben werden

• Patienten müssen gemeinsam mit ihrem Arzt entscheiden abhängig von

• dem Grad der Beeinträchtigung der Lebensqualität• dem Grad der Einschränkung der sozialen Funktion des

Patienten (Krankheitstage)• der Schwere des vorausgehenden Schubes• Des körperlich und medizinischen Allgemeinzustandes

des Patienten• Jungen Männern mit Divertikulitis kann man eher zur OP

raten

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