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Chronische Pankreatitis und

Pankreasinsuffizienz - Empfehlungen

zur Diagnostestellung und Therapie

in der Praxis - Teil 1-3

Hammer H, et al.

Journal für Gastroenterologische

und Hepatologische Erkrankungen

2011; 9 (Supplementum 3), 2-11

T h o m a s S t a u d i n g e r

M a u r i c e K i e n e l

ECMO

für die Kitteltasche

Copyright 2018

Thomas Staudinger - Herausgeber

2. Auflage

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Krause & PacherneggGmbH

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Thomas Staudinger Maurice Kienel

ECMOfür die Kitteltasche

2. Auflage Jänner 2019ISBN 978-3-901299-65-078 Seiten, div. Abbildungen19.80 EUR

Sonderdruck aus J. GASTROENTEROL. HEPATOL. ERKR. 1–3/20062

Sehr geehrte Leserinnen und Leser!

In diesem Sonderdruck finden Sie eine dreiteilige Artikelserie, im Rahmen derer praxisrelevanteEmpfehlungen zur Diagnose und Therapie der exokrinen Pankreasinsuffizienz vorgestellt werden.An der Ausarbeitung dieser Empfehlungen haben unter der Leitung dreier Spezialisten 14 Kollegenaus der niedergelassenen Ärzteschaft aktiv mitgewirkt.

Diese neue Art der Erstellung von Empfehlungen für die tägliche Praxis soll eine Antwort auf dieoftmals berechtigte Kritik jener Kolleginnen und Kollegen sein, für die in ihrer Tätigkeit an der„vordersten medizinischen Front“ Leitlinien aus den Hochburgen der Wissenschaft oft nichtanwendbar oder relevant sind. Wenn daher an der einen oder anderen Stelle der Empfehlungendieses oder jenes nicht ganz dem entsprechen mag, was man in einer idealen medizinischen Weltmachen würde, so ist dies durchaus gewollt. Für Anregungen und Kritikpunkte, sowie Verbes-serungs- und Präzisierungsvorschläge stehen die Autoren dieser Empfehlungen gerne zur Verfügung.

Damit die Empfehlungen aber auch von einem entsprechenden Unterbau des Wissens getragenwerden, sollen auch deren Grundlagen dargestellt werden. Es erwarten Sie in diesem Nachdruckin zusammengestellter Form die Empfehlungen der Expertinnen und Experten zu:1. Chronische Pankreatitis: Epidemiologie, Klinik und Diagnostik2. Behandlung der chronischen Pankreatitis und der Pankreasinsuffizienz: Diät und Medikamente3. Behandlung der chronischen Pankreatitis und der Pankreasinsuffizienz: endoskopische und

chirurgische Verfahren

Univ.-Prof. Dr. Heinz F. HammerMedizinische Universität Graz

ED

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Wissenschaftlicher Beirat:G. Berlakovich, WienH. Brunner, WienCh. Datz, OberndorfK. Erhart, BregenzP. Ferenci, WienA. Gangl, WienM. Gnant, WienI. Graziadei, InnsbruckTh. Grünberger, Wien

M. Gschwantler, WienF. Herbst, WienE. Kerstan, WienA. Königsrainer, TübingenG. Krejs, GrazF. Längle, WienK. Mach, OberpullendorfCh. Madl, WienR. Merio, Wien

P. Moeschl, WienP. Munda, WienE. Penner, WienW. Petritsch, GrazJ. Pfeifer, GrazJ. Pidlich, BadenH. Resch, WienTh. Sautner, WienW. Scheithauer, Wien

Redaktion:Arnulf Ferlitsch,Wien

Schriftleitung:Heinz Hammer, Graz (Koordination)Johann Hammer, WienHubert Hauser, GrazGabriele Moser, WienChristian Müller,WienGeorg Oberhuber, ÜberlingenMarkus Peck-Radosavljevic, WienAndreas Püspök, WienWalter Reinisch, Wien

Wolfgang Schima, WienBruno Schneeweiß, Kirchdorf/KremsFlorian Schreiber, GrazHerbert Tilg, HallMichael Trauner, GrazPeter Waldenberger, InnsbruckPeter Weiss, WienJohannes Zacherl, WienChristian Zauner, Wien

R. Schiessel, WienR. Schöfl, LinzF. Siebert, St. Veit/GlanR. Stauber, GrazW. Vogel, InnsbruckH. Vogelsang, WienW. Weiss, WienE. Wenzl, FeldkirchM. Wunderlich, Wien

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Sonderdruck aus J. GASTROENTEROL. HEPATOL. ERKR. 1–3/2006 3

Die chronische Pankreatitis ist ein entzündlicher Prozeß,der zu einer zunehmenden und irreversiblen Schädigungdes Parenchyms führt. Als Folge entwickelt sich eine Pan-kreasinsuffizienz, die sowohl die exokrine als auch dieendokrine Funktion des Pankreas betrifft.

Epidemiologie

Die Literatur über die Epidemiologie der chronischenPankreatitis ist relativ unergiebig. Die Prävalenz der chro-nischen Pankreatitis beträgt etwa 10–15 pro 100.000 Be-völkerung mit einer Inzidenz zwischen 3,5 und 4 pro100.000 Bevölkerung pro Jahr [1, 2]. Diese Werte unter-schätzen wahrscheinlich das wahre Ausmaß der Erkran-kung, da subklinische Fälle nicht erfaßt werden. In einerjapanischen Studie betrug die Prävalenz 45/100.000 beiMännern und 12,4/100.000 bei Frauen.

Diese hohe Prävalenz kann einerseits auf regional höhereWerte zurückgeführt werden, andererseits auch auf eine

Chronische Pankreatitis und Pankreasinsuffizienz –Empfehlung zur Diagnosestellung und Therapie

in der PraxisTeil I: Epidemiologie, Klinik und Diagnostik

J. Hammer1, H. F. Hammer2, R. Schöfl3

Unter Mitarbeit von: Dr. Herbert Ederer, Weiz, Dr. Christian Eglseer, Amstetten, Dr. Alarich Gaugg, St. Veit a.d. Glan,Dr. Walter Hauer, Traiskirchen, Dr. Otto Hautzinger, Frauenkirchen, Dr. Karl Jungbauer, Wien, Dr. Josef Lambert,Steyr, Dr. Wolfgang Loidl, Steyr, Dr. Manfred Moser, Hall, Dr. Manfred Rausch, Steyr, Dr. Ursula Teleky, Wien,

Dr. Gerald Udvardi, Wien, Dr. Florian Umlauft, Reutte, Dr. Adam Zakrzewski, Horn

1Medizinische Universitätsklinik IV, Abteilung für Gastroenterologie undHepatologie, Wien; 2Medizinische Universitätsklinik Graz; 34. Medizi-nische Abteilung, Krankenhaus der Elisabethinen, Linz

Korrespondenzadresse: Univ.-Prof. Dr. Heinz Hammer, MedizinischeUniversitätsklinik Graz, Auenbruggerplatz 15, A-8036 Graz;E-mail: heinz.hammer@meduni-graz.at

ZusammenfassungDie Diagnosestellung einer therapiebedürftigen „chronischen Pankreasinsuffizienz“ beruht auf:● zumindest einem typischen Symptom (Gewichtsverlust, Malnutrition, Bauchschmerzen/Meteorismus, Durchfall,

fettiger Stuhl, Diabetes mellitus) in Verbindung mit● sonographischen oder radiologischen Hinweisen auf eine chronische Pankreatitis (z. B. Verkalkungen, Gangdila-

tation, Pseudozyste), oder● Nachweis einer erniedrigten Konzentration von Chymotrypsin oder Elastase im Stuhl.

