Endspurt Klinik

Anamnese,Leitsymptome

Skript 15

2., vollständig überarbeitete Auflage

126 Abbildungen

Georg Thieme VerlagStuttgart • New York

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1. Auflage 2014

© 2014, 2018 Georg Thieme Verlag KGRüdigerstr. 1470469 StuttgartDeutschlandwww.thieme.de

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Umschlaggestaltung: Thieme VerlagsgruppeSatz: L42 AG, BerlinDruck: AZ Druck und Datentechnik GmbH, Kempten

ISBN 978-3-13-241242-2 1 2 3 4 5 6

Auch erhältlich als E-Book:eISBN (PDF) 978-3-13-241243-9eISBN (epub) 978-3-13-241244-6

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigenEntwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung er-weitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und me-dikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosie-rung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar daraufvertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt da-rauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fer-tigstellung des Werkes entspricht.Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformenkann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. JederBenutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettelder verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultationeines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung fürDosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüberder Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist beson-ders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neuauf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applika-tion erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag ap-pellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeitendem Verlag mitzuteilen.

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Auf zum Endspurt!

Es ist so weit: Nach den ganzen Strapazen der letzten Jahre liegtdie Ziellinie jetzt vor Ihnen. Nur die letzte Hürde im Studium, die2. ÄP, steht noch an. Doch nach den unzähligen durchlerntenNächten, der wenigen Freizeit und all dem Stress haben Sie mitt-lerweile wirklich keine Lust mehr, dicke Bücher zu wälzen, umsich prüfungsfit zu machen?! Dann sind unsere Klinik-Skriptegenau das Richtige für Ihren Endspurt! Denn hier finden Sie alleFakten für alle Fächer, die Ihnen im Examen abverlangt werden!Kurz gefasst und leicht verständlich zeigen Ihnen unsere Skripte,worauf es dem IMPP wirklich ankommt!

Lernpakete. Wir haben den gesamten Stoff für Sie in Einheitenunterteilt, die Sie jeweils an einem Tag durcharbeiten können.Mit diesem Plan sind Sie in 90 Tagen mit unseren Skripten durchund dann bestens vorbereitet auf die 2. ÄP. Die Lernpakete sindnatürlich nur ein Vorschlag unsererseits, wie Sie Ihr Lernpensumgestalten. Denn wie schnell Sie beim Lernen vorankommen,hängt natürlich maßgeblich von Ihrem Vorwissen und Ihrer per-sönlichen Lerngeschwindigkeit ab.

Prüfungsrelevante Inhalte. Damit Sie genau wissen, was Siekönnen müssen, und das auch auf den ersten Blick erkennen, ha-ben wir alle Antworten auf die Prüfungsfragen, die das IMPP zwi-schen dem Frühjahrsexamen 2008 und dem Frühjahrsexamen2017 gestellt hat, gelb hervorgehoben. So sind Sie für die Prüfungbestens gewappnet, und Altfragen werden kein Problem mehrdarstellen.

PRÜFUNGSHIGHLIGHTS

Die wichtigsten Infos zu den geprüften Inhalten sind noch einmalals Prüfungshighlights zusammengefasst. Die Anzahl der ! zeigtIhnen, wie oft das IMPP bestimmte Inhalte abgefragt hat:– ! Hierzu gab es 1 Frage.– !! 2 bis 3 Fragen wurden dazu gestellt.– !!! Dieses Thema kam 4-mal oder noch öfter vor.

LERNTIPP

In unseren Lerntipps machen wir Sie auf IMPP-Vorlieben und ty-pische „Schlagworte“ in den Prüfungsfragen aufmerksam undnennen Ihnen Tipps und Tricks, um die Labor- oder Bildbefundeschnell und richtig zu interpretieren. Daneben gibt es Infos, wo-rauf es v. a. in dermündlichen Prüfung ankommt, und Eselsbrü-cken, mit denen Sie sich bestimmte Fakten noch einfacher mer-ken können. Auch verschiedene Zusammenhänge werden nocheinmal veranschaulicht, damit Sie sich die Antworten leichter her-leiten können.

BEISPIELMit unseren Beispielen zeigen wir Ihnen ganz konkret, womit Sie in derPrüfung konfrontiert werden. Hier können Sie z. B. epidemiologische Re-chenaufgaben lösen und das Interpretieren von Laborwerten üben.

