Kinderaugen & Lernen

Hildegard Gruber, Margit Mikosch

Lernschwäche durch Fehlfunktionen der Augen Fotolia

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1) Symptome

2) Ursachen:

• Sehfehler

• Naheinstellungsprobleme

• Störungen der Augenmotorik und

Visusentwicklung

3) CVI

4) Lesen und Legasthenie

5) Schulärztliche Augenuntersuchung

Lernstörungen haben vielfältige Ursachen

Augenärztlich/orthoptische Abklärung:

• unbedingte Voraussetzung jeder Brillenverordnung

• differenziert augenbedingte Lernstörungen von

anderen Ursachen

Optisch/optometrische Untersuchung und

Brillenanpassung durch gewerbliche Berufsgruppen:

• deckt nur einen kleinen Teil möglicher okulärer

Lernschwierigkeiten ab

Hinweise auf okuläre Lernstörungen

• Leistungsabfall bei visueller Anforderung

– Lesen – v. a. klein Gedrucktes

– Schreiben – v. a. beim Abschreiben von der Tafel

(Entfernungswechsel)

– Rechnen – bes. bei Textaufgaben

• Fehlerhäufung und Müdigkeit bei längerer

Naharbeit

• Leseunlust, -verweigerung, nachlassendes

Leseverständnis

• Zuhalten, Zukneifen, Reiben eines Auges

Hinweise auf okuläre Lernstörungen

• Konzentrationsschwächen

• Aufmerksamkeitsstörungen

• Kopfschmerzen v.a. im Stirnbereich,

• Augenschmerzen, -jucken, -kratzen, -tränen

• anstrengendes Sehen

• verschwommenes Sehen, Doppelbilder

• hüpfende Bilder, Zeilenverlust

• Zunahme der Beschwerden unter Zeitdruck

Ursachen

• Sehfehler

– Hypermetropie, Myopie, Astigmatismus

• Naheinstellungsschwächen

– Akkommodations- und

Konvergenzschwächen

• Schielen

• Schwachsichtigkeit

• Kopffehlhaltungen

Ursachen

• Sehbehinderung

– Augenzittern

– organische Sehbehinderungen

• Erkrankungen des Gehirns

• Visuelle Verarbeitungsstörungen

im Gehirn

Normalsichtiges Auge

Das Verhältnis zwischen

Achsenlänge (Brennweite) und Brechkraft der

optischen Medien (Dioptrien) stimmt überein.

Hornhaut = starres Objektiv, Linse = Zoomobjektiv

Der Brennpunkt der Lichtstrahlen

liegt auf der Netzhaut.

Das Sehen in der Ferne ist scharf.

Fehlsichtigkeiten = Brechungsfehler =

Sehfehler = Refraktionsanomalien

Die Brechkraft des Auges stimmt nicht mit

der Augenlänge überein.

Das Sehen ist unscharf.

Hypermetropie = Weitsichtigkeit

Myopie = Kurzsichtigkeit

Astigmatismus = Hornhautverkrümmung

Hypermetropie, Weitsichtigkeit

• Achsenhypermetropie: Das Auge ist zu kurz

(kindliches Auge).

• Brechungshypermetropie: Die Brechkraft ist

zu schwach (Altersweitsichtigkeit).

Die Lichtstrahlen vereinigen

sich „hinter“ dem Auge.

Kinder akkommodieren!

Sehen immer gut!!

Hypermetropie, Hyperopie

• Kompensation der Hypermetropie mittels

Akkommodation – Kinder, Jugendliche

• Gefahr des Innenschielens: Konvergenz-

Akkommodations-Koppelung – Naheinstellung

Schlechtes Sehen in der Nähe und/oder subjektive

Beschwerden (okuläre Lernstörung)

akkommodationslos Linse akkommodiert

Hypermetropie – Korrektur

Sammel-, Konvex- oder Plus-Linse

Brechkraft wird hinzugefügt

Brillenbestimmung bei Kindern in Zykloplegie

(Lähmung des Ziliarmuskels mit Augentropfen,

z.B.: Cyclopentolat)

Ausschaltung der

Akkommodation

= des Autofokus

Myopie, Kurzsichtigkeit

• Achsenmyopie: Der Bulbus ist zu lang

(Vererbung, Umweltfaktoren).

