Falk Gastro-Kolleg Oberer GI-Trakt - drfalkpharma.de · Die relativ frühe Stimulation der endokrin aktiven Zellen (GLP-1, PYY) des terminalen Ileums durch die Umgehung des Pylorus

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Falk Gastro-Kolleg 4/2018 | 1

Prof. Dr. Goran MarjanovicKlinik für Allgemein- und ViszeralchirurgieZentrum für Adipositas und Metabolische ChirurgieUniversitätsklinikum FreiburgHugstetter Str. Freiburg

Prof. Dr. Goran Marjanovic

Falk Gastro-Kolleg

Oberer GI-Trakt

Metabolische ChirurgieZusammenfassung

Fast 100 Jahre sind vergangen seit den ersten Berichten, wonach es nach verschiedenen Magenoperationen zu einer Remission des Diabetes mellitus Typ 2 (DM2) kommen kann. Die klassische bariatrische Chirurgie wurde in den 1950er-Jahren zur Therapie der reinen Adipositas eingeführt. Seither gab es immer mehr klinische Berichte über DM2-Remis-sionen, z. B. nach bariatrischer Magenbypasschirurgie. In den letzten 20 Jahren gab es in der Folge sowohl experimentelle Nachweise über die Wirkung der Umgehung des Duodenums und des oberen Jejunums (Foregut-Hypothese) auf den DM2 als auch über die additiven Effekte des raschen Kontakts der Nahrung mit dem terminalen Ileum (Hindgut-Hypothese). Die Belege der langfristigen Wirkung innerhalb von randomisier-ten klinischen Studien mit hohem Evidenzlevel festigten den Begriff der „metabolischen Chirurgie“, die im Rahmen der neuesten Leitlinien zur DM2-Therapie einen wesentlichen Pfeiler darstellt.

Schlüsselwörter

Metabolische Chirurgie | bariatrische Chirurgie | Magenbypass | Sleeve-Gastrektomie | biliopankreatische Diversion | Inkretine | Glucagon-like Peptid-1 (GLP-1) | Diabetes mellitus Typ 2

Titelbild: Roux-Y-Magenbypass als klassische metabolische Operation (Quelle: Prof. Dr. Goran Marjanovic)


Metabolische Chirurgie

Einleitung

„Wer hätte das gedacht?“, schrieben Pories et al. 1995 [1] in den Titel ihres Manuskripts zum überraschenden Effekt einer Operation auf den Diabetes mellitus Typ 2 (DM2). Bei einer Serie von 608 Patienten mit morbider Adipositas hatten die Autoren eine Magenbypass-Operation zur Gewichtsabnahme durchgeführt und konnten eindrucks-voll zeigen, dass bei nahezu allen Patienten mit zusätzlichem DM2 oder gestörter Glu-kosetoleranz (54% aller Studienpatienten) eine Komplettremission der diabetischen Stoffwechsellage aufgetreten war. Noch wichtiger war jedoch die Beobachtung, dass eine einzelne Operation den DM2 über eine lange Follow-up-Phase von 14 Jahren un-ter Kontrolle hielt – eine Erkrankung, die bis dahin als progressiv und unheilbar galt. Eine weitere Beobachtung war, dass sich die Blutzuckerwerte bereits wenige Tage nach dem Eingriff verbesserten – zu einem Zeitpunkt also, bis zu dem die Patienten nicht relevant an Gewicht abgenommen haben konnten (Abb. 1). Ungeachtet dieser Publikation sind erste Berichte über die DM2-Remission nach Magenoperationen auf-grund von Magenulzera oder Magenkarzinomen bereits in den frühen 1920er-Jahren veröffentlicht worden [20]. Seit der Etablierung der bariatrischen Chirurgie in den 1950ern mehrten sich übereinstimmende Berichte über die Verbesserung der Glukose-homöostase nach Magenbypass-Chirurgie. Walter Pories hat schließlich 1995 mit seiner Publikation die wissenschaftliche Diskussion eingeleitet, die Effekte der bariatrischen Chirurgie auf den Zuckerstoffwechsel weiter zu untersuchen und so zu einem ent-scheidenden Denkwandel in der Diabetestherapie beigetragen.

Bereits am ersten Tag nach der Operation gehen die Blutzuckerwerte und der Insulinbedarf zurück (Quelle: Pories et al. [1])

Magenbypass

0 01 2 3 4 5 6 13 29

100 25

200 50

300 75

400 100

500

Glu

kose

(mg/

dl)

Tage nach Operation

Insulindosis (µU

/ml)

Glukose

Insulin

Konzepte der metabolischen Chirurgie

In den letzten 20 Jahren wurden verschiedene Versuche unternommen, um die beein-druckenden Effekte der Chirurgie auf die Entwicklung des DM2 zu erklären – eine redu-zierte Kalorienmenge oder -aufnahmefähigkeit, aber vor allem auch endokrine Effekte aus dem Gastrointestinaltrakt, induziert durch die sogenannten Inkretine, die nach Nahrungskontakt mit der Darmschleimhaut sezerniert werden und auf die Insulin-sekretion und -wirkung einen positiven Einfluss haben. Es folgten weitere Studien, die nicht nur für den Magenbypass, sondern auch für die biliopankreatische Diversion sogar bessere Effekte auf den DM2, unabhängig vom Gewichtsverlust, nachweisen konnten. Scopinaros Gruppe aus Neapel konnte z. B. zeigen, dass sich die Blutzucker-werte auch dann sehr rasch besserten, wenn die Patienten nach einer biliopankrea-tischen Diversion relativ schnell das ursprüngliche Essvolumen erreichten [2, 3].