PRAXIS In den Praxistipp-Kästen finden Sie Fakten, die Sie spä-ter in der Klinik brauchen werden und die Sie sich unabhängig vonden IMPP-Vorlieben merken sollten.

OP-TE

CHNIKDamit Sie zusätzlich Zeit beim Lernen sparen und die zusam-

mengehörigen Inhalte „an einer Stelle“ haben, wurden die FächerInnere Medizin und Chirurgie zusammengelegt. Die chirurgi-schen Inhalte können Sie an dem roten Strich am Rand (OP-Tech-nik) sofort erkennen und so das Fach Chirurgie auch separat ler-nen, wenn Sie das lieber möchten.

Auch die übergreifenden Fächer Klinische Pathologie, Phar-makologie und Radiologie sind direkt bei den jeweiligen Krank-heitsbildern integriert, aber nicht extra gekennzeichnet.

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Im Kleindruck finden alle, die’s ganz genau wissen wollen, vertiefende In-fos und Fakten.

Mit „Endspurt“ können Sie also sicher sein, dass Sie wirklich dengesamten prüfungsrelevanten Stoff gelernt haben!

Kreuzen. Kreuzen. Kreuzen. Kreuzen ist das A und O, denn sobekommen Sie ein Gefühl für die IMPP-Fragen! Auf examenon-line.thieme.de haben wir daher für Sie individuelle Prüfungssit-zungen zusammengestellt, die exakt auf unsere Lernpakete zu-geschnitten sind. Sie können also – nachdem Sie ein Lernpaketgelernt haben – auf examen online die passenden Fragen dazukreuzen und so Ihren eigenen Lernfortschritt überprüfen. In denPrüfungssitzungen werden regelmäßig alle neuen Examina er-gänzt, sodass Ihnen keine einzige Frage entgeht!

Fehlerteufel. Alle Texte wurden von ausgewiesenen Fachleutengegengelesen. Aber: Viele Augen sehen mehr! Sollten Sie in un-seren Skripten über etwas stolpern, das so nicht richtig ist, freu-en wir uns über jeden Hinweis! Schicken Sie die Fehlermeldungbitte an studenten@thieme.de oder folgen Sie dem Link www.thieme.de/endspurt-klinik. Wir werden dann die Errata sam-meln, prüfen und Ihnen die Korrekturen unter www.thieme.de/endspurt-klinik zur Verfügung stellen. Und für den Fall, dass Ih-nen unser Produkt gefällt, dürfen Sie uns das selbstverständlichauch gerne wissen lassen!☺

Alles Gute und viel Erfolg für Ihr ExamenIhr Endspurt-Team

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Inhaltsverzeichnis

Anamnese und allgemeine Untersuchung

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LERNPAKET 1

1 Arzt-Patient-Beziehung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91.1 Gesprächsführung und Interaktion . . . . . . . . . . . . . . . . . 91.2 Dokumentation und Interpretation. . . . . . . . . . . . . . . . . 10

2 Anamnese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112.2 Erhebung der Eigenanamnese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112.3 Erhebung der Fremdanamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

3 Körperliche Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133.1 Voraussetzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133.2 Untersuchung von Kopf und Hals . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153.3 Untersuchung des Thorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183.4 Untersuchung des Kreislaufsystems . . . . . . . . . . . . . . . . 253.5 Untersuchung des Abdomens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283.6 Untersuchung der Niere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303.7 Rektale Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303.8 Untersuchung der Leistenlymphknoten . . . . . . . . . . . . . 313.9 Untersuchung der Geschlechtsorgane . . . . . . . . . . . . . . 313.10 Untersuchung der Wirbelsäule und der Extremitäten. . . 313.11 Neurologische und psychiatrische Untersuchung. . . . . . 31

Leitsymptome

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4 Allgemeine Symptome und Befunde . . . . . . . . . 334.1 Überblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334.2 Abnorme Gewichtsabnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334.3 Abnorme Gewichtszunahme und Adipositas . . . . . . . . . 354.4 Abnormer Körpergeruch. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354.5 Adynamie und Leistungsminderung. . . . . . . . . . . . . . . . 364.6 Blutungsneigung/Blutungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374.7 B-Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394.8 Dysmorphiezeichen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394.9 Exsikkose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394.10 Fieber. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404.11 Hyperhydratation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444.12 Hypothermie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444.13 Ikterus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454.14 Lymphknotenschwellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484.15 Schwitzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494.16 Ödeme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494.17 Schüttelfrost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524.18 Schwellung bzw. Verfärbung von Gliedmaßen. . . . . . . . 524.19 Umschriebene Gewebeschwellung. . . . . . . . . . . . . . . . . 524.20 Vielzahl und Wechsel von Beschwerden. . . . . . . . . . . . . 524.21 Wärmeintoleranz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

