Vorlesung Innere Medizin WS 2012/13

PankreatitisW. Schmiegel, M. Steckstor

Kasuistik 1Frau B. A. – 42 Jahre – Notaufnahme Innere

• Anamnese: • Seit gestern Abend plötzliche, starke Oberbauchschmerzen • Schmerzcharakter: „bohrend“ und „kolikartig“• gürtelförmige Ausstrahlung in den Rücken• Begleitsymptomatik: Übelkeit, Erbrechen• Kein Fieber, kein Schüttelfrost, kein Alkoholkonsum• Bekannte Cholezystolithiasis

Differentialdiagnosen

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Kasuistik 1Frau B. A. – 25 Jahre – Notaufnahme Innere

• Körperliche Untersuchung: • Druckschmerz epigastrisch• Abdomen gebläht und prall-elastisch• Darmgeräusche reduziert• P 95/min. RR 110/80 mmHG. Temp 37.0 °C

Differentialdiagnosen

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Kasuistik 1Frau B. A. – 42 Jahre – Notaufnahme Innere

Differentialdiagnosen

Gallenkolik/Cholezystitis:

Ulcus duodeni/ventrikuli:

Mesenterialischämie:

mechanischer Ileus:

Kolitis/Divertikulitis:

Ektope Schwangerschaft:

PosteriorerMyokardinfarkt:

Aortendissektion:

Stoffwechelentgleisung

Kasuistik 1Frau S.P. – 42 Jahre – Notaufnahme Innere

• Aufnahme-Labor:• Leukozyten: 11.500 tsd./µl. HB 11,2 g/dl• CRP 1,1 mg/dl. • LDH 290 u/l. • Bilirubin 1,0 mg/dl. GPT 50 U/l. gGT 250 U/l. AP 200 U/l. • Lipase 3.090 U/l. Amylase 2780 U/l.

Kasuistik 1Frau S.P. – 42 Jahre – Notaufnahme Innere

Abdomen-SonografieÖdematöses, vergrößerter Pankreas Nachweis von Gallensteinen

Diagnose:Akute Pankreatitis

Kasuistik 1Frau S.P. – 42 Jahre – Notaufnahme Innere

• 1. Typische abdominelle Schmerzen• 2. Erhöhung der Serum-Lipase/Amylase über dem 3-fachen ULN

• 3. Charakteristische Pankreatitis-Veränderungen im KM-CT

• Entzündung des Pankreas mit variablem Befall benachbarter Gewebe und anderer Organe

• Zumeist vollständige Restitution nach Ausschaltung der auslösenden Ursache oder Beseitigung von Komplikationen

Definition der akuten Pankreatitis:

Kasuistik 1Frau S.P. – 42 Jahre – Notaufnahme Innere

Whitcomb, Sleisenger and Fordtran‘s GI and Liver Disease, 2005

Pathophysiologie:

Trypsin-Hypothese:

Autodigestion

des Pankreas durch aktiviertes Trypsin

Kasuistik 1Frau S.P. – 42 Jahre – Notaufnahme Innere

Ätiologie der akuten Pankreatitis:

• Biliäre Pankreatitis bei Choledocholithiasis: 40%

• Alkoholtoxische Pankreatitis: 40%

• Sonstige Ursachen: 30%

• Medikamentös-toxisch• Post-ERCP-Pankreatitis • Infektiös • Extreme Hypertriglyceridämie (fam. Stoffwechselerkrankungen)• Hyperkalziämie • Autoimmune Pankreatitis• Hereditäre Pankreatitis• Duodenaldivertikel• Traumatische Pankreatitis• CED, rheumatischer Erkrankungen

• Unbekannte Genese: 10%

Kasuistik 1Frau S.P. – 42 Jahre – Notaufnahme Innere

Befunde bei akuter Pankreatitis:Abhängig vom Schwergrad und Dauer der Erkrankung

• Oberbauchschmerzen: 90-100%• Rückenschmerzen: 70-80%• Prallelastische Anspannung der Bauchmuskulatur („Gummibauch“): 80%• Übelkeit/Erbrechen: 70-85%• Meteorismus: 60-80%• Fieber: 60-80%• (Sub-)Ileus: 55%• Schockzeichen: 20-40%• Ikterus: 20-30%• Anurie/Oligurie: 20%