P Die raschen positiven Wirkungen von unterschiedlichen Magenoperationen auf den Zuckerstoffwechsel sind schon seit fast einem Jahrhundert bekannt.

Abb. 1

P Verschiedene Mechanismen, wie die reduzierte Kalorienmenge und -aufnahmefähigkeit, aber vor allem auch Gewichtsverlust-unabhängige, endokrine Effekte durch Inkretine der Darmschleimhaut, werden als mögliche Wirkprinzipien in Betracht gezogen.


Hypothesen und experimentelle Untersuchungen

Die Annahme einer endokrinen Aktivität des Magen-Darm-Systems wurde durch mehrere Arbeiten der letzten 20 Jahre aus der Gruppe um Francesco Rubino aus Eng-land wiederholt bestätigt [4, 5, 6]. Der Magenbypass und die biliopankreatische Diver-sion sind grundverschiedene Operationsmethoden (Restriktion versus Malabsorption) und wirken sich metabolisch dennoch gleich aus. Wie kann das erklärt werden? Bei beiden Methoden wird das Essvolumen deutlich reduziert. Insbesondere werden je-doch u. a. der distale Magen, das komplette Duodenum und mindestens die oberen 50 cm des Jejunums umgangen (Foregut-Hypothese). Im Fall der biliopankreatischen Diversion wird sogar mehr als das komplette Jejunum inklusive Teilen des proximalen Ileums nicht mehr von den Nahrungsstoffen durchflossen, die Nahrung kommt im Vergleich schneller mit dem terminalen Ileum in Kontakt. Beim Roux-Y-Magenbypass wird die Nahrung auch schneller ins terminale Ileum transportiert, da der Pylorus des Magens als Bremse fehlt (Hindgut-Hypothese).

Insbesondere im Duodenum befinden sich viele endokrin aktive Zellen, die die soge-nannten Inkretine (Glukose-abhängiges insulinotropes Peptid [GIP], Glucagon-like Peptid-1 [GLP-1], Insulin-like Growth Factor [IGF]), aber auch Anti-Inkretine (diabetogen) sezernieren und somit ein Gleichgewicht halten. Ein Ungleichgewicht zwischen den Inkretinen und Anti-Inkretinen mit einer verzögerten Insulinantwort und Insulinwir-kung führt zu einer Hyperinsulinämie und schließlich zum DM2 (Abb. 2)

Eine Hypothese zur Entstehung des DM2 (Quelle: Rubino und Gagner [8])

– Verzögerte Insulinantwort– Verschlechterte Insulinwirkung

Inkretin-produzierende Zellen(Ileum, Duodenum, Jejunum)

Anti-Inkretin-Faktor-produzierende ZellenHyperinsulinämieA B

DM2

Diabetes

+

+ + +

+ +

+

Anti-Inkretin-Faktoren

Inkretine

Bei einem Magenbypass werden das Duodenum und das proximale Jejunum umgangen. Dies führt theoretisch zu einer verminderten Stimulation der Anti-Inkretin-sezernieren-den Duodenalzellen und einer rascheren und verstärkten Stimulation der GLP-1-sezer-nierenden Zellen. Beide Mechanismen führen zu einer verbesserten Insulinantwort und damit zu einer Verbesserung des DM2. Dies wird auch Foregut-Hypothese ge-nannt (Abb. 3) [7, 8].

Abb. 2

P Die duodenale Exklusion führt zum einen zur verminderten Stimulation Anti-Inkretin sezernierender Zellen und zum anderen zur gesteigerten GLP-1- Expression, wodurch sich die Insulinwir-kung deutlich verbessert. Diese ana-tomische Veränderung ist bei zum Teil stark unterschiedlichen Operations-methoden gemeinsam und erklärt die vorhersagbaren Wirkungen.


