Fünf typische Wege ins Gesundheitssystem...als revolutionär gesehen, wird heute eine derartige Versorgung von Patientinnen und Patienten vor allem in entwickelten Gemeinschaften

In den Diskussionen rund um Gesundheitsrefor-men wurde in den letzten Jahren immer wieder derBegriff des „Hausarztmodells“ bemüht, oft abernur als Worthülse, deren Bedeutung in Österreichvöllig unbestimmt ist. Unterschiedliche Stakehol-der interpretieren – je nach Wissens- und Erfah-rungsstand – die Inhalte eines Hausarztmodells un-terschiedlich. Völlig unbeantwortet bleibt dabei die Frage, wasPatientinnen und Patienten eigentlich unter einerHausärztin/einem Hausarzt verstehen und wannsie diese(n) aufsuchen. Diesem Verständnis wirdim hier vorgestellten Forschungsprojekt von SV-Wissenschaft und Fachhochschule St. Pölten nach-gegangen. Zuerst wird jedoch auf die Bedeutungder ersten Versorgungsebene im Gesundheits-system und deren Stellenwert in Österreich undden Stand der Forschung zu Themen der Inan-spruchnahme des Gesundheitswesens eingegangen.

1. Die Bedeutung der hausärztlichen bzw. allgemein-medizinischen Versorgung

Bereits im Jahr 1978 wurde im Rahmen der Inter-nationalen Konferenz zur primären Gesundheits-versorgung der Weltgesundheitsorganisation nichtnur ein umfassender Gesundheitsbegriff befürwor-tet, sondern der Stellenwert einer umfassenden Ge-sundheitsversorgung im Rahmen eines „primaryhealth care“-Ansatzes und damit auch – in Bezugauf Österreich – der Allgemeinmedizin in einer ge-meinsamen Erklärung [siehe Ausschnitt im Kastenauf der folgenden Seite] von über 200 Ländern undOrganisationen hervorgehoben. Nach dieser sog. Deklaration von Alma-Ata ist die Primärversorgungsektorenübergreifend und gesamtgesellschaftlichwahrzunehmen und soll eine breite Basisversorgungunter Einbezug aller Gesundheitsdienstleister anbie-ten. Wurde dieser Zugang vor gut 30 Jahren noch

NEUE WEGE VERSORGUNGSEBENEN IM GESUNDHEITSSYSTEM

470 S O Z I A L E S I C H E R H E I T 10/2011

Dr. Timo Fischer

leitet die Abteilung für evidenzbasierte wirtschaftliche Gesund-heitsversorgung des Hauptverbandes der österreichischen Sozial-versicherungsträger.

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In diesem Beitrag werden die Ergebnisse eines Forschungsprojektes vorgestellt, das in den Jah-ren 2010 und 2011 im Auftrag der SV-Wissenschaft im Ilse-Arlt Institut für Inklusionsforschungder FH St. Pölten durchgeführt worden ist. Dieses Forschungsvorhaben wurde von der Öster-reichischen Forschungsförderungsgesellschaft (FFG) kofinanziert.

Fünf typische Wege ins GesundheitssystemDie Rolle des Hausarztes in der Versorgungskette

als revolutionär gesehen, wird heute eine derartigeVersorgung von Patientinnen und Patienten vor allem in entwickelten Gemeinschaften vielfach be-reits erwartet. (vgl. WHO 2008: 18) Diese Erwar-tungen werden aber in der Realität häufig nicht er-füllt. In dem 30 Jahre später erschienenen WHO-Bericht „primary-health-care: NOW mORETHAN EVER“ kritisiert die WHO den Trend konventioneller Gesundheitssysteme hin zu 1. einem zu starken Fokus auf spezielle tertiäre

Versorgung (Krankenhauszentrierung), 2. einer Fragmentierung von Gesundheitsprojek-

ten und -programmen und 3. einer tiefgreifenden Kommerzialisierung der

Gesundheitsversorgung. Dabei führt die WHO aus, dass aufgrund desDrucks des medizinisch-industriellen Komplexesprivate und öffentliche Ressourcen überproportio-nal in tertiäre, hoch technisierte und rein kurativeDienste, auf Kosten einer primären, vorbeugendenund gesundheitsfördernden Versorgung fließen.(vgl. Bozorgmehr/Schubert/Razum 2009: 18–22und WHO 2008)Diese von der WHO geübte Kritik lässt sich auchim österreichischen Gesundheitswesen nachvoll-ziehen. Während in einigen Ländern, insbesonde-re in den klassischen Beveridge-Systemen1, dieprimäre Versorgung und damit auch die Hausärz-tinnen und Hausärzte bzw. in Bezug auf Österreichdie Allgemeinmediziner/-innen den Patienten einezentrale Funktion beim Zugang zum Gesundheits-system einnehmen, stehen den Bürgern mit einemGesundheitsproblem in typischen Bismarck-Syste-men, wie etwa in Österreich, verschiedene Versor-gungsebenen zur freien Auswahl. In typischen Be-veridge-Systemen verstehen sich die Hausärztin-nen und Hausärzte (in England sind dies die Ge-neral Practitioners) somit als „Gatekeeper“ (vgl.van der Zee/Kroneman 2007). Der Begriff des Ga-tekeepers ist hierzulande oftmals negativ belegt;dabei wird jedoch übersehen, dass das Gatekee-persystem eine Koordination der Patientenversor-gung darstellt, der in zahlreichen Studien positiveAuswirkungen auf das Gesundheitssystem (Bever-idge- wie Bismarck-System) nachgewiesen wird(vgl. Haller/ Velasco Garrido/Busse 2009). Van derZee/Kroneman stellen z. B. die Outcomes der bei-den Archetypen gegenüber. Bei diesem System-vergleich konnten keine signifikanten Unterschie-de im Bereich der Gesundheitsoutcomes (Lebens-erwartung, Säuglingssterblichkeit, altersstandardi-sierte mortalitätsrate) zwischen den beiden Syste-men festgestellt werden. Im Bereich der Kostenbzw. Gesundheitsausgaben und der Zufriedenheit

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1 Staatlicher Gesundheitsdienst ist vorherrschend, steuerfinanziertes Gesundheitssystem.

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Deklaration der Internationalen Konferenz

zur primären Gesundheitsversorgung,Alma-Ata, 1978

„Primäre Gesundheitsversorgung ist unbedingtnotwendige Gesundheitsbetreuung auf derGrundlage praktischer, wissenschaftlich fun-dierter und gesellschaftlich akzeptabler Metho-den und Technologie, die dem Einzelnen undFamilien in der Gemeinschaft durch deren volleMitwirkung und zu Kosten universell zugäng-lich gemacht wird, die sich die Gemeinschaftund das Land auf jeder Stufe ihrer Entwicklungim Geiste der Eigenständigkeit und Selbstbe-stimmung leisten können. Sie ist wesentlicherBestandteil sowohl des Gesundheitssystems desLandes, dessen zentrale Aufgabe und Haupt-schwerpunkt sie ist, als auch der sozialen undwirtschaftlichen Gesamtentwicklung der Ge-meinschaft. Sie ist die erste Berührungsebenedes Einzelnen, der Familie und der Gemein-schaft mit dem nationalen Gesundheitssystem,indem sie gesundheitliche Betreuung so nahewie möglich an die Wohnstätten und Arbeits-plätze der Menschen heranführt, und bildet denersten Grundbestandteil eines kontinuierlichenProzesses der gesundheitlichen Betreuung. […]Alle Regierungen sollten nationale politischeZielsetzungen, Strategien und Aktionspläne er-arbeiten, um die primäre Gesundheitsversor-gung als Teil eines umfassenden nationalen Gesundheitssystems und in Koordinierung mit an-deren Sektoren einzuführen und zu unterhalten. Zu diesem Zweck ist es erforderlich, po-litischen Willen zu beweisen, die Ressourcen des Landes zu mobilisieren und verfügbare äußere Hilfsquellen rationell zu nutzen.“