5 Haut, Unterhaut, Haare und Schleimhaut . . . . 525.1 Atrophie der Haut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525.2 Blasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525.3 Blässe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535.4 Ekzem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545.5 Erythem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545.6 Exanthem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545.7 Haarausfall. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545.8 Hautblutungen und Hämatom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565.9 Hautemphysem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565.10 Hautschuppung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565.11 Hyperkeratose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575.12 Hypertrichose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575.13 Hyperhidrose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575.14 Hypohidrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575.15 Juckreiz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575.16 Knoten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585.17 Makula. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 595.18 Mamilläre Hautveränderungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

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5.19 Nagelveränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 605.20 Papelbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625.21 Photosensibilität der Haut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625.22 Pigmentveränderungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625.23 Pusteln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 645.24 Teleangiektasien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 655.25 Trockene Haut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 655.26 Ulkus der Haut bzw. Schleimhaut . . . . . . . . . . . . . . . . . . 655.27 Urtikaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 665.28 Wundheilungsstörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

6 Kreislaufsystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 676.1 Angina pectoris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 676.2 Claudicatio intermittens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 676.3 Einflussstauung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 686.4 Herzinsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 706.5 Kreislaufstillstand. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 706.6 Pulslose Extremität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 726.7 Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 726.8 Störungen des Herzrhythmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 736.9 Synkope und Kollaps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 736.10 Veränderungen des Blutdrucks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 756.11 Zyanose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

7 Atmungssystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 807.1 Abnormes Sputum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 807.2 Aspiration. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 807.3 Atemnot. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 807.4 Atemrhythmusstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 847.5 Atemstillstand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 847.6 Behinderte Nasenatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 847.7 Fassthorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 857.8 Hämoptoe und Hämoptyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 857.9 Husten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 877.10 Hyperventilation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 877.11 Inverse Atmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 877.12 Paradoxe Atmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 887.13 Schlafapnoe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 887.14 Schluckauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 897.15 Schnarchen und Tagesschläfrigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . 897.16 Stöhnende Atmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 907.17 Stridor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 907.18 Trichter- und Kielbrust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 917.19 Trommelschlägelfinger und Uhrglasnägel. . . . . . . . . . . . 927.20 Veränderung der Atemfrequenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

LERNPAKET 2

8 Verdauungssystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 938.1 Aufstoßen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 938.2 Belegte Zunge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 938.3 Blut im Stuhl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 938.4 Defäkationsschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 958.5 Diarrhö . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 968.6 Dyspepsie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 998.7 Erbrechen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 998.8 Foetor ex ore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1018.9 Globusgefühl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

8.10 Hämatemesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1028.11 Miserere. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1038.12 Obstipation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1038.13 Peranale Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1058.14 Regurgitation von Speisebrei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1058.15 Schluckstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1058.16 Sodbrennen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1078.17 Störungen des Mundspeichelflusses. . . . . . . . . . . . . . . . 1078.18 Störungen der Peristaltik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1088.19 Stuhlinkontinenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1098.20 Teerstuhl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1108.21 Veränderungen der Stuhlgewohnheiten und der Stuhl-

beschaffenheit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1108.22 Zungenbrennen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1108.23 Veränderungen der Zungenoberfläche . . . . . . . . . . . . . 111

9 Abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1129.1 Akutes Abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1129.2 Weitere Abklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1139.3 Aszites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1169.4 Hepatomegalie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1179.5 Leistenschwellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1179.6 Meteorismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1179.7 Resistenz im Abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1199.8 Splenomegalie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

10 Ernährungsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12210.1 Abneigung gegen bestimmte Speisen . . . . . . . . . . . . . . 12210.2 Anorexie und Untergewicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12210.3 Appetitlosigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12210.4 Fehlernährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12210.5 Gedeihstörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12210.6 Nahrungsverweigerung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12310.7 Polydipsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12310.8 Polyphagie bzw. Essattacken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12310.9 Übergewicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12310.10 Nahrungsmittelunverträglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . 123