Neue Therapieformen

In Tierversuchen konnte die Arbeitsgruppe von Rubino die Hypothese über die endo-krine Aktivität bestätigen und zeigen, dass die Ausschaltung des Duodenums und des proximalen Jejunums die Glukosetoleranz und Insulinsekretion schnell verbessert. Ein Rückbau der duodenalen Exklusion führte wiederum zu einer Verschlechterung der Glukosehomöostase. Diese Effekte waren unabhängig vom Gewichtsverlust oder der Kalorienaufnahme [9]. Die Grundlagenforschung zur Foregut-Hypothese führte u. a. zur Entwicklung des Endobarrier-Systems. Hierbei wird ein ca. 60 cm langes Schlauchsys-tem endoskopisch mit einem Nitinol-Anker am Bulbus duodeni fixiert und legt sich über die Schleimhaut bis zum oberen Jejunum. Das Endobarrier imitiert die Wirkun-gen des Magenbypasses sehr erfolgreich und wird heute als ein neues endoskopisches Verfahren zur Therapie des DM2 eingesetzt. Dabei kommt es auch regelhaft zu einem signifikanten Gewichtsverlust, sodass es sich theoretisch auch als Bridging-Verfahren bei schwer kranken metabolischen Patienten vor einer Operation eignet [10].

Die relativ frühe Stimulation der endokrin aktiven Zellen (GLP-1, PYY) des terminalen Ileums durch die Umgehung des Pylorus (Hindgut-Hypothese) wurde auch als mög-liche Effekthypothese der metabolischen Chirurgie diskutiert und führte u. a. zur Entwicklung neuer Operationsverfahren wie der ilealen Interposition. Hierbei wird lediglich ein Ileumsegment nach weiter proximal (kurz nach Treitz) versetzt, weitere anatomische Veränderungen gibt es nicht. Sowohl auf tierexperimenteller als auch auf klinischer Ebene gibt es Publikationen, die den positiven Effekt auf den DM2 zei-gen [11, 12]. Zu einem breiten klinischen Einsatz der ilealen Transposition ist es bisher nicht gekommen und in Anbetracht der beeindruckenden Effekte der anderen häufig eingesetzten Verfahren, wie dem Magenbypass, wird diese kaum eine Chance auf Erfolg haben.

Bei einem Magenbypass werden vor allem die Inkretin-sezernierenden Zellen stimuliert und der DM2 verbessert sich rasch (Quelle: Rubino und Gagner [8])

Anti-Inkretin-Faktoren

GLP-1 und

andere Hormone

Mögliche Wirkmechanismen:

– Hemmung Anti-Inkretin-produzierender Zellen

– Frühere und/oder erhöhte GLP-1-Synthese

Magenbypass

Normalisierung von Plasmainsulin und Glukose

Verbesserte Insulinantwort und -wirkung

+ + +

– – –

Abb. 3

P Das Endobarrier-System hat sich aus den Forschungsaktivitäten rund um den Magenbypass entwickelt und ist heute in spezialisierten Zentren ein erfolgreiches System zur endosko-pischen DM2-Therapie.


Klinische Studien und Beweise der langfristigen Wirkungen

Die Diskussion über die neuartige chirurgische Therapie des DM2 brachte über die letzten 10 Jahre eine fruchtbare Zusammenarbeit zwischen den Diabetologen und den bariatrisch tätigen Chirurgen. Es wurden verschiedene Fragestellungen aufge-worfen, die die metabolischen Hypothesen insbesondere im klinischen Alltag testen sollten. Zudem wird es immer klarer, dass es hierbei nicht nur um die rein mechanis-tischen Zusammenhänge (Foregut/Hindgut) mit hormonellen Veränderungen geht. Durch die anatomische Umstellung des Magen-Darm-Trakts ändert sich auch die Rückresorption der Gallensäuren, deren Konzentration im Serum steigt. Im Zusam-menspiel mit dem intestinalen Mikrobiom scheint sich dies ebenfalls positiv auf die Insulinsekretion und -sensitivität auszuwirken. Zu den physiologischen Veränderun-gen gehört sicherlich auch eine zentrale Wirkung auf den Sättigungsmechanismus, der wiederum zur Gewichtsabnahme und damit zu einer Verringerung der peripheren Insulinresistenz beiträgt [13].

Auf dem Boden der interdisziplinären Zusammenarbeit existieren mittlerweile mehr als 10 kontrollierte randomisierte klinische Studien (Level-1-Evidenz) und große, Langzeit-angelegte Fallkontrollstudien (Level-2-Evidenz), die den Effekt der metabolischen Chi-rurgie bei Patienten mit geringer (Body-Mass-Index [BMI] < 35) und starker Adipositas (BMI > 35) und DM2 zum Effekt der konservativen Therapie vergleichen. Es besteht aktuell eine klare Level-1-Evidenz dafür, dass die metabolische Chirurgie im Vergleich zur konservativen Therapie eine beständige Verbesserung des Blutzuckerhaushalts bewirkt und den Insulin- bzw. Medikamentenbedarf reduziert [14, 15]. Auch 5 Jahre nach metabolischer Chirurgie nehmen je nach Operationsart bis zu 60% der Patienten noch keine Medikamente ein. Damit ist die Chance zur kompletten Remission des DM2 auch im Langzeitverlauf noch sehr gut. Nach konservativer Therapie hingegen nehmen die Patienten über die Jahre hinweg immer mehr Medikamente, die Remis-sionsrate liegt bei 0%. Die Autoren schlussfolgern aber auch, dass eine regelmäßige diabetologische Nachsorge wichtig sei, da es im Verlauf nach einer metabolischen Operation zu einem Wiederauftreten des DM2 kommen kann. Hierbei ist jedoch zu bemerken, dass die biliopankreatische Diversion gegenüber dem klassischen Magen-bypass nach 5 Jahren deutlich besser ist und nahezu alle Patienten bezüglich DM2 immer noch medikamentenfrei sind. Dies ist sicherlich auf die reduzierte Aufnahme-strecke im terminalen Ileum zurückzuführen, die auch die signifikanten Nebeneffekte bezüglich Mangelernährung im Langzeitverlauf nach biliopankreatischer Diversion erklärt [16]. Langzeit-angelegte Fallkontrollstudien belegen zudem, dass das Risiko für koronare Herzerkrankungen, Herzinfarkte, Schlaganfälle oder auch Tumoren deutlich gesenkt wird. Die allgemeine Mortalität wird in einem Zeitraum von über 12 Jahren halbiert [17]. Die reinen bariatrischen Effekte sind klar mit einer Level-1-Evidenz ver-sehen. Die Patienten nehmen viel mehr an Gewicht ab und haben eine insgesamt verbesserte Lebensqualität [14, 15].