• Brechungsmyopie: Die Brechkraft ist zu stark

(Akkommodationsspasmus, Naharbeit).

Die Lichtstrahlen vereinigen sich theoretisch im

Glaskörperraum.

Myopie

• Myope sehen in der Nähe auch ohne Brille gut,

weil divergente, aus der Nähe einfallende

Strahlen ohne Akkommodation auf der

Netzhaut scharf abgebildet werden.

• Das Sehen in der Ferne ist schlecht.

Akkommodationsloses Sehen in der Nähe und Ferne

Myopie – Korrektur

Zerstreuungs-, Konkav- oder Minus-Linsen

Brechkraft wird

weggenommen

Wichtig: Vollkorrektur der Myopie – die Dioptrien

dürfen nicht abgeschwächt werden!

Ohne Zykloplegie: Gefahr der Überkorrektur!

Höhere Myopien sind besser mit Kontaktlinsen

zu korrigieren.

Myopie – Akkommodationsspasmus

Der Brechungszustand des Auges

wird „krampfartig“ auf die Nähe

eingestellt – beim Fokuswechsel in

die Ferne (z.B.: Heft – Tafel) wird

die Akkommodation nicht sofort

entspannt – bewirkt schlechtes

Sehen in der Ferne.

Übermäßige Akkommodation bei viel Naharbeit:

Naharbeit führt zu Brechungsmyopie und zum

Längenwachstum der Augen = Achsenmyopie.

Kein Erfolg:

• Zu schwache oder keine Brille

• übliche Kontaktlinsen

• Sehtraining

Wenig Erfolg:

• Atropin 1%: NW!! Besser 0,01%

• Gleitsichtbrillen

Mehr Erfolg:

• Speziell designete Kontaklinsen

• Nacht-KL: Orthokeratologie

Myopie – Prävention

täglich 2 Stunden Aufenthalt im Freien

Myopie – Prävention

Wohnraum 500 Lux

im Freien 10 000 Lux

bei Sonne 40 000 Lux

Bester Erfolg mit wenig NW

Astigmatismus, Hornhautverkrümmung

Die brechende Fläche der Hornhaut ist nicht

sphärisch (Kugel), sondern in ihrer horizontalen

und vertikalen Achse verschieden stark gekrümmt

(Ei).

2 Brennpunkte: einer für den stärker und einer für

den schwächer brechenden

Hauptschnitt.

Astigmatismus

Das Bild auf der Netzhaut ist für alle

Entfernungen unscharf.

Kommt in der Regel mit Hypermetropie oder

Myopie kombiniert vor.

Zylindergläser

verstärken oder verringern die Brechkraft nur

in einer Richtung (z. B. senkrecht = 90°).

Korrektur

Fallbeispiel - Lena

8 Jahre altes Mädchen, war noch nie beim Augenarzt...keine Brillenträger in der Familie, kommt mit Oma

Visus s.c.:

RA: 0,6 LA: 0,5 Nähe: 0,6!

Skiaskopie:

RA: +7.50 -1.00 cyl Achse 150

LA: +7.0 -0.50 cyl Achse 020

Brille:

RA: +5.50 -0.50 cyl Achse 150

LA: +5.00

Fallbeispiel - Lena

Fassung gebrochen, braucht neue Brille

Brille wird gerne getragen;

mag die Brille gar nicht mehr abnehmen,

Visus mit Brille:

RA: 0,8 LA: 0,8

Brille:

RA: +6.00 -0.5 cyl Achse 160

LA: +5.5

Cover-Test: keine EB

Lang 1+2: pos

Fallbeispiel Lena - Mutter

Mutter von Lena; hatte früher starke Brille; hat mit

„Ernährungsumstellung“ Brille wegbekommen; will keine

Brille mehr - sieht eh alles

Visus s.c.:

RA: 0,2 LA: 0,4 BA: 0,7

Mögliche Brille:

RA: -1.50 -2.00 cyl Achse 160 =1,0

LA: -1.50 -1.00 cyl Achse 045 =1,0

Fern-/Naheinstellung

Parallelstand und entspannte Akkommodation bei Fernfixation

Konvergenz und Akkommodationsanspannung bei Nahfixation

Akkommodationsschwäche

• Fokuswechselprobleme

• Zunahme der Lesefehler

• Leseunlust

• Konzentrationsmangel

• Aufmerksamkeitsverlust

• Augen-, Kopfschmerzen

• Juckende, kratzende, trockene Augen

Therapie: Fernbrille, Bifokal-/Gleitsichtbrille nach Zykloplegie

Konvergenzschwäche

Doppelbildfreies Sehen in der Nähe

erfordert die Konvergenz beider Augen.

Ungenügende Konvergenz führt zu

(latentem) Außenschielen:

• verschwommenes Sehen

• Doppelbilder

Therapie:

• Prismenbrille

• Operation

Manifestes Schielen, Strabismus

Manifestes Schielen (Innen-, Außen- oder

Höhenschielen) führt zu Suppression mit oder

ohne Ambloypie.

Kein beidäugiges,

dreidimensionales

Sehen.

Wird meist vor Schulbeginn operativ korrigiert –

kaum subjektive Beschwerden!

Latentes Schielen, Heterophorie

Störung des Muskelgleichgewichtes der 12

Augenmuskeln mit Neigung zum Schielen.

Die Bilder beider Augen müssen vom Gehirn unter

Anstrengung zu einem Bild fusioniert werden.

Dekompensation der Parallelstellung/Nahkonvergenz:

verschwommenes Sehen oder Doppelbilder.

Parallelstand

Außenschielen links

Latentes Schielen, Heterophorie Optiker: „Winkelfehlsichtigkeit“

Geringe latente Schielabweichungen sind häufig

und physiologisch.

Keine Beschwerden = keine Behandlung!

Bei Kopfschmerzen, Doppelbilder oder

verschwommenem Sehen:

• Korrektur der Refraktionsfehler und der

• Akkommodationsschwäche

• Prismenbrille bei strenger Indikationsstellung

• Operation

Lähmungsschielen, Paresen

Angeborene oder erworbene Lähmungen oder

Fehlinnervationen der Augenmuskel führen zu:

• Bewegungseinschränkung eines Auges

• Doppelbilder

• Kopfzwangshaltung (Doppelbilddeckung)

• Suppression (Unterdrückung/Ausschaltung) eines

Auges

Schwachsichtigkeit, Amblyopie

Visuelles Entwicklungsdefizit durch einen

Hemmungsmechanismus des Gehirns,

(teil-)reversibel bei rechtzeitiger Okklusion des

nicht amblyopen Auges.

Bei seitendifferenter Bildqualität supprimiert das

Gehirn das „schwächere“ Auge (Schielen,

Anisometropie = ungleiche Fehlsichtigkeit).

Erhält das Gehirn von beiden Augen verschwommene

Bilder, werden die Neurone im Sehzentrum des

Gehirns nicht entwickelt (hohe Hypermetropie,

Astigmatismus, Augenzittern).

Katarakt oder Ptose (Lidlähmung) verhindern den

Lichteinfall – schwerste Amblyopieformen.

Schwachsichtigkeit, Amblyopie

Katarakt

(Deprivation) Anisometropie

Augenzittern – Nystagmus

Ursachen:

• Störung der motorischen

Blickzentren im Hirnstamm

• Teilsymptom des Schielens

• Sensorischer Defektnystagmus bei organischer

Sehbehinderung

Folge:

• Sehbehinderung

• Kopfzwangshaltung – seitliche Blickrichtung zur

Nystagmusberuhigung wird aufgesucht

Kopfzwangshaltungen

führen zu Fehlhaltungen der Wirbelsäule!