Für die Diagnose von Komplikationen und die Differentialdiagnose (z. B. Karzinom) kann eine ERCP, Endosonogra-phie, CT oder Magnetresonanzuntersuchung (MRCP) notwendig werden. Bei Verdacht auf Vorliegen eines Karzi-noms in einer dieser Methoden kann eine Tumormarkerbestimmung (CA 19-9, CEA) hilfreich sein.

Alternativer DiagnosewegBei klinischem Verdacht auf Vorliegen einer exokrinen Pankreasinsuffizienz, die mit den oben angeführten Kriteriennicht diagnostiziert werden kann, soll eine Diagnose ex juvantibus einer „chronischen Pankreasinsuffizienz“ wiefolgt angestrebt werden:● zumindest zwei typische Symptome (Gewichtsverlust, Malnutrition, Bauchschmerzen/Meteorismus, Durchfall,

fettiger Stuhl, Diabetes mellitus) in Verbindung mit● einem anamnestischen Hinweis auf Zustand nach einer akuten Pankreatitis oder nach einem endoskopisch-

interventionellen oder einem operativen Eingriff am Pankreas oder an den Gallenwegen oder Gallensteinerkran-kung oder regelmäßigem hohem Alkoholkonsum, oder Hypertriglyzeridämie oder Hyperkalzämie)

Dazu erfolgt eine Probetherapie:● 8 Wochen lang Tagesdosis von 100.000 Einheiten Lipase, aufgeteilt je nach Größe der Mahlzeiten, und● Symptomkontrolle nach 8 Wochen (z. B. Besserung der subjektiven Symptome, Gewichtszunahme, Abnahme des

Durchfalls, Besserung des Ernährungszustandes).

Die Zielparameter der Therapie der chronischen Pankreatitis und der Pankreasinsuffizienz sind neben der so weit alsmöglichen Beseitigung kausaler Faktoren (Gallenwegserkrankung, Alkoholabusus) die Wiederherstellung oder derErhalt eines normalen Ernährungszustandes und die weitestgehende Reduktion der subjektiv als unangenehm emp-fundenen Symptome.

Aufgrund des erhöhten Karzinomrisikos bei chronischer Pankreatitis ist eine jährliche Ultraschalluntersuchung desPankreas, oder bei eingeschränkter Schallqualität, eine Computertomographie mit enger Schnittführung („Pankreas-protokoll“) empfehlenswert.

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verbesserte Diagnostik, da in dieser Studie die Diagnoseder chronischen Pankreatitis auf einer Computertomogra-phie, ERCP und weiteren bildgebenden Methoden basierte.Auch die dokumentierte Zunahme der Inzidenz der chro-nischen Pankreatitis sowohl in Großbritannien als auch inJapan kann auf eine zwischenzeitlich verbesserte Diagno-stik einerseits, andererseits auch auf einen vermehrtenAlkoholkonsum zurückgeführt werden.

Die Mortalität der chronischen Pankreatitis ist gegenüberder Vergleichsbevölkerung um den Faktor 3,6 erhöht [3].

Pathogenese und ätiologische Faktoren

Im Rahmen der chronischen Pankreatitis kommt es zur In-flammation, zur Atrophie des Drüsengewebes, zu Gang-veränderungen und Fibrose. Obwohl die klinischen, mor-phologischen und ätiologischen Charakteristika der Er-krankung relativ gut bekannt sind, sind die pathogeneti-schen Mechanismen umstritten. Unterschiedliche Theorienversuchen, die pathogenetische Abfolge der entzünd-lichen Veränderungen im Rahmen der chronischen Pan-kreatitis zu erklären. Bezüglich dieser Theorien – wie z. B.die „Oxidative Stress-Theorie“, die „toxisch-metabolischeTheorie“, die „Stein- und Gangobstruktionstheorie“ oderdie „Nekrose-Fibrose-Theorie“ sowie neuerer, auf diesenTheorien basierenden pathophysiologischen Hypothesen– wird auf die einschlägige Literatur hingewiesen [4].

AlkoholDie wichtigste Ursache für die chronische Pankreatitisstellt der chronische Alkoholkonsum dar, der bei 55–80 %aller Patienten mit chronischer Pankreatitis besteht. DieAlkoholmenge, die zur chronischen Pankreatitis führenkann, wird auf etwa 150 bis 175 g/Tag über einen Zeitraumvon 18 ± 11 Jahren bei Männern und 11 ± 8 Jahre bei Frauengeschätzt [2]. Allerdings entwickeln nur etwa 10 % allerschweren Alkoholiker eine klinisch relevante chronischePankreatitis. Alkoholkonsum muß in erster Linie als einwichtiger Kofaktor bei der Entstehung einer chronischenPankreatitis angesehen werden.

ZigarettenkonsumEpidemiologische Studien zeigen, daß der Zigarettenkon-sum ein vom Alkoholkonsum unabhängiger Faktor für dieEntstehung einer chronischen Pankreatitis ist. Der Me-chanismus der Pankreasschädigung ist weitgehend unbe-kannt. Raucher haben eine um den Faktor 7,8 bis 17,3 er-höhte Wahrscheinlichkeit, eine chronische Pankreatitis zuentwickeln [2].

Hyperkalziämie ist mit der Entstehung einer akuten Pan-kreatitis assoziiert. Hyperparathyroidismus kann auch zurEntwicklung einer chronischen Pankreatitis beitragen.

Hyperlipidämie kann zu einer akuten Pankreatitis führen;ob die Hyperlipidämie auch eine chronische Pankreatitisverursachen kann, ist unklar. In diesem Zusammenhang ist

auch unklar, ob eine akute Pankreatitis die Entstehung einerchronischen Pankreatitis fördert.

Medikamente und Toxine können Auslöser einer akutenPankreatitis sein, spielen nach derzeitigem Wissen für diechronische Pankreatitis jedoch eine untergeordnete Rolle.

Anatomische Anomalien wie Pancreas anulare und Pan-creas divisum werden ebenfalls als kausale Faktoren fürdie Entstehung einer (chronischen) Pankreatitis angesehen,so wie auch Dyskinesien des pankreatischen Teiles desSphinkter Oddi.

Genetische UrsachenDerzeit sind drei Gene bekannt, die – falls eine Mutationauftritt – die Anfälligkeit, eine Pankreatitis zu entwickeln,erhöhen: das kationische Trypsinogen-Gen PRSS1, daspankreatische sekretorische Trypsin-Inhibitor Gen SPINK1und das zystische Fibrose-Gen CFTR. Andere Gendefekte,beispielsweise eine Mutation am MCP-1, führen dazu, daßder Schweregrad der Pankreatitis zunimmt [5].

Die autoimmune Pankreatitis kann isoliert oder im Rahmeneines Sjögren-Syndroms, einer primär biliären Zirrhose,einer primär sklerosierenden Cholangitis oder einer ent-zündlichen Darmerkrankung auftreten [6].