Diabetes Surgery Summit II (DSS-II) und aktuelle Empfehlungen

Unter der Federführung von Francesco Rubino fand 2015 in England die zweite Inter-nationale Konsensuskonferenz zur Diabeteschirurgie (DSS-II) statt, die 48 internationale Mitglieder verschiedener Fachdisziplinen umfasste (60% Diabetologie, 25% Chirurgie, 7% Innere Medizin und jeweils 2% Kardiologie, Gastroenterologie, Allgemeinmedizin und Ernährungsmedizin). Es wurde ein Konsensuspapier auf höchstem Evidenzniveau erstellt, welches letztlich weltweit von den größten nationalen Diabetesgesellschaf-ten (u. a. auch durch die Deutsche Diabetes Gesellschaft, DDG) ratifiziert und hoch-rangig veröffentlicht wurde. Demnach ist die „metabolische Chirurgie“ definiert als „die Verwendung gastrointestinaler Operationen mit dem Ziel der Therapie des DM2 und der Adipositas“ [14] und findet innerhalb festgelegter Leitlinien und Algorithmen (Abb. 4) statt.

P Als Wirkmechanismen über die Foregut- und Hindgut-Hypothesen hinweg werden u. a. die Gallensäuren-rückresorption, das veränderte intes-tinale Mikrobiom und eine zentrale Veränderung der Sättigung diskutiert.

P Es existiert ausreichend Level-1-Evidenz für die langfristigen Wirkungen der metabolischen Operationen sowohl auf den DM2 als auch auf die DM2-asso-ziierte Komorbidität. Die herausragende Stellung der biliopankreatischen Diversion in der Therapie des DM2 wird möglicherweise durch die negativen Langzeiteffekte bezüglich Mangel-ernährung aufgewogen.

P Der zweite DSS innerhalb von 8 Jahren hat als interdisziplinäre Versammlung die aktuelle Evidenz zusammengestellt und die Leitlinien zur DM2-Therapie grundlegend verändert.


In Anlehnung an diesen Algorithmus werden im Folgenden die Empfehlungen in Ab-hängigkeit der zudem bestehenden Adipositas bei DM2-Patienten dargestellt:– Adipositas III: Die metabolische Chirurgie zur Therapie des DM2 wird bei allen

Patienten mit einem BMI > 40 kg/m² empfohlen, unabhängig von der konservativ erreichbaren Blutzuckerkontrolle. Diese Patienten waren bisher, nach vorher erfolg-loser konservativer Therapie der reinen Adipositas, nach 6 Monaten einer bariatri-schen Therapie zuführbar. Die aktuellen Diabetes-Leitlinien eröffnen hier ein weites Feld der metabolischen Indikationsstellung in einem beschleunigten Verfahren. Hierbei spielen ernährungsmedizinische und psychologische Aspekte als Vorberei-tung der Patienten auf die Operation weiterhin eine bedeutende Rolle.

– Adipositas II: Die Indikationsgrenzen für Patienten mit einem DM2 und Adipositas in einem BMI-Bereich von 35–39,9 kg/m² sind insofern enger gefasst, als dass die Entscheidung zur metabolischen Chirurgie davon abhängt, wie gut sich der DM2 mit einem optimierten Lebensstil (Ernährungsberatung, Bewegung, ggf. Verhaltens-therapie bei Essstörung) und einer medikamentösen Therapie kontrollieren lässt. Bei schlechter Blutzuckereinstellung wird die metabolische Chirurgie empfohlen, bei guter Einstellung kann die Chirurgie bereits aufgrund der Adipositas mit Begleit-erkrankungen in Betracht gezogen werden.

