HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN 12.05.2007 DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN Aufgabe des Hausarztes in der

HAUSÄRZTLICHE BETREUUNG VON TUMORPATIENTEN 12.05.2007

DR. MED. WOLFGANG PETER FACHARZT FÜR ALLGEMEINMEDIZIN SPORTMEDIZIN

Aufgabe des Hausarztes in der Betreuung von Tumorpatienten

„ Das Aufgabengebiet des Hausarztes in der onkologischen Versorgung aus der Sicht des Klinikers umfasst die Prävention, also Aufklärung und Vorsorge, die Zuweisung bei Verdacht an ein Onkologisches Zentrum, supportive und palliative Maßnahmen wie Schmerzlinderung etc., das Monitoring (Diagnostik), die Koordination und Kontrolle der Nachsorge sowie die Sterbebegleitung.

Als Grenzen der Versorgung durch den Allgemeinmediziner sind der Qualitätsverlust durch mangelndes Wissen und Umsetzbarkeit, z.T. durch ökonomische Grenzen, Präsenzprobleme, die Immobilität des Patienten und die Unwirtschaftlichkeit der aufwendigen Betreuung zu sehen.“

Prof. Dr. Günther Alois Gastl

Univ.-Klinik für Innere Medizin, Abteilung für Hämatologie, Innsbruck , Graz 2002



Palliativbetreuung

• Behandlung von Patienten, die an einer nicht heilbaren Erkrankung leiden, die progredient verläuft und eine begrenzte Lebenserwartung mit sich bringt.



Palliativbetreuung• Der Tod steht nicht immer unmittelbar bevor• Die Patienten sind häufig noch ohne schwere

Beeinträchtigungen (hoher Barthel- und Karnofskyindex)

• Palliativtherapie setzt früh ein• Einbeziehung des gesamten Umfeldes -

Kooperation• Die Behandlung orientiert sich am Symptom• Vermeidung unnötiger Behandlung• Ständige Kommunikation mit dem Patienten



Patientenwünsche• Würde des Patienten achten

Selbstbestimmung und respektvoller Umgang Achtung der weltlichen und religiösen

Überzeugungen Wert der Hygiene und Intimität Lebenssituation gewohnt weiterführen: persönliche

Dinge des Lebens, Kleidung, Schmuck etc.



Patientenwünsche• Teilhabe am Leben

Bedürfnis von Zuneigung und Liebe Integration in Familie und Freundeskreis Kulturelles und spirituelles Leben Gefühl gebraucht zu werden und nützlich zu sein

• Hilfe im Sterben Aufklärung über Krankheit Kompetenz der Helfenden Gefühl der Sicherheit Hilfe bei Schmerzen



Erkrankungs- und Therapienebenwirkungen

Belastungsintensität Ihrer Betreuung bei Tumorpatienten in Ihrer Praxistätigkeit

Befragte Praxen: 57 Geantwortet: 25

12

9

10

20

9

8

20

19

13

16

15

5

16

17

5

6

Übelkeit

Erbrechen

Stuhlgangsprobl.

Appetitstörungen

Blutbildveränd.

Infektanfälligkeit

Psych. Probleme

chron. Müdigkeit

Unproblematisch

Problematisch



Ernährungsprobleme• Vermeidung von oraler Nahrungsaufnahme

Appetitstörungen Geschmacksstörungen Geruchsstörungen Bauchschmerzen Unverträglichkeiten

• Unmöglichkeit der oralen Nahrungsaufnahme Kachexie Schluckstörungen

• Sondenprobleme



Ernährungsprobleme• Kleine appetitlich zubereitete Mahlzeiten• Wunschkost• Unterstützung durch Trink- und Sondennahrung • Hunger und Durst als subjektive Empfindung stillen

(Sterbende verhungern und verdursten nicht !!)• Gute Mundpflege : Zahnhygiene, Schleimhautpflege• Sicherstellung der Flüssigkeitsmenge über subkutane

Infusionen möglich Physio. Kochsalzlösung Ringerlösung 5% Glucoselösung Zusatz von subkutan applizierbaren Medikamenten möglich



Stuhlgangsprobleme

• Diarrhoe Als Therapienebenwirkung z.B.

Chemo/Strahlentherapie (Mucositis) Als Infektion : Bakteriell, Viral,

» Clostridien z.B. nach Antibiose

Flüssigkeit und Elektrolytsubstitution Perocur, Omniflora, Mutaflor Loperamid, Tinctura opii 20 – 30 gtt



Stuhlgangsprobleme• Obstipation

Imobilisation Ballaststoffarme Kost Reduzierte Trinkmenge Medikamente (z.B.Opiode) Darmerkrankungen: Divertikulose, Tumore Morbus Parkinson Hypothyreose



Stuhlgangsprobleme: Wann liegt eine Obstipation vor

• Keine allgemein anerkannte Definition

• Rom III Kriterien (modifiziert): Heftiges Pressen Knollige , harte Stühle Gefühl der inkompletten Entleerung Zwei oder weniger Entleerungen/Woche Gefühl der analen Blockierung Manuelle Manöver

• 2 aus 6 bei ¼ der Stühle in 3 Monaten



Stuhlgangsprobleme• Imobilisation, Kost, Flüssigkeitszufuhr sind

nur in einzelnen Fällen zu beeinflussen

• Daher möglichst rascher Einsatz von Laxantien

• Lactulose eher weniger geeignet, da es zu Meteorismus führt und vielen Patienten zu süß ist.