Tropische Pankreatitis ist in Indien endemisch, deren Ur-sache ist unklar. Eine toxische und eine genetische Ursa-che werden diskutiert.

Idiopathische PankreatitisEs ist anzunehmen, daß in dem Ausmaß, in dem neue, z. B.genetische Ursachen der Pankreatitis bekannt werden, dieZahl der Patienten mit der Diagnose „idiopathischer“ Pan-kreatitis abnehmen wird.

Klinik

Zur klassischen Symptom-Trias der chronischen Pankreati-tis gehören der abdominelle Schmerz, die Steatorrhoe undder Diabetes mellitus (s. Tabelle 1). Bezüglich des pan-kreopriven Diabetes mellitus sei auf die einschlägige Lite-ratur hingewiesen.

Abdominelle Schmerzen treten bei mindestens 75 % derFälle auf [2]. Der Schmerz ist meist jenes Symptom, dasden Patienten zum Arzt führt. Insbesondere bei der alko-holisch bedingten chronischen Pankreatitis werden zweiSchmerztypen unterschieden: beim Typ A treten dieSchmerzen episodisch auf und legen eine akute Exazerba-tion der chronischen Pankreatitis nahe. Der Typ B ist cha-rakterisiert durch kontinuierliche Schmerzen. Einige Stu-dien sprechen davon, daß sich der abdominelle Schmerzmit Fortdauer der Erkrankung vermindert oder ganz ver-schwindet, doch dies entspricht nicht der Erfahrung ande-rer. Schmerzen treten unabhängig davon auf, wie sehr diePankreasfunktion (Steatorrhoe, Diabetes mellitus) beein-trächtigt ist. Auch besteht kein Zusammenhang zwischen

Tabelle 1: Chronische Pankreatitis: Pankreasfunktion und klinische Manifestation abhängig vom Krankheitsstadium

Stadium Funktionseinschränkung Symptome Pankreasmorphologieexokrin endokrin

Frühstadium normal normal Blähungen normal bzw. nicht eindeutigStuhlveränderungenDyspepsie

Intermediäres Stadium mild latent Schmerz mild mild bis mittelgradigSpätstadium stark klinisch schwere Schmerzen deutlich

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Sonderdruck aus J. GASTROENTEROL. HEPATOL. ERKR. 1–3/2006 5

dem Schmerzausmaß und dem Ausmaß der strukturellenVeränderungen des Pankreas (Kalzifikation, Veränderun-gen des Gangsystems).

Mögliche Ursachen des Schmerzes im Rahmen einer chro-nischen Pankreatitis: akute Entzündung des Parenchyms,neurale Inflammation, erhöhter intrapankreatischer Druck(Gangsystem, Pseudozyste, Parenchym). Auch eine Steno-se des Ductus choledochus oder selten auch des Duode-nums kann die Ursache der Schmerzen im Rahmen einerchronischen Pankreatitis sein.

Metabolische Zeichen einer exokrinen Pankreasinsuffizienzentwickeln sich erst, wenn mehr als 90 % des exokrinenPankreasgewebes zugrunde gegangen ist [7]. Neben derchronischen Pankreatitis sollte zur Differentialdiagnoseeiner exokrinen Pankreasinsuffizienz in erster Linie eineneoplastische Erkrankung des Pankreas, eine zystische Fi-brose und eine chirurgische Resektion des Organs ausge-schlossen werden. Das Shwachman-Diamond-Syndrom undeine Eiweiß-Mangelernährung (Kwashiorkor) sind hierortsseltene Ursachen einer ebenfalls verminderten Enzympro-duktion im Pankreas. Auch isolierte Enzymdefekte (Lipase,Co-Lipase, Trypsin, Amylase) sind seltene Ursache für eineexokrine Pankreasminderfunktion, schließlich kann auchdurch eine Trypsinogen-Enterokinase-Defizienz die Enzym-aktivierung im Dünndarm gestört sein.

Meist ist die Steatorrhoe das erste Symptom des Enzym-mangels im Rahmen der exokrinen Pankreasinsuffizienz,da die Fähigkeit des Pankreas, Lipase zu synthetisierenund sezernieren, früher eingeschränkt ist als dies für ande-re Enzyme zutrifft. Die Lipase wird außerdem im Dünn-darm früher proteolytisch abgebaut als andere Enzyme.Und schließlich tragen extrapankreatische lipolytische En-zyme nur wenig zur Lipidverdauung bei. Als klinische Zei-chen kommt es zum Anstieg der Fettausscheidung im Stuhlund Abnahme des Serumcholesterins. Diarrhoe und Ge-wichtsverlust sind weitere Symptome der exokrinen Pan-kreasinsuffizienz. Der Mangel an fettlöslichen Vitaminenwird klinisch nur selten relevant im Sinne einer Erhöhungder Prothrombinzeit mit Blutungsdiathese (Vit. K) oder mitNachtblindheit und Akrodermatitis (Vit. A).

Als weitere Komplikationen der chronischen Pankreatitiskönnen auftreten: Pseudozysten, Stenose des Ductus cho-ledochus, Aszites aufgrund einer Gangruptur, GI-Blutung,Pankreaskarzinom.

Diagnose

Bei der chronischen Pankreatitis sind die Pankreasenzymeim Serum meist, mit Ausnahme von akuten Exazerbationen,im Normbereich bzw. nur minimal erhöht [8]. Funktions-tests können die exokrine Pankreasinsuffizienz nachwei-sen und so den Schweregrad der Parenchymschädigungeinschätzen lassen. Funktionstests sind jedoch für diechronische Pankreatitis nicht diagnostisch und für die Dia-gnose von Anfangsstadien der chronischen Pankreatitisnicht geeignet. Als Goldstandard zur Ermittlung der Pan-

kreasfunktion gelten die invasiven Stimulationstests (Se-kretin-Test), diese sind in der Routine nur selten anwend-bar [9]. Die Bestimmung von Chymotrypsin und Elastaseim Stuhl sind klinisch relevantere indirekte Tests der Pan-kreasfunktion. Dennoch ist die Spezifität beider nicht-in-vasiver Tests limitiert, insbesondere bei milder bis mittel-gradiger Pankreasinsuffizienz. Die Quantifizierung derElastase im Stuhl ist bezüglich ihrer Sensitivität der Bestim-mung des Stuhlchymotrypsins überlegen und wird nichtvon einer oralen Enzymsubstitution beeinflußt.

Zur Diagnose der chronischen Pankreatitis sind folgendebildgebende Verfahren indiziert [10]: Eine chronisch kal-zifizierende Pankreatitis kann mittels Abdomen-Übersichts-röntgen diagnostiziert werden. Der Ultraschall des Abdo-men ist ebenfalls zur Diagnose einer ausgeprägterenPankreatitis geeignet. Die Computertomographie hat einegute Sensitivität und Spezifität für die Diagnose einer mit-telgradig bis schweren chronischen Pankreatitis. Die mei-sten Komplikationen der chronischen Pankreatitis könnendamit dargestellt werden und neoplastische Veränderun-gen über 1 cm Durchmesser sind darstellbar.

