Management von schweren Komplikationen im Herzkatheterlabor

PD Dr. med. Reimer Riessen

Medizinische Klinik III

Lebenbedrohliche Komplikationen im HKL

LeichteHerz-Kreislaufstörung

SchwereHerz-Kreislaufstörung

Rea

Leichte Herz-Kreislaufstörung

• Bradykardie• Hypotonie• Vasovagale Reaktion• Hypertensive Entgleisung• Langsame VT• Perikarderguss• Allergische Reaktion

Schwere Herz-Kreislaufstörung

• Schnelle VT• Schwere Bradykardie• Respiratorische Insuffizienz• Lungenödem• Kardiogener Schock bei myokardialem Pumpversagen• Anaphylaktischer Schock• Perikardtamponade

Reanimation

Kreislaufstillstand • Kammerflimmern/-flattern• Aystolie• Elektromechanische Entkopplung• Schweres Pumpversagen• Schwere Perikardtamponade

Atemstillstand

Lebenbedrohliche Komplikationen im HKL

Häufigkeit 2003• Reanimation 0,3%• Tod 0,1%

Ursachen

Direkter Zusammenhang mit Herzkatheter • Kammerflimmern durch KM-Gabe• HRST durch Katheter • Akuter Gefäßverschluß • Perforation• Ruptur• AnaphylaxieFolge der Grunderkrankung• z.B. Myokardinfarkt, dekomp. Aortenstenose

Ursachen

Eine respiratorische Insuffizienz oder ein Atemstillstand sind im HKL fast immer Folge einer primären Herz-Kreislaufstörung

Diagnostik und Monitoring

Basismonitoring • Monitor-EKG • RR-Messung über Herzkatheter• Kommunikation mit Patient • Durchleuchtung Erweiterte Diagnostik• Pulsoxymetrie• SBS• RR-Messung über Schleuse• Echo

Lebenbedrohliche Komplikationen im HKL

LeichteHerz-Kreislaufstörung

oder respiratorische Insuffizienz

SchwereHerz-Kreislaufstörung

oder respiratorische Insuffizienz

Rea

HKL

HKL + Rea-Team 3 IS

Ursachen

Häufigste Ursache für die Inanspruchnahme des Rea-Teams der 3 IS im HKL ist ein drohender oder manifester Atemstillstand als Folge einer primären Herz-Kreislaufstörung

Grundzüge der Rea im HKL

1. Sofortige Therapie der kardialen Ursache • z.B. Defibrillation bei Kammerflimmern

2. Sicherung der Atemwege, Maskenbeatmung mit O2

3. Herzdruckmassage

4. Ggf. erneute Defibrillation oder externes Pacing

5. Medikamentöse Therapie, ggf. i.v. Zugang legen• z.B. Adrenalin, Vasopressin, Amiodaron, Volumen

5. Intubation

6. Weitere Therapie der kardialen Ursache• z.B. Rekanalisation, Perikardpunktion, Anlage SM-Sonde

Lebenbedrohliche Komplikationen im HKL

LeichteHerz-Kreislaufstörung

oder respiratorische Insuffizienz

SchwereHerz-Kreislaufstörung

oder respiratorische Insuffizienz

Rea

Blau = HKL-Team

Kreislauf

Rot = Rea-Team 3 IS

Atmung

Volumen

Kardioversion

Defibrillation

Herzdruckmassage

Schrittmacher

O2 über Maske

Maskenbeatmung

Intubation

Sicherung der Atemwege

Maskenbeatmung

Medikamente

Notfallausrüstung des HKLGeräte

• Defibrillator• Temporäre SM-Sonde• Externer SM (3 IS-Defi bzw. Raum 3!)• Perfusoren/Infusomaten• Pulsoxymeter • Absauggerät

• O2-Anschluß, O2-Maske

• Ambu-Beutel mit O2-Reservoir

• CO2-Modul und Larynxtubus befinden sich am 3 IS-Defi• Auf Anfrage: Beatmungsgerät, IABP

Notfallausrüstung des HKLNotfallwagen 1

Deckplatte des Notfallwagens• 1 Silikonspray• 1 Softasept - Spray• 1 Entsorgungsbox• 1 Paket Einmalhandschuhe, mittel, unsteril• 1 Absauggerät, jeweils 3 Absaugkatheter der Größen 14,16,18