Obstipation

M ac r ogol (3x 1 - 3 B tl .

E vtl . Ü ber s pr i ngen

Na- P i c os ul f at T r opf en 5 -

40 abends )

Suppos i tor i en

z . B . B i s ac odyl mor gens )

K l i s ti er e/ E i nl äuf e

manuel l es A us r äumen



Übelkeit/Erbrechen• Bis zu 70% der Patienten leiden darunter• Unterschiedliche Organstrukturen und Nervenimpulse

dienen als Auslöser• Vielzahl von Gründen

Gastrointestinale Beeinträchtigungen» Schluckstörungen» Reflux

Arzneimittel» Chemotherapie» Opiode

Metabolische Veränderungen» Ketoazidose» Urämie

Störung der cerebralen/neuronalen Funktion» Hirnmetastasen

Schmerz und psychische Alteration



Übelkeit/Erbrechen• Akutes Erbrechen/Übelkeit:

tritt innerhalb von 24 Stunden nach Chemotherapie auf

• Verzögertes Erbrechen/Übelkeit:wird definiert bei Auftreten 24 Stunden bis fünf Tage nach der Chemotherapie.

• Antizipatorisches Erbrechen/Übelkeit:ist Folge einer so genannten Konditionierung nach vorausgegangener Übelkeit und Erbrechen. Diese Form ist medikamentös schwer beeinflussbar



Übelkeit/Erbrechen• Übelkeit, die sich nach dem Erbrechen

bessert

• Schwallartiges, intermittierendes Erbrechen

• Ständige Übelkeit



Übelkeit/ErbrechenNichtmedikamentöse Therapie

• Alles vermeiden was durch Aussehen, Geruch und Geschmack Erbrechen auslöst

• Kleine , appetitliche Mahlzeiten

• Angenehme Atmosphäre

• Zeit die Mahlzeit zu sich zu nehmen



Übelkeit/ErbrechenMedikamentöse Therapie

• Basismedikamente mit Rezeptorbindung und Wirkort

• Additiv: Dexamethason

Name Wirkstoff Rezeptoren Wirkort Paspertin, Metoclopramid 5 HT 3(5 Hydroxytryptamin T3 ) Chemorezeptoren Triggerzone. (CTZ) 5 HT4 Magen Darm Trakt (MDT) Dopamin Typ 2 (D2) CTZ, MDT Haldol, Haloperidol D2 Chemorezeptoren Triggerzone, MDT Vomex Dimenhydrinat H1 (Histamin 1) Brechzentrum Zofran Ondensatron 5 HT3 CTZ, Atosil Promethazin H1 Brechzentrum mAch (muscarinerger Acetylcholin) Brechzentrum Vestibularapparat Neurocil Levomepromazin D2 CTZ MDT H1 Brechzentrum mAch (muscarinerger Acetylcholin) Brechzentrum Vestibularapparat 5 HT2 Brechzentrum Vestibularapparat



Übelkeit/ErbrechenStufenschema der Medikation

MCP, Dimenhydrinat,

Haloperidol

Haloperidol,

Dimenhydrinat

Levomepromazin

Promethazin

Ondensatron (nicht

mit MCP)



Übelkeit/ErbrechenRegeln der Therapie

• Antiemetikumwahl erfolgt nach Pathophysiologie der Ursache

• Applikationsschema entsprechend der Wirkdauer

• Bedarfsmedikation zur Dosisanpassung dazuverordnen

• Initial: rektal, subkutan, intravenös• Additives Antiemetikum, wenn nach 24 h

keine Besserung



Atmungsprobleme• In den letzten Lebenswochen 70 – 80 % der

Patienten• Dyspnoe = erschwerte Atmung ist in ihrer

Schwere eine subjektive Empfindung • Gestörte Atmung macht Angst: dem Patienten

und seiner Umgebung• Rasseln als Ausdruck des nahenden Todes:

Hypersekretion des Pharynx, in der Regel keine Atemnot

• Wenn möglich nicht Absaugen



Atmungsprobleme: Ursachen• Obstruktion

Asthma bronchiale COPD Trachealstenose

• Restriktion Pleuraerguß Tumoren Atelektase Pneumonie

• Kardial• Neuromuskulär• Psychogen



Atmungsprobleme: Therapie

AllgemeinMaßnahmen:

Lagerung, Frischluft

Kleidung

Kortikosteroide

Dexamethason

16 – 24 mg/dl

Bronchodilatation

Betamimmetika

Theophylline

Anticholinergika

Opiate

Morphine oral

oder subcutan

Sedativa

Diazepam

Lorazepam

Midazolam

Promethazin

Levomepromazin

Entzündung

Ödem

Tachypnoe

Atemarbeit

Empfindung der

Atemnot



Fategue

• Chronische Müdigkeit und Abgeschlagenheit

• Nicht immer Symptom einer Depression• Ernährung• Sport/Bewegung• Kunst /Musik/Literatur• Soziale Kontakte