Veränderungen des Pankreasgangsystems, die bereits imAnfangsstadium einer chronischen Pankreatitis auftreten,sind mittels ERCP darstellbar. Auch die MRCP stellt denDuctus pancreaticus dar, Gangveränderungen in den klei-neren Ästen des Hauptganges sind allerdings nicht optimalbeurteilbar, sodaß Frühstadien der chronischen Pankreatitisnicht immer verläßlich diagnostizierbar sind. Bei der MRCPkönnten sich in Zukunft erweiterte Diagnosemöglichkeitendurch funktionell-dynamische Untersuchungsmethoden,so zum Beispiel nach Applikation von Sekretin, ergeben.

Die Endosonographie erlaubt eine hohe Auflösung derPankreasstrukturen, sodaß Läsionen bis zu 1 mm Durch-messer erkennbar sind, die im selben Untersuchungsgangauch ultraschallgezielt biopsiert werden können. Mit zu-nehmender Erfahrung mit dieser Technik kann die Endoso-nographie unter Umständen zum klinischen Goldstandardder Frühdiagnose einer chronischen Pankreatitis werden,derzeit fehlen jedoch noch allgemein anerkannte Kri-terien. Auch ist derzeit die Variabilität der Befunde zwi-schen den Untersuchern noch ein Problem, das gerade beiFrühformen der chronischen Pankreatitis relevant wird.

Verschiedene Spezialuntersuchungen dienen dazu, pan-kreatische Rundherde, wie sie im Rahmen von chroni-schen Entzündungen als „pseudotumoröse Pankreatitis“auftreten können, von Karzinomen des Pankreas abzu-grenzen; dazu können neben der Bestimmung der Tumor-marker (CEA, CA19-9) auch die Endosonographie-gezielteFeinnadelbiopsie, die Gewebsentnahme im Rahmen derERCP, sowie die Bestimmung von k-ras, p53 und Telome-rase sowie das PET gehören. Speziell zu den Tumormarkernmuß erläutert werden, daß sie sich für ein Screening nichteignen und daß auch die differentialdiagnostische Aussa-gekraft des diesbezüglich sensitivsten Tumormarkers CA19-9 erst bei Werten über 200 U/ml als beweisend anzuse-hen ist. Erhöhte Tumorwerte können sich auch bei benig-nen Pankreaserkrankungen finden [11].

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Sonderdruck aus J. GASTROENTEROL. HEPATOL. ERKR. 1–3/20066

Teil II: Behandlung der chronischen Pankreatitis und derPankreasinsuffizienz: Diät und Medikamente

H. Hammer, R. Schöfl, J. Hammer

Einleitung

Bei der Therapie der chronischen Pankreatitis steht dieBehandlung von Schmerzen und Maldigestion im Vorder-grund. Schmerzen sind häufig jenes Symptom, welches dieLebensqualität am stärksten beeinträchtigt. Frühere Hypo-thesen zur Entstehung des Schmerzes, welche primär dieSchmerzursache in einer Erhöhung des intraduktalen undintraparenchymatösen Druckes und/oder einer postpran-dialen pankreatischen Hyperstimulation vermuteten, werdenheute nicht mehr als eine alleinig ausreichende Erklärungfür Schmerzen angesehen. In der Erforschung weiterer mög-licher Ursachen für den Schmerz richtete sich in den letzten10 Jahren die Aufmerksamkeit auf eine Veränderung derNerven im entzündeten Pankreas, sowie auf unterschiedli-che Entzündungsmediatoren.

Basierend auf dem aktuellen Wissenstand gibt es keineGoldstandards für die Therapie der Schmerzen bei der chro-nischen Pankreatitis. Vielmehr wird ein multidisziplinärerZugang empfohlen [12].

Medikamentöse Schmerzbehandlung

Schmerzbehandlung verbessert die Lebensqualität undverhindert Gewichtsverlust durch inadäquate Nahrungs-aufnahme, welche als unmittelbare Folge von Schmerzenoder in Folge der Selbstbehandlung der Schmerzen auftritt.Behandelbare Ursachen für Schmerzen, wie zum Beispielbiliäre oder duodenale Obstruktion oder eine Pankreas-pseudozyste, müssen ausgeschlossen werden.

Grundlage jeder Schmerzbehandlung bei chronischer Pan-kreatitis ist die Alkoholabstinenz. Damit kann bei bis zu50 % der Patienten eine Schmerzreduktion erzielt werden.Die Wirksamkeit beschränkt sich aber auf Patienten mitmilder bis mittelmäßiger Erkrankungsaktivität.

Die analgetische Behandlung orientiert sich an der drei-stufigen WHO-Empfehlung zur Schmerztherapie bei Karzi-nomschmerzen (Abbildung 1). Die angemessene Schmerz-therapie muß titriert werden, bis eine ausreichende Schmerz-

erleichterung erzielt wird. Wenn die Therapeutika der1. Stufe (Nicht-Opiode) nicht ausreichen, müssen Thera-peutika der zweiten Stufe (leichte Opioide) hinzugegebenwerden. Bei schweren Schmerzen müssen Opiate (3. Stufe)eingesetzt werden. Adjuvante Medikamente wie trizykli-sche Antidepressiva, Antikonvulsiva und Steroide könnenunterstützend bei jeder Therapiestufe eingesetzt werden.Wenn zur ausreichenden Schmerztherapie der langfristigeEinsatz von Opiaten der 3. Therapiestufe notwendig ist, mußals Alternative eine endoskopische oder chirurgische Inter-vention in Erwägung gezogen werden, bevor es zu einerAbhängigkeit kommt.

Es gibt keine randomisierten Studien, welche die Wirksam-keit verschiedener Analgetika in der Behandlung desSchmerzes bei chronischer Pankreatitis vergleichen [13].Die regelmäßige Einnahme von Analgetika sollte einer Be-darfstherapie vorgezogen werden, um eine ununterbro-chene Analgesie zu gewährleisten. Die Schmerzintensitätunter der Therapie sollte regelmäßig mit Hilfe einer Visual-Analogskala überprüft werden. Eine Überbehandlung mußvermieden werden. Empfohlene Dosierungen für Analgeti-ka finden sich in Tabelle 2.

Abbildung 1: WHO-Empfehlung zur Schmerztherapie bei Karzinom-schmerzen

Tabelle 2: Analgetikadosierungen

Medikamentenklasse Medikament Einzeldosis (mg) Dosierungsintervall (Std) Tagesmaximaldosis (mg)

Nichtopioid-nichtsaure Acetaminophen 500–1000 mg 6 4000Analgetika Metamizol 500–1000 mg 6 4000NSAR Diclofenac 50–100 mg 8–12 150–200

Lornoxicam 4–8 mg 8–12 16Nimesulid 100 mg 12 200

Opioide Tramadol 50–100 mg 6–12 400Dihydrocodein 60 8–12 180

Opiate Oxycodon 10–40 mg 12Transdermales Fentanyl 25–50 µg/hr 72

Trizyklische Amitryptilin 25–50 24 (abends) 100Antidepressiva Clomipramin 20–50 24 (morgens) 100Antikonvulsivum Gabapentin 100–300 8 2400

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Sonderdruck aus J. GASTROENTEROL. HEPATOL. ERKR. 1–3/2006 7

Entsprechend der Empfehlungen eines Konsensusberichtesder Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie [14]sind Acetaminophen und Metamizol die Analgetika derersten Wahl. Sie haben bei den empfohlenen Dosierungenkeine relevanten gastrointestinalen Nebenwirkungen. Met-amizol hat auch eine spasmolytische Wirkung, birgt aller-dings das Risiko einer Agranulozytose, was regelmäßigeKontrollen der Leukozyten erforderlich macht.