Mag. (FH) MatthiasSchauppenlehner

ist Mitarbeiter des Compe-tence Center IntegrierteVersorgung (CCIV) und derAbteilung „Gesundheits-politik und Prävention“ der Wiener Gebiets-krankenkasse.

der Patientinnen und Patienten konnten gleich-zeitig Unterschiede nachgewiesen werden. So sindin Beveridge-Systemen die Gesundheitsausgabentendenziell geringer, während die Zufriedenheitder Patientinnen und Patienten in einem eher offe-nen Bismarck-System (z. B. Österreich, Deutsch-land) höher ist (vgl. Van der Zee/Kroneman 2007).Die Koordinierung der Versorgung durch die ersteVersorgungsebene (durch den Gatekeeper) wird mitpositiven Effekten auf das Gesamtsystem und auf diePatientenversorgung assoziiert. Eine verstärkte Koordinierung führt zu mehr Kontinuität in der Ver-sorgung, zu einer besseren Arzt-Patienten-Beziehungund diese wiederum zu besseren Gesundheits-outcomes (vgl. WHO 2008). Busse et al. streichenüberdies die Wichtigkeit der Koordination der Versorgung für die Versorgung chronisch Krankerhervor (vgl. Busse/Blümel/Scheller-Kreinsen/Zent-ner 2010).In der Theorie nimmt daher die Versorgungs-steuerung durch Allgemeinmediziner einen wich-tigen Part im Gesundheitssystem ein. Dies wirdauch zunehmend von den Akteuren und der Politikim österreichischen Gesundheitswesen erkannt,2

gehen doch die steigenden Gesundheitsausgabenkaum mehr mit signifikanten Verbesserungen derVersorgung einher. Hintergrund dazu ist, dass dieKostensteigerungen auch auf eine zunehmendeSpezialisierung und Sektoralisierung und eine ver-ringerte Koordination der Versorgung zurückzu-führen sind. Die Orientierung an einer umfassen-

den Gesundheitsversorgung im Rahmen eines „primary-health-care“-Ansatzes, wie internationalbereits vielfach gefordert, würde aber in vielenLändern – wie auch in Österreich – einen echtenParadigmenwechsel bedeuten, welcher im politi-schen Diskurs – vor allem in Österreich – immernoch von den postulierten Vorteilen der „freien“Arztwahl begleitet wird.

2. Der Stellenwert der allgemein-medizinischen Versorgung inÖsterreich

Der Stellenwert der Allgemeinmedizin ist in Öster-reich immer wieder Gegenstand von Diskussionen.Einerseits wird die Forderung nach einer Reformder Ausbildung laut – Stichwort Facharzt für All-gemeinmedizin (vgl. ÖGAm 2010) – und anderer-seits erregte der Vorschlag der ÖsterreichischenÄrztekammer zu einem Hausarztmodell im Jahr2010 mediale Aufmerksamkeit.3 Dass gerade dieÄrztekammer mit einem Hausarztmodell aufwar-tet, legt den Schluss einer gewissen Unzufrieden-heit mit der derzeitigen Situation auf ärztlicher Sei-te nahe. Offensichtlich wird auch hier Reformbe-darf geortet. Trotz aller Diskussionen rund um dieallgemeinmedizinische Versorgung und um eineösterreichische Version eines Hausarztmodellswurde der Themenkreis in Österreich bisher kaumdatengestützten Untersuchungen unterzogen. DerWissensstand um den Stellenwert der allgemein-medizinischen Versorgung in Österreich ist dem-nach recht begrenzt. Gleichwohl gibt es dazu be-reits einige Kennzahlen:(i) Zunächst kann man sich der Bedeutung der All-

gemeinmedizin im Gesundheitssystem anhandder Anzahl der betreuten Einwohner proArzt/Ärztin nähern. In Österreich hatten im Jahr20104 3.939 Ärzte/innen einen Kassenvertragmit §2-Krankenkassen. Somit kamen im Jahr2010 im Bundesgebiet durchschnittlich 2.130Einwohner auf eine/en §2-Kassenarzt5. (vgl.Hauptverband der österr. Sozialversicherungs-träger 2011). In Ländern mit starker Primärver-sorgungsorientierung wie etwa Großbritannien,Schweden, Dänemark oder Norwegen hingegenbetreut ein Allgemeinmediziner zwischen 1.500und 1.600 Patienten. Die Interpretation dieserDifferenz ist schwierig und soll an dieser Stelledaher offen bleiben.6



2 Siehe etwa das Regierungsprogramm 2008–2013 „Gemeinsam für Österreich“ für die XXIV. Gesetzgebungsperiode. (2008).

3 Vorstellung des Hausarztmodells der Österreichischen Ärztekammer im Rahmen einer Pressekonferenz am 21.7.2010, „Hausarzt im Zentrum“.

4 Stichtag 31.12.2010.5 Gebiets- und Betriebskrankenkassen sowie die Sozialversicherungsanstalt der Bauern.6 Die Interpretation dieser Differenzzahl wird durch das eingeschränkte Wissen über das Angebot von Wahlärzten im allgemeinmedizinischen

Bereich erschwert.

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Prof.(FH) Dr. Tom Schmid

ist Politikwissenschaftlerund Sozialmanager; Leiterder SozialökonomischenForschungsstelle (SFS) inWien und Professor auf derFachhochschule St. Pölten,Studiengang Sozialarbeit.Lehraufträge am IMCKrems und an der Donau-universität.

Katharina Auer und Stefanie Hengl (wissen-schaftliche Assistentinnenam Ilse Arlt Institut für Soziale Inklusionsfor-schung) trugen wesent-lichen Anteil zur Erstellungdieses Artikels bei undihnen gebührt großer Dank.

(ii) Das tatsächliche Leistungsgeschehen in der all-gemeinmedizinischen Versorgung lässt sich an-hand von Sekundärdatenanalysen derzeit kaumabbilden. So sind etwa die Routinedaten derKrankenversicherung nur begrenzt dazu geeig-net, um das Leistungsangebot zu beschreiben.Eine durchgehende Koordination der Versor-gung durch Allgemeinmediziner ist anhand dervorhandenen Datenbasen ebenfalls nicht kau-sal nachweisbar.

(iii) Österreich kann im internationalen Vergleichals „low primary care“-Land klassifiziert wer-den (vgl. Stigler 2011). Diese Einschätzung er-gibt sich unter anderem daraus, dass in Öster-reich die freie Arztwahl herrscht und dadurchdie Koordination und Kontinuität der Versor-gung nicht primär durch die Allgemeinmedizingewährleistet werden kann (vgl. Stigler 2010).Weiters gelten hierzulande offensichtlich – jenach vorhandenem Angebot – Allgemeinmedi-ziner, Fachärzte und Spitalsambulanzen aus derSicht vieler Patienten als gleichwertige „Erst-anlaufstelle“. Die Kriterien, welche davon tat-sächlich für den Erstkontakt genutzt werden,sind vielfältig, wie in den Ausführungen weiterunten gezeigt werden wird.

(iv) Vier von fünf Österreichern konsultieren min-destens einmal im Jahr eine/en Allgemeinme-diziner/in (vgl. Statistik Austria 2007). Durchdiese Häufigkeit der Kontakte mit der Allge-meinmedizin könnte auf die Wichtigkeit derAllgemeinmedizin als Erstanlauf- und Koordi-nationsstelle geschlossen werden.

Aufgrund der mangelnden Datenbasis zur Be-schreibung der allgemeinmedizinischen Versor-gung in Österreich erscheint es notwendig, vor derInitiierung von Reformschritten in diesem Bereichumfangreiche empirische Forschungen zu unter-nehmen. Nur so lassen sich datengestützte Aussa-gen treffen, ob und in welchen Bereichen Hand-lungsbedarf besteht, und evidenzbasierte Lösungs-modelle entwickeln.