Okuläre Ursachen:

• Schielen

• Augenmuskellähmungen

• Nystagmus

Der Sehnerv leitet diese Informationen an den

Thalamus im Zwischenhirn (Relaisstation) und

über die Sehstrahlung weiter an das primäre

Sehzentrum im Hinterhaupt.

Die visuelle Empfindung wird

völlig decodiert.

Sehbahn

Zapfen (Farbe) und Stäbchen

(hell-dunkel) der Netzhaut

wandeln elektromagnetische Wellen (Licht)

in einen Nervenreiz um.

Carter: Das Gehirn

Ursachen für cerebral bedingte

Sehstörungen

• Sauerstoffmangel prä-, peri-, postpartal

• Hydrocephalus (Thalamuskompression)

• Frühgeburtlichkeit (PVL)

• Epilepsie

• Genetisch bedingte

Fehlfunktionen des Gehirns

• SHT

• Entzündungen

• Tumore

Cerebrale visuelle Verarbeitung

Okzipito-parietaler Pfad,

– Wo? – Pfad

Visuelle Raumwahrnehmung

Okzipito-temporaler Pfad,

– Was/Wie? – Pfad

Visuelles (Wieder-)Erkennen

Das primäre Sehzentrum schickt die Informationen

an den Parietal- und Temporallappen, die eine

detailgetreue Abbildung vom Gesehenen erzeugen.

Abb. aus: Schiefer, Wilhelm, Zrenner, Burk: Praktische Neuroophthalmologie

Okzipito-parietaler und –temporaler

Pfad und Verarbeitungsregionen

Okzipitotemporale Verarbeitung

und Störungen des visuellen Erkennens

Analyse von Farbe,

Formen/Figuren, Objekten,

Buchstaben, Gesichtern

und Orten im

Schläfenlappen

Läsionen führen zu:

Achromatopsie, Form-/

Objektagnosie, Alexie,

Prosopagnosie

Abb. aus: Dehaene: Lesen

Im Scheitellappen sind alle Raumwahrnehmungen

lokalisiert mit entsprechenden Ausfällen bei Läsionen.

• Räumlich-perzeptive Wahrnehmung

Rechts/links/senkrecht/waagrecht/schräg/…

• Räumlich-kognitive Verarbeitung

Räumliche Vorstellung, Maßstab, Spiegelung, …

• Visuomotorische/-konstruktive Fähigkeiten

Auge-Hand/Fuß-Koordination, Handwerk, Schrift, …

• Räumlich-topografische Orientierungsleistungen

Navigation im Raum, …

Okzipitoparietale Verarbeitung

und Raumwahrnehmungsstörungen

Kinder mit CVI im Schulalltag

• schwankendes Sehverhalten

• fehlende Orientierung am Arbeitsplatz, im Heft

• auffälliges Schriftbild

• Schwierigkeiten bei klein Gedrucktem,

schlechtem Kontrast, zu vielen

Informationen auf einem Blatt

(Crowding)

• kein Multitasking

• „blockieren“ bei visuellen

Anforderungen

• unsicher bei sozialen Kontakten

(Prosopagnosie)

Crowding, Trennschwierigkeiten

Häufiger Befund bei CVI:

Die Sehschärfe mit Einzelsehzeichen ist besser als

mit Reihensehzeichen.

Aber: Reihenvisus = Lesevisus

Ursache: Neuronale Kontureninteraktion

Normal bis zum 10. LJ bei sehr feinen Konturen

(Myelinscheidenreifung!)

Daher: Großdruck in den Büchern der Volksschule!

Crowding

Crowding

C

V

I

-

B

X

2

Frontales Augenfeld

Lenkt die Aufmerksamkeit auf relevante Reize.

Okulomotorische Zentren im Mittelhirn und in der

Pons steuern die Blicksprünge (Sakkaden) zu

visuellen Objekten.

Lesen = Sakkade von

Buchstabengruppe zu

Buchstabengruppe.

Visuelle, auditorische, sprachliche und

graphomotorische Areale werden im

Gyrus angularis und

Gyrus supramarginalis

miteinander verbunden.