Notfallausrüstung des HKLNotfallwagen 2

1. Schublade: Medikamente• 10 Amp. Suprarenin 1:1000 1 ml (1 Amp. in 9 ml NaCL 0,9%)• 10 Amp. Atropin 1 ml à 0,5 mg• 2 Amp. Dormicum 3 ml à 15 mg• 3 Amp. Etomidat – Lipuro 10 ml à 20 mg• 2 Amp. Diazepam-Lipuro 2 ml à 10 mg • 2 Amp. Pitressin 1 ml à 20 I.E. (2 Amp. in 8 ml Glucose 5 %)• 2 Amp. Cordarex 3 ml à 150 mg (1 Amp. in 7 ml Glucose 5%)• 3 Amp. Adrekar 2 ml à 6 mg• 2 Amp. Bronchoparat 10 ml• 2 Amp. Fenistil 5 ml• 2 Amp. Solu - Decortin à 250 mg• 8 Amp. NaCl 0,9% 10 ml • 4 Amp. Glucose 40% 10 ml• 4 Amp. Glucose 5% 10 ml• Rapifen und Fentanyl im Opiatschrank. • Esmeron ist im Kühlschrank

Notfallausrüstung des HKLNotfallwagen 3

2. Schublade: Intubationsmaterial• 1 oraler Endotrachealtubus 8,0 Ch• 1 orale Endotrachealtuben 7,5 Ch• 1 oraler Endotrachealtubus 7,0 Ch• 1 Führungsstab• 1 Magillzange • 1 Laryngoskop mit Spatel, Größe: 4, 3 • 1 10‘er Spritze• 1 Mundkeil Güdeltuben, 3, 4 und 5• 1 Verbandschere und 1 anatomische Klemme • 1 Leukoplast, 1,25 cm

Notfallausrüstung des HKLNotfallwagen 4

3. Schublade: Spritzen, Kanülen, InfusionenSpritzen Kanülen

• 5 10 ml Spritzen 5 19G 11/2, 1,1x40• 5 2 ml Spritzen• 5 5 ml Spritzen

Periphere - Verweilkanülen Pflaster• 2 x Größe 16 G 5 Hansastrip breit

• 3 x Größe 18 G 1 Leukoplast 2,50 cm

• 2 x Größe 20 G 1 Leukoplast 1,25 cm • 3 Drei - Wegehähne 1 Staubinde

Infusionslösungen• 1 x 500 ml NaCl 0,9% (Viaflex Plastikbeutel)• 1 x 500 ml Voluven (6% HAES 130/0.4)• 4 Infusionssysteme

Notfallausrüstung des HKLNotfallwagen 5

4. Schublade: Beatmungsutensilien• 1 Ambu - Beutel mit Ventil • 1 Maske, Größe 5

• 1 100% 02 -Reservoir mit Sauerstoffverbindungsschlauch

<< Diese Utensilien sind miteinander zu konnektieren und sind damit sofort einsatzbereit>>

• 1 Sauerstoffanschlußgerät, komplett • 1 Ersatzmaske für den Ambu - Beutel, Größe 4• 1 Elektro-Verlängerungskabel für das Absauggerät

Rea im HKL 1Ausgangssituation

Defi

Notfall-wagen O2

U

P1

P2

MTA

Absauger

Rea im HKL 2Schwere Herz-Kreislaufstörung

Defi

Notfall-wagen O2

U

P1

P2MTA

A

Absauger

Rea im HKL 3Defibrillation

Defi

Notfall-wagen

O2

U

P1

P2MTA A

Absauger

Rea im HKL 4Defibrillation

Defi

Notfall-wagen

O2

U

P1

P2MTA

A

Absauger

Rea im HKL 5Maskenbeatmung und Herzdruckmassage

Defi

Notfall-wagen

O2

U

P1

P2

MTA

A

Rea 3 IS!Absauger

Rea im HKL 6Intubation und Rea (Tagschicht)

Defi

Notfall-wagen

O2

U

P1

P3

MTA AP2

A

P3

OA

Absauger

Rea im HKL 7Intubation und Rea (Rufbereitschaft)

Defi

Notfall-wagen O2

U

P1

P2

A

A

Absauger

Wer leitet die Rea?