Neuere Erkenntnisse zur Pathogenese der Schmerzen lassenvermuten, daß nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) durchihre Wirkung auf die neurogene Inflammation eine bessereWirkung entfalten könnten. Dies ist allerdings nicht in Stu-dien belegt. Daher müssen im Einzelfall die potentiellenNebenwirkungen der NSAR, speziell auf GI-Trakt und Nie-re, gegenüber dem potentiellen Benefit abgewogen wer-den. Speziell bei älteren Patienten und solchen mit koexi-stenter Herzinsuffizienz, Nierenfunktionsstörung oder Leber-zirrhose sollte der Einsatz der NSAR überdacht werden.Wenn die Wahl auf ein NSAR fällt, soll auch ein Magen-schutz mit Protonenpumpenhemmer verwendet werden.

COX-2-Hemmer sind für die Behandlung der Schmerzenbei chronischer Pankreatitis nicht zugelassen. Es gibt dar-über hinaus Hinweise, daß sie auch eine geringere analge-tische Wirksamkeit entfalten könnten, da die Rolle desCOX-1-Enzyms in der Pathogenese der Schmerzen derchronischen Pankreatitis nicht vollständig zu vernachlässi-gen ist.

Bei fehlendem Erfolg der Stufe 1 sollen zusätzlich Opioideder Stufe 2 verabreicht werden. Im Anschluß an die Dosis-findung mit Darreichungsformen, welche eine schnelleWirkstoff-Freisetzung sicherstellen, kann die Therapie mitDepotpräparaten fortgesetzt werden. Eine unter der Thera-pie auftretende Übelkeit kann symptomatisch mit Me-toclopramid behandelt werden. Bei auftretender Obstipa-tion empfiehlt sich die Therapie mit Macrogol.

Bei der Notwendigkeit des Einsatzes von Opiaten der Stufe3 soll Morphin vermieden werden, da es unter dieser The-rapie durch Konstriktion des Gallengangssphinkters (M.sphincter oddii) zu einer 10- bis 15-fachen Erhöhung desDruckes im Gallengang kommen kann. Dieses Problemwird bei Fentanyl und Buprenorphin nicht beobachtet.Diese Medikamente können transdermal verabreicht wer-den, was eine lange Wirkdauer und stabile Blutspiegel sicher-stellt. Oxycodon liegt als rasch wirksame Form und alsRetardform vor und wird aufgrund seines Wirkspektrumsauch als sehr gut geeignet für die Behandlung von benig-nen Ursachen von schweren Schmerzen angesehen.

Als adjuvante Schmerzmedikamente sind bei Patientenmit chronischer Pankreatitis aufgrund ihrer spezifischenWirkung bei neuropathischen Schmerzen trizyklische An-tidepressiva oder das Antikonvulsivum Gabapentin indi-ziert. Antidepressiva haben eine zusätzliche Rolle aufgrundeiner reaktiven Depression in Folge der chronischenSchmerzen. Je nach Bedarf kann ein eher sedierendes(Amitryptilin) oder ein mild stimulierendes (Clomipramin)trizyklisches Antidepressivum eingesetzt werden.

Der Einsatz hochdosierter Pankreasenzyme reduziert diebei chronischer Pankreatitis auftretende Erhöhung desCholezystokininspiegels, welche ihrerseits für eine Anre-gung der exokrinen Pankreassekretion verantwortlich ist.Dadurch kann es zu einer Schmerzlinderung kommen.Sechs Studien mit unterschiedlichen Darreichungsformenvon Pankreasenzymen haben allerdings kontroversielle Er-gebnisse gezeigt. Nur zwei Studien mit Darreichungsfor-men, in denen sichergestellt war, daß die Pankreasenzyme

im Duodenum freigesetzt werden, haben einen positivenEffekt gezeigt [15]. Da eine hochdosierte Enzymsubstitutionkeine wesentlichen Risiken birgt, sollte in jedem Fall eine 6-bis 8-wöchige Therapie zur Schmerzlinderung versuchtwerden.

Eine Hemmung der Magensäuresekretion mit Hilfe vonProtonenpumpenhemmern erhöht den pH im Duodenumund kann dadurch den Anreiz für die exokrine Pankreasse-kretion herabsetzen. Weiters haben Patienten mit chroni-scher Pankreatitis ein erhöhtes Risiko der Entwicklung ei-nes Ulcus duodeni. Als Begleittherapie bei NSAR-Gabesind PPI bei diesen Patienten unverzichtbar.

Obwohl Octreotid sehr wirksam die Pankreassekretion ver-ringert und im Einzelfall eine Schmerzlinderung zu beob-achten sein kann, ist eine Wirksamkeit bei chronischerPankreatitis nicht eindeutig belegt. Angesichts der Kostendieses Medikamentes wird es für den generellen Einsatznicht empfohlen.

Behandlung der Maldigestion

Nach einer durchschnittlichen Erkrankungsdauer von 10Jahren ist bei etwa 50 % der Patienten mit chronischerPankreatitis eine exokrine Pankreasinsuffizienz mit Maldi-gestion nachzuweisen. Die wichtigste Konsequenz derexokrinen Pankreasinsuffizienz ist die Fettmaldigestion, dadie Lipase jenes Enzym ist [16],● dessen Sekretion bei chronischer Pankreasinsuffizienz

im Krankheitsverlauf am frühesten beeinträchtigt ist,● das am meisten dem Abbau und der Inaktivierung im

Dünndarm durch Proteasen oder sauren pH unterliegt,● und dessen Ausfall am wenigsten durch andere Enzyme

kompensiert werden kann.

Fettmaldigestion führt zu Gewichtsverlust und zu Mangelan fettlöslichen Vitaminen A, D, E und K, Kalzium undMagnesium, sowie essentiellen Fettsäuren [17]. Weiterskommt es auch zu einer Reduktion von High-density-Lipo-protein C, Apolipoprotein A-1 und Lipoprotein A, welchein Beziehung zu einem erhöhten Infarktrisiko von Patien-ten mit chronischer Pankreatitis gebracht werden [18].

Welche Patienten sollen behandelt werden?

Es ist generell akzeptiert, daß alle Patienten, die sich mitGewichtsverlust und Symptomen der Steatorrhoe (Fettstuhl,abdominelle Krämpfe, Meteorismus) präsentieren, mitDiätmodifikation und Enzymsubstitution behandelt wer-den sollen.

Neuerdings wird von Experten unter Hinweis auf die be-reits frühzeitige Entwicklung von Mikronährstoffmangelund Vitaminmangel bei Patienten ohne offensichtlicheMalabsorptionssymptome auch eine Enzymsubstitution beierhöhtem Stuhlfettgehalt im Rahmen einer chronischenPankreatitis, unabhängig von den Symptomen, gefordert.

DiätmodifikationDie in der Vergangenheit geübte strenge Fettrestriktionwird aufgrund der daraus resultierenden Nährstoffdefizitenicht mehr empfohlen. Davon ausgenommen ist natürlichAlkohol, der streng vermieden werden muß. Neben einerSchmerzlinderung gibt es Hinweise, daß Alkoholabstinenzauch zu einer Zunahme der Aktivität der Magenlipase füh-ren kann.