Lesen und Verstehen

Abhängig von der Reifung

der Myelinscheiden!

z.T. erst um das

7. Lebensjahr oder bei

Entwicklungsverzögerung

noch später. Abb. aus: Carter: Das Gehirn

Buchstabenareal

An der Unterseite des linken

Temporallappen wurden Neurone

für die Figurwahrnehmung zu Spezialisten für

die Buchstabenerkennung weiterentwickelt.

Senkrechte, waagrechte und schräge Linien,

Kurven und Bögen mit Strichen, die nach

rechts/links oben/unten (b d p q) zeigen, stellen

unsere Buchstaben dar.

Lesen lernen

Drei Stufen

1. Bildliche Phase: alle visuellen Merkmale

2. Lautbewusstsein: Umwandlung von

Graphemen in Phoneme; Buchstabe für

Buchstabe

3. Orthografische Strategie

Lesen lernen

Zwei Wege des Lesens

1. Phonologischer Weg: regelmäßige Wörter,

übersetzt Buchstaben in Laute Aussprache

2. Lexikalischer Weg: häufige Wörter, mentales

Wörterbuch

Lesen lernen

Bildliche Phase - alle visuellen Merkmale:

Form, Farbe, Ausrichtung der Buchstaben,

Vornamen, Familiennamen, Markennamen

„Pseudolesen“ über einen visuell semantischen

Weg

Lesen lernen

Lautbewusstsein: syst. Umwandlung von Graphemen in Phoneme: Buchstabe für Buchstabe; Kind entdeckt die kleinsten Bausteine des Lesens „Phoneme“ - wenn ein alphabetischer Code unterrichtet wird was passiert, wenn man von „PORTO“ das „P“ weglässt: ORTO

Analphabeten können mit Wörtern nicht so spielen, sie können aber sehr wohl mit Wörtern und Silben reimen

Lesen lernen

Transparente Sprachen (Italienisch, Deutsch)

nur wenige Ausnahmen von den Buchstaben zu

den Lauten

Undurchsichtigere Sprachen (Englisch)

Buchstabenfolge „ough“:

tough (=taf)

bough (=bow)

Leser des Englischen brauchen umfangreiches

mentales Lexikon, bevor die Aussprache von

den Wörtern gefunden werden kann

Lesen lernen

in allen Sprachen der Welt erkennt man die phonologische Stufe an speziellen Fehlern bei der Regelbildung

Anfänger: Zuerst abwechselnd Vokal / Konsonant (Ma-ma, Mi-mi)

Dann wächst die Zahl der Konsonanten (Blau, Straße) später Unterschiede in der Aussprachen „strickt – strikt“, Nachsilbe „-tion“...

Oder ganz anders geschrieben wie ausgesprochen („Couch -„Kautsch“)

Lesen lernen

orthografische Strategie:

Gehirn sammelt tausende statistische Daten,

Lesezeit hängt nicht mehr von der Anzahl der

gelesenen Buchtstaben ab, sondern speziell

von der Häufigkeit in der verwendeten Sprache,

der lexikalische Weg etabliert sich

Donaudampfschifffahrtsgesellschaft

Hornhauthinterwandbeschläge

Vorhofflimmerarrhythmie

Legasthenie

Phonologische Ursache: 3/4

Defizite bei der Umwandlung der

Schriftzeichen in Sprachlaute

Visuelle Verarbeitungsstörung: 1/4

Defizite in der visuellen Analyse

Desorganisation der Neurone der magnozellulären

Hör-/Sehbahn = schnelle Informationsübertragung,

Fehler in der fötalen neuronalen Migration,

Veränderungen der Verbindungsfasern zwischen

Schläfen- und Scheitellappen.