Psychische Probleme



Psychische Störungen• Differenzierung:

Vorerkrankung oder Neuerkrankung

• Bis zur Terminalphase 80% der Patienten mit psychischen Störungen

• Wahrnehmung, Aufmerksamkeit, Orientierung

• Koinzidenz für Depressionen 30 -50 %

• 80% haben Suizidgedanken

• 10 % aller Depressiven versterben durch Suizid

• Depressive Tumorpatienten begehen Suizid geplant und nicht im Affekt



Depression vs. Trauerreaktion• Kriterien der Depression

Depressive Stimmung Freud und Interesselosigkeit Verminderung des Antriebs Erhöhte Ermüdbarkeit

Verminderte Aufmerksamkeit Vermindertes Selbstwertgefühl Schuldgefühle Grübelzwang Schlafstörungen Appetitstörungen Libidoverlust Unruhe und Getriebenheit Somatisierung Suizidgedanken

• 2 x 2 Symptome für mehr als 2 Wochen

• 5 Phasen nach Kübler-Ross Nicht – Wahrhaben –Wollen Zorn Verhandeln Niedergeschlagenheit Zustimmung



Depressionen: Behandlung

• Diagnose ansprechen• Umfeld mit einbeziehen• Psychotherapie – Psychoonkologie

Adresse für Regensburg: Fr. Micheline Geldsetzer

• Medikation Citalopram Mirtazapin Tavor



MedikationslisteMedikament Wirkstoff Übelkeit/Erbrechen Psychische Probleme

Depression, Angst, Unruhe Atemstörungen Stuhlgang Schmerzen

Paspertin, MCP Metoclopramid ++ ++ Vomex, Vomacur Dimenhydrinat ++ ++ ++ Atosil Promethazin ++ ++ ++ Neurcil Levomepromazin ++ ++ ++ Zofran/Ondensatron Ondensatron ++ Haldol/Haloperidol Haloperidol ++ ++ Dormicum/Midazolam Midazolam ++ Tavor/Lorazepam Lorazepam ++ ++ ++ Valium/Diazepam Diazepam ++ ++ Remergil/Mirtazapin . Mirtazapin ++ ++ Cipramil/Citalopram Citalopram ++ ++ Saroten /Amiytrypt Amitryptillin ++ ++ Lyrica Pregabalin ++ Palladon Hydromorphon ++ MSI, M-Stada Morphin Amp. ++ ++ Targin, Oxyc. Oxycodon ++ Transtec /Temgesic Buprenorphin ++ Durogesic/Fentanyl Fentanyl ++ Valoron/Tilidin Tillidin ++ Tramal/Tramadolor Tramadol ++ Laxatan, Macrol Macrogol ++ Dulcolax supp/Drg Bisacodyl ++ Laxoberal/DulcolaxNP Na-Picosulfat ++ Lopedium Loperamid ++ Tinctura opii ++ Atrovent Ipatropium ++ Sultanol /Salbutamol Salbutamol ++ Euphyllong Euphyllin ++ Fortecortin/Dexa Dexamethason ++ ++ ++ ++ ++ Buscopan Butylscopolamin ++ ++ ++



Literatur• Diagnose Krebs! Und dann auch noch die Depression, C. Notdurfter MMW Nr. 16/2007 27 – 30 www.mmw.de• Mit dem Krebs besser leben, E.Frick, MMW Nr. 16/2007 31– 33• Depressionen bei Krebserkranken: Rechtzeitig erkennen – adäquat behandeln,

H.Csef, MMW 12/2001, 30 – 32, • Gute Symptomkontrolle für friedliches Sterben daheim, M.Thöns, M.Zenz Der

Hausarzt 8/2006, 50 – 55• Übelkeit, Erbrechen und Obstipation in der palliativen Situation, K. Clemens www. aerzteblatt.de/artikel/07269• Der Hausarzt als Sterbebegleiter: Mundpflege in der Terminalphase

P. Landendörfer , Der Allgemeinarzt 19/2004 ,1188 – 1190• Der Hausarzt als Sterbebegleiter: Unterstützung von Trauernden

M. Müller u. E. Klaschik , Der Allgemeinarzt 20/2004 ,1262 – 1264• Der Hausarzt als Sterbebegleiter: Haben Sterbende Durst oder Hunger ? P.

Landendörfer, Der Allgemeinarzt 1/2005 ,42 – 46• Der Hausarzt als Sterbebegleiter: So lindern Sie die Atemnot P.

Landendörfer, Der Allgemeinarzt 3/2005 ,47 – 49



Literatur• Arzneimitteltherapie in der Palliativmedizin, C. Bausewein et.al.

Urban & Fischer, 2005,1.Auflage

• Lebensqualität bis zuletzt, M.Burst Notfall & Hausarztmedizin 2004;30 (11), 512 – 517

• www.bundesaerztekammer.de : Rubrik: Richtlinien Leitlinien Empfehlungen: Sterbebegleitung

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