3. Die Inanspruchnahme des Versorgungssystems – ein multifaktorielles Geschehen

In Österreich wird die Inanspruchnahme des Ver-sorgungssystems meist anhand der Abrechnungs-daten der Krankenversicherung diskutiert. DieserWeg ist grundsätzlich richtig, spiegeln diese Rou-tinedaten doch die realisierte Inanspruchnahme wider. Gleichzeitig ist diese Herangehensweiseaber auch unvollständig, denn die Routinedatenkönnen nicht den Einfluss des objektiven Bedarfsoder des Zugangs auf die Arztinanspruchnahmeabbilden. Darüber hinaus erfassen die Routine-

daten auch nicht die individuellen Präferenzen undmotive eines Individuums. Aber diese haben letzt-lich wesentlichen Einfluss auf die Entscheidung,wann, wie und wo gesundheitliche Versorgung inAnspruch genommen wird. Einen Überblick überdiese intuitiven Faktoren, die zu einer Inanspruch-nahme des Versorgungssystems führen können,zeigt Abbildung 1.

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NEUE WEGE

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Nicht jedes gefühlte

Gesundheitsproblem

führt zur Inanspruch-

nahme.

Quelle: Pfaff, Holger und Schrappe, Matthias: Einführung in die Versorgungsforschung. In: Pfaff/Neugebauer/Glaeske/Schrappe (Hrsg.): Lehrbuch Versorgungsforschung: Systematik, Methoden, Anwendung. Schattenauer GmbH, Stuttgart. 2011, 15 ff.

Abbildung 1 – Begriffserklärungen: Bedarf, Nachfrage, Inanspruchnahme und Zugang

Aus diesen ersten Überlegungen zur Inanspruch-nahme lässt sich der Schluss ziehen, dass der Arzt-kontakt zunächst vom (objektiven) Bedarf – alsovom Gesundheitszustand selbst – abhängt. Dazuist indes anzumerken, dass nicht jedes gefühlte Ge-sundheitsproblem zur Inanspruchnahme des Ver-sorgungssystems führt. In der Literatur wird in die-sem Zusammenhang von einem Eisbergmodell ge-sprochen: „Symptoms of ill health are a commonpart of the daily life of most people.“ (Camp-bell/Roland 1996: 75). Neben dem Bedarf als mo-tiv der Arztinanspruchnahme ist aus Sicht der Ver-sorgungsforschung daher die Fragestellung nachden weiteren Faktoren, die über die Konsultationeines Arztes entscheiden, interessant. Zur Be-schreibung dieses multifaktoriellen Geschehensexistieren in der Literatur verschiedene theoreti-sche Bezugsmodelle. So beschrieb z. B. Andersenbereits Ende der 1960er Jahre ein Verhaltensmo-dell, das versucht, sämtliche Einflussfaktoren aufdie Inanspruchnahme abzubilden (vgl. Andersen1986: 1–10). Dieses modell wurde laufend weiter-entwickelt und auch in der Praxis erprobt (vgl. An-dersen 1995: 1–10). Der theoretische Rahmen desmodells ist in Abbildung 2 dargestellt.Das modell von Andersen zeigt auf, dass die Nut-

Bedarf

Ein objektiver Bedarf für eine Behandlung ist gegeben, wenn einemedizinisch nachweisbare Krankheitvorliegt und es eine wirksame Behandlungsmöglichkeit gibt.

InanspruchnahmeInanspruchnahme bezieht sich auf dieNutzung des Versorgungssystems nachder getroffenen Entscheidung. EineNachfrage muss nicht in der Inanspruch-nahme münden, eine Inanspruchnahmesetzt aber immer die Nutzung des Versorgungssystems voraus.

NachfrageDie Nachfrage stellt den subjektivenWunsch nach einer Versorgungs-leistung dar und bezieht sich auf den Entscheidungsprozess, der der möglichen Inanspruchnahmevorausgeht.

Zugang

Der Zugang zum Versorgungssystemist eine Voraussetzung der Inanspruchnahme – denn ohne Zugang ist die Inanspruchnahmenicht realisierbar.

zung des Versorgungssystems im Kern anhand ei-ner Funktion mit drei Faktoren beschrieben wer-den kann: (i) Unter dem Begriff „Predisposing-Faktoren“ fasst

Andersen alle merkmale zu Demographie (z. B.Alter), Sozialstruktur (z. B. Bildung) und zu ge-sundheitlichen Überzeugungen bzw. Gesund-heitsverhalten zusammen.

(ii) Die „Enabling Ressources“ bzw. die notwendi-gen Voraussetzungen für eine Inanspruchnah-me des Versorgungssystems unterscheiden sicheinerseits in individuelle oder familiäre Res-sourcen (z. B. Versichertenstatus) und anderer-seits in gemeindebezogene Ressourcen (z. B.Verfügbarkeit von verschiedenen Fachrichtun-gen).

(iii) Unter den „Need-Faktoren“ wird nicht nur dersubjektiv vom Individuum wahrgenommeneBedarf, sondern auch der objektive Bedarfverstanden.

Diese Kernfunktion wurde im Laufe der Zeit er-weitert. So finden sich neuere Elemente wie etwadie Einbeziehung des Outcomes, d. h. der Wirkungbzw. der Ergebnisse einer Inanspruchnahme desGesundheitssystems, der wiederum auf das Ge-sundheitsverhalten und die Kernfunktion wirkt.Der Outcome konkretisiert sich dabei im objekti-ven (z. B. vom Arzt festgestellten) und subjektivenGesundheitszustand sowie in Form der Zufrieden-heit der Kunden/Patienten. Letztlich findet eine In-anspruchnahme des Versorgungssystems nach demmodell auch eingebettet in einen größeren Kontext(Environment), zu dem insbesondere auch das Ge-sundheitssystem zählt, statt. Somit sind in diesemerweiterten modell auch Rückkoppelungsschlei-fen vorgesehen, Pfaff/Schrappe veranschaulichendies damit, dass z. B. Kundenunzufriedenheit(Outcome) zu einer geringeren Inanspruchnahme

führen kann (vgl. Andersen 1995: 1–10, Thode etal. 2005: 297, Pfaff/Schrappe 2011: 15 ff). mit diesem modell lassen sich eine Reihe von Fra-gestellungen beantworten und auch Thesen zumInanspruchnahmeverhalten bzw. zur motivationeiner Inanspruchnahme von Versorgungsebenenplausibilisieren. So beschreibt eine deutsche Stu-die anhand des Andersen’schen Verhaltensmodellsdie treibenden Faktoren zur Inanspruchnahme all-gemeinmedizinischer oder fachärztlicher Versor-gung. Danach sind für die Inanspruchnahme vonAllgemeinmedizinern in erster Linie Need-Fakto-ren verantwortlich, was die Annahme einer preis-unelastischen Nachfrage der Allgemeinmedizinerunterstützt. Der Einfluss von Bonus- oder malus-regelungen zur Steuerung der Inanspruchnahmevon Allgemeinmedizinern ist daher eher geringeinzuschätzen. Die Studie erklärt anhand des modells weiterhin, dass die Anzahl der Arztkon-takte bei Internisten auch von den Predisposing-Faktoren Verdichtungsgrad (Stadt/Land als Indika-tor für die Erreichbarkeit) und Erwerbstätigkeitund damit von den persönlichen Kosten der Patienten abhängt. Dies ist nach den Autoren derStudie ein Hinweis darauf, dass unter Berücksich-tigung direkter und indirekter Kosten (Preise) diePreiselastizität der Nachfrage höher liegt und da-her finanzielle Steuerungsinstrumente wirkungs-voll sein könnten. Insofern erlaubt es die For-schung zur Inanspruchnahme, ex ante möglicheProblemstellen bei der Implementierung vonSteuerungselementen im Gesundheitswesen auf-zuspüren (vgl. Thode et al. 2005: 305).Eine systematische Analyse des Inanspruch-nahmegeschehens in Österreich – wie sie etwa mitdem modell nach Andersen möglich wäre – wurdebisher u. E. nicht unternommen. Eine erste Annä-herung an das Thema und an die motivlagen von

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S O Z I A L E S I C H E R H E I T 10/2011

Die Kernfunktion zur

Beschreibung der Nutzung

des Versorgungssystems.

Quelle: Andersen, Ronald: Revisiting the Behavioral Model to Medical Care: Does It Matter? In: Journal of Health and Social Behavior, 1995, Vol. 36, 8.