– Adipositas I: Die wohl gravierendsten Veränderungen im Indikationsspektrum der chirurgischen Therapie des DM2 finden in einem BMI-Bereich statt (30–34,9 kg/m²), der nach bisherigen Leitlinien der alleinigen bariatrischen Adipositastherapie nicht zur Verfügung stand und bei DM2-Patienten nur im Rahmen von Studien akzeptabel war. Auch hier spielt die optimale konservative Diabetestherapie unter Ausschöp-fung aller medikamentösen Möglichkeiten eine Rolle. Insbesondere bei Patienten, die eine schlechte Blutzuckereinstellung erreichen, kann die metabolische Chirurgie nun als Last-Line-Verfahren in Betracht gezogen werden.

Allgemeines zur Operationsindikation bei DM2

Die DSS-II-Expertengruppe äußert sich zudem klar zur Vor- und Nachsorge, den Ope-rationstechniken, den Indikationen, aber auch Kontraindikationen. Hierzu existiert eine Zusammenfassung [18]. Alle BMI-Angaben sollten bei Patienten mit kaukasischer Abstammung entsprechend dem erhöhten metabolischen Risiko reduziert werden. Die Kontraindikationen für die metabolische Chirurgie sind die gleichen wie bei der

Weltweit wurde dieser neue Algorithmus zur DM2-Therapie von den Fachgesellschaften akzeptiert, in dem die metabolische Chirurgie klar definiert ist und einen wesentlichen Bestandteil darstellt (Quelle: Rubino et al. [14])

Beschleunigtes Verfahren zur

metabolischen Chirurgie

Optimierung der Lebensweise und medikamentöse Therapie

Optimierung der Lebensweise und medikamentöse Therapie (einschl. Injektionen, Insulin)

Adipositas Grad IIIBMI ≥ 40 kg/m²;

≥ 37,5 kg/m² bei Asiaten

Empfehlung einer metabolischen

Chirurgie

Metabolische Chirurgie optional

Nicht-operativeMaßnahmen

Adipositas Grad IIbei schlechter

Blutzuckerkontrolle

Adipositas Grad IIbei guter Blut-

zuckerkontrolle

Adipositas Grad Ibei schlechter

Blutzuckerkontrolle

Adipositas Grad Ibei guter Blut-

zuckerkontrolle

Adipositas Grad IIBMI 35,0–39,9 kg/m²;

32,5–37,4 kg/m² bei Asiaten

FettleibigBMI ≥ 30 kg/m²;

≥ 27,5 kg/m² bei Asiaten

Patienten mit DM2

Nicht fettleibigBMI < 30 kg/m²;

< 27,5 kg/m² bei Asiaten

Adipositas Grad IBMI 30,0–34,9 kg/m²;

27,5–32,4 kg/m² bei Asiaten

Abb. 4

P Folgende Zusammenhänge zwischen der Adipositas und dem DM2 sind entscheidend: – Die Adipositas III mit DM2 ist unabhängig vom Erfolg der konservativen DM2-Therapie eine metabolische OP-Indikation. – Bei Adipositas II mit DM2 ist die metabolische OP-Indikation abhängig vom Erfolg der konservativen Therapie des DM2. – Bei Adipositas I und schlechter konservativer DM2-Einstellung besteht als Last Line individuell eine interdisziplinär gestellte, metabolische OP-Indikation. – Reines Übergewicht (BMI < 30) mit DM2 stellt derzeit keine metabolische OP-Indikation dar.


rein bariatrischen Chirurgie: Die Patienten müssen ein klares Verständnis vom Risiko-Nutzen-Verhältnis der Operationen haben, sollten keine schweren, unkontrollierten psychiatrischen Erkrankungen haben und müssen eine hohe Compliance für die not-wendige lebenslange Ernährungsumstellung sowie Supplementation besitzen. Diese Bedingungen können in einer interdisziplinären Zusammenarbeit (Chirurgen, Dia-betologen, Hausärzte, Psychiater, Ernährungsmediziner) mit einer hohen Sicherheit bestätigt werden. Gerade durch das erhöhte kardiovaskuläre Risiko sind die DM2-Pa-tienten einem höheren perioperativen Risiko ausgesetzt und sollten daher nur in Zen-tren mit großer Expertise in sowohl bariatrischer als auch metabolischer Chirurgie durchgeführt werden. Hier wird möglicherweise die Zertifizierung der Zentren in der Zukunft einen entscheidenden Faktor im Patientenpfad darstellen [19].

Zur präoperativen Evaluation empfiehlt die DSS-II-Expertengruppe folgende Unter-suchungen: HbA1c, Nüchternglukose, Lipidprofil und klinische Testungen der Retino-pathie, Nephropathie und Neuropathie. Zudem sollte ein Diabetes mellitus Typ 1 mittels Nüchtern-C-Peptid und z. B. Glutamatdecarboxylase (GAD)-Antikörpern ausgeschlos-sen werden, da er für die metabolische Chirurgie eine Kontraindikation darstellt. Im Rahmen der rein bariatrischen Therapie der begleitenden Adipositas kann sie jedoch indiziert sein und zur deutlichen Senkung des Insulinbedarfs führen.