11 Skelett, Bewegungssystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12311.1 Abnorme Beweglichkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12311.2 Frakturneigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12311.3 Gangstörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12411.4 Gelenkinstabilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12411.5 Gelenkschwellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12411.6 Gelenksteife . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12411.7 Haltungsfehler. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12411.8 Kieferklemme und Kiefersperre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12411.9 Morgensteifigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12511.10 Muskelatrophie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12511.11 Muskelhypertrophie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12511.12 Muskelkontraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12511.13 Skelettdeformitäten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

12 Niere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12512.1 Abnormer Harngeruch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12512.2 Algurie und Dysurie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12512.3 Anurie/Oligurie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12612.4 Ausfluss aus der Harnröhre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12712.5 Bakteriurie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

Inhaltsverzeichnis 5

12.6 Glukosurie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12812.7 Hämaturie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12812.8 Harnabflussstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13112.9 Harninkontinenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13212.10 Harnverfärbung und Harntrübung . . . . . . . . . . . . . . . . . 13312.11 Harnverhalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13412.12 Leukozyturie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13412.13 Nykturie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13412.14 Pollakisurie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13412.15 Polyurie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13512.16 Proteinurie und schäumender Harn . . . . . . . . . . . . . . . . 135

13 Genitalorgane allgemein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13613.1 Infertilität und Sterilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

14 Weibliche Genitalorgane. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13714.1 Abnorme Genitalblutungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13714.2 Abnorme Sekretion aus der Mamille . . . . . . . . . . . . . . . . 13814.3 Amenorrhö. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13814.4 Beschwerden im Klimakterium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13814.5 Dysmenorrhö . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13814.6 Dyspareunie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13914.7 Fluor genitalis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13914.8 Knoten in der Brust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14014.9 Mastodynie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14014.10 Prämenstruelles Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14014.11 Schmerzen im Unterbauch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14014.12 Vorzeitige Menopause . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

15 Schwangerschaft und Wochenbett . . . . . . . . . . . 14215.1 Frühgeburtlichkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14215.2 Genitalblutungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14215.3 Habitueller Abort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14315.4 Postpartale Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14315.5 Schmerzen im Unterbauch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14315.6 Schwangerschaftsbedingte Beschwerden. . . . . . . . . . . . 14315.7 Stillschwierigkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14315.8 Vaginaler Abgang von Flüssigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14315.9 Verminderte Kindsbewegungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14415.10 Vorzeitige Wehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

16 Männliche Genitalorgane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14416.1 Erektile Dysfunktion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14416.2 Hämospermie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14416.3 Hodenfehllage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14416.4 Schwellung im Skrotalbereich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

17 Endokrinium, Immunsystem . . . . . . . . . . . . . . . . . 14517.1 Allergische Reaktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14517.2 Androgenmangel und männlicher Hypogonadismus . . . 14517.3 Galaktorrhö . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14717.4 Gynäkomastie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14817.5 Hirsutismus und Virilisierung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15017.6 Infektneigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15117.7 Libidoverlust. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15117.8 Schilddrüsenvergrößerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15117.9 Vergrößerung der Akren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15117.10 Weiblicher Hypogonadismus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

18 Kindesalter, Wachstum und Entwicklung. . . . . 15218.1 Abnormer Fontanellentastbefund. . . . . . . . . . . . . . . . . . 15218.2 Atemnot des Neugeborenen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15218.3 Neugeborenenhyperexzitabilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15218.4 Perinatale Asphyxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15318.5 Säuglingskolik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15318.6 Enkopresis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15318.7 Enuresis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15418.8 Wachstumsstörungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15418.9 Makrozephalie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15618.10 Mikrozephalie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

19 Ohren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15619.1 Ausfluss bzw. Blutung aus dem Gehörgang . . . . . . . . . . 15619.2 Fremdkörper im Gehörgang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15619.3 Störungen des Hörvermögens und Taubheit . . . . . . . . . 15619.4 Tinnitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

20 Nase, Geruchs- und Geschmackssinn . . . . . . . . . 15920.1 Abnorme Nasensekretion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15920.2 Borkenbildung in der Nase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15920.3 Nasenbluten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15920.4 Nasenfremdkörper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16120.5 Störung des Geruchs- und Geschmackssinns. . . . . . . . . 161

