Dossier Patientendokumentation - Palliative Care … · 4 Medikation/ESAS 11-16 4.1 Betreuungsplan 11-12 4.2 Formular Medikation 13-14 4.3 Edmonton Symptom Assessment System ESAS

Palliative Care-Netzwerk Region Thun Projektgruppe Chalet Krankenhausstr. 12 3600 Thun

Verzeichnis der Dokumente_7.7.12 1 /19

Nr. Titel Dokument Seiten

1 Patientenaufnahme 2-7

1.1 Erläuterungen zur Patientendokumentation 2

1.2 Vereinbarung 3-4

1.3 Aufnahmeassessment 5-7

2 Protokolle 8-9

2.1 Konsiliarbericht 8

2.2 Beschlussprotokoll Runder Tisch 9

3 Verlaufsblatt 10

3.1 Interdisziplinäres Verlaufsblatt 10

4 Medikation/ESAS 11-16

4.1 Betreuungsplan 11-12

4.2 Formular Medikation 13-14

4.3 Edmonton Symptom Assessment System ESAS 15-16

5 Telefonnummern/Agenda 17-18

5.1 Wichtige Telefonnummern 17

5.2 Agenda 18

6 Evaluation 19

6.1 Evaluation Betreuungsqualität 19

Dossier Patientendokumentation

Verzeichnis der Dokumente

http://upload.sitesystem.ch/EB77960434/EC30943C48/CE1147C162.docx

Palliative Care-Netzwerk Region Thun

1.1_Erläuterungen zum Gebrauch der Dokumente_7.7.12. 2/ 19

1.1 Erklärungen zur Patientendokumentation

Die vorliegende Patientendokumentation bezweckt die Sicherstellung folgender Prozesse im

Palliative Care-Netzwerk Region Thun:

- Aufnahme einer Patientin/eines Patienten in das Palliative Care-Netzwerk Region Thun.

Als Aufnahme gilt der Umstand, dass mehrere Dienste aus der Grundversorgung wie

auch die spezialisierten Palliative Care in die Pflege, Behandlung und Betreuung invol-

viert werden.

- Gewährleistung einer individuellen und qualitativ hochstehenden Pflege, Behandlung

und Betreuung.

- Information und Einbezug des Patienten/der Patientin und der Angehörigen in die Pfle-

ge, Behandlung und Betreuung.

- Informationsaustausch und Regelung der Zusammenarbeit der beteiligten Fachleute und

Organisationen des Netzwerks.

Erläuterungen zum Gebrauch der Dokumente

- Für die Aufnahme eines Patienten oder einer Patientin in das Palliative Care-Netzwerk

Region Thun wird die Patientendokumentation als Gesamtdossier verwendet.

- Das Dossier wird bei Bedarf von der Bezugsperson der verantwortlichen Organisation

erstellt.

- Das Dossier begleitet den Patienten und bleibt immer vor Ort.

- Das Dossier ist ein Zusatz zur Pflegedokumentation der verantwortlichen Organisation.

Zur Vermeidung von Doppelspurigkeiten, kann mit Verweisen gearbeitet werden.

Die Patientendokumente werden bei der fallführenden Organisation nach gängiger Vorgabe

abgelegt. Ebenso wird das Dokument gemäss den gängigen Vorgaben bei der fallführenden

Organisation abgelegt, falls der Patient, die Patientin stirbt.


1.2_Vereinbarung_7.7.12 3/ 19

1.2 Vereinbarung zwischen allen Beteiligten der palliativen Begleitung

a) Erklärung

Voraussetzung für die Umsetzung von Palliative Care zu Hause ist, dass alle Betei-ligten optimal informiert sind. Die Fallführung sowie die Kompetenzen sind geregelt. Entscheidungen werden gemeinsam getroffen. Nicht getroffene Entscheidungen werden begründet und transparent kommuniziert. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit im ambulanten Bereich erfordert von allen Be-teiligten eine hohe Kommunikationsbereitschaft und viel Engagement. Damit eine optimale Zusammenarbeit möglich ist, wird gemeinsame eine Vereinba-rung erstellt. Die unten namentlich aufgeführten Personen/ und Organisationen erklären sich be-reit, die Vereinbarungen im Palliative Care-Netzwerk Region Thun zu beachten:

Teilnahme an interdisziplinären Fallbesprechungen

Berücksichtigung der Standards

Durchführung von Hausbesuchen

Die Patientendaten stehen allen unten aufgeführten Personen zur Verfügung.

Die Dokumentation befindet sich beim Patienten, bei der Patientin.

Durchführen der Eintragungen in der Patientendokumentation (Betreuungs-plan, Verlaufsblatt, ESAS, etc.)

Alle Personen unterstehen dem Berufsgeheimnis.

Teilnahme an einem interdisziplinären Qualitätszirkel

Beteiligung an der Evaluation der Prozesse und der Qualität nach dem Ab-schluss der Betreuung.

Befragung der Angehörigen über die Zufriedenheit mit der Betreuung (Mit ih-rem Einverständnis und 1-2 Wochen nach dem Abschluss der Betreuung).


1.2_Vereinbarung_7.7.12 4/ 19

Der Patient oder die Patientin erklärt sich damit einverstanden, dass obgenannte Personen

sich per E-Mail, Fax oder Telefon zum Zweck der Therapie-Massnahmen austauschen.

Unterschrift der Patientin/des Patienten: _________________________________

Name: Datum: Visum:

Patientin/Patient

Erste Bezugsperson

Zweite Bezugsperson

Hausarzt/Hausärztin

Spezialisierter Arzt/ Spezialisierte Ärztin

Fallführende Organisation (z. B. SPITEX) mit Bezugsperson

Weitere involvierte Organisation mit Bezugsperson

Weitere involvierte Organisation mit Bezugsperson

Seelsorge

Therapie

.....................

b) Vereinbarung


1.3_Aufnahmeassessment_7.7.12 5/19

1.3 Aufnahmeassessment

Ort Datum Visum

Anwesende:

Patientin/Patient Name Geburtsdatum

Vorname Telefon

Strasse/Nr. Handy

PLZ/Ort Fax

Hausarzt / Hausärztin

E-Mail

Spezialarzt / Spezialärztin

Krankenkasse Nummer

Sprache Deutsch Italienisch Andere: Krankenkasse

Französisch Englisch

Soziales

Diagnose (siehe Arztbericht)

Spezielles (Allergien, Zugänge)

PAC □ Venflon □ DK □ PEG □

Patientenbefragung

Können Sie uns etwas über Ihre Krankheit erzählen? Wie und wann hat sie begonnen?

Wurde mit Ihnen über ein Behandlungsziel gesprochen?

Wie erleben Sie die Krankheit? Was beschäftigt Sie am meisten?

Wie, glauben Sie, wird es in nächster Zeit weitergehen? Was sagt Ihr Arzt, Ihre Ärztin?



Patientenbefragung

Wie gehen Ihre Angehörigen mit der Situation um? Was bedeutet Ihre Erkrankung für sie?

Was hat Ihnen bis jetzt geholfen? (Ressourcen)

Worauf legen Sie ganz besonderen Wert? (z.B. körperliche, soziale, kulturelle, seelische, religiöse Werte usw.)

Was bedeutet «Lebensqualität» für Sie?

Was ist Ihnen für die nächste Zeit noch wichtig, was hat für Sie Bedeutung?

Wie wichtig ist es Ihnen, zu Hause zu bleiben? Bereitet Ihnen etwas dazu Sorgen?

Ist es Ihr Wunsch, zu Hause zu sterben?

Frage an die Angehörigen: Trauen Sie sich zu, Ihre/n Angehörige/n zu Hause zu begleiten? Allenfalls bis zum Tod? Wie gehen Sie mit der Situation um? Was bedeutet die Erkrankung für Sie? Was würden Sie noch benöti-gen?

Erlaubt Ihre finanzielle Situation eine eventuell kostenpflichtige intensive Betreuung zu Hause?

Falls aus pflegerischen/medizinischen Gründen doch ein Spital-/Heim-Aufenthalt notwendig wird, wo möch-ten Sie hingehen?

Ist eine Patientenverfügung vorhanden?

Ja Nein

Falls ja: Welche? Wo befindet sie sich?



Wünschen Sie eine individuelle Patientenverfügung? (z. B. Dialog Ethik, Spital STS AG)

Ja Nein

Sind Sie Mitglied bei …?

Exit Ja Nein Dignitas Ja Nein

Bemerkungen dazu; evtl. Grund:

Sind Sie einverstanden zugunsten einer wirksamen Schmerz-, respektive Symptombehandlung, eventuell mehr zu dösen, zu schlafen?

Ja Nein

Weitere Angaben:

Haben Sie sich zum Thema «parenterale Flüssigkeitszufuhr» (z.B. Infusion/Magensonde) schon Gedanken gemacht oder mit Ihrem Arzt darüber gesprochen?

Klärung des palliativen Betreuungsauftrags (durch das Pflegeteam oder den ärztlichen Dienst zu erheben, im Beisein einer Bezugsperson des Patien-ten/der Patientin)

Patient / Patientin

Welche Erwartungen haben Sie an das Betreuerteam?

Zielvereinbarungen, Abmachungen


2.1_Konsiliarbericht_7.7.12 8/19

Datum: Uhrzeit: Ort:

Bericht

Name Unterschrift

2.1 Konsiliarbericht


2.2_Beschlussprotokoll_7.7.12 9/19

Datum: Uhrzeit: Ort:

Anwesende:

Name Funktion

Protokoll:

1. Besprechungspunkt:

Ergebnis Aufgaben Verantwortlich: Wer?/Was?/Wann?

2. Besprechungspunkt:

Ergebnis Aufgaben Verantwortlich: Wer?/Was?/Wann?

Name Unterschrift

2.2 Beschlussprotokoll Runder Tisch


3.1_Interdisziplinäres Verlaufsblatt _7.7.12 10/19

3.1 Interdisziplinäres Verlaufsblatt

Name Vorname Geburtsdatum

Datum Dienst Initialen V Verlauf


4.1_Betreuungsplan _7.7.12 11/19

4.1 Betreuungsplan: Massnahmen bei nicht medikamentösen Therapien

Therapien erfolgen in Absprache mit dem zuständigen Arzt oder der Ärztin. Medikamentöse The-rapien werden ausschliesslich im Formular „4.2 Medikation“ aufgeführt.

Patientin / Patient

Name/Vorname Geburtsdatum

1. Schmerz 12. Depression, seelische Schmerzen

2. Atemnot 13. Schlafstörungen

3. Durchfall 14. Blutung

4. Übelkeit, Erbrechen 15. Sturz

5. Ileus 16. Neurologische Probleme, Lähmung, epileptische Anfälle

6. Husten 17. Erhöhter Blutdruck

7. Durst, trockene Schleimhäute 18. Pruritus

8. Fieber 19. Weiteres, was konkret?

9. Ernährung, Flüssigkeitszufuhr

10. Agitiertheit (Verwirrung)

11. Angst

Nr. Titel (z. B. Atemnot)

Medikamente siehe Formular „4.2 Medikation“

Nr. Titel



4.1_Betreuungsplan _7.7.12 12/19

Nr. Titel


Nr. Titel


Nr. Titel


Nr. Titel



4.2_Medikation per os / Supp / rectal_7.7.12 13/19

4.2 Medikation per os/rektal/transdermal


Datum Verord. Medikament Mo Mi Ab Na Stopp Bemerkungen z.B. Visum Pflege

RESERVE


4.2_Medikation iv_7.7.12 14/19

Medikation iv/sc/im


Datum Verord. Medikament iv/sc/im Mo Mi Ab Na Stopp Bemerkungen

Datum Verord. Infusion/Parenterale Ernährung Mo Mi Ab Na Stopp

RESERVE


5.1_Telefonnummern_7.7.12 15/19

Erschöpfung

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Übelkeit

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Depression

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Besorgnis, Versicherung

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Schläfrigkeit, Benommenheit

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Appetitlosig-keit

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Allgemeinbe-finden

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Atemnot

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

anderes

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

ausgeführt durch

P = Patient T = Teammitglied PH = Patient mit Hilfe

4. 3 Edmonton Symptom Assessment System ESAS Patientenetikette

Datum

Schmerz

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0



Richtlinien für die Anwendung des Edmonton Symptom Assessment System (ESAS)

Zweck Das ESAS ist Teil der ganzheitlichen Erfassung der Patientensituation. Häufige Sym-ptome wie: Schmerzen, Erschöpfung, Übelkeit, etc. werden erfasst und dokumentiert. Das Instrument beruht primär auf der Wahrnehmung des kranken Menschen und der Angehörigen, die in die Methodik des ESAS eingeführt werden. Falls die betroffenen Menschen dazu nicht in der Lage sind, erfolgt die Einschätzung durch ein Teammitglied nach bestmöglichen gewählten, objektiven Kriterien wie zum Beispiel „Schmerzverhalten“ oder „beobachtbare Atemtätigkeit“. Methodik Mittels einer Skala wird die Intensität eines Symptoms umschrieben: 0 (nicht vorhan-den)/ 10 (grösstmögliche Stärke). Zum Beispiel: Kein Schmerz Falls ein Symptom nicht klar definiert werden kann, soll es zum besseren Verständnis der Betroffenen umschrieben werden. Zum Beispiel:

- Depression: „Blues“, Leere, Interesselosigkeit

- Besorgnis/Verunsicherung: Unruhe, Ängstlichkeit, Nervosität

- Erschöpfung: Energielosigkeit, „Fatigue“ (durch Schlaf und „Erholung“ nicht be-

hebbar)

- Schläfrigkeit/Benommenheit: Schwindel, Schwäche

- schlechtes Allgemeinbefinden: Antwort auf die Frage „Wie geht es Ihnen? Zeitpunkt Bei stabiler Symptomatik wird der Zustand des Patienten, der Patientin wöchentlich erfasst und dokumentiert. Bei starken oder schlecht kontrollierten Symptomen häufi-ger.

Starker Schmerz

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



5.1 Wichtige Telefonnummern/Notfall-Liste Bitte in leeres Kästchen links neben dem Namen jeweils entsprechend eintragen:

1 = primäre Ansprechperson/Organisation

2 = zweite Ansprechperson/Organisation usw.

F = Fallführung

Patientin/Patient

Name/Vorname: Geburtsdatum:

Bezugspersonen Name/Vorname Mobile Telefon

Erreichbarkeit Tag Nacht Mail oder Fax

Bezugsart

Name/Vorname Mobile Telefon

Erreichbarkeit Tag Nacht

Mail oder Fax

Bezugsart

Name/Vorname Mobile Telefon

Erreichbarkeit Tag Nacht Mail oder Fax

Bezugsart

SPITEX Name/Vorname Mobile Telefon

Erreichbarkeit Mail oder Fax

Andere Dienste Name/Vorname Mobile Telefon


Hausarzt/Hausärztin Name/Vorname Mobile Telefon


Onkologe/Onkologin Name/Vorname Mobile Telefon


Apotheke Name Mobile Telefon


Quelle: palliative zh + sh


5.2_Agenda_7.7.12 18/19

5.2 Agenda Übersicht: Wer übernimmt die Betreuung wann?

Patient/Patientin Name: Vorname:

Datum

Tag Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag

Zeit Name/ Funktion Name/ Funktion Name/ Funktion Name/ Funktion Name/ Funktion Name/ Funktion Name/ Funktion

06-07

07-08

08-09

09-10

10-11

11-12

12-13

13-14

14-15

15-16

16-17

17-18

18-19

19-20

20-21

21-06


6.1_Evaluation Betreuungsqualität_7.7.12 19/19

Quelle: palliative zh + sh

6.1 Evaluation der Betreuungsqualität Datum Eintritt Patient/Patientin: Datum Austritt Patient/Patietin: Die Evaluation sollte fortlaufend innerhalb von 3 Wochen soweit wie möglich ausgefüllt werden.

Ja Nein Bemerkungen

Entscheidungsfindung

Notwendige (medizinische) Entscheidungsgrundlagen vorhanden:

Patientenverfügung oder andere Informationsquellen sind vorhanden.

Patient sowie An- und Zugehörige sind informiert über Verlauf, Prognose, Behandlungsoptionen.

Entscheidungsträger (Patient, Angehörige, Sachwalter oder andere) sind definiert.

Patientenspezifische Betreuungsziele sind erstellt und allen involvierten Personen bekannt.

Symptomkontrolle

Physisches und seelisches Befinden des Patienten wird mind. wöchentlich mit angemessenem Instrument (ESAS) evaluiert

Planung/Kommunikation/Koordination

Liste der involvierten Personen ist erstellt und beim Patienten deponiert.

Patientendokumentation ist vorhanden und korrekt ausgefüllt.

Fallführung ist definiert.

Kommunikation erfolgt reibungslos und richtlinienkonform.

bei Pannen sind folgende Bereiche betroffen: …

Kommunikationspannen werden analysiert.

Massnahmen werden getroffen.

Dokumente werden gemäss Verantwortlichkeit weitergeleitet.

Die Erreichbarkeit der involvierten Personen (Angehörige, Fachleute) gemäss Betreuungsplan ist gewährleistet.

Betreuungsnetz / Ressourcen

Befindlichkeit der Bezugspersonen wird mind. wöchentlich evaluiert (Angst, Schlafstörungen, Grübeln, Arbeitsplatz, Finanzen)

Hinweise auf Überlastung im Team/bei den Angehörigen?

Falls die Betreuungsressourcen ausgeschöpft sind, werden Massnahmen ergriffen.

Soziales / andere Bedürfnisse

Materielle und juristische Fragen geklärt:

Kostenträger für Pflege- und Betreuung sind geklärt.

Letztwillige Verfügungen (Testament/Finanzen/Notar/Begräbnismodalitäten) sind geklärt.

Andere Bedürfnisse (z. B. spirituelle v.a. bei Angehörigen anderer Religionen) sind geklärt.

Nach Beenden der Begleitung

Mit Angehörigen wurde Kontakt aufgenommen, ein allfälliger Betreuungsbedarf ist abgeklärt.

Rechnungen der Leistungserbringer wurden bezahlt (Erben, Krankenkasse).

Betreuungsqualität

Evaluation (Wird noch an Qualitätsmanagement angepasst)

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