Grey-Turner-Zeichen

Cullen-Zeichen Pleuraergüsse

Ileus

Kasuistik 1Frau S.P. – 42 Jahre – Notaufnahme Innere

Genese im Fallbeispiel: V.a. biliäre Pankreatitis

Sicherung durch Endosonografie: Konkrement im DHC

Notfall-ERCP (24h): Biliäre Pankreatitis mit Cholangitis

Dringliche-ERCP (72h): Biliäre Pankreatitis mit Choledocholithiasis

V.a. biliärer Pankreatitis/Mikrolithiasis/unklare Pankreatitis: Nicht-invasive Vordiagnostik: Endosonografie

Obligat: Cholezytektomie zur Rezidivprophyaxe kurzfristig bzw. nach Erholung

Kasuistik 1Frau S.P. – 42 Jahre – Notaufnahme Innere

Milde (ödematöse) Pankreatitis: 80% Schwere (nekrotisierende) Pankreatitis: 20%

• Mortalität: <1% • Abheilung innerhalb von 5-7 Tagen

• Mortalität: 8-40%% • Intensivmedizische Therapie

Verlauf der akuten Pankreatitis:

• Im Fallbeispiel: milde Pankreatitis mit Entlassung nach 7 Tagen• Laparoskopische Cholezytektomie nach 30 Tagen

Die Höhe der Lipase/Amylase sagt nichts über den

Schwergrad aus

Kasuistik 2Herr G. K. – 55 Jahre – Medizinische Intensivstation

• Befund: • Vom Notarzt gebracht• Schwere gürtelförmige Oberbauchschmerzen seit 2 Tagen• Täglicher Alkoholabusus seit mehreren Jahren• Nikotinabusus• Ruhedyspnoe, Vigilanzminderung• HF 130/min. RR 90/50 mmHG. S02 85% unter Raumluft. AF 22/min• Druckschmerzhaftes Abdomen ohne Darmgeräusche

Kasuistik 2Herr G. K. – 55 Jahre – Medizinische Intensivstation

• Diagnostik: • Ethanol: 1,1 Promille• Lipase 504 u/l• Kreatinin 3,7 mg/dl. Harnstoff 70 mg/dl. • Hb 9,4 g/dl. • Calcium 1,93 mmol/l. • CRP 10,5 mg/dl. • Leukozyten 20.000/µl. • Blutzucker: 310 mg/dl• LDH: 358 U/l. • P02 art.: 58 mmHG.

8.04.578.04.57

Thora Thora 28.03.05 01: 28.03.05 01:

93259325

C C

Z: Z: S S

28.04.5728.04.57MM

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Acq no: 4Acq no: 4KVp: 140KVp: 140mA: 348mA: 348Tilt: 0Tilt: 0RD: 316RD: 316

Lungenemb. 3.0 B60fLungenemb. 3.0 B60f

06.04.05 13:40:58 06.04.05 13:40:589325893893258938

APPLIEDAPPLIED LOC: -1,5 LOC: -1,5

THK: 3THK: 3HFSHFS

IM: 41 SE: 5IM: 41 SE: 5

W: 1500W: 1500C: -600C: -600Z: 0,67Z: 0,67

RR LL

PP cm cm

ARDS mit Pleuragüssen bipulmonalen Infiltraten

Diagnose: • Schwere akute Pankreatitis mit Organversagen

Kasuistik 2Herr G. K. – 55 Jahre – Medizinische Intensivstation

Verlauf und Komplikationen eines Schubes einer Pankreatitis:1. Phase (Woche 1 bis 2)Nekrose des Pankreas-/peripankreatischem GewebeSIRS-Syndrom mit persistierendemOrganversagen >48h