Die Leitung der Reanimationsmaßnahmen liegt primär beim Untersucher, da er die meisten Informationen über den Patienten und die zugrundeliegende Komplikation besitzt.

Die Leitung kann an einen intensivmedizinisch versierten Oberarzt oder Kollegen abgegeben werden, wenn sich der Untersucher auf die kardiale Intervention konzentrieren muß.

Was sind die Aufgaben des Rea-Teams?

• Sicherung der Atemwege, Maskenbeatmung• Pulsoxymetrie • Absaugung• Sedierung/Relaxation • Intubation• Beatmung mit Beutel oder Oxylog• Unterstützung der Rea• Transport auf 3IS

Therapie1: Kammerflimmern

Defibrillation (3 x)Maskenbeatmung

Herzdruckmassage

Adrenalin 1 mg alle 3-5 min

1 min

Amiodaron 150 mg Intubation

Kammerflimmern

Behandlung der Ursachen

Therapie 2: Asystolie

Herzdruckmassage Maskenbeatmung

Externes Pacing

Adrenalin 1 mg alle 3-5 min

Intubation

Internes Pacing

Asystolie

Behandlung der Ursachen

1 x Vasopressin 40 U

Therapie 3: Kardiogener Schock

Revaskularisation O2 über MaskeVolumen ?

Intubation

RRsys < 90 mmHg, CI < 2,2 l/min/m2, Minderperfusion

Maskenbeatmung

Herzdruckmassage

IABPDobutamin/Noradrenalin

Dopamin

Adrenalin

Therapie 4: Lungenödem

O2 über MaskeNitro 2 Hub s.l. alle 5 min

Intubation

RRsys >> 90 mmHg, CI < 2,2 l/min/m2, Hypoxie

Maskenbeatmung

Furosemid 40-80 mg

Nitro-Perfusor 1-10 mg/h

Morphin 2-5 mg

Furosemid 40-80 mg

Dobutamin

Therapie 5: Perikardtamponade

Perikarddrainage O2 über MaskeVolumen

Intubation

Perikardtamponade (Echo)

Maskenbeatmung

Behandlung der Ursache

Dyspnoe, thorakaler Druck/Schmerz Tachykardie, Hypotonie, Pulsus paradoxus, Halsvenenstauung, vagale Reaktion

Therapie 6: Anaphylaktischer SchockUrsachen

Jodhaltige Kontrastmittel• in 0,2-1% der Applikationen (???)• in USA jährlich 200 -800 Todesfälle

Latex

Medikamente• Lokalanästhetika, Opiode, Volumenersatzmittel

Therapie 6: Anaphylaktischer Schock

Stadium Symptomatik

0 Lokal begrenzte kutane Reaktion

I Leichte Allgemeinreaktion

(z.B. Flush, Urtikaria, Pruritus, Schleimhautreaktionen, Unruhe)

II Ausgeprägte Allgemeinreaktion

(z.B. Kreislaufdysregulation, Dyspnoe, Bronchospasmus, Stuhl/Urindrang)

III Bedrohliche Allgemeinreaktion

(z.B. Schock, schwere Dyspnoe, schwerer Bronchospasmus, Bewußtseinstrübung, ggf mit Stuhl/Urinabgang)

IV Versagen der Vitalfunktionen(Atem-, Kreislaufstillstand)

Bei intravasaler Gabe des Antigens kann sich auch ohne begleitende Hauterscheinungen und Atembeschwerden direkt ein Schockzustand ausbilden!

Therapie 6: Anaphylaktischer Schock

Therapie 6: Anaphylaktischer Schock

VolumenH1 und H2-Antagonist

Rea

Kutane Reaktion

Adrenalin 0,1 mg/min i.v.

ß-MimetikaPrednisolon 500 mg

Pulmonale Reaktion

O2 über Maske

Prednisolon 500 mg

Kardiovask. Reaktion

H1 und H2-Antagonist

Noradrenalin 0,1 mg/min i.v.

...und Donnerstag um 13:00 Uhr geht es weiter mit dem

Simulatortraining!!!