Abbildung 2 – Verhaltensmodell nach Andersen

Environment Population Characteristics Health Behavior Outcomes

Health Care System

ExternalEnvionment

PredisposingCharacteristics

Enabling Ressoruces

Need

PerceivedHealth Status

EvaluatedHealth Status

ConsumerSatifaction

Personal Health Practices

Use ofServices

Patienten zur Inanspruchnahme von bestimmtenEbenen des Versorgungssystems wird jedoch inder vorliegenden Arbeit aufgezeigt. Für diese ersteAnnäherung wurde ein qualitativer Ansatz ge-wählt. Für die Zukunft wäre es jedoch wünschens-wert, die Ergebnisse der vorliegenden Studie alsBaustein in ein umfassenderes modell zur Inan-spruchnahme (z. B. das modell nach Andersen)aufzunehmen, durch quantitative Analysen zu er-weitern und neue Steuerungselemente im österrei-chischen Gesundheitssystem vor ihrer Implemen-tierung an diesem modell zu testen.

4. Das Untersuchungsdesign –hypothesengenerierend

Das Vorhaben, mehr über das Verhalten von Pa-tienten bei der Entscheidung über ihre konkreten„Gesundheitspfade“ zu erfahren, wurde durch einqualitatives, theoriegenerierendes Verfahren um-gesetzt, das sich an Phillipp mayring (1999) undAnselm Strauß (1998) anlehnt. Im Gegensatz zueinem Hypothesen abarbeitenden Verfahren, woProbanden mittels Interviews oder Fragebögenüber vorher erstellte Hypothesen befragt werdenund wo man quantitative, repräsentative Ergebnis-se erhalten kann, geht man in diesem qualitativenVerfahren ohne Hypothesen (ohne Vorannahmen)ins Feld und versucht, aus den Antworten Hypo-thesen und damit ein Stück neuer Theorie zu ge-winnen. Hier bekommt man keine repräsentativenInformationen über die mengenmäßige Verteilungvon Phänomenen in einer Grundgesamtheit, aberman erfährt viel über typische Zusammenhänge.Die so gewonnenen Ergebnisse könnten, das ent-sprechende Budget vorausgesetzt, in einem nächs-ten Schritt repräsentativ abgefragt werden, etwamit einem Fragebogen.Die hier durchgeführten Interviews wurden aus ei-nem Pool von Versicherten der Wiener und derNiederösterreichischen Gebietskrankenkasse ge-zogen, deren gemeinsames merkmal zehn odermehr Arztkontakte im letztvergangenen Jahr(2009) war. Eine zufällig ausgewählte Stichprobeaus dem Pool wurde angeschrieben und nach ihrerBereitschaft zu einem Interview gefragt. Von denPersonen, die sich mit ihrem Rückbrief zu einemInterview bereit erklärt hatten, konnten schließlich23 Personen erreicht werden. mit diesen wurdenzwischen August und November 2010 nicht strukturierte narrative Interviews geführt, die an-schließend transkribiert wurden. Aus diesen Transkripten wurden in der Forschungsgruppe fünf

typische Verhaltensformen herausgelesen (siehedazu Kelle/Kluge 1999), die im Folgenden vorge-stellt werden. mit Hilfe des Kategorisierens nachmayring (1999) werden in weiterer Folge diesefünf Typen aus dem vorliegenden material herausnäher beschrieben.Es handelt sich hier um eine qualitative Untersu-chung, aus der keine repräsentative Aussage überdie mengenmäßige Verteilung dieser Typen in derGrundgesamtheit gewonnen werden kann; dazuwäre auf diese Untersuchung aufbauende Frage-bogenerhebung notwendig. Aus dem vorhandenenmaterial ist gut erkennbar, dass auch durch zusätz-liche Interviews in dieser Zielgruppe (Versichertein Wien und NÖ mit mindestens zehn Arztkontak-ten) keine neuen Typen mehr gewonnen werdenkönnen.

5. Patienten und ihre Arztwahl – fünf typische Möglichkeiten, einProblem zu lösen

Im Folgenden werden die fünf typischen Verhal-tensweisen der befragten Patientinnen und Patien-ten in Wien und Niederösterreich bezüglich ihrerNutzung von Gesundheitseinrichtungen darge-stellt. Bezogen auf das Forschungsinteresse (Ak-zeptanz eines Gatekeepermodells) wurden für dieBezeichnung der fünf Typen metaphern in Zusam-menhang mit dem Begriff der „Tür“ verwendet.

Typus 1: „Zwischen Tür und Angel“ –

der reflektierte Hausarztnutzer

Der reflektierte Hausarztnutzer ist dem Hausarztgegenüber allgemein positiv eingestellt. In dieserGruppe wird der Hausarzt als Gesundheitscoachrespektive als (erster) Ansprechpartner für Ge-sundheitsfragen genutzt. „Jo, jo schon und der isder kompetente Ansprechpartner.“ (1-f7) Im Ge-gensatz zum zum „treuen Hausarzt-Fan“ (siehe


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NEUE WEGE


Qualitatives Verfahren

ohne Hypothesen,

um neue Theorie

zu gewinnen.

7 Diese Ziffern beziehen sich auf die Nummern der jeweiligen –vollständig und wortwörtlich transkribierten – Interviews.

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Typus 3) zeichnet sich der reflektierte Hausarzt-nutzer dadurch aus, dass er in Gesundheitsfragennicht nur als passiver Konsument auftritt. Anord-nungen, Behandlungspläne etc. werden von denPatienten reflektiert und zuweilen auch in Fragegestellt. Die Kompetenz des Hausarztes wird vonden Patienten dieses Typus trotzdem nicht in Zwei-fel gezogen. Die hausärztliche Expertise erscheintihnen als unverrückbar. Sogar bei einer skepti-schen Haltung gegenüber der hausärztlichen Kom-petenz nimmt dieser Typus eine rechtfertigendeund verteidigende Position gegenüber dem Haus-arzt ein. „I man, es war sehr schwierig zu erken-nen. (...) Also i wü in Hausarzt gar ned die Schuldgeben, dass er es nicht erkannt hat. (...) Also eswar irgendwie a schwieriger Fall.“ (1-c) Fachärzte werden vorwiegend mit einer Überwei-sung des Hausarztes konsultiert, dieser fungierthierbei als Drehscheibe, wobei aber Zahnärzte undSpitalsambulanzen ohne Überweisung des Haus-arztes aufgesucht werden. Spitalsambulanzen undZahnärzte scheinen eine Sonderstellung einzuneh-men. Vor allem Spitalsambulanzen werden als „et-was anderes“ charakterisiert und in vielen Fällenals „Notfallplan“ genutzt. „Wann wos plötzlich iszu aner Zeit, wo er ned do is, muss ma jo. Wir sindheut mit der Frau auch gleich in die Ambulanzgfahren ...“ (1-f). In einem Fall (1-a) wird auch derHautarzt für die jährliche melanomuntersuchungohne vorherige Überweisung durch den Hausarztaufgesucht.Ein weiteres merkmal der reflektierten Hausarzt-nutzer ist die „Gesundheit auf Empfehlung“. Fach-ärzte und Spitalsambulanzen werden nicht nur aufRat des Hausarztes, sondern auch auf Empfehlungvon Freunden, Bekannten und Verwandten ausge-wählt. Diese mundpropaganda spielt bei der Aus-wahl der Fachärzte und Spitalsambulanzen einewesentliche Rolle. „Das heißt es von Leutn, denenman vatraut, die halt eine Empfehlung abgebn.Das heißt, wenn wir jetzt redn, und ich sag, pfauich hab da ... Knieschmeaz oda so, und du weißt je-mand, ... der wa so toll, der wa liab, der wa ein-

fühlsam, der hat sich auskannt, Untasuchungen al-les supa, nicht lange wartn müssn und so weita.Ah, dann gibt das füa mi ein bessas Gfühl.“ (1-a)Die Angehörigen dieses Typus in unserem Samplesind mittleren Alters, gehören einer mittleren odergehobenen mittelschicht an und verfügen über ei-ne etwas eingeschränkte räumliche mobilität. Wirfinden diesen Typus vor allem in Wien. Die Ange-hörigen dieses Typs sind relativ krank, haben vie-le Arztkontakte und ein stark diversifizierendesGesundheitsverhalten.