Lesen lernen

Wenn Kinder lesen lernen,

kommen sie verwandelt aus der

Schule;

ihr Gehirn ist nicht mehr dasselbe

Analphabeth:

Balken in den Bereichen verdickt, die die

Scheitelregionen beider Hirnhälften

miteinander verbinden

Lesen lernen

Jedes Kind ist einzigartig, aber wenn es darum

geht, das lesen zu lernen hat jedes Kind das

gleiche Gehirn

Die phonologische Entschlüsselung ist die

entscheidende Etappe

Das parallele und schnelle Lesen beim geübten

Leser ist nur das Endresultat der

Automatisierung aller Schritte

Legasthenie

Unverhältnismäßige Schwierigkeit beim Leseerwerb, nicht durch Verzögerung der geistigen Entwicklung, nicht durch Mangel der Sinneswahrnehmung, nicht durch ungünstiges soziales Umfeld

nicht alle schlechten Leser sind Legastheniker

D: 5%, F: 7%, USA 17%, kommt darauf an, wo man die Schwelle des „normalen Lesens“ festlegt; Familiär: ausgeprägte genetische Grundlage, (nicht monogenetisch): wenn Geschwister betroffen 50% Risiko

Die Zukunft des Lesens

Alle Kinder profitieren, wenn so früh wie möglich Buchstaben und Laute in Verbindung gebracht werden.

Alle Kinder sind gleich was die Hirnschaltkreise betrifft, alle müssen die Verknüpfung Graphem/Phonem lernen.

Aber die Kinder sind verschieden was den Rhythmus und die Geschwindigkeit betrifft.

Legasthenische Kinder sollten schnell durch (audiovisuelle?) Tests herausgefiltert werden.

Die schulärztliche Augenuntersuchung

Video von der Augenklinik Graz

Dr. Susanne Lindner, Graz 2013

Video

Die schulärztliche Augenuntersuchung

Prüfung des Fernvisus in 3 m monokular rechts

und links und anschließend binokular, ohne

und mit Brille (Landolt Ringe)

Prüfung des Nahvisus in 40 cm monokular rechts

und links (Birkhäuser Nahvisus Tafel)

Prüfung der Akkommodation binokular mit

Annäherung von 40 cm auf 5 cm (Birkhäuser)

Prüfung des Stereosehens in 40 cm (Lang

Stereotest I)

Ophthalmologische Diagnostik

und Therapie

Komplette augenärztliche Untersuchung:

• Sehvermögen

• Refraktion, Skiaskopie

• Augenstellung, -motilität,

Binokularsehen

• vordere und hintere

Augenabschnitte

Medikamentöse und/oder

operative Behandlung von Augenerkrankungen

Therapie der Refraktionsfehler

Fernbrille, Kontaktlinsen

nach objektiver Refraktionsbestimmung in

Zykloplegie und subjektiver Nachprobe

Bifokal-/ Gleitsichtbrille oder

multifokale Kontaktlinsen bei

Akkommodationsstörungen

Prismenbrille bei latentem Schielen

Augenarzt/-ärztinsuche: www.augen.at

Orthoptische Diagnostik und Therapie

• Schielen, Bewegungsstörungen des Auges

• Schwachsichtigkeit, Brillenkontrollen

• Cerebrale visuelle Sehstörungen

• Orthoptische Übungsbehandlung (Training der

Akkommodation, Fusion, Konvergenz und des

Binokularsehens)

Orthoptistinnen und Orthoptisten arbeiten nach

dreijähriger Fachhochschul-Ausbildung in

Kooperation mit Augenärztinnen und Augenärzten.

OrthoptistInnensuche: www.orthoptik.at

Für den Inhalt verantwortlich

Dr. Hildegard Gruber

Oberärztin am Augenklinikum der

Karl Landsteiner Privatuniversität St. Pölten und

Schulärztin am Bundes-Blindenerziehungsinstitut Wien

Dr. Margit Mikosch

Fachärztin für Augenheilkunde in Graz

Abbildungs-, Foto-, Videoverzeichnis

bei den Autorinnen

Für den Inhalt verantwortlich

Dr. Hildegard Gruber

Dr. Margit Mikosch

In Abstimmung mit dem Consilium Strabologicum

Austriacum der Österreichischen Ophthalmologischen

Gesellschaft und orthoptik austria