21 Sprache, Sprechen, Stimme. . . . . . . . . . . . . . . . . . 16221.1 Aphasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16221.2 Dysarthrophonie und Dysglossie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16221.3 Heiserkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16321.4 Mutismus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16421.5 Stottern und Poltern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

22 Neurologische Störungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16522.1 Anfallserkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16522.2 Apraxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16522.3 Ataxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16522.4 Dystonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16722.5 Faszikulationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16722.6 Hypokinesie und Hypomimie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16722.7 Hyperkinese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16722.8 Lähmungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16822.9 Liquorrhö. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16922.10 Meningismus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17022.11 Muskelkrämpfe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17122.12 Myoklonien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17222.13 Opisthotonus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17222.14 Reflexanomalien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17222.15 Rigor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17322.16 Schwindel bzw. Gleichgewichtsstörungen . . . . . . . . . . . 17322.17 Sensibilitätsstörungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17522.18 Spastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17722.19 Stand- und Gangstörungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17722.20 Tremor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17722.21 Veränderungen des Muskeltonus . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

6 Inhaltsverzeichnis

23 Augen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17923.1 Abnorme Bindehautsekretion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17923.2 Blendung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17923.3 Blepharospasmus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17923.4 Doppelbilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17923.5 Exophthalmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18023.6 Fremdkörpergefühl im Auge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18123.7 Gesichtsfeldausfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18123.8 Hornhauttrübung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18323.9 Lichtblitze, Flimmern und schwarze Punkte . . . . . . . . . . 18323.10 Lidschwellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18423.11 Linsentrübung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18423.12 Papillenschwellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18423.13 Photophobie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18423.14 Ptosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18523.15 Pupillenveränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18523.16 Rotes Auge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18823.17 Schielen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18923.18 Sonnenuntergangsphänomen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18923.19 Störungen des Sehvermögens bzw. Erblindung . . . . . . . 18923.20 Störungen von Bewegungen bzw. der Beweglichkeit des

Auges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19123.21 Tränenträufeln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19123.22 Trockenes Auge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19223.23 Verzerrtsehen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

24 Schmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19224.1 Augenschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19224.2 Bauchschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19224.3 Brustschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19424.4 Flankenschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19724.5 Gelenkschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19724.6 Gesichtsschmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19824.7 Halsschmerzen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19924.8 Hodenschmerzen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19924.9 Knochenschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19924.10 Kolikartige Schmerzen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20124.11 Kopfschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20124.12 Leistenschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20324.13 Lumboischialgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20324.14 Muskelschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20324.15 Nackenschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20424.16 Neuralgiforme Schmerzen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20424.17 Ohrenschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20424.18 Phantomschmerzen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204

24.19 Radikuläre Schmerzen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20424.20 Rücken- und Kreuzschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20424.21 Schmerzen bei der Atmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20524.22 Schmerzen im Zusammenhang mit der Nahrungsauf-

nahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20624.23 Tenesmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

25 Psychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20725.1 Antriebsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20725.2 Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen . . . . . 20725.3 Bewusstseinsstörungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20725.4 Bindungs- und Beziehungsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . 20825.5 Denkstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20825.6 Depressivität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20825.7 Dissoziales Verhalten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20825.8 Dissoziation (Bewusstsein) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20925.9 Ermüdungssyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20925.10 Flashbacks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20925.11 Gedächtnisstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20925.12 Ich-Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20925.13 Innere Anspannung bzw. Unruhe . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20925.14 Interessenverarmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20925.15 Katatonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20925.16 Konfabulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21025.17 Körperschemastörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21025.18 Motorische Unruhe und Bewegungsdrang . . . . . . . . . . . 21025.19 Orientierungsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21025.20 Parathymie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21025.21 Psychische Verstimmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21025.22 Schlafstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21025.23 Stimmungsschwankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21125.24 Störungen der Sexualität. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21125.25 Stupor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21125.26 Suizidalität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21125.27 Tagesschläfrigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21125.28 Tics und Stereotypien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21125.29 Verlangsamung und herabgesetztes Reaktionsver-

mögen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21225.30 Verwirrtheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21225.31 Wahnsymptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21225.32 Wahrnehmungsstörungen und Halluzinationen. . . . . . . 21225.33 Zwangsgedanken und Zwangshandlungen . . . . . . . . . . 212