2. Phase (ab Woche 2)Lokale KomplikationenInfektion der Nekrosen durch bakterielleTranslokation mit Sepsis

Pulmonal: Pleuraerguss, ARDS, Atelektase

Hämodynamisch: Schock, Hypovolämie

Renal: Akutes Nierenversagen

Gerinnung: Verbrauchskoagulopathie

Metabolisch: Hyperglykämie, Azidose,

Hypocalziämie, Hypalbuminämie

ZNS: Enzephalopathie, Delir

Kardial: Perikarderguss, Herzrythmusstörungen

GI-Trakt: Ileus, Aszites

intraabdominelles Kompartment

Sepsis

Infizierte Pseudozysten

Nekrose/Abszessbildung

Gallengangobstruktion:

Kolonnekrose

Milzvenen/Pfortaderthrombose

Kasuistik 2Herr G. K. – 55 Jahre – Medizinische Intensivstation

Prognose-Scores: Beispiele

Weitere Parameter: CRP, Procalcitonin, Harnstoff, body-mass-index, APACHE II, Glasgow/Imrie-Score

Problem: keine 100%ige Sensitivität und Spezifität. Erst nach 48 h komplett.

Balthazar-CT-Score

Kasuistik 2Herr G.K. – 55 Jahre – medizinische Intensivstation

Intensivtherapie der akuten Pankreatitis:• Intensivmedizinischen Monitoring• ZVD-gesteuerte/PiCCO-gesteuerte Flüssigkeitsgabe (3 bis 10 l /24h)• Intubation und Respiratortherapie, ARDS-Therapie• Ausreichende Analgesie, ggf. PDK-Anlage• Magensonde, Jejunalsonde, frühzeitige enterale Ernährung• Nierenersatztherapie• Erkennen und Behandlung von Komplikationen• KM-CT-Untersuchung (ab Tag 5-7): Demarkierung von Nekrosen• Prophylaktische Antibiotikagabe: umstritten

Kasuistik 2Herr G.K. – 55 Jahre – medizinische Intensivstation

CT mit KM an Tag 18 bei erneut steigendem CRP/Leukozyten:

Ausbildung von Pankreasnekrosen mit Infektion

Therapie infizierter Nekrosen: Breitbandantibiotika und „Step-up-approach“1. endoskopisch-endosonografisch kontrollierte, transgastrale Drainage2. CT-gesteuerte Drainage3. endoskopisch-transgastrales Nekrosendebritment4. Chirurgie: Video-assistierte retroperitoneales Nekrosendebritment5. Chirurgie: Offene Nekrosektomie

Kasuistik 3Frau L. M. – 43 Jahre – hausärztliche Einweisung Innere/Gastro

• Anamnese: • Seit Monaten gürtelförmige Oberbauchschmerzen mit gütelförmiger

Ausstrahlung• Alkoholerkranung seit 15 Jahren (8-10 Fl Bier/Tag, ½ Flasche Wein/Tag)• Chronischer Nikotinabusus 1 Schachtel/Tag• Gewichtsverlust von 8 kg in 6 Monaten• Meteorismus. Durchfall 1-2/Tag

• Körperliche Untersuchung: • Kachexie, BMI 18. • Spider navi Thorax. Palmarerythem

Kasuistik 3Frau L. M. – 43 Jahre – hausärztliche Einweisung Innere/Gastro

• Labor: • Amylase, Lipase normal• gGT 305 U/l. Bilirubin 1,8 mg/dl• Albumin 28 g/l (erniedrigt)• TSH 8,2 mU/l• Hb 9,7 g/dl• Nüchtern-BZ: 162 mg/dl. HbAC-Wert 7,2%

• Sonografie: • Pankresverkalkung• Pankreasverkleinerung• Inhomogenes Pankreas

Kasuistik 3Frau L. M. – 43 Jahre – hausärztliche Einweisung Innere/Gastro

Diagnose: chronische alkoholtoxische Pankreatitis

• Schubförmige oder anhaltenden Entzündung mit Zerstörung des exokrinen und endokrinen Pankreasgewebe

• Histologie: Fibrose, Atrophie, Entzündung

• Leitsymptome: • 1. Oberbauchschmerzen• 2. Gewichtsverlust• 3. Steatorrhoe/Diarrhoe• 4. Ikterus/Cholestase