Typus 2: „Draußen vor der Tür“ –

Hausarztverweigerer

Der Hausarztverweigerer zeichnet sich durch einenegativ gefärbte Haltung gegenüber dem Hausarztaus. Hier treten zwei Untertypen (A und B) auf, de-nen gemeinsam ist, dass sie es ablehnen, weiter-verwiesen zu werden. So beschreibt der Unterty-pus A seine Haltung gegenüber dem Hausarzt:„Wos würde mia ein Hausarzt bringen. Sicha würder mia ersparn, dass ich mi umschaue, oba dannwär i auf seine Ärzte olle angwiesn, net, (also den)Empfehlungen. Deswegn, äh wo liegt do da Sinnda Übung?“ (2-b) Und Typus B: „Da konnst netwegn jedn Wehwehchen zum Oazt rennan, ja undder schickt oba mi do hi, und der schickt di durt hi,des is, du host die Zeit jo goar net dafia, ja. Des isdes Problem.“ (2-a) Trotz dieser gemeinsamenHaltung ist es sinnvoll, zwischen dem UntertypusA, der sich vielfältiger aktiver methoden in derAuswahl seiner – wie es scheint für ihn persönlichzugeschnittenen – Gesundheitsversorgung bedient– „man versucht dann immer das möglichst Gutezu finden.“ (2-c), und dem Untertypus B, der sichin seinen Bemühungen, seine Zufriedenheit zu ver-bessern, eher passiv erlebt –„Do hob i mi a net er-kundigt, gö.“ (2-a) zu unterscheiden.Die Angehörigen dieser beiden Typen in unseremSample gehören der (gehobenen) mittelschicht anund verfügen über hohe Bildung; beruflich bedingtpendeln sie über höhere Entfernungen und verfügendemnach über knappe zeitliche Ressourcen, was ih-ren Zugang zur Gesundheitsversorgung beeinflusst.Sie sehen sich sozial mit den behandelnden Ärztenvorwiegend auf Augenhöhe und haben daher keinProblem damit, kritisch und skeptisch gegenüberder ärztlichen Kompetenz zu sein; sie empfinden dieärztliche Versorgung und Betreuung wie jede ande-re persönliche Dienstleistung und formulieren dem-entsprechend ihre Erwartungen und Ansprüche. Untertypus 2A Sein eigener GesundheitscoachDer „eigene Gesundheitscoach“ stellt sich uns als 30-bis 50-jährige Person dar. Die interviewten Personensehen sich als kritisch, aufgeklärte Verbraucher. Sie



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haben hohe Bildungsabschlüsse und leben vor allemim urbanen Raum. Anhand dieser merkmale lassensie sich dem Sinus-milieu® der „Postmateriellen“ zu-ordnen (vgl. ORF medienforschung 2010). Die ausgeprägten Gemeinsamkeiten mehrerermerkmale der hier eingeordneten interviewtenPersonen lassen vermuten, dass eine solche Zu-ordnung auf den Großteil dieses Untertypus zu-trifft. Für den eigenen Gesundheitscoach hat derHausarzt keinen besonderen Stellenwert. Er wirdzwar nicht gänzlich gemieden: „Ich hob an Haus-arzt, oba die Besuche beschränkn sich auf, wennma Grippe bekommt ebn oda so Kleinichkeitn“(2-c), jedoch stehen Qualität und fachliches Wis-sen eines Arztes im Vordergrund, egal ob Hausarztoder Facharzt: ... „Ärzte zu finden, die einfach, ja,gut sind...“ (2-c). Als gute Qualität wird verstan-den, wenn sich die Ärzte Zeit für die Patientennehmen. Es wird davon ausgegangen, dass es einegewisse Zeit erfordert, um eine gute fachlich kor-rekte Diagnose zu stellen, was dann auch positiveAuswirkungen auf die Genesung hat: „Leute, dieeinen anschaun imma nua so füa a Minute unddann is ma schon wieda draußn. Aiso, sollt ichwirklich etwas haben, glaub ich nicht, dass die dasfeststelln würdn“ (2-b). „Mehr Zeit und die Be-handlung is bessa“ (2-c). Zeit spielt für diesen Un-tertypus eine wesentliche Rolle, da dieser Unterty-pus auch für den Arztbesuch nicht viel Zeit auf-wenden möchte, die Ärzte sollen sich Zeit nehmen,[die Patienten hingegen sollten nicht im Warte-zimmer Zeit verlieren]. Die fachliche Qualität be-ruht für ihn auch auf der Erfahrung und dem Wis-sen der Ärzte: „Sie wissen nicht, also sie solln sichdann weitabildn.“ (2-c) Dabei wird Erfahrungauch mit dem (Dienst-)Alter in Verbindung ge-bracht. Die Auswahl des/der behandelnden Arztes/Ärztinwird durch eigene Recherche getroffen, sei es durch

Empfehlungen aus dem Freundeskreis oder mit Hil-fe von Onlinerecherchen. Das aus der eigenen An-schauung entstehende Vertrauen ist für diesen Unter-typus zwar wichtig, er prüft aber die fachliche Qua-lität anhand von Wissenspools im Internet, wie etwader Ärztekammerseite oder einschlägiger Foren, indenen Erfahrungen über Ärzte ausgetauscht werden.Die menge der (identen) Empfehlungen – sei es überInternet oder durch Bekannte – führt dann zur Ent-scheidung, einen bestimmten Arzt zu konsultieren:„Es is mia diese Ärztin eh mehrfach unabhängigvoneinanda von Personen empfohln wordn.“ (2-b)Zentral für diesen Untertypus ist es, sehr gesund-heitsbewusst zu sein, daher legt er Wert auf Präven-tivmaßnahmen und Vorbeugung. Hat er einmal einenguten Arzt oder jemanden, der die alternative Heil-methoden anwendet, gefunden, zu dem er Vertrauenhat, geht er regelmäßig zu Vorbeugeuntersuchungen,vor allem bei speziellen Fragestellungen, also zuFachärzten: „Sonst geh ich zum Hautarzt, also ein-mal im Jahr, um vorzubeugen.“ (2-c) Ein wesent-liches merkmal dieses Untertypus ist die positiveEinstellung zu Privatärzten: „mit den Wahlärztn, hab ich eh bis jetzt nua beste Erfahrungen gmacht“ (2-b). Anzumerken ist, dass nach eigenen Angabennur eine der hier interviewten Personen zusatzversi-chert ist, aber beide positiv gegenüber Wahlärzteneingestellt sind: „In da jetzigen Lage is eine Privat-versicherung durchaus sinnvoll“ (2-c). Privatärztenwird von diesem Untertypus eine höhere fachlicheQualität zugeschrieben, was damit in Verbindung ge-bracht wird, dass diese mehr Zeit für Patienten auf-wenden. Untertypus 2B Hausarzt-Verweigerer/SkeptikerDieser Untertypus bekundet sich als berufstätigePerson, mitte 40, hat ländlichen Hintergrund, lebtaber in der Stadt und unterscheidet sich vom Un-tertypus A dadurch, dass er überhaupt keine Not-


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Die Auswahl des/der behandelnden Arztes/Ärztin wird durch eigene Recherche getroffen, sei es durch Empfehlungen aus dem Freundeskreisoder mit Hilfe von Onlinerecherchen.