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

Inhaltsverzeichnis 7

Anamnese und allgemeine Untersuchung

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: cor

bis

1 Arzt-Patient-Beziehung

1.1 Gesprächsführung und Interaktion

LERNTIPP

Fragen speziell zur Anamnese und allgemeinen Untersuchungwerden in den neueren Examina bestenfalls sporadisch gestellt.Dennoch ist das Thema für mündlich-praktische Prüfungen natür-lich grundlegend – und für die spätere ärztliche Tätigkeit sowieso!

In vielen Fällen kann durch eine korrekte Anamneseerhebungund eine körperliche Beurteilung das Problem des Patienten er-kannt und ggf. ein gefährlicher Verlauf abgewendet werden.

Die Arzt-Patient-Beziehung ist i. d. R. asymmetrisch, der Pa-tient fühlt sich dem Arzt häufig unterlegen. Für den Arzt ist dieArzt-Patient-Interaktion Routine, für den Patienten allerdingsein besonderes Ereignis, das vielleicht lange hinausgeschobenwurde und mit unangenehmen Fragen oder Schmerzen verbun-den sein könnte. Der Arzt hat daher die Aufgabe, ein Vertrauens-verhältnis und eine Situation zu schaffen, in der sich der Patientwohlfühlt. Bei der Anamnese und körperlichen Befunderhebungsollten Sie mit einem angemessenen zeitlichen Aufwand dem Pa-tienten das Gefühl geben, dass sein Problem verstanden und er-

kannt ist. Geben Sie dem Patienten zum Anfang des Gesprächsdie Möglichkeit, frei über seine Probleme zu berichten.

1.1.1 Ärztliche Gesprächsführung

Wichtig sind das aktive Zuhören, Nachfragen und Schaffen einerpositiven Gesprächsatmosphäre, die dem Patienten das Gefühlder Sorgfalt und des Mitgefühls vermittelt. Nehmen Sie sich ge-nügend Zeit für den Patienten und versuchen Sie, nicht gehetztund ungeduldig zu wirken.

Eröffnen Sie das Gespräch mit einer offenen Frage, um demPatienten zunächst die Möglichkeit zu geben, seine Beschwerdenzu schildern. Hier sollten Sie zunächst nur zuhören (Beispiele:„Was führt Sie zu uns?“ „Können Sie Ihre Beschwerden kurzschildern?“ „Wie kann ich Ihnen helfen?“). Bei Bedarf können Sieauf geschlossene Fragen (Ja/Nein-Fragen, Selektionsfragen) um-steigen. Vermeiden Sie Suggestivfragen, bei denen der Patientversucht, Sie als Arzt zu bestätigen. Erklären Sie dem Patienten,dass Sie Notizen für seine Akte machen, bevor Sie nebenbei zuschreiben beginnen.

LERNPAKET 1

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LERNPAKET1

PRAXIS Passen Sie Ihre Sprache und Ihr Sprachtempo an den Wis-sensstand und das Niveau des Patienten an und vermeiden SieFachtermini und Abkürzungen. Machen Sie sich immer wieder be-wusst, dass jede Patientenbegegnung einmalig ist und für Ihr Ge-genüber keinesfalls Routine!

Achten Sie auf dieWortwahl des Patienten, um versteckte Proble-me besser entschlüsseln zu können. Unerwünschte Pausen oderUnsicherheiten vonseiten des Patienten können durch Zwischen-fragen gut überbrückt werden. Manchmal brauchen Patienten al-lerdings Redepausen, um ihre Gedanken zu ordnen oder um nach-zudenken, sodass Zwischenfragen hier unangebracht sind.

Fassen Sie zu gegebener Zeit das Gehörte zusammen und ge-hen Sie dabei auf geäußerte Sorgen und Beschwerden ein. Infor-mationen, die Sie als besonders wichtig erachten, sollten mitdem Patienten nochmals besprochen und falls erforderlich no-tiert werden. Sie sollten schon bei der ersten Begegnung in derLage sein, dem Patienten das weitere Prozedere aufzuzeigen,Trost zu spenden oder Mut zu machen, aber auch Informationenkompetent zu vermitteln.