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Eine individualisierte Diät kann helfen, die subjektivenMalabsorptionssymptome wie Bauchschmerzen, Blähun-gen und Übelkeit zu reduzieren. Gleichzeitig ist aber zubeachten, daß es nicht in Folge des Ausschlusses verschie-dener, als belastend empfundener Nahrungsmittel zu einerReduktion der Kalorien- und Nährstoffzufuhr kommt. Aufeine ausreichende Zufuhr an essentiellen Fettsäuren (Lin-olsäure, Linolensäure) ist zu achten. Obwohl es keine spe-zielle Pankreasdiät gibt, soll sich der Patient möglichstkohlenhydratreich ernähren. Bei einer täglichen Gesamt-kalorienzufuhr von 2.500–3.000 kcal sollte der Fettanteilbei etwa 70 bis 100 g/d liegen. Eiweiß (60–120 g/d) undKohlenhydrate (300–400 g/d) können durch „MediumChain Triglyceride“ (MCT) ergänzt werden. MCT-Fette wer-den ohne Lipasewirkung über den Dünndarm resorbiert.Die Nahrung ist möglichst auf mehrere kleine Mahlzeitenzu verteilen. Bei starkem Gewichtsverlust kann die Nah-rung mit dem kalorienreichen Maltodextrin (100 g = 380 kcal)angereichert werden.

Bei Pankreasinsuffizienz ist die Aufnahme von Mineral-stoffen oder Vitaminen indirekt gestört. Fettlösliche Vitami-ne (A, D, E, K) lösen sich im Stuhlfett und gehen so ver-mehrt verloren. Auch kationische Mineralien wie Kalziumoder Magnesium können vermehrt verlorengehen, wennsie mit Fettsäuren, die durch die Lipolyse freigesetzt wur-den, unlösliche Seifen bilden. Der wichtigste Therapie-schritt ist die Verbesserung der Verdauung durch die Sub-stitution von Pankreasenzymen. Die zusätzliche Vitamin-oder Mineralzufuhr bringt erst dann etwas, wenn die Ab-sorptionsfähigkeit wieder optimiert wurde. Dann kann essinnvoll sein, die fehlenden Stoffe für mehrere Monate zusubstituieren. Ein vorliegender Alkoholabusus erfordertgegebenenfalls die Ergänzung mit den Vitaminen B1, B2,B6 und Folsäure.

Orale EnzymersatztherapieZiel der Enzymsubstitution ist eine ausreichende Lipaseak-tivität im Duodenum. Verwendet werden Enzympräparate,die Lipasen für die Fettverdauung, Amylasen für die Koh-lenhydratverdauung und Proteasen für die Eiweißverdau-ung enthalten. Die Präparate sind auf die Aktivität der Li-pase standardisiert. Um eine effektive Vermischung mitdem Speisebrei zu gewährleisten, sollte die Enzymsubsti-tution gleichzeitig oder – bei höherem Substitutionsbedarf– fraktioniert mit der Nahrung erfolgen.

Die funktionelle Reserve des gesunden Pankreas ist sohoch, daß erst eine Reduktion der Enzymsekretion auf10 % zu einer klinisch erkennbaren exokrinen Pankreasin-suffizienz führt. Für eine ausreichende Verdauung werdenetwa 2000 Einheiten Lipaseaktivität im Duodenum proGramm zugeführtem Fett benötigt. Da meist aber nocheine Restaktivität des Pankreas vorhanden ist, kommt manin frühen Krankheitsstadien in der Praxis häufig mit 20.000bis 40.000 Einheiten pro Hauptmahlzeit und 5.000 bis25.000 Einheiten pro Zwischenmahlzeit aus. Im Rahmeneiner am klinischen Erfolg orientierten Dosistitrierungkann sich allerdings herausstellen, daß bis zu 80.000 Ein-heiten Lipase pro Hauptmahlzeit und mehr benötigt wer-den. Die Enzymsubstitution pro Mahlzeit hat sich somit ander Fettzufuhr, sowie dem Ausmaß der Einschränkung derPankreasfunktion zu orientieren. Dies gilt sowohl für Haupt-mahlzeiten als auch für Zwischenmahlzeiten.

Faktoren, welche die Aktivität oral zugeführter Lipase imDuodenum beeinträchtigen können, sind die Empfindlich-keit von Lipase gegenüber Inaktivierung durch Säure oderproteolytische Enzyme sowie eine mit der Entleerung der

Nahrung aus dem Magen nicht koordinierte Entleerungder Lipase. Mit modernen Darreichungsformen, in denendie Enzyme in Form von mit einem säureresistenten Über-zug versehenen Granula verabreicht werden, die klein ge-nug sind, daß sie sich nach Durchmischung mit der Nah-rung im Magen mit dieser durch den Pylorus entleeren,stellen diese Faktoren allerdings heute kein wesentlichesProblem mehr dar.

Ein Schlüsselfaktor in der Enzymtherapie ist die Com-pliance und das Therapieverständnis der Patienten, wel-ches ein grundlegendes Verständnis über den Zweck derTherapie einschließt. Im Rahmen der Aufklärung ist essinnvoll, die Patienten darüber zu informieren, daß dieEnzymsubstitution dazu dient, um für jene Menge an Fett,die zugeführt wird, die Funktion der Bauchspeicheldrüsezu ergänzen oder ganz zu ersetzen. Um den Patienten eingewisses Maß an Flexibilität bei ihrer Nahrungsaufnahmezu ermöglichen, empfiehlt es sich, von einer Tagesdosisder Pankreasenzyme auszugehen, die je nach Größe undFettgehalt auf die Haupt- und Zwischenmahlzeiten aufge-teilt werden. Dies steht im Gegensatz zu einer von denPatienten gelegentlich fälschlicherweise durchgeführtenz. B. „3 x 2 Kapseln-Therapie“, die keine Rücksicht auf denunterschiedlichen Enzymsubstitutionsbedarf der unter-schiedlich großen Mahlzeiten nimmt und gleichzeitig Zwi-schenmahlzeiten nicht substituiert. Zu diesem Therapie-verständnis gehört auch, daß die Pankreasenzyme währendder Mahlzeit (evt. fraktioniert nach den ersten Bissen,während und gegen Ende der Mahlzeit) eingenommenwerden.

Die Ursache für ein ungenügendes Ansprechen auf hoheEnzymdosen kann in einem zu niedrigen pH im Duodenumliegen, welcher zu einer Zerstörung der Lipase und zu ei-ner Präzipitation von Gallensäuren führt. Im Rahmen derPankreasinsuffizienz kommt es auch zu einer Reduktionder pankreatischen Bikarbonatsekretion. In diesem Fallsollen Protonenpumpenhemmer in Standarddosierung(einmal oder evt. zweimal täglich) zur Anhebung des pHüber 5,0 eingesetzt werden [19]. Eine weitere Ursache vonmangelhaftem Ansprechen auf Enzymsubstituion ist einebakterielle Fehlbesiedelung des Dünndarms, die bei bis zu40 % der Patienten gefunden wird. Diese ist mit Antibioti-ka (in Frage kommen orale Tetrazykline, Gyrasehemmeroder Metronidazol) zu therapieren.

Ein Vorschlag für das Vorgehen bei oraler Enzymsubstituionfindet sich in Tabelle 3.

