Infections de l’anneau de Waldeyer...Epiglottitis: Epidemiologie konstante Inzidenz bei Erwachsenen von 1-2:100‘000/Jahr, bei Kindern starker Rückgang seit Hib-Impfung (Einführung

HNO-Klinik, Hals- und Gesichtschirurgie Hals-Nasen-Ohrenklinik

Workshop ORL-Notfälle

Dr. med. Melanie Nussbaumer

Dr. med. Alexander Volck

Oberärzte HNO KSSG


Themenbereiche

Otologische Notfälle Plötzlicher Hörverlust

Otitis externa, Otitis media, Mastoiditis

Akuter Schwindel

Rhinologische Notfälle Epistaxis

Sinusitis / sinugene Komplikationen

Trauma

Pharyngeale Notfälle Akute Entzündungen

Atemwegsnotfälle


Otologische Notfälle

Notwendige Hilfsmittel


Einleitung Ohr

Anatomie (linkes TF)

Vorne

oben

hinten

oben

hinten

unten

Vorne

unten

Lichtreflex

Umbo

Kurzer

Hammerfortsatz

Pars tensa

Pars flaccida

Anulus

Langer

Hammerfortsatz

http://de.academic.ru/pictures/dewiki/110/normales_trommelfell.jpg


Ohr-Anamnese

5 S Schwerhörigkeit

Sausen (Tinnitus)

Schwindel

Schmerz

Sekretion (Otorrhoe)


Ohr-Anamnese

Schwerhörigkeit Einseitig / beidseitig

Ausmass

Zeitliches Auftreten

Schalleitungs- / Schallempfindungsschwerhörigkeit

Weber / Rinne


Ohr-Anamnese

Tinnitus (Surren) Einseitig / beidseitig

Art

Hochfrequent

Summen / Rauschen

Pulssynchron

Dauer

Trauma

Begleitsymptom

kompensiert / dekompensiert


Ohr-Anamnese

Schwindel Art (Drehschwindel? Gerichtet? )

Dauer

Auslöser

Begleitsymptome


Ohr-Anamnese

Schmerz Ohrmuschelzug-/ Tragusdruckschmerz

Vorangegangene Erkältung, Baden

Trauma, Hörgeräteträger

Diabetes / Immunsuppression?

Differentialdiagnose: Irradiationsotalgie


Ohr-Anamnese

Sekretion Menge

Farbe

Geruch

Ohroperationen

Hörgeräteträger


Fallbeispiele

Schwerhörigkeit, Weber ins gesunde Ohr



Hörsturz

Plötzlicher meist einseitiger Hörverlust

Diagnostik

Otoskopie, Valsalva, Weber / Rinne, Tympanometrie,

Audiometrie

Differentialdiagnose

M. Menière, Tumor, hereditär, psychogen

Therapie Prednison 100mg 1-0-0 für eine Woche

Prognose: 50% spontane Erholung

Nachkontrolle nach einer Woche. Bei fehlender Erholung

oder rezidivierenden Hörstürzen MRT



Fallbeispiele


Traumatische Trommelfellperforation

Ätiologie Indirekt (Ohrfeige), direkt (Wattestäbchen)

Cave: Schwindel, N. facialis

Symptome Kurzzeitiger Schmerz, blutige Otorrhoe, Tinnitus, Taubheitsgefühl

Therapie Gute Selbstheilungstendenz, Wasserschutz

Falls mehr als 1 Quadrant betroffen evtl. Schienung in LA


Fallbeispiele Schwindel

Fall 1: Sekunden-Drehschwindel beim Umdrehen im

Bett

Fall 2: Stunden dauerndes Druckgefühl, Rauschen,

Hörminderung und Schwindel mit Erbrechen

Fall 3: plötzliches Erbrechen und Schwindel seit

Stunden, in Rechtsseitenlage mehrheitlich

beschwerdefrei

Fall 4: plötzlicher Schwankschwindel, Erbrechen,

Gefühlsstörungen rechte Hand, Kopfschmerzen,

Doppelbilder beim Blick nach rechts oben



Fallbeispiele vestibulärer Schwindel

Bedside Test: Frenzel-Brille, Kopf-Impuls-Test

Dauer: Sekunden bis Minuten Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel

Vestibuläre Paroxysmie

Dauer: Stunden Morbus Menière (Einzige Indikation für Betaserc, Dosierung off-

label use 24mg 2-2-2)

Vestibuläre Migräne

Dauer: Tage Vestibularisausfall

Cave: Neurologische Symptome ausschliessen



Kopf-Impuls-Test




Fallbeispiele

Schmerzen nach Badeurlaub


Fallbeispiele: Otitis externa diffusa

Bakterielle Entzündung des äusseren Gehörganges, ggf.

mit Beteiligung der Ohrmuschel und des Trommelfelles

Erregerspektrum und deren Prävalenz Pseudomonas aeruginosa 20-60%, Staphylococcus aureus 10-

70%

Symptome: Schmerzen, Otorrhoe, Schallleitungsschwerhörigkeit

Befunde Tragusdruck-/ Ohrmuschelzugschmerz

Otoskopie: diffuse Schwellung, Rötung des äusseren Gehörgang,

mit oder ohne Detritus

Ggf. regionale Lymphadenitis und Rötung und Schwellung

umgebender Haut (Pseudomastoiditis)


Akute Otitis externa diffusa

Therapie: Analgesie, Gehörgangsreinigung, topische

Antibiotika und/oder Steroide Konzentration bei topischen AB tausendfach höher, bessere

Wirkung, weniger Resistenzen

Mècheeinlagen bei starker Schwellung oder falls Trommelfell nicht

einsehbar

Instruktion der Applikationstechnik (Seitenlage, 3-5 min liegen,

selber oder mit Hilfe)

Systemische Antibiotika Diabetes, immunokompromittierende Zustände

St. n. Radiotherapie

Ohrmuschelbeteiligung oder ausgeprägter Lymphadenopathie


Akute Otitis externa diffusa

Liegende Paukenröhrchen / Trommelfellperforation Topische nicht-ototoxische Substanzen (z.B. Ciproxin HC Trpf.)


Differentialdiagnose

Furunkulose (Otitis externa circumscripta)

Ekzem, Seborrhoe, entzündliche Hauterkrankungen

Kontaktdermatitis = allergische Reaktion (Nickel, Silber,

Kosmetika, Seife, Haarspray etc)

Sensibilisierung = sekundäre Kontaktdermatitis bei zu

langer oder zu häufiger Anwendung topischer Antibiotika

(Neomycin in 5-15%)

Virale Infektionen (selten): Zoster


Differentialdiagnosen

Pilzotitis Cerumen Cholesteatom


Fallbeispiele

Schmerzen, Hörminderung, nach Erkältung


Akute Otitis media

Erwachsene Erreger: Streptokokken, H. influenza, Moraxella catarrhalis

Oft vorangegangene Erkältung

Befund: vorgewölbtes, entdifferenziertes Trommelfell

DD: Grippeotitis (hämorrhagische Bläschen)

Therapie: Analgesie, abschwellende Nasentropfen, Antibiotika

(Amoxicillin)

Komplikation: akute Mastoiditis

Cave: Weber ins kranke Ohr lateralisiert, sonst

Audiometrie (Innenohrbeteiligung erfordert ggf.

Paukendrainage)


Akute Otitis media

Kind Fast 90% mindestens eine Episode im Alter von 1-3 Jahren.

Höchste Inzidenz 6-24Mt.

Therapie gemäss Guidelines (American Academy of Familiy

Physicians):http://www.aafp.org/online/en/home/clinical/clinicalrecs

/aom.html

Analgesie, abschwellende Nasentropfen, Indikation für AB

(Amoxicillin): Kinder < 2 J, Otorrhoe, einzig hörendes Ohr, Fieber >

39°C, Komplikationen.