1.1.2 Nonverbale Kommunikation

DEFINITION Die nonverbale Verständigung (ohne Worte, Gebär-den- oder Schriftsprache) umfasst Erscheinung, Auftreten, Körper-sprache, Gesten, Mimik, Körperkontakt und nichtsprachliche Lautewie Lachen oder Weinen.

Jedes Gespräch wird durch nonverbale Kommunikation geprägt.Unbewusst werden Mimik, Gestik und Körpersprache erfasst.Auch Körperhaltung, Körperkontakt (auch: Blickkontakt) undSprachqualität (Intonation) spielen eine Rolle. Der nonverbaleAnteil eines Gesprächs – z. B. Änderung der Sitzposition, Nieder-schlagen der Augen oder Gestikulieren mit beiden Händen –

kann manchmal aufschlussreicher sein als das gesprocheneWort. Sie können Informationen sammeln, indem Sie den Patien-ten beobachten und ggf. gezielt nachfragen (Beispiele: „Dasscheint Ihnen sehr nahe zu gehen.“ „Kann es sein, dass Sie nochetwas bedrückt?“ „Haben Sie Angst vor dieser Untersuchung?“).

Der Arzt kann nonverbal seine Zuwendung zum Patientenzeigen, indem er sich näher zu ihm setzt und ihm zuhört. Einfreundliches Lächeln und die Zuverlässigkeit des Arztes schaffenbei einem Patienten Vertrauen. Echtheit, Zuwendung, Vertrauenund Einfühlung kann man unter dem Begriff der Empathie zu-sammenfassen.

Vermeiden Sie typische Übertragungs-Gegenübertragungs-Fehler, also emotionale Reaktionen auf den Patienten in persön-lichkeitsspezifischer Weise. Beispiele solcher Fehler sind Unge-duld, Abwehrhaltung, übertriebene Freundlichkeit, Herunter-spielen von Symptomen, die Betonung Ihres Expertenstatus oderdas Abwerten von Informationen.

Alle erhobenen Befunde unterliegen der Schweigepflicht, dieeine wichtige Grundlage der vertrauensvollen Arzt-Patient-Be-ziehung bildet. Bei heiklen Themen oder bei Bedenken seitensdes Patienten können Sie darauf gesondert hinweisen.

PRAXIS Vermeiden Sie den unsachgemäßen Umgang mit sensi-blen Patientendaten, dazu gehört auch das ungefragte Heraus-geben von Informationen an Familienangehörige!

1.1.3 Compliance

DEFINITION Unter Compliance versteht man die „Gehorsamkeitdes Patienten“ in Bezug auf ärztliche Anordnungen, z. B. Medika-mentenverschreibungen.

Hält sich der Patient an eine verordnete Therapie, entspricht diesdem erwünschten Denken und Handeln. Fehlerhaftes Handeln desPatienten gemessen an diesem Standard heißt Non-Compliance.Die Compliance ist vor allem bei lang andauernden Erkrankungenstark vermindert. Allerdings kann sie durch eine vertrauensvolleArzt-Patienten-Beziehung oder ein gutes Arzt-Patienten-Gesprächgesteigert werden. Auch Freundlichkeit, Respekt und Empathiewirken sich beim Gespräch compliancefördernd aus.

Um die Compliance zu stärken, ist es wichtig, dass der Arztselbst von der Wirksamkeit seiner verordneten Therapie über-zeugt ist. Auch die ärztliche Leitbildfunktion sollte bei der Com-pliance nicht vernachlässigt werden.

1.2 Dokumentation und InterpretationDokumentationspflicht: Ein Arzt hat die Pflicht, Aufzeichnun-gen und getroffene Maßnahmen hinreichend zu dokumentie-ren und i. d. R. 10 Jahre lang aufzubewahren. Vollständige Anam-nese- und Untersuchungsunterlagen dienen dem Arzt als Ge-dächtnisstütze. Diagnostische und therapeutische Irrtümer kön-nen durch die Prüfung genau geführter Patientenunterlagen auf-gedeckt werden. Auch bei juristischen Auseinandersetzungenmit Patienten oder der Kassenärztlichen Vereinigung kann diegenaue Dokumentation dienlich sein.

Dokumentationsform: Die Dokumentation und Interpretationder von Ihnen erhobenen Daten sollten stets unbeeinflusst vonVorbefunden sein. Oft werden Medikamente und Vorerkrankun-gen immer wieder von vorhergehenden Arztbriefen kopiert,ohne dass diese verifiziert wurden.