Nach der aktuellen wissenschaftlichen Datenlage sind mit nachgewiesen höchstem Evidenzniveau folgende Operationen zur chirurgischen Therapie des DM2 zu-gelassen: der klassische Roux-Y-Magenbypass, die Sleeve-Gastrektomie, die biliopan-kreatische Diversion und das Magenband. Insbesondere das Magenband wird jedoch aufgrund der multiplen Langzeitkomplikationen aktuell immer seltener implantiert. Sicherlich gibt es auch andere operative Verfahren (z. B. Mini Gastric Bypass, ileale Transposition, Ring-augmentierte Verfahren etc.), die die gleichen Effekte ausüben können [14]. Nur existieren dazu noch keine klinischen Studien mit ausreichendem Evidenzniveau, sodass man aktuell nur die o. g. Operationen empfehlen kann.

Die Nachsorge der metabolisch operierten Patienten sollte in enger Anlehnung an die bisher bestehenden Intervalle nach bariatrischer Chirurgie interdisziplinär (Chirurgie, Diabetologie, Ernährungsberatung) durchgeführt werden. In den ersten beiden Jahren sollten die Patienten alle 6 Monate und danach jährlich gesehen werden. Dabei geht es am Anfang insbesondere um etwaige chirurgische Probleme und in der Folge um die endokrinologische Kontrolle eines möglichen Wiederauftretens des DM2 und be-sonders um den Ausschluss eines Mangels von Mikronährstoffen, die die Lebensqua-lität der Patienten negativ beeinflussen können.

Ausblick

Seit den ersten dokumentierten Fällen der Diabetes-Remission nach gastrointestinalen Eingriffen sind nunmehr fast 100 Jahre vergangen. Insbesondere die letzten 20 Jahre hatten es mit experimentellen und klinischen Nachweisen der deutlichen und vor allem langfristigen Verbesserung des DM2 nach bariatrischen Eingriffen in sich. Aus der chirurgischen Therapie des reinen Übergewichts ist mittlerweile die metabolische Chirurgie als eigener Zweig entstanden und bedeutet eine Weichenstellung in der Therapie des DM2 für Millionen von Patienten weltweit. Der klare positive Effekt der metabolischen Chirurgie auf die Remission des DM2 gilt als wissenschaftlich auf höch-stem Evidenzniveau bewiesen und hält aktuell als gleichwertige Methode Einzug in die nationalen Leitlinien zur Therapie des DM2. Für die betroffenen Patienten ergeben sich damit realistische Chancen, die zuvor als progressiv und unheilbar deklarierte Erkrankung in eine dauerhafte Komplettremission zu bringen. Viele Fragen bleiben dennoch ungeklärt: Was ist der optimale Zeitpunkt für eine Operation? Es sollte als Ersatz für die eher ungenaue BMI-Einteilung ein anderer Parameter entwickelt wer-den, der präzisere Angaben zum metabolischen Risiko des einzelnen Patienten geben kann. Dadurch ist ein feinerer Algorithmus möglich, der sich mehr auf individuelle Situationen bezieht. Welche metabolische Operation ist z. B. für wen am besten? Diese Frage und noch einige mehr zwingen uns zu einer engen, interdisziplinären Zusam-menarbeit nicht nur im klinischen Alltag, sondern insbesondere einer gemeinsamen wissenschaftlichen Aufarbeitung einer epidemischen Krankheit.

P Es gelten die gleichen Kontraindika-tionen wie für die bariatrische Chirurgie. Metabolische Operationen sollten auch nach den neuesten Leitlinien zur chirur-gischen Therapie der Adipositas nur in zertifizierten Zentren mit besonderer Expertise erfolgen. Die präoperative Vorbereitung enthält u. a. den HbA1c, die Nüchternglukose, das Lipidprofil und DM2-assoziierte Komorbiditäten. Aufgrund der aktuellen Evidenz sind folgende metabolische Operations-verfahren zugelassen: Roux-Y-Magen-bypass, Sleeve-Gastrektomie, bilio-pankreatische Diversion und das Magenband. Ein interdisziplinäres Nachsorgekonzept sollte im Zentrum mit besonderer Expertise existieren.


InteressenkonflikteDer Autor erklärt, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.

Zu empfehlende Literatur

1 Pories WJ, Swanson MS, MacDonald KG, Long SB, Morris PG, Brown BM, et al. Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus. Ann Surg. 1995;222(3):339–50; discussion 350–2.

2 Hickey MS, Pories WJ, MacDonald KG Jr, Cory KA, Dohm GL, Swanson MS, et al. A new paradigm for type 2 diabetes mellitus: could it be a disease of the foregut? Ann Surg. 1998;227(5):637–43; discussion 643–4.

3 Scopinaro N, Adami GF, Marinari GM, Gianetta E, Traverso E, Friedman D, et al. Biliopancreatic diversion. World J Surg. 1998;22(9):936–46.

4 Rubino F, Marescaux J. Effect of duodenal-jejunal exclusion in a non-obese animal model of type 2 diabetes: a new perspective for an old disease. Ann Surg. 2004;239(1):1–11.