Kasuistik 3Frau L. M. – 43 Jahre – hausärztliche Einweisung Innere/Gastro

„TIGAR-O“ Klassifikation

Toxisch-MetabolischAlkohol, Hyperkalzämie, Hyperlipidämie, Urämie, MedikationIdiopathischLate onset, Early onset, Tropische PankreatitisGenetischMut. Kationisches Trypsinogen Gen, Zystische Fibrose, SPINK1-Mut.AutoimmunAutoimmunpankreatitis Rezidivierende akute PankreatitisPostnekrotisch, Vaskulär, RadiatioObstruktivRez. Choledocholithiasis, Pancreas divisum, SOD ,DuodenaldivertikelPosttraumatisch

Einteilung und Risikofaktoren

Manifestation: genetischer Hintergrund

trifft verhaltensbedingte Risikofaktoren

(Alkohol, Nikotin)

Kasuistik 3Frau L. M. – 43 Jahre – hausärztliche Einweisung Innere/Gastro

Bildgebung und Funktionsteste

CT-Abdomen

Endosonografie

MRCP

ERCP

1. Direkte Pankreasfunktionsprüfungen

- Sekretin-Pankreozymin-Test (SPT)

- Lundh-Testmahlzeit

2. Indirekte Pankreasfunktionsprüfungen

- Messung eines Enzyms

Elastase-1 im Stuhl

- Messung einer Enzymleistung

- Pancreolauryl-Test (PLT) Urin/Serum

- C13-Mix-Trigycerid-Atemtest

- Quantitative Stuhlfettanalyse (3d)

Stuhlfett>7 g/d. Gewicht>250g/Tag

Teste meist erst bei Lipasesekretion

unter 50 bis 90% positiv

Kasuistik 3Frau L. M. – 43 Jahre – hausärztliche Einweisung Innere/Gastro

Intrapankreatische KomplikationenVerkalkungen, GangerweiterungenPseudozystenAbszesseChronisches Schmerzsyndromakute Schübe mit nekrotisierende PankreatitisPankreaskarzinom

Extrapankreatische KomplikationenExokrine PankreasinsuffizienzPankreopriver DiabetesDuodenalstenose, DHC-StenoseGastrointestinale BlutungPleuraerguss, AszitesPfortader-/MilzvenenthromboseZweiterkrankungen (zB. Leberzirrhose, Bronchial-Ca)

Chronische Pankreatitis: Komplikationen

Kasuistik 3Frau L. M. – 43 Jahre – hausärztliche Einweisung Innere/Gastro

Chronische Pankreatitis: Therapie exokrine Insuffizienz

• Substitution von Lipasen aus Schweine-Pankreatin• Ausreichend hohe Dosierung (25.000 bis 40.000 IE zur Hauptmahlzeit)• Einnahme während der Mahlzeit• Ggf. Kombination mit PPI

Kasuistik 3Frau L. M. – 43 Jahre – hausärztliche Einweisung Innere/Gastro

Chronische Pankreatitis: Therapie endokrine Insuffizienz

• Pankreopriver Diabetes• Sowohl Insulinproduktion als auch Gegenregulation (Glucagon) gestört• Einstellung mit Insulin, cave: Hypoglykämieneigung• Keine oralen Antidiabetika

Kasuistik 3Frau L. M. – 43 Jahre – hausärztliche Einweisung Innere/Gastro

Chronische Pankreatitis: Schmerztherapie Pankreasenzymsubstitution

(Datenlage widersprüchlich)

Analgetische Stufentherapie nach WHO-Schema Endoskopische Stentimplantation bei Stenose

D. pancreaticus Pankreasgangsteine

- extrakorporale Stoßwellenlithotripsie - endoskop. Konkrementextraktion

Endosonografische Blockade Ganglion coeliacum Operation

- Pankreatikojejunostomie- Pankreasteilresektion (z.B. Whipple)

Kasuistik 4Herr S. B. – 27 Jahre – Gastro-Ambulanz

• Anamnese: • erneuter Schub einer Pankreatitis, bisher 5 Schübe in 3 Jahren• Schon als Jugendlicher rezidivierende Bauchschmerzen• kein Alkoholabusus. Geringer Nikotinkonsum • Keine Vorerkrankungen• Familienanamese: Vater an Pankreaskarzinom verstorben

