Hernien-FFM-BDC

Leistenhernie:Endoskopische vs.

offene Techniken: Eine Meta-Analyse

Prof. Dr. Dr. E. HanischAsklepios KlinikLangen

Technik der TAPP(Transabdominale Präperitoneale Hernioplastik)






Technik der TEP(Total extraperitoneale endoskopische Hernioplastik)



Evidenzgraduierung klinischer Therapiestudien

1a Meta-Analyse randomisierter Studien1b Mindestens eine randomisierte Studie1c Alles-oder-Nichts-Fallserien2a Meta-Analyse nicht-randomis. Studien2b Mindestens eine gut angelegte, kon-

trollierte Studie ohne Randomisierung3 Fall-Kontroll-Studien4 Fall-Serien, Fallberichte5 Expertenmeinung, klinische Erfahrung

eines Kollegen, Tierexperimente, etc.

Aus: Sackett DL, et al.: Evidence-based Medicine. 2nd Ed. Churchill-Livingstone, 2000

Was ist ein "fairer" Vergleich?

TAPP TEP

Netz ventral: Lichten-

stein

Shoul-dice

And. offene Naht-techn.

Netz dorsal: Stoppa

Neuere Meta-Analysen

Gliederung der Meta-Analyse

TAPP/TEP vs. offene Netz-Implantation– 34 randomisierte Studien an 7223 Patienten

TAPP/TEP vs. offene Naht-Techniken– 27 randomisierte Studien an 5900 Patienten

Schmedt CG, Sauerland S, Bittner R: Comparison of endoscopic procedures vs Lichtenstein and other open mesh techniques for inguinal hernia repair. A meta-analysis of randomised controlled trials. Surg Endosc 2005;19:188-199

Morbidität jeglicher Ursache

TAPP/TEP vs. offene Netz-Technik

Total 919/3393 vs. 983/3406

p=0.06 27.1% vs. 28.9%

TAPP/TEP vs. offene Nicht-Netz-Technik

Total 481/2903 vs. 524/2997

p=0.3 16.6% vs. 17.5%zugunsten TAPP/TEP zugunsten Kontrolle.2.1 5 10

Peto OR

zugunsten TAPP/TEP zugunsten Kontrolle.2.1 5 10

Peto OR

Wundinfekt


Total 37/3393 vs. 89/3406

p<0.0001 1.1% vs. 2.6% .2.1 5 10


Total 16/2903 vs. 31/2997

p=0.03 0.6% vs. 1.0%

Peto OR

.2.1 5 10

Peto OR

zugunsten TAPP/TEP zugunsten Kontrolle


Hämatom


Total 263/3393 vs. 367/3406

p<0.00001 7.8% vs. 10.8%.2.1 5 10


Total 142/2903 vs. 183/2997

p=0.02 4.9% vs. 6.1%

Peto OR

.2.1 5 10

Peto OR



Serom


Total 246/2401 vs. 201/2401

p=0.03 10.2% vs. 8.4%.2.1 5 10


Total 42/1098 vs. 8/1117

p<0.00001 3.8% vs. 0.7%

Peto OR

.2.1 5 10

Peto OR



Harnverhalt


Total 80/2587 vs. 56/2592

p=0.03 3.1% vs. 2.2% .2.1 5 10


Total 44/1693 vs. 37/1682

p=0.5 2.6% vs. 2.2%

Peto OR

.2.1 5 10

Peto OR



Seltene, aber schwerwiegende Komplikationen

Komplikation TAPP/TEP Offen Netz

Darmverletzung 4 / 3393 2 / 3406

Blasenläsion 4 / 3393 0 / 3406

Gefäßverletzg. 3 / 3393 0 / 3406

Postoperativer SchmerzS

chm

erzs

tärk

e

Lau H, Patil NG, Yuen WK: Day-case endoscopic totally extraperitoneal inguinal hernioplasty versus open Lichtenstein hernioplasty for unilateral primary inguinal hernia in males. A randomized trial. Surg Endosc 2006; 20: 76-81

Post-OP

Chronischer Schmerz


Total 150/2202 vs. 237/2201

p<0.00007 6.8% vs. 10.8%.2.1 5 10


Total 60/2007 vs. 151/2114

p<0.00001 3.0% vs. 7.1%

Peto OR

.2.1 5 10

Peto OR



Parästhesie oder Neuralgie


Total 150/3435 vs. 312/3447

p<0.00001 4.4% vs. 9.1%.2.1 5 10


Total 22/2903 vs. 119/2997

p<0.00001 0.8% vs. 4.0%

Peto OR

.2.1 5 10

Peto OR



Rezidiv


Total 142/2982 vs. 81/2994

p=0.00005 4.8% vs. 2.7%.2.1 5 10


Total 62/2901 vs. 101/2994

p=0.005 2.1% vs. 3.4%

Peto OR

.2.1 5 10

Peto OR

Rückkehr zur Arbeit / normaler Aktivität


Total 14.5 d vs. 21.7 d

p<0.00001 - 5- 10 5 10


Total 18.8 d vs. 28.0 d

p<0.00001

Gew. Mittelw.-diff.

- 5- 10 5 10

Gew. Mittelw.-diff.

Kosten-Effektivität

McCormack K, Wake B, Perez J, Fraser C, Cook J, McIntosh E, Vale L, Grant A. Laparoscopic surgery for inguinal hernia repair: systematic review of effectiveness and economic evaluation. Health Technol Assess 2005; 9(14): 1-203, iii-ivSauerland S, Eypasch E: Kosten. In: Bittner R "Laparoskopische/Endoskopische Chirurgie der Leistenhernie". Karger, Stuttgart, 2006 [in press]

National Institute for Clinical Excellence (Großbrittanien):

2000: "based on the currently available evidence, laparo-scopic repair is unlikely to be cost-effective compared with open mesh repair"

2004: "taking all data reviewed into account, laparoscopic surgery (TAPP and TEP) is a cost-effective alternative to open mesh repair"

Einschränkungen

Einfluss von Lernkurven nicht ermittelbarEinfluss des Anästhesie-Verfahrens fraglichPublikationsbias nicht ganz auszuschließenEinfluss der chirurgischen Technik nicht klar

Stengel D, Bauwens K, Ekkernkamp A: Recurrence risks in randomized trials of laparoscopic versus open inguinal hernia repair: to pool or not to pool (this is not the question) Langenbecks Arch Surg 2004; 389: 492-8

Schlussfolgerungen

Die endoskopische Hernioplastik bietet mehr Vor- als Nachteile gegenüber offenen Netz- und Naht-Techniken.

Da die Studienergebnisse untereinander variieren, spielt die individuelle chirurgische Erfahrung eine Schlüsselrolle.

Kosteneffektivität und Patientenakzeptanz werden über den Erfolg der endoskopischen Techniken entscheiden.

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