Bei Kindern > 2 J watchful waiting (NSAR) für 48h.

Dauer der Antibiotikatherapie: <2 Jahre 10 Tage, > 2 Jahre 7 Tage

http://www.aafp.org/online/en/home/clinical/clinicalrecs/aom.html

http://www.aafp.org/online/en/home/clinical/clinicalrecs/aom.html


Fallbeispiele

Komplikation


Mastoiditis

Klinische Diagnose – Beteiligung des Mastoids im CT bei

AOM ist keine Mastoiditis

Bei entsprechendem Befund oder neurologischen

Symptomen, schlechtem AZ, fehlender Besserung CT


Fallbeispiele

Schwerhörigkeit, Druck im Ohr


Tubenmittelohrkatarrh

Synonyme: Otitis serosa,

otitis media with effusion, Paukenerguss

Definition: Flüssigkeit im Mittelohr

≠ Otitis media acuta (AOM)

Symptome: Hörminderung, Druck

Befund: Weber zum betroffenen Ohr lateralisiert

DD Otitis media acuta Akuter Beginn

Trommelfell gerötet / entdifferenziert


Tubenmittelohrkatarrh

Ursachen: Tubenbelüftungsstörung, Folge einer Otitis

media

Therapie Akut: Valsalva-Training

Chronisch: PR-Einlage

Spezielle Situation bei Kinder (Adenoidhyperplasie)

Bei fehlende Besserung > 3 Wochen – woran denken?


Nasopharynxkarzinom

Häufigste Beschwerden Paukenerguss (SLS)

Nasenatmungsbehind.

Epistaxis

LK-Schwellung

Kopfschmerzen


Fallbeispiel


Epistaxis

90% anterior (meist Locus Kiesselbachii)

10% posterior, dann meist Blutung aus A. sphenopalatina

oder einem ihrer Äste


Epistaxis: Risikofaktoren


Behandlungsschema Epistaxis


Epistaxis

Hilfreiche Instrumente


Anteriore Epistaxis: Therapie


Anteriore Epistaxis: Direkte Therapie

Identifikation Seite und Lokalisation der Blutung

Abschwellende und anästhesierende Naseneinlage

(Watte mit Otrivin und Lokalanästhetikum)

Lokale Verödung:

- bipolare Elektrokoagulation

- Silbernitratstäbchen


Anteriore Epistaxis: Indirekte Therapie

Nasentamponade:

Salbenstreifen

fertige Tamponaden


Posteriore Epistaxis

Lange blockbare Nasentamponade

z.B. Rapid Rhino 7.5cm

Ggf. beidseits (Gegendruck!)


Posteriore Epistaxis: bei weiterer Blutung…

Versorgung mit Kathetereinlage / Salbentamponade

oder zweikammeriger

Tamponade


…oder operative Therapie

Endoskopisches Veröden und/oder Clipping der A.

sphenopalatina

In seltenen Fällen der Ethmoidalgefässe

Bei weiterer Blutung ggf. Neuroangiographie und

Embolisation/Coiling des zuführenden Gefässes


Akute Sinusitis

HNO-Klinik, Hals- und Gesichtschirurgie Hals-Nasen-Ohrenklinik Gesichts-/Druckschmerz

Nasensekretion

Nasenobstruktion

Geruchseinschränkung


Evidenzbasierte Therapie der akuten

Rhinosinusitis



Kriterien für die Hospitalisation

periorbitale Schwellung, Doppelbilder, verminderter Visus, abnorme

Lichtreflexe, Exophthalmus oder Ophthalmoplegie

Schwere Kopfschmerzen / Schwellung der Stirnhaut

Zeichen der Meningitis / neurologische Auffälligkeiten

Auge nicht untersuchbar

reduzierter Allgemeinzustand

systemische/neurologische Symptome

ansonsten ambulante Behandlung mit Augmentin p.o. für 7 d,

engmaschige Kontrolle

Im Zweifelsfall: CT NNH mit koronarer Rekonstruktion


Orbitale Komplikationen

Endokranielle

Komplikationen

Meningitis

Enzephalitis

Hirnabszess

Sinusvenenthrombose

Pott's puffy tumor

(osteomyelitis des os

frontale)