5 Rubino F, Gagner M, Marescaux J. Surgical treatment of type 2 diabetes mellitus. Lancet. 2001;358(9282):668–9.

6 Speck M, Cho YM, Asadi A, Rubino F, Kieffer TJ. Duodenal-jejunal bypass protects GK rats from β-cell loss and aggravation of hyperglycemia and increases enteroendocrine cells coexpressing GIP and GLP-1. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2011;300(5):E923–32.

7 Kamvissi V, Salerno A, Bornstein SR, Mingrone G, Rubino F. Incretins or anti-incretins? A new model for the “entero-pancreatic axis”. Horm Metab Res. 2015;47(1):84–7.

8 Rubino F, Gagner M. Potential of surgery for curing type 2 diabetes mellitus. Ann Surg. 2002;236(5):554–9.

9 Rubino F, Forgione A, Cummings DE, Vix M, Gnuli D, Mingrone G, et al. The mechanism of diabetes control after gastrointestinal bypass surgery reveals a role of the proximal small intestine in the pathophysiology of type 2 diabetes. Ann Surg. 2006;244(5):741–9.

10 Betzel B, Homan J, Aarts EO, Janssen IMC, de Boer H, Wahab PJ, et al. Weight reduction and improvement in diabetes by the duodenal-jejunal bypass liner: a 198 patient cohort study. Surg Endosc. 2017;31(7):2881–91.

11 Grueneberger JM, Karcz-Socha I, Sawczyn T, Kosmowski J, Stygar D, Goos M, et al. Systematic ileal transposition in Zucker rats shows advantage for long segment distal transposition. Surgery. 2014;155(1):165–72.

12 Boza C, Muñoz R, Yung E, Milone L, Gagner M. Sleeve gastrectomy with ileal transposition (SGIT) induces a significant weight loss and diabetes improvement without exclusion of the proximal intestine. J Gastrointest Surg. 2011;15(6):928–34.

Literatur


13 Sweeney TE, Morton JM. Metabolic surgery: action via hormonal milieu changes, changes in bile acids or gut microbiota? A summary of the literature. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2014;28(4):727–40.

14 Rubino F, Nathan DM, Eckel RH, Schauer PR, Alberti KG, Zimmet PZ, et al. Metabolic surgery in the treatment algorithm for type 2 diabetes: a joint statement by international diabetes organizations. Diabetes Care. 2016;39(6):861–77.

15 Cummings DE, Cohen RV. Bariatric/metabolic surgery to treat type 2 diabetes in patients with a BMI < 35 kg/m². Diabetes Care. 2016;39(6):924–33.

16 Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, Guidone C, Iaconelli A, Nanni G, et al. Bariatric-metabolic surgery versus conventional medical treatment in obese patients with type 2 diabetes: 5 year follow-up of an open-label, single-centre, randomised controlled trial. Lancet. 2015;386(9997):964–73.

17 Arterburn DE, Olsen MK, Smith VA, Livingston EH, Van Scoyoc L, Yancy WS Jr. Association between bariatric surgery and long-term survival. JAMA. 2015;313(1):62–70.

18 http://www.ifso.com/wp-content/themes/ypo-theme/pdfs/intl-guidelines-endorsed-ifso.pdf

19 http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/088-001l_S3_Chirurgie-Adipositas-metabolische-Erkrankugen_2018-02.pdf

20 Rubino F. Medical research: Time to think differently about diabetes. Nature. 2016;533(7604):459–61.

Literatur

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Oberer GI-Trakt

Fragen zur metabolischen Chirurgie

Frage 1:Welche Aussage zur Geschichte der metabolischen Chirurgie trifft nicht zu?

EE Walter Pories war einer der Wegbereiter der metabolischen ChirurgieEE Die ersten Berichte über eine Diabetes-Verbesserung nach Magenchirurgie

stammen aus den 1820er-JahrenEE Die ersten Berichte über eine Verbesserung des Diabetes mellitus Typ 2 (DM2)

gehen von Erfahrungen nach Operationen von Magenulzera und Magen-karzinomen aus

EE Eine große Entdeckung war, dass bereits früh nach der Operation der Insulinbedarf zurückgeht

EE Die wissenschaftliche Aufarbeitung ist in den letzten 20 Jahren erfolgt

Frage 2:Welche Aussage zu den Konzepten und Hypothesen der metabolischen Chirurgie trifft nicht zu?

EE Die verringerte Kalorienmenge spielt eine Rolle in der DM2-RemissionEE Die reduzierte Aufnahmefähigkeit spielt vor allem bei der biliopankreatischen

Diversion eine RolleEE Die Inkretine sind beim DM2 erhöhtEE Durch die Umgehung des Duodenums und des proximalen Jejunums

kommt es zur verminderten Sekretion von Anti-InkretinenEE Die Hindgut-Hypothese geht von einem rascheren Kontakt der Nahrung

mit dem terminalen Ileum aus

Frage 3:Welche Aussage zu neuen Therapieformen der metabolischen Chirurgie trifft zu?