Insulin bei pankreatoprivem Diabetes

Das Therapieziel ist die Verhinderung einer Glukosurie.Von einer zu starken Absenkung der Blutzuckerspiegels istabzuraten, da aufgrund des gleichzeitigen Mangels anGlukagon ein hohes Hypoglykämierisiko besteht.

Tabelle 3: Vorgehen bei oraler Enzymsubstitution

Orale Enzymsubstitution:20.000–40.000 U/Hauptmahlzeit; 5.000–25.000 U/Zwischenmahlzeit

↓Compliance überprüfen; Dosiserhöhung auf bis zu 80.000 U/Mahlzeit

↓Hemmung der Magensäuresekretion: PPI Standarddosis 1 bis 2 x/Tag

↓Untersuchung auf bakterielle Fehlbesiedelung

↓Ersatz von Fett durch mittelkettige Triglyzeride

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Teil III: Endoskopische und chirurgische Therapie

R. Schöfl, H. Hammer, J. Hammer

Einleitung

Wenn man dem pathophysiologischen Konzept derSchmerzentstehung bei chronischer Pankreatitis durchÜberdruck im Pankreasgangsystem Glauben schenkt, sosollten interventionelle oder chirurgische Maßnahmen,die zu einer Dekompression führen, den Schmerz lindernoder beseitigen. Ebenso sollte die Drainage von ZystenSchmerzen, Infektion des Zysteninhalts und Kompressi-onserscheinungen von Nachbarorganen verhindern. DieNeurolyse am Plexus coeliacus zielt darauf ab, die Schmerz-leitung zu unterbrechen. Die Resektion von Teilen derBauchspeicheldrüse beseitigt den Schmerzursprung unab-hängig vom pathophysiologischen Entstehungsmechanis-mus. Sekundäre Engstellen an den Gallenwegen oder imZwölffingerdarm werden endoskopisch interventionell oderchirurgisch durch Umgehung behandelt. Eine Literatur-übersicht über die gegenwärtigen Standards der endosko-pischen Therapie der chronischen Pankreatitis findet sichin den Referenzen [20–23].

Indikationen zurendoskopischen Gangdrainage

Bei pankreastypischen Schmerzen und Nachweis einer Ste-nose im Hauptgang des Caput oder Corpus des Pankreasist – entsprechende lokale Kompetenz vorausgesetzt – einendoskopischer Drainageversuch sinnvoll. Aus der prä-stenotischen Dilatation läßt sich auf die Wirksamkeit derStenose schließen. Singuläre und kurzstreckige Stenosensind einfacher zu behandeln als multiple oder langstrecki-ge. Stenosen in der Cauda des Pankreas sind einer endo-skopischen Therapie kaum zugänglich. Prästenotisch lie-gende Steine sollten mitentfernt werden.

Bei Vorliegen eines kompletten oder inkompletten Pankreasdivisum und pankreastypischer Schmerzen ist eine Drai-nage über die Minorpapille sinnvoll. Dabei sprechen Pati-enten mit akut rezidivierenden Beschwerden besser an alsPatienten mit chronischen Schmerzen.

Patienten mit pankreastypischen Schmerzen und normalemGangsystem, evtl. mit phasischem Anstieg der Pankreasen-zyme, lassen nach Ausschluß anderer Möglichkeiten einerPankreatitis an eine Dyskinesie des Pankreassphinktersdenken. Der Nachweis sollte durch Manometrie (bei unsunüblich) oder Botulinumtoxin-Probeinjektion geführt wer-den und im positiven Fall eine Papillotomie des Pankreas-sphinkters begründen.

Die exokrine Pankreasinsuffizienz und morphologischeVeränderungen am Gang ohne Schmerzen sind heute kei-ne Indikation für eine endoskopische Intervention.

Durchführung derendoskopischen Gangdrainage

Nach selektiver Gangsondierung mit dem Führungsdrahtwird der Pankreassphinkter gespaltet. Stenosen werdennach Überwindung mit dem Führungsdraht eventuell dila-

tiert oder bougiert und dann eine Kunststoffprothese ein-gelegt. Der Stentdurchmesser sollte so groß wie aufgrundder anatomischen Situation möglich gewählt werden, dieStentlänge bei ausreichender Überbrückung der Stenose sokurz wie möglich gehalten werden. Mobile Konkrementewerden mit Pankreas-Ballonkatheter oder Pankreas-Körb-chen zu entfernen versucht. Wenn das nicht möglich istoder der Stein eingeklemmt ist, wird eine nasopankreati-sche Sonde eingelegt und die extrakorporale Stoßwellenli-thotripsie (ESWL) des Konkrements geplant. Nach einervariablen Anzahl von ESWL-Sitzungen erfolgt eine neuer-liche ERCP zur Fragmententfernung und Protheseneinlage.

Die Drainagedauer sollte üblicherweise 4–12 Monate be-tragen, je weniger das Gangsystem verändert ist, desto kür-zer, um sekundäre Gangschäden zu vermeiden. Die Pro-thesen sollten alle 3–6 Monate gewechselt werden, umakute Pankreatitisschübe bei Prothesenokklusion zu ver-meiden.

Prinzipiell sind alle genannten Techniken auch an der Mi-norpapille anwendbar, aber schwieriger und etwas selte-ner erfolgreich. Durch intravenöse Gabe von Sekretin kanndie Sondierung der Minorpapille erleichtert werden.

Experimentell werden heute die Rekanalisation von Steno-sen mit Stentretriever oder Hochfrequenzstrom sowie dieendosonographisch gezielte Gangdrainage durch Magen-oder Duodenalwand in Studien evaluiert.

Indikation zurendoskopischen Pseudozystendrainage

Pankreaspseudozysten, die im Rahmen einer akuten Pan-kreatitis entstehen, sollten mindestens 4–6 Wochen be-obachtet werden, bevor sie interventionell behandelt wer-den, da sich in dieser Zeit etwa die Hälfte spontan zurück-bildet. Nur bei Infektion oder bedrohlicher Kompressionvon Nachbarorganen kann bei erhöhtem Risiko früherinterveniert werden. Pankreaspseudozysten sollten nur dannbehandelt werden, wenn Beschwerden vorliegen: entwederSchmerzen oder eine Obstruktion des Duodenums oderdes Gallengangs.

In jedem Fall ist es wichtig, zwischen zystischen Tumorenund Pseudozysten zu differenzieren. Typisch für die Pseu-dozyste ist der hohe Amylasegehalt bei niedrigem CEA-Spiegel und negativer Zytologie. Die Analyse des Zysten-inhalts ist bei differentialdiagnostischen Problemen oderaber während der endoskopischen Drainage angezeigt.Pankreaspseudozysten können auch als Folge einer Gang-obstruktion durch einen malignen Pankreastumor entste-hen. Auf diese Möglichkeit ist in der Abklärung zu achten.