Sinugene Komplikationen


Trauma: Nasenbeinfraktur

Häufigste Fraktur im HNO-Bereich

Diagnostik: Anamnese und Klinik (Röntgen nicht

notwendig), anteriore Rhinoskopie

Therapie: abschwellen lassen, bei persistierendem

Schiefstand geschlossene Reposition in LA nach 6-10d

(mit Nasengips für 1 Woche)

Komplikation: Septumhämatom (Ausschluss durch ant.

Rhinoskopie)


Pharyngeale Notfälle

Anamnese bei akuten Halsschmerzen

- Dauer

- Fieber

- Antibiose

- Atemprobleme

- Lymphknotenschwellung

- Allgemeinsymptome

- frühere Erkrankungen


Pharyngitis: häufigste Erreger


Virale Tonsillopharyngitis

Häufigste Aetiologie Erreger: Adenovirus, Enterovirus, RSV, Influenza-,

Parainfluenzavirus Symptome:

Plötzlich auftretende Halsschmerzen Katarrhalische und grippale Begleitsymptome

(Rhinitis, Husten, Kopf- und Gliederschmerzen) Selten Fieber

Rötung der Pharynxschleimhaut, Granulationen Therapie: Symptomatisch (Analgesie)



Coxsackie-A Virus

Vor allem Kinderkrankheit

Starke Schmerzen

Bläschen, die sich eröffnen, sichtbar auf:

Gaumenmandeln

Vorderer Gaumenbogen

Gaumen

Pharynxhinterwand

Therapie: Symptomatisch

Herpangina



Angina Plaut-Vincenti

= Angina ulzeromembranazea selten Fusiforme Stäbchen und Spirochäten Einseitige Schluckschmerzen, Foetor ex ore, guter AZ Meist kein Fieber Solitäres fibrinbedecktes Ulkus auf einer Tonsille, ggf.

Mitbeteiligung Gaumenbogen/Rachenhinterwand DD: Tonsillenkarzinom Verlauf: selbstlimitierend 8-10d Therapie symptomatisch, bei protrahiertem Verlauf

Penicillin



Mononukleose

Epstein-Barr Virus (EBV)

Am häufigsten in der Adoleszenz (kissing disease)

Übertragung durch Tröpfcheninfektion

Anamnese: Fieber, starke Schluckschmerzen,

Abgeschlagenheit Befunde: Grosse, rote Tonsillen mit grauen Belägen und

Membranen, Schwellung der zervikalen (nuchalen), axillären, inguinalen Lymphknoten, Hepatosplenomegalie

- Hautexanthem nach Ampicillin


Mononukleose

Diagnose: Blut: Leukozytose, Lympho-/Monozytose,

atypische Lymphozyten, Pfeifferzellen, Leberparameter

Mononukleoseschnelltest Serologie

Achtung: obere Atemwegsobstruktion !!! Eine Kortisontherapie und/oder eine notfallmässige

Tonsillektomie kann notwendig werden


Mononukleose

Therapie:

Symptomatische Behandlung (Analgesie, Fieber)

Keine Antibiotikatherapie

Sportverbot! (Hepatosplenomegalie)



Angina tonsillaris

Akute bakterielle Tonsillitis

Aetiologie:

betahämolysierende Streptokokken der Gruppe A

Kinder und Jugendliche

Anamnese:

Schluckschmerzen mit Ausstrahlung in die Ohren

Hohes Fieber

Keine katarrhalischen Symptome


Angina tonsillaris

Befunde:

Erythem

Schwellung

Beläge/Stippchen

Dolente Schwellung

der Kieferwinkel-

lymphknoten


Angina tonsillaris Centor-Kriterien


Therapie

Penicillin Kaum Resistenzen

3-4 Mal täglich 1Mio E für 10 Tage

Alternativ: Cephalosporin z.B. Cefuroxim (Zinat) 250-500mg für 5-7 Tage

Makrolid z.B. Azithromycin (Zithromax) 500mg für 3 Tage

~ 10% Makrolid resistente Keime in der Deutschschweiz

Augmentin: (zu) breites Spektrum

2008

68


Paradise Kriterien:

≥ 7 Episoden im letzten Jahr

≥ 5 Episoden pro Jahr in den letzten 2

Jahren

≥ 3 Episoden pro Jahr in den letzten 3

Jahren

Indikation zur Tonsillektomie

Paradise et. al. 1984, 2002



Scharlach

Scharlachangina

Betahämolysierende Streptokokken der Gruppe A

Hautexanthem aufgrund eines Exotoxines

Himbeerzunge

Therapie: Penicillin G


Angina tonsillaris: Komplikationen

Lokal:

Peritonsillarabszess

Para/Retropharyngealer Abszess

Atemwegsobstruktion

Halsabszess/Lymph-adenitis colli

Systemisch:

Rheumatisches Fieber

Glomerulonephritis

Endokarditis




Einseitige Schluckschmerzen

Trismus Aphagie, Speichelfluss Klossige Sprache Vorwölbung des vorderen

Gaumenbogens Asymmetrische

Gaumenbögen und Uvulaoedem/-shift



Therapie:

Punktion

Inzision

Abszesstonsillektomie

Intravenöse Antibiotikatherapie


Atemwegsnotfälle

Leitsymptome von Atemwegsnotfällen

▶ Dyspnoe (Atemnot)

▶ Inspiratorischer Stridor

▶ Zyanose

▶ Dysphonie

▶ Husten

▶ Einsatz der Atemhilfsmuskulatur

▶ Schmerzen

▶ zunehmende Angstzustände

▶ Bewusstseinsstörungen


Stridor

Inspiratorischer Stridor: Verlegung des

Larynx, der Trachea und großen

Bronchien.

Exspiratorischer Stridor: Verlegung der

kleinen Bronchien und Bronchiolen. Beim

Asthma bronchiale Giemen mit

verlängerter Ausatmungsphase.

Kombinierter Stridor während Ein- und

Ausatmung: tiefer in der Trachea

gelegene Stenose bzw. Verengung der

Hauptbronchien.

keine Atemgeräusche: völliger

Verschluss der großen Atemwege z.B.

Bolus

akute lebensgefährliche Situation,

die sofortiges Handeln erfordert!


Ursachen



Epiglottitis

= supraglottische Laryngitis

Halsschmerzen, Odyno-/Dysphagie, klossige Sprache

Fieber, vermehrter Speichelfluss, Stridor (bei

fortgeschrittener Erkrankung), Heiserkeit, Atemnot und

Hypoxie

Oft fulminanter Krankheitsverlauf

Erreger meist H.influenzae Typ B


Epiglottitis

Diagnostik:

Klinik

Fiberoptische Untersuchung

Labor: CRP-Erhöhung, Leukozytose mit

Linksverschiebung

Blutkulturen

Therapie

Sicherung der Atemwege: Beobachtung, Intubation, ggf. Tracheotomie,

Coniotomie

Antibiotische Therapie mit Ceftriaxon oder Ampicillin + Clavulansäure

Analgesie

Komplikationen

Mortalität ca. 7%

Epiglottisabszess, Meningitis, Pneumonie, Sepsis


Epiglottitis: Epidemiologie

konstante Inzidenz bei

Erwachsenen von 1-

2:100‘000/Jahr, bei

Kindern starker Rückgang

seit Hib-Impfung

(Einführung in der CH

1990)

♀ : ♂ = 1 : 3,

durchschnittliches Alter bei

Erwachsenen 45 Jahre, bei

Kindern 2-8 Jahre


Akute Atembeschwerden mit Stridor

Zuweisung zur Abklärung empfohlen


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