PRAXIS Machen Sie sich stets ein eigenes Bild von dem Patien-ten und berücksichtigen Sie dabei auch die subjektive Bewertungder Krankheit durch den Patienten, die therapeutischen Funktio-nen der Anamneseerhebung (z. B. größere Krankheitseinsicht) unddie Suggestionswirkung.

Wegen ihres systematischen Aufbaus und der meist umfassendgestalteten Fragen werden Anamnese-Fragebögen sehr gern an-gewendet. Der wartende Patient hat Zeit, den Bogen auszufüllen,und der Arzt bekommt detaillierte Angaben zum Patienten, ohnedabei sein Zeitbudget zu belasten. Bei diesem Verfahren tritt je-doch das Gespräch in den Hintergrund, sodass psychosomatischeZusammenhänge und wesentliche Informationen womöglichnicht erfasst werden.

Notieren Sie für mitbetreuende Kollegen die durchgeführteund geplante Diagnostik sowie deren Ergebnisse. Auch der Ver-lauf muss dokumentiert werden. Sehen Sie alle Untersuchungs-ergebnisse – auch Ihre eigenen – als Momentaufnahmen, die espermanent zu überdenken und evaluieren gilt. Es kann notwen-dig werden, die Diagnose und Therapie zu überprüfen und auchanzupassen oder komplett zu ändern. Da auch die Dokumentati-on i. d. R. unter hohem Zeitdruck erfolgen muss, sind computer-gestützte Dokumentationsprogramme hilfreich, die inhaltlichund zeitlich angemessen und wissenschaftlich auswertbar sind.

10 Anamnese und allgemeine Untersuchung | 1 Arzt-Patient-Beziehung

2 Anamnese

2.1 Grundlagen

DEFINITION Anamnese (altgriech. Anamnesis: „die Erinnerung“)nennt man das Gespräch mit dem Patienten und dessen Befra-gung zur Krankengeschichte in Bezug auf seine aktuellen Be-schwerden.

Die Anamnese bildet die Grundlage für die Diagnostik und dierichtige Therapie des Patienten. Es ist die Aufgabe des Arztes,sich durch gezieltes Nachfragen und aufmerksames Zuhören ei-nen Überblick über den Patienten und dessen Beschwerden zuverschaffen. Typische Leitsymptome können die infrage kom-menden Differenzialdiagnosen bereits einschränken. Die Anam-nese kann frei, halbstandardisiert oder standardisiert (mit spe-ziellen Fragebögen) durchgeführt werden.

2.2 Erhebung der EigenanamneseMit der Eigenanamnese (also was der Patient selbst sagt) erhal-ten Sie ein erstes Gesamtbild des Patienten und damit erste Ar-beitshypothesen. Es hat sich bewährt, dabei nach einem festenSchema vorzugehen, das jeder Arzt für sich selbst entwickelnsollte. Bei jeder Anamnese sollten zumindest überblicksmäßigabgefragt werden: aktuelle Anamnese, Vorgeschichte, System-überblick, Medikamentenanamnese, Familienanamnese, Sozial-und Berufsanamnese sowie Sexual- und Reiseanamnese.

PRAXIS Bedenken Sie, dass Sie als Experte z. T. gezielt Fragen stel-len müssen. Der Patient weiß i. d. R. nicht, was für Sie wichtig oderunwichtig ist.

2.2.1 Identifizierende Daten

Beginnen Sie mit den Basisdaten des Patienten (Name, Adresse,Geburtsdatum/Alter, ggf. Nationalität, Beruf, Familienstand, Fa-milienangehörige, Adresse, Hausarzt, Krankenkasse). Sofern Siediese der Patientenakte entnehmen, fragen Sie noch einmalnach: „Mein Name ist Dr. Winter, Sie sind also Herr/FrauSchmid?“ Die Abfrage der identifizierenden Daten kann aucheine erste Einschätzung über die Orientierung des Patienten er-möglichen.

PRAXIS Viele Patienten täuschen über einen Verlust der zeitlichenOrientierung hinweg, indem sie ihr Geburtsdatum nennen, nichtaber ihr Alter. Fragen Sie gezielt nach: „Das heißt, Sie sind jetzