Eosinofilie

Tom Lodewyck

9 februari 2019

Eosinofiel

• Bilobaire kern, granules die rood-oranje aankleuren met eosine (‘eosino-fiel’)

• <5% WBC of <500/µl in PB en <6% NC in BM

• Behalve BM en PB ook GI (maag-colon), uterus, thymus en milt

• > HSC oiv IL-5, IL-3, GM-CSF (> T-lymfocyten, mastcellen, stroma)

Definities

• Eosinofilie: >ULN

• HyperEosinofilie (HE)• bevestigde (interval >4w) eosinofilie > 1500/µl en/of

• weefseleosinofilie (>20% NC in BM, toegenomen eosinofielen of mediatoren in weefsels)

• Hyper Eosinofiel Syndroom (HES)• orgaanschade of dysfunctie gerelateerd aan HE

• onafhankelijk van etiologie HE

Fibrose hart, long, GI tractusTromboseNeuropathieCutane afwijkingen (erytheem, ulcera)

Classificatie

REACTIEVE HE

• Niet-klonale proliferatie eosinofielen

• > eosinophilopoietische cytokinesIL-5, IL-3

• > inflammatoire of neoplastische of andere aandoening

KLONALE/NEOPLASTISCHE HE

• Klonale proliferatie eosinofielen

• >mutaties in progenitorcellen

FAMILIALE/ERFELIJKE HE

HE of UNKNOWN SIGNIFICANCE

• Geen evidentie voor familiale, reactieve, neoplastische etiologie

• Geen evidentie voor orgaanschade of dysfunctie

• Indien orgaanschade →idiopathisch HES

Classificatie

HE of UNKNOWN SIGNIFICANCE = diagnose per exclusionem = provisoire diagnose

Casus

• 67-jarige man - augustus 2013

• Sinds maanden episodes van krampachtige epigastrische pijn met nausea, malaise, anorexie en vermagering

• Regelmatig als zakenman in Afrika, Azië en Oceanië, alsook Noord-, Midden- en Zuid-Amerika

• R/ simvastatine en lansoprazole sinds jaren, geen relevante medische antecedenten

Casus

• Klinisch onderzoek• drukpijn epigastrium en linker hypochonder

• Labo-onderzoek• leukocyten: 16.400/µl • 60% eosinofielen (absolute eosinofilie 9.800/µl)• mild gestegen LDH

• fecesonderzoek op parasieten op drie seriële stalen negatief

• serologie voor Filaria, Anisakis, Strongyloides, Schistosoma en Entamoeba negatief, Toxocara-serologie duidelijk positief.

→ Behandeling met mebendazol, echter zonder resultaatHypereosinofilie / HES (reactief)

Casus• Verdere investigatie

• CT en echo abdomen en ileocoloscopie zonder bijzonderheden

• gastroscopie: erythemateuze zones in het antrum en micro-ecchymosen in het duodenum

• APO duodenum: actieve duodenitis met prominente infiltratie van eosinofielen

• Beenmerg: sterk vertegenwoordigde myeloïde reeks met 42% eosinofielen, geen clonaliteit bij cytogenetisch en moleculair onderzoek

→Tentatieve diagnose van idiopathisch HES• Behandeling met steroiden met complete regressie van de symptomen

• Recidief symptomen tijdens afbouwen, opstarten imatinib 400mg dd zonder effect

CasusMaart 2014

• Enterococcus faecalis-meningitis, ceftriaxone en ampicilline met succes

• controle parasitaire serologie positief voor Filaria, negatief voor Toxocara, Strongyloides en Schistosoma

→Behandeling met albendazol en di-ethylcarbamazine

• gastroscopie: erosieve, oedemateuze mucosa

• APO duodenum: prominente eosinofiele component, aanwezigheid van een intestinale nematode

• vers stoelgangsstaal: larven typisch voor Strongyloides stercoralis

Casus

Strongyloides stercoralis-infectie

hyperinfectiesyndroom door

behandeling met steroïden

albendazol en ivermectine met succes

Finale diagnose

Diagnostische aanpak

• Watch & Wait versus diagnostische uitwerking• Indien HE (>1500/µl, bevestigd)• Symptomen

• Eerst secundaire oorzaken onderzoeken

• Investigatie hematologische aandoening indien • kliniek of labo suggestief voor hematologische aandoening: overige afwijkingen in

PBO, gestegen LDH, onverklaarde hypervitaminose B12• geen evidentie secundaire etiologie

Exploratie reactieve HE

ANAMNESE

Parasitaire screening

• Triple Faeces Test• vers, niet-gefixeerd stoelgangstaal• sensitiviteit 50% bij onderzoek van drie stalen, bijna 100% bij zeven stalen

• PCR faeces• 1 stoelgangstaal volstaat• Screening op 30-tal intestinale pathogenen, waaronder 9 parasieten

• Serologie• Filaria, Anisakis, Strongyloides, Schistosoma, Entamoeba, Toxocara…• Sensitiviteit niet 100%• Kruisreactiviteit

Behandeling

• Reactieve eosinofilie• Behandeling onderliggende aandoening

• Steroiden in functie van ernst klinische presentatie (+ ivermectin indien mogelijk Strongyloides infectie)

• Klonale eosinofilie• Steroiden

• Imatinib, met name indien fusies van PDGFRA en PDGFRB

• Mepolizumab = IL-5 inhibitor

Take Home Messages

• Asymptomastische milde eosinofilie (500-1500/µl) : opvolgen

• Hypereosinofilie (bevestigd >1500/µl) : investigatie

• Anamnese = hoeksteen diagnostiek

• Evalueer onderliggende aandoening: allergie – inflammatie – maligniteit

• Investigatie hematologische aandoening in afwezigheid secundaire etiologie en/of bevindingen suggestief voor hematologische aandoening

• Idiopathisch = provisoir ! Herhaal diagnostiek zo klinische verdenking blijft

Primaire eosinofilie

• Lymph/myeloid neopl with rearrangements…

• CEL NOS (blasten stijging of clonaliteit vereist)

• (Lymph variant hypereosinophilia)

• Idiopathic HES (HES undetermined significance)• Persisterende eosinofilie

• Die niet voldoet aan criteria voor een andere myeloide neoplasie of CEL

• Geen cytokine producerende, IF aberrante T-celpopulatie

• Geen aanwijzingen voor een secundaire eosinofilie

Clonale eosinofilie

• 5q31-33 ‘hot zone’, bevat genen verantwoordelijk voor synthese van IL3 en IL5 en GM-CSF, oa PDGFRbeta

Diagnostische work-up

• Anamnese !

• Medicatie

• Parasitair onderzoek• Stoelgang

• Serologie

• ANCA

• Flow cytometrie

• Beeldvorming: evaluatie maligniteiten

• Beenmergdiagnostiek indien indicatie voor primaire eosinofilie