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Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I
Fallvorstellung M. Bechterew
G. Pongratz, F. Poschenrieder
12. RIF27.06.2007
& Institut für Röntgendiagnostik
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Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I
Anamnese
• 22-jähriger Patient (1994)
• Seit 2 Jahren Schmerzen i. B. der LWS, v.a. nachts in Ruhe
• Seit 1,5 Jahren atemabhängige Schmerzen i. B. des Sternums
• Röntgenuntersuchungen der WS bisher unauffällig
• Immer wieder erhöhte Entzündungsparameter
• Müdigkeit, AZ-Minderung
• Bisher keine Therapie bis auf Selbstmedikation mit NSAR
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Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I
Körperliche Untersuchung
• leicht reduzierter AZ und guter EZ (182cm, 87kg)
• Sternocostalgelenk III. Rippe rechts verdickt + Druckschmerz
• Druckschmerz im Bereich der LWS
• FBA 10cm, Schober 10/12cm (>5cm), Ott 30/33cm (>3cm)
• Atembreite (4.ICR) 3 cm
• Mennell-Zeichen rechts positiv
Sonstiger internistischer Untersuchungsbefund unauffällig
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Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I
Labordiagnostik
CRP 21,2 mg/l (<3), BSG 26/54 mm, Leukozyten 12,7 /nl,übriges Routinelabor unauffällig
HLA B-27 positiv
ANA, ANCA negativ,RF negativ
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Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I
Röntgen ISG nach Barsoni(derzeit nicht verfügbar):
Verschmälerter Gelenkspalt,vermehrte Sklerose und Erosion am linken ISG
Röntgendiagnostik
Skelettszinti:
Vermehrte Anreicherung i.B. beider Ileosakralgelenke
1994
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Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I
Diagnose 1994: Spondyloarthritis
modifizierte NY-Kriterien:
• tiefer Kreuzschmerz, über mehr als 3 Monate, der sich nicht in Ruhe, jedoch bei Bewegung bessert
• Bewegungseinschränkung der LWS
• Einschränkung der Atembreite (4.ICR) auf < 2,5 cm
• Radiologie: bilaterale Sakroiliitis mind. Grad 2 oder unilateral Grad 3-4
CAVE: Keine diagnostischen Laborparameter
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Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I
Diagnose: M. Bechterew
reaktiv Keine CED
Keine Psoriasis
HLA-B27 positive Spondyloarthritis
Wladimir M. Bechterew1857 – 1927
Psychiater, St. Petersburg
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Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I
Therapie
Bei florider Entzündung (Entzündungsparameter im Labor)und peripherer Gelenkbeteiligung (Sternocostalgelenk)
Beginn: NSAR b.B. + Sulfasalazin + Krankengymnastik
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Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I
Weiterer Verlauf
08/94 12/96 02/97 07/97 02/98 05/98
MTX
SulfasalazinNSAR
Ther
apie
gutes Ansprechen
15 mg/Wo20 mg/Wo
25 mg/Wo
3 x 1 g/d
b.B.
vermehrte Schmerzen
sternocostal
Keine Besserung,Entzündung
Schmerzen LWS-Bereich
Mennell bds. +
Schmerzen LWS + thorakal
Entzündung
Prednisolon40 mg
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Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I
Erneute Röntgendiagnostik
Röntgen ISG: vermehrte Sklerosierungbeider ISG, kleine Erosion i.B. der linken ISG Fuge.
HWS, BWS, LWS: o.B.
5/1998
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Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I
Weiterer Verlauf
11/99 01/00 06/02 05/03 12/06
MTX
SulfasalazinNSAR
Prednisolon
3 x 1 g/d
b.B.
25 mg/Wo
5 mg/d10 mg/d
Ther
apie
Schmerzen LWS + BWSEntzündung
ED M. Crohn
Zusätzlich periphere
GelenkschmerzenM. Crohn
M. Crohn
Stärkste LWS-Schmerzen
Uveitis anteriorBASDAI 5,4
80 mg
Tramadolb.B.
T2 STIR
2006: Sakroiliitis rechts
T1 nativ T1 FS nach Gd i.v.
2006
T2 STIR T1 FS nach Gd i.v.
2006: Spondylitis der LWS mit Beteiligung der supra- und interspinalen Ligamente
T1 FS nach Gd i.v.
2006
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Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I
Weiterer Verlauf
01/07Beginn einer Therapie mit Infliximab 5mg/kg KG i.v. immer nur kurzzeitige Besserung
05/07V.a. Infliximab Unverträglichkeit nach 4.Gabe
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Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I
Zusammenfassung• Für die Diagnose M. Bechterew ist Anamnese, Klinik und
radiologische Diagnostik essentiell – es gibt keine diagnostischen Laborparameter
• Im vorliegenden Fall zeigt erst das MRT das ganze Ausmaß der Entzündung
• Bei V.a. Spondyloarthritis sollte möglichst früh eine MRT durchgeführt werden
• Die 1994 durchgeführte Szintigraphie ist heute wegen der geringen Spezifität obsolet
• eine Unterscheidung zwischen Spondyloarthritis bei M. Crohn oder M. Crohn bei M. Bechterew ist schwierig