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wendigkeit sieht, zum Hausarzt zu gehen. Dies hatnichts mit der Person des Arztes und seinem Fach-wissen zu tun, sondern mit den Umständen, die miteinem Hausarztbesuch verbunden sind: „Oiso despasst ma donn weniga wegn da Qualität da Be-treuung, sondan da Zugang, ja, des is ma zu auf-wendig.“ (2-a) Trotzdem gibt es auch qualitativemängel, die dieser Untertypus bei HausärztInnenfeststellt; diese werden vor allem im VergleichWien/NÖ gesehen: „I kenn Hausärzte in Wien, undi kenn wöche in Niedaöstarreich. Des konnst netvagleichn. Oiso dea in Niedaöstarreich, wos deafüa Sochn mocht, des würd de do, oiso die Haus-ärztin, wos i do hob in Wien, die mochat des net.“(2-a) Dieser Typus besucht den Hausarzt nur, weiler es muss: „Konnst oba net oarbeitn. Also, jetztmuasst oba zum Oazt geh …“ (2-a), etwa wenn ereine Krankenstandsbestätigung benötigt. Er/sieempfindet es als aufwendig und zeitverschwende-risch, zum Hausarzt zu gehen, da Hausärzte (vorallem in Wien) nicht helfen können. „Donn kriagstSochn, die konnst eh in da Apothekn a kaufn, net.“(2-a). Weiters zeichnet sich dieser Untertypus da-durch aus, dass er im Allgemeinen mit niederge-lassenen Ärzten/innen (auch Fachärzten) wenigergute Erfahrungen gemacht hat als im Zuge vonSpitalsaufenthalten.

Typus 3: „Haupteingang“ – der treue

Hausarzt-Fan

Für den Typus „treuer Hausarzt-Fan“ wird derHausarzt in allen Gesundheitsbelangen als An-sprechperson herangezogen. „Weil ich einfach zu-erst zu mein Allgemeinmediziner gehe, wirklich. (...)i geh immer zum Hausarzt, wenn ich ein Problemhab ...“ (3-d). Dieser Patiententypus tritt vorwie-gend als „Gesundheitskonsument“ auf. Einschät-zungen, Vorschläge und Behandlungspläne desHausarztes werden kaum bis gar nicht in Frage ge-stellt. Dieser Typus legt das ganze Vertrauen in die

Hände des Hausarztes. Er findet sich überwiegendin ländlichen Regionen. Alter und Geschlecht spie-len in dieser Gruppe eine geringe Rolle. SowohlFrauen als auch männer unterschiedlicher Alters-gruppen finden sich in dieser Gruppe. Die örtlichenGegebenheiten scheinen für die Gruppenzugehörig-keit maßgebend verantwortlich zu sein. Schon Han-fried H. Andersen hat 1992 festgestellt, dass Ein-wohner kleinerer Orte sich durch eine überdurch-schnittliche Primärarztinanspruchnahme auszeich-nen (vgl. Andersen 1992: 11).Die Vertreter dieses Typs sind vorwiegend älterePersonen, die in ländlichen Regionen leben undräumlich wenig mobil sind. Die Wenigsten von ih-nen sind berufstätig. Sie gehören eher der Unter-schicht und unteren mittelschicht an und sehen einen großen sozialen Abstand zwischen sich undden Ärzten bzw. Ärztinnen.Für die befragten Personen dieses Typus stellt nurdie Pensionierung des bisherigen Hausarztes einenGrund für den Hausarztwechsel dar, wobei derNachfolger des pensionierten Hausarztes freiwegden Vertrauensstatus des „alten“ Hausarztes er-hält. „Da sama eigentlich schon, na jo, der Haus-arzt hot jetzt des übernumman, wo i vorher woa,ned, also automatisch is ma dann halt wieder wei-ter gangen.“ (3-c) Als zweiter Grund für einem (indem Fall temporären) Arztwechsel wird der Ur-laub des Hausarztes genannt; in diesem Fall wirdder „offizielle“ Vertretungsarzt konsultiert.Vom treuen Hausarzt-Fan wird der Hausarzt als Ver-trauensperson für Gesundheitsfragen beschrieben.Dem Hausarzt wird zugeschrieben, dass er die „Weh-wehchen“ der Patientinnen und Patienten kennt. Einweiteres Bindungsmerkmal ist das Faktum, dass derHausarzt die ganze Lebens- und Familiengeschichteder Patienten kennt. Diese gründliche Kenntnis derGesundheits- und Krankengeschichte der Patientenund deren Familien wird als positiv erlebt. Diese alspositiv deklarierten Zuschreibungen werden durchdie Annahme, dass aufgrund dieses Wissen fachlichüberlegt gehandelt werden kann, begründet. Für die Personengruppe der treuen Hausarzt-Fansist es nicht denkbar, einen Facharzt ohne das Wis-sen bzw. ohne Überweisung des Hausarztes zu kon-sultieren. Dieser Auffassung liegen zwei Annahmenbzw. Überlegungen der Patienten zu Grunde. Die erste stellt sich als eine qualitätsbezogene persönli-che dar: Es wird davon ausgegangen, dass es wich-tig ist, dem/der Hausarzt/-ärztin einen Überblicküber die vollständige Krankengeschichte zu ermög-lichen, da aufgrund dieses Wissens bessere Diagno-sen und qualitativ hochwertigere Behandlungenmöglich sind. Dem Hausarzt werden daher alle vonFachärzten ausgestellten Befunde vorgelegt und ge-meinsam mit diesem besprochen. „Wenn ich Unter-



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suchungen mach und so, dann werd ich eh zumHausarzt die Berichte oder so bringen.“ (3-d) Diezweite Annahme/Überlegung bezieht sich auf dieZufriedenheit des Hausarztes mit den Patienten. DasAufsuchen eines Facharztes ohne Wissen des Haus-arztes wird als „Übergehen“ des Hausarztes emp-funden. „Ja da is der Hausarzt a bissal empfindlich,wema´n da übergeht. Da geht ma amoi zum Focharztoder was, ned, also do fühlt er sich vielleicht irgend-wie übergangen.“ (3-c) Die Patientinnen und Patienten wollen es dem Hausarzt sozusagen „rechtmachen“, um das Wohlwollen des Hausarztes nichtzu verlieren.

Typus 4: „Automatiktür“ – effizienter und

flexibler Gesundheitssystemnutzer

Die Befragten des Typus 4 sind 50 bis 60 Jahre altund fühlen sich eigentlich gesund, obwohl sieschon viele Erfahrungen mit diversen Anbieternvon (schul-)medizinischen Leistungen gemachthaben. Vom Betriebsarzt über alternative Heilme-thoden bis zum Privatarzt wurde fast alles auspro-biert. Dieser Typus achtet bei der Wahl der ärztli-chen Versorgung in erster Linie auf Zeiteffizienzund problemloses Erledigen. So nutzt er meist dieAngebote an jenen Orten, wo er wohnt oder arbei-tet, und wenn ein (Kassen-)Ambulatorium in Wienin der Nähe ist, wird dieses genutzt, denn dort gibtes „alle Abteilungen und man von den Appara-tuan her san die toll ausg’rüste.“ (4-c). Und „dahams die ganzn Allgemeinmedizina auch, dieganzn Fachärzte.“ (4-a). Der Hausarzt wird ehergemieden: „Wozu soi i mit den Hautausschlog zumHausoazt gehn, kann i glei zum Fochoazt gehn.“(4-c) Grundsätzlich wird nicht zwischen den An-bietern gewechselt, wenn sie effizient sind und so-lange Zufriedenheit auf Patientenseite gegeben ist:„Man geht halt dann zu irgend einen moi am An-fang, der halt do is oder Zeit hat, und wema zu-frieden is, wird ma bei dem bleiben, und wann ned,wird ma halt an andern aufsuchen.“ (4-b) Zentral für diesen Typus ist, dass er grundsätzlichmit dem Gesundheitssystem zufrieden ist, aber sichüber das System und seine Qualitäten Gedankenmacht und diverse Verbesserungsvorschläge auf or-ganisatorischer Ebene entwickelt hat, z. B. Einfüh-rung eines Selbstbehaltes, welcher bei gesunder Le-bensführung zurückerstattet wird; Ausbau und In-vestitionen in Präventivmaßnahmen; Straffung vonorganisatorischen Abläufen im medizinbereich: „Iglaub, man braucht ned mehr Ärzte, sondern müs-sat das besser organisieren“ (4-b). mehr Zeit fürfachliche Weiterbildung vor allem für Hausärzte.(Vgl. auch Rebhandl et al. 2004): Probleme im der-zeitigen System könnten unter u. a. durch eine Ver-besserung der medizinischen Aus- und Weiterbil-

dung (FA für Allgemeinmedizin) gelöst werden; hö-here Beiträge, extra Versicherungen für Extrem-sportler/-innen (höhere Verletzungsgefahr kostet dieKrankenkassen mehr Geld) und Raucher/-innen;Auswahlmöglichkeiten bei der Krankenversiche-rung „Ich kann mia die Kasse nicht aussuchen, dieich bekommen hab“ (4-c).Die Angehörigen dieses Typus in unserem Samplegehören der gehobenen mittelschicht an, sie wei-sen eine hohe räumliche mobilität auf und sind so-wohl am Arbeits- wie auch am Wohnort sozial in-tegriert. Ihre Handeln bezüglich ihrer Gesund-heitsversorgung wird stark von Zweckmäßigkeits-überlegungen geprägt, für sie ist der Arzt eher einanonymer Dienstleister als eine (persönliche) Ver-trauensperson.

Typus 5: „Windfang“ – der beziehungs-

orientierte Gesundheitssystemnutzer

Der Patiententypus „Windfang“ lebt im städti-schen oder ländlichen Raum, hat aber Erfahrungmit beiden; er lebt z. B. in Wien, ist aber am Landaufgewachsen oder ist vor kurzem aus Wien in ei-ne Kleinstadt gezogen. Sein wesentliches Charak-teristikum ist der Wohlfühlfaktor. So geht dieserTypus zum Hausarzt (wenn er sich bei ihm wohl-fühlt), lässt sich von ihm Tipps über Fachärzte und-innen geben, sieht sie sich an und entscheidetdann, ob er sich dort wohlfühlt. Fühlt er sich dortnicht wohl, wird selbstständig, über Empfehlungenvon Bekannten oder Eigenrecherche, ein andererArzt gesucht. Das Wohlfühlen bedeutet für diesenTypus in erster Linie Sympathie: „Wö wonn des et-was is, wos ma net sympathisch is, Sie wissen,wonn ma si net woih füht bei an Oazt, des is nix.“(5-a) und Vertrauen: „Wenn ma an Oazt kennt, län-ga, dann hot ma a Vatraun, gonz afoch, zu earm.Und ma kaun a üba gonz ondare Dinge redn, die


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wos ma vielleicht bei an Menschn, zu dem man anet so a Vatraun hot, nie sogn tät“ (5-b).Gesundheit ist wichtig, daher spielt die fachlicheQualität der Behandlung ebenfalls eine wichtigeRolle. Die Qualität der Arzt-Patienten-Beziehung istein Kriterium für die Bewertung der Qualität derVersorgung (vgl. Haller/Garrido/Busse 2009: 15),daher hängt die Gesundheit wiederum stark vomzwischenmenschlichen Wohlfühlfaktor ab: „Wie,wenn ma mitn Oazt net kann, is natürlich, glaub i,mit da Gesundheit dann a net grod am bestn“ (5-b).Auch bei Spitalsaufenthalten ist Wohlfühlen daszentrale Kriterium: „Vom Pflegepersonal bis hin-auf zu den Obaärztn, alles freundlich, höflich, nett,zuvorkommend. Man hat sich richtig aufghobngfühlt, gut aufgehobn gfühlt“ (5-c). Typus 5 hat ei-nen Hausarzt des Vertrauens, zu dem er auch schonlängere Zeit hingeht. Ein Arztwechsel wird, so gutes geht, vermieden, denn Typus 5 ist „an sich a treue Seele“ (5-a). Fühlt er sich aber nicht wohl,etwa wenn Ärzte „schnö, schnö“ (vgl. 5-c) ma-chen, sich also keine oder zu wenig Zeit nehmen,um auf Patienten einzugehen, wird gewechselt. Die Bequemlichkeit, die sich aus der (geographi-schen) Nähe dieses „guten“ Arztes zum eigenenWohn- bzw. Arbeitsort ergibt, ist wichtig. Aberwenn ein Arzt einmal in diesem System als „gut“eingestuft wurde, werden auch längere Fahrtzeitenzum Arzt des Vertrauens in Kauf genommen. Sosagt eine Patientin, dass sie die Hausärztin trotzUmzug nicht gewechselt habe: „Wei i gonz afoch,a jo mit dea bin i zfriedn, des is vielleicht auch ei-ne Gewohnheitssache, es is sicha nicht so nahe,wie wenn i ihn irgendwo ums Eck hätte, oba wenni irgendwos brauch, i brauch nua onrufn und a miawiad ghoifn, gonz afoch“ (5-b).Das Wichtigste ist diesem Typus das Wohlfühlenund das Vertrauen in „seinen“ Arzt. Haben Ärzteund Ärztinnen einmal dieses Vertrauen erhalten,können sie sich auch den einen oder anderen Feh-ler erlauben. Dann wird auch akzeptiert, wenn dieDurchführung der Behandlung nicht auf dem letz-ten Stand der Wissenschaft ist: „Vielleicht gibt’swo was bessas, is ma oba egal, so long i zufriedenbin, is ma des ziemlich egal“ (5-a).Die Angehörigen dieses Typus in unserem Samplesind zwischen 50 und 60 Jahre alt und gehören dermittelschicht an; sie verfügen über hohe mobilitätund sind teilweise beruflich Pendler; Wohlfühlen istfür sie sehr wichtig („Genussmensch“), die gesund-heitliche Versorgung wird als Dienstleistung ver-standen, die dieses Wohlfühlen fördern soll. Es wirdein sozialer Abstand zum Arzt/zur Ärztin erlebt.

6. Aus der Sicht niedergelassenerAllgemeinmediziner

In einem weiteren Untersuchungsschritt wurdendie hier gewonnen Hypothesen in (insgesamt acht)leitfadengestützten Interviews bei niedergelasse-nen Allgemeinpraktikern (konkret jeweils vier inWien und einer ländlichen Region in Niederöster-reich8) überprüft, um die gewonnenen Ergebnissezu vertiefen.Die Rekrutierung der Gesprächspartner war deut-lich schwerer als das Anbahnen der Gespräche mitPatienten. Im Gegensatz zu den Interviews mit denPatienten wurden hier leitfadengestützte Inter-views geführt, die mit Hilfe einer Exceltabellekonsekutiv ausgewertet wurden. Der Leitfadenwurde mit den Auftraggebern abgestimmt. Obwohles schwer war, Gesprächspartner zu finden, warendie Gespräche, die dann zustande gekommen sind,ausgesprochen gut und fanden in einem engagier-ten und interessierten Klima statt (nur ein Ge-spräch wurde aufgrund der skeptischen Haltungdes Gesprächspartners eher schleppend abge-wickelt). Als roter Faden zog sich durch alle Ge-spräche eine empathische Haltung der Befragtengegenüber ihren Patienten und ein Engagement imBeruf.Ohne dies aufgrund der geringen Datenbasis über-bewerten zu wollen, zeigten sich deutliche Unter-schiede in den Antworten zwischen den Allge-meinpraktikern in Wien und jenen in einer ländli-chen Region Niederösterreichs.Die Ärzte in Wien hatten etwas weniger Patienten,verweisen aber eher (rascher) an Fachärzte als dieÄrzte im ländlichen Niederösterreich. Ohne da-nach zu fragen ist bei zwei Gesprächen in Nieder-österreich die Hausapotheke als ein wesentlichesAngebot, besonders bei Hausbesuchen, genanntworden. In Wien ist der Informationsfluss zu denFachärzten und Ambulatorien bzw. zum stationä-ren Bereich eher schlecht, insbesondere was dieRückinformation der Hausärzte betrifft, in Nieder-österreich ist der Informationsfluss sehr gut (mitAusnahme jener Patienten, die in ein Ambulatori-um bzw. zu einem Facharzt nach Wien gehen); die-ser gute Rückfluss von Informationen wird vor allem mit den guten persönlichen Kontakten derAkteure begründet (so wird z. B. immer wieder be-tont, dass die befragte Ärztin bzw. der befragte Arztin Niederösterreich den Turnus im Bezirksspital ge-macht habe und daher immer noch gute Kontaktedorthin habe; erwähnt wird auch, dass die Fachärz-te der Region ebenfalls privat bekannt seien und da-her ein guter Informationsfluss bestehe).



8 Die Wahl fiel auf das Waldviertel, weil auch einige der befragten Patienten und Patientinnen aus dem Waldviertel stammen; ausgewählt wurden hier nur Ärzte und Ärztinnen, die in kleinen Orten praktizieren.

Insgesamt ist die kollegiale Vernetzung in Wienund in Niederösterreich gleich gut, in Wien ver-bleibt die Vernetzung aber eher auf allgemeiner be-ruflicher Ebene, während sie in den kleinen Ge-meinden in Niederösterreich auch für konkretenInformationsfluss von Patienten genutzt wird. Dasmag vor allem darauf zurückzuführen sein, dassder regionale Radius bzw. die Zahl der erreichba-ren Versorgungsstellen im ländlichen Niederöster-reich deutlich kleiner ist als in der millionenstadtWien mit ihrem breiten Gesundheitsangebot.Feststellbar ist anhand dieser acht Interviews, dassteilweise Patienten aus dem ländlichen Nieder-österreich zur Versorgung nach Wien pendeln (sowird z. B. auch der Hausarzt nicht am Wohnort,sondern am Arbeitsort frequentiert) und umgekehrtauch Patienten und Patientinnen aus Wien zurhausärztlichen Versorgung nach Niederösterreichpendeln (nicht nur zum Zweitwohnsitz).Alle befragten Hausärztinnen und Hausärzte führenHausbesuche durch, allerdings nehmen diese inNiederösterreich einen größeren Teil der Arbeitszeit(etwa die Hälfte bei den befragten Ärzten/innen) inAnspruch, hier werden Patienten offensichtlich län-ger und kontinuierlicher vom Hausarzt/-von derHausärztin betreut als in der (Groß-)Stadt. Bei denbefragten Landärzten gibt es auch (vor allem alte)Patienten, die regelmäßig prophylaktisch besuchtwerden, also ohne konkrete Aufforderung durch denPatienten, sondern um den allgemeinen Zustand der(meist chronisch kranken) Personen abzuklären.

7. Schlussfolgerungen und Empfehlungen

Die Ergebnisse machen deutlich, dass sich dasKonzept einer Gatekeeper-Versorgung, wobei dieniedergelassenen Hausärzte die Rolle des Gate-keepers beim (ambulanten wie stationären) Zu-gang zum Gesundheitssystem übernehmen wür-den, durchaus nicht mit jenen Widerständen rech-nen müsste, wie landläufig immer wieder vermu-tet wird. Allerdings sind die beiden zentralen Ziel-gruppen (Patienten und Hausärzte) durchaus diffe-renziert zu betrachten. Anzunehmen ist, dass die Widerstände gegen dieEinführung eines (verbindlichen) Gatekeeper-systems bei Landärzten weit geringer sein werdenals bei Ärzten in der Stadt bzw. es stellt sich her-aus, dass die infrastrukturelle Vorbereitung (z. B.Vernetzung) bei Ärzten am Land schon deutlich


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Keine einheitliche

Haltung gegen eine

Gatekeeper-Versorgung.

Die Ärzte in Wien hatten etwas weniger Patienten, verweisen aber eher (rascher) an Fachärzte als die Ärzte im ländlichen Niederösterreich.

weiter in Richtung Gatekeeperfunktion fortge-schritten ist als im städtischen Bereich.Seitens der Patienten lässt sich deutlich machen,dass es keineswegs eine einheitliche (ablehnende)Haltung gegen eine Gatekeeper-Versorgung gibtbzw. dass das „soziale Gut“ der freien Arztwahlnicht bei allen Patientengruppen gleich verbreitetist. So lassen sich in der Patientengruppe mit min-destens zehn Arztkontakten im letzten Jahr fünfverschiedene typische Formen in der Auswahl desVersorgungszugangs feststellen. So stellt sich her-aus, dass der „treue Hausarzt-Fan“ (Typ 3) das Gate-keepermodell bereits lebt, dass der „reflektierteHausarztnutzer“ (Typ 1) und der „beziehungsori-entierte Gesundheitssystemnutzer“ (Typ 5) (even-tuell) von einem Gatekeepermodell überzeugt wer-den können, während beim „effizienten und flexi-blen Gesundheitssystemnutzer“ (Typ 4) erheblicheWiderstände gegen ein Gatekeepermodell bzw. ge-gen eine Beschränkung der freien Hausärztewahlzu erwarten sein werden. Diesen Widerständenkönnte jedoch mit einer Opt-out-Regelung begeg-net werden, die im Rahmen des Wahlarztsystemsvon den „Hausarztverweigerern“ und den „effi-zienten und flexiblen Gesundheitssystemnutzern“ohnedies auch derzeit schon genutzt werden kann.Jedenfalls kann mit den hier gefundenen Ergebnis-sen die in Politik und Wissenschaft weit verbreite-te Vermutung über die „freie Arztwahl“ als höchs-tem Wert der Österreicher/-innen deutlich relati-viert werden. Die Ergebnisse zeigen, dass ein ge-wisser mut bei der Umsetzung von „Hausarztmo-dellen“ in Richtung einer aufgewerteten Gatekee-perfunktion der Allgemeinmedizin auf eine nichtso geringe Zustimmung unter den Patienten undPatientinnen stoßen würde, wenn die entsprechen-den Vorstellungen denn ausreichend und nachvoll-ziehbar kommuniziert werden würden. Aufgrund der gewählten hypothesengenerierenden

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methode und der Datenbasis ist es nicht möglich,Aussagen über die quantitative Verteilung der fünfTypen in der Grundgesamtheit zu treffen. Dazuwäre eine eigene, repräsentative Befragung (Frage-bogenerhebung) der Patienten und Patientinnen derbeiden beteiligten Gebietskrankenkassen notwen-dig. Aber die hier entwickelte Typisierung schaffteine brauchbare Grundlage für diese Erhebung.Es würde sich lohnen, auf Grundlage der hier ge-wonnenen typischen Zugänge zur ärztlichen Ver-sorgung weiterzuarbeiten und die Informationenüber die einzelnen Typen weiter qualitativ zu ver-tiefen. Dabei würde es sich besonders lohnen, je-nen Typus näher bzw. ausführlicher zu analysieren,der sein Wissen vor allem aus dem Internet undeinschlägigen Foren bezieht und den behandeln-den Arzt/-der behandelndenÄrztin damit konfron-tiert. Hier entsteht ein Spannungsverhältnis zwi-

schen höherer medizinischer Transparenz und ge-stiegener Belastung für den Gatekeeper; ein Span-nungsverhältnis, das (vor allem vor dem Hinter-grund der gesellschaftlichen Bedeutung des Inter-nets) weiterer Analysen bedürfte.Schließlich könnte die Verteilung der hier gefun-denen und qualitativ beschriebenen fünf Typen unter allen Patienten mit häufiger Arztfrequenz ineinem weiteren Schritt quantitativ (repräsentativ)erhoben werden, etwa durch eine repräsentativePatientenbefragung; ein Vorhaben freilich, das ge-wisse Kosten verursachen würde. Im Sinne einesevidenzbasierten Diskurses über den Zugang zumedizinischen Leistungen im Allgemeinen unddas „Hausarztmodell,“ von dem wir eingangs fest-gestellt hatten, dass dies etwas ist, über das „kei-ner nix weiß“ würde sich diese Investition sicherrechnen.



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Quantitative Erhebungen

sind notwendig, um

Aussagen über die

Verteilung der

Patiententypen treffen

zu können.

Documents

Fünf typische Wege ins Gesundheitssystem...als revolutionär gesehen, wird heute eine derartige Versorgung von Patientinnen und Patienten vor allem in entwickelten Gemeinschaften