Kasuistik 4Herr S. B. – 27 Jahre – Gastro-Ambulanz

Verdacht: hereditäre Pankreatitis• Hereditäre Pankreatitis: • Mutation des kationischen Trypsinogen-Gens, (PRSS1)

– Selten (< 1% aller CP), pos. Familienanamnese– Autosomal dominant, Penetranz 80%– Manifestation meist im Kindes- oder Jugendalter– Erhöhtes Pankreaskarzinomrisiko (67% Inzidenz)

• Rez. idiopathische Pankreatitis: – pancreatic secretory trypsin inhibitor (SPINK 1)– CFTR (Zystische Fibrose)

Mutationen im Trypsinogen-Gen führen zu einer Auto-Aktivierung des Enzyms

Mutationen in SPINK1 führen zum Verlust der inhibitorischen

Aktivität gegenüber Trypsin

Kasuistik: Nachweis einer R122H-Mutation

Kasuistik 5Herr M. S. –61 Jahre – hausärztliche Einweisung Onkologie

• Anamnese: • Rezidivierende geringe Oberbauchschmerzen seit Jahren• Manchmal gering erhöhte Lipase und Amylase-Werte • Kein Alkoholkonsum, kein Nikotinabusus• Vorbekannte Hashimoto-Thyreoiditis mit subst. Hypothyreose• Beim Hausarzt CT-Abdomen: Tumor im Pankreas• Einweisung: V.a. Pankreaskarzinom

Kasuistik 5Herr M. S. – 35 Jahre – hausärztliche Einweisung Onkologie

Diagnose: Autoimmunpankreatitis (AIP) Typ 1 • EUS mit Histologie (Stanze): Lymphozytäre

Infiltration des Pankreas, IgG4-pos. Plasmazellen, Fibrose

• CT mit diffuser Schwellung oder fokaler RF: „Wurst-förmiges“ Pankreas

• ERCP: Strikturen Pankreasgang und DHC• IgG und IgG4 erhöht, Auto-AK (Carboanhydrase II,

Lactoferrin)• Rasches Ansprechen auf Steroidtherpie 1mg/kgKg• Rezidv: Azathioprin bis 2,5 mg/kgKG

Autoimmunpankreatitis (AIP) Typ 2• Histologie: Pankreasgang-destruierende

Entzündung mit granulozytär-epithelialen Läsionen• Keine IgG4-Erhöhung. • Keine Systemerkrankung• Rasches Ansprechen auf Steroide wie Typ 1

Kasuistik 6Frau C. S. –54 Jahre – Notaufnahme Innere

• Anamnese: • Seit mehren Wochen zunehmende Oberbauchschmerzen• Übelkeit und Erbrechen postprandial• Schnelles Völlegefühl postprandial• Seit gestern leichter Ikterus, Stuhl hell, Urin dunkel• Bekannte chronische, alkoholtoxische Pankreatitis• Seit 4 Jahren kein Alkoholkonsum mehr (Langzeit-Therapie)

• Labor: • Lipase, Amylase normwertig• Bilirubin 2,7 mg/dl. • CRP 1,0 mg/dl.

Kasuistik 6Frau C. S. –54 Jahre – Notaufnahme Innere

CT-Abdomen: Große Pankreaspseudozyste

• Keine Epithelialisierung, charakteristische Kapsel• Kommunikation mit dem Pankreasgang in 70%• Prävalenz ca. 25% aller CP-Patienten• Symptome: abd. Schmerzen (70-90%), Erbrechen,

Ikterus, palpable Resistenz• Komplikationen: Kompression von DHC, Duodenum,

Magen, Blutung, Infektion• Spontane Rückbilkdung möglich• Grösse >6cm prädikativ für komplizierten Verlauf• Therapie bei Komplikationen oder Symptomen

• Therapie:• Endosonografisch gesteuerte, transgastrale

Drainage• Transpapilläre Drainage durch

Pankreasgangstenting• Operation: Zystojejunustomie

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