EE Das Endobarrier-System imitiert die Hindgut-HypotheseEE Durch das Endobarrier-System wird die Sleeve-Gastrektomie imitiertEE Die ileale Transposition imitiert die Foregut-HypotheseEE Das Endobarrier-System führt zur Verbesserung des DM2 und auch zu einer

signifikanten GewichtsreduktionEE Bei der ilealen Transposition handelt es sich um ein klinisch breit etabliertes

Verfahren

Frage 4:Welche Aussage zu den Wirkmechanismen der metabolischen Chirurgie trifft nicht zu?

EE Die vermehrte Rückresorption der Gallensäuren spielt eine RolleEE Die Gallensäuren sind nach Magenbypass im Serum erhöhtEE Die Gewichtsabnahme führt zu einer Erhöhung der peripheren InsulinresistenzEE Das intestinale Mikrobiom ist nach einer metabolischen Operation verändertEE Die rein mechanistischen Ansätze der Foregut- und Hindgut-Hypothesen sind

nicht die einzigen Erklärungen der Wirkungen der metabolischen Chirurgie


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Frage 5:Welche Aussage zu klinisch-wissenschaftlichen Nachweisen der metabolischen Chirurgie stimmt nicht?

EE Die reine Gewichtsabnahme nach metabolischer Chirurgie ist signifikant besser als bei konservativer Therapie

EE Der Medikamentenbedarf zur DM2-Therapie wird signifikant und langfristig reduziert

EE 5 Jahre nach metabolischer Operation sind bis zu 60% der Patienten noch medikamentenfrei

EE Bei konservativer Therapie sind nach 5 Jahren 30% der Patienten medikamentenfreiEE Die biliopankreatische Diversion ist in der DM2-Therapie langfristig erfolgreicher

als der klassische Roux-Y-Magenbypass

Frage 6:Welche Aussage zum Vergleich der metabolischen Operationen trifft zu?

EE Die biliopankreatische Diversion hat langfristig die meisten Probleme mit Mangelernährung

EE Das Magenband spielt im klinischen Alltag eine große RolleEE Zu den zugelassenen metabolischen Operationen gehört der Mini Gastric BypassEE Die ileale Transposition ist als metabolische Operation zugelassenEE Die Sleeve-Gastrektomie ist als metabolische Operation aufgrund mangelnder

Studien nicht zugelassen

Frage 7:Welche Aussage zum Diabetes Surgery Summit II (DSS-II) trifft nicht zu?

EE Der DSS-II fand unter Federführung von Francesco Rubino 2015 in England stattEE Unter den DSS-II-Teilnehmern waren 60% DiabetologenEE Der DSS-II war eine rein chirurgische Konferenz zur Diabetes-TherapieEE Beim DSS-II waren u. a. auch Ernährungsmediziner vertretenEE Das hierbei erstellte Konsensuspapier wurde von den größten internationalen

Diabetesgesellschaften anerkannt

Frage 8:Welche Aussage zu neuen Therapiealgorithmen des DM2 trifft nicht zu?

EE Bei Adipositas III und DM2 wird eine metabolische Operation empfohlenEE Bei Adipositas II und DM2 wird eine metabolische Operation bei schlechter

konservativer Einstellung des DM2 empfohlenEE Eine präoperative Ernährungsberatung muss bei metabolischer Operation

nicht mehr erfolgenEE Bei Adipositas II und DM2 kann eine metabolische Operation auch bei guter

konservativer Einstellung des DM2 in Betracht gezogen werdenEE Bei Adipositas III und DM2 wird ein beschleunigtes Vorbereitungsverfahren

zur metabolischen Operation empfohlen

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Falk Gastro-Kolleg


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Oberer GI-Trakt

Frage :Welche Aussage zur Therapie des DM2 bei Adipositas I trifft zu?

EE Hier liegt eine generelle Indikation zur metabolischen Operation vorEE Solange die Operation innerhalb von Studien durchgeführt wird, ist sie immer

möglichEE Die metabolische Operation ist im individuellen Fall zu prüfen und kann

bei schlechter konservativer DM2-Einstellung erfolgenEE Eine medikamentöse Therapie ist hier die einzig sinnvolle AlternativeEE Die konservative Therapie gilt generell als ausgeschöpft, wenn orale Antidiabetika

nicht zum Erfolg führen

Frage 1:Welche allgemeine Aussage zur metabolischen Chirurgie trifft nicht zu?

EE Unkontrollierte psychische Erkrankungen sind eine KontraindikationEE Die Indikation wird interdisziplinär gestelltEE Zur präoperativen Diagnostik gehört der Ausschluss des Diabetes mellitus Typ 1EE Die metabolische Operation kann in jedem Krankenhaus durchgeführt werdenEE Ein Nachsorgekonzept ist ein integraler Bestandteil der interdisziplinären Therapie

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Falk Gastro-Kolleg Oberer GI-Trakt - drfalkpharma.de · Die relativ frühe Stimulation der endokrin aktiven Zellen (GLP-1, PYY) des terminalen Ileums durch die Umgehung des Pylorus