Durchführung derendoskopischen Pseudozystendrainage

Nach ERCP zum evtl. Nachweis einer Gangkommunikationder Pseudozyste und Endosonographie zum Ausschluß vonGefäßen im Punktionsweg werden Gang-kommunizierende

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Zysten, wenn möglich, transpapillär mit einem Doppel-pigtail-Stent drainiert, nicht kommunizierende Zystentransduodenal oder transgastrisch durch Punktion mit ei-nem Nadelpapillotom. Es erfolgt in jedem Fall eine Sekret-aspiration zum Ausschluß eines zystischen Tumors mit Be-stimmung von Amylase, CEA und Zytologie. Der Punktions-trakt wird mit Ballon oder Zystotom erweitert und ein odermehrere Doppelpigtail-Endoprothesen (7–10 F) eingelegt.Bei infizierten Zysten hat sich die zusätzlich Einlage einernasozystischen Verweilsonde zum Spülen bewährt. DerEingriff ist prinzipiell auch nur unter endosonographischerKontrolle möglich. Die Prothesen werden bis zur Entleerungder Zyste, zumindest aber vier Wochen belassen. Dannkönnen sie entfernt werden oder aber auch bis zum Spon-tanabgang verbleiben.

Experimentell werden heute auch Flüssigkeitsansammlun-gen und Abszesse im Rahmen einer akuten Pankreatitis,auch bei Vorliegen von Nekrosen oder Sequester, endo-skopisch behandelt.

Indikation zur interventionellen Therapie einerGallengangstenose

Gallengangstenosen im Rahmen der chronischen Pankrea-titis sollten nur behandelt werden, wenn sie zu Ikterus oderCholangitis geführt haben.

Bei den typischerweise glatt begrenzten, trichter- odersanduhrförmigen Stenosen des distalen Gallengangs imRahmen einer chronischen Pankreatitis ist es bei der ERCPjedesmal sinnvoll, zum Malignomausschluß Gewebe mitZange und Bürste zu entnehmen. Die Einlage einzelnerPlastikendoprothesen ist unzureichend, da die Stenosepraktisch immer nach Entfernen der Prothese wiederkehrt.Ein neuer Ansatz mit der Implantation multipler parallelerPlastikstents in den Choledochus für eine Gesamtdraina-gedauer von einem Jahr ist vielversprechend, aber nochnicht in seinem Wert endgültig beurteilbar. Metallstentshaben sich in dieser Indikation nicht bewährt. Bei Versagender interventionellen Therapie ist die Operation indiziert.

DuodenalstenoseEine Duodenalstenose im Rahmen einer chronischen Pan-kreatitis sollte, wenn sie Beschwerden macht, chirurgischbehandelt werden. Die endoskopische Dilatation versprichtkeinen wesentlichen Erfolg.

Chirurgische TherapieBei chronischer Pankreatitis ist ein chirurgisches Vorgehenindiziert,● wenn Verdacht auf das Vorliegen eines Malignoms an-

statt einer chronischen Pankreatitis oder in einer chro-nischen Pankreatitis besteht,

● wenn eine symptomatische Duodenalstenose vorliegt,● bei Abszessen und Zysten mit Sequester (ausgenommen

endoskopische experimentelle Therapieansätze in Stu-dien in dieser Indikation),

● wenn es zu einem primären oder sekundären Versagender Endotherapie kommt,

● wenn Gangdrainage, Steinentfernung oder Zystendrai-nage technisch nicht erfolgreich sind,

● wenn durch die Drainage keine Schmerzarmut oderSchmerzfreiheit erzielbar ist,

● wenn die Schmerzen trotz abgeschlossener Endothera-pie wiederkehren und

● wenn ein symptomatisches Rezidiv der Gallengangste-nose nach endoskopischer Therapie auftritt.

In die Entscheidung mit einbezogen werden sollte natürlichdie Präferenz des Patienten sowie die lokale Verfügbarkeitund Expertise.

Durchführung der chirurgischen TherapieDie Chirurgie unterscheidet zwischen Drainageverfahrenwie der Pankreatikojejunostomie oder der Pankreatikoga-strostomie und resezierenden Verfahren wie der Pankreas-kopfresektion in ihren verschiedenen Varianten oder derPankreaslinksresektion. Klinischer Erfolg mit Schmerzfrei-heit kann durch Drainageverfahren in 60–80 %, durch re-sezierende Verfahren in etwa 90 % erreicht werden.

Blockade des Plexus coeliacus

Der Eingriff kann endosonographisch gezielt, perkutan CT-gezielt oder intraoperativ durchgeführt werden. Generellkommt die Plexusblockade dann zur Anwendung, wenndurch andere Verfahren keine Schmerzfreiheit erreichtwerden kann. Die langfristigen Erfolgsaussichten, um damitSchmerzfreiheit zu erreichen, sind nur mäßig gut.

Langzeitbetreuung von Patienten nach einemendoskopischen Eingriff

Nach endoskopischer Therapie – solange der Patient eineEndoprothese in sich trägt – sollen klinische Visiten min-destens alle zwei Monate stattfinden. Pankreasstents sol-len generell alle sechs Monate gewechselt werden, wenneine längerfristige Drainage geplant ist, Gallengangstentsalle drei Monate.

Im Rahmen der klinischen Kontrollen soll zumindest allesechs Monate eine Sonographie und eine Bestimmungvon CA19-9 erfolgen, bei Symptomen oder aber einmalim Jahr Elastase im Stuhl und HbA1C gemessen werden.Generell erfordern alle interventionellen Maßnahmeneine gute Kooperation des Patienten, um die Kontrollter-mine und programmiertes Wechseln der Prothesen wahr-zunehmen.

Prognose

Aus einer kleinen randomisierten Vergleichsstudie von en-doskopischer und chirurgischer Therapie wissen wir, daßnach fünf Jahren 61 % nach Endotherapie, aber 86 % nachchirurgischer Therapie vollständig oder teilweise schmerz-frei waren. Unkontrollierte Studien zur endoskopischenGangdrainage zeigen anhaltende klinische Besserung in59–86 % der Fälle nach 3–5 Jahren. Auch wenn zusätzlichPankreassteine vorliegen, sind die Ergebnisse sehr ähnlich.Eine Operation wird nach 2–3 Jahren in 3–17 % der Pati-enten notwendig. Die Ergebnisse bei Pankreas divisumund akut rezidivierendem klinischem Verlauf sind sehrähnlich, bei chronischem Verlauf etwas schlechter.

Die endoskopische Pseudozystendrainage führt in 52–89 %zum klinischen Erfolg, Rezidive treten in 5–27 % der Pa-tienten im Verlauf von 1–7 Jahren Nachbeobachtungszeitauf.

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Komplikationen der endoskopischen Therapie sind beiGangdrainage selten, bei Pseudozystendrainage häufig (5–25 %), eine Mortalität von ca. 1% muß bedacht werden.

Die endoskopische Therapie von Gallengangsstenosen beichronischer Pankreatitis war in der Vergangenheit nur pas-sager erfolgreich, sehr gute Erfahrungen mit multiplen par-allelen Stents bedürfen noch der Bestätigung.

Die endosonographisch gezielte Plexusblockade zeigt beietwa der Hälfte der Patienten eine vorübergehende Wir-kung, die aber nur in wenigen Fällen länger als sechs Mo-nate anhält.

Weiterbestehender Alkohol- und Nikotinkonsum sind ne-gative Prädiktoren des klinischen Verlaufs. Mit der Entste-hung eines sekundären Adenokarzinoms bei einer chroni-schen Pankreatitis muß in ca. 4 % – auf die gesamte Le-bensdauer – gerechnet werden. Die Lebenserwartung vonPatienten mit chronischer Pankreatitis ist reduziert, dieMortalität in 25 Jahren wird mit ca. 50 % angegeben, aller-dings nur bei 20 % durch eine Komplikation der Pankreas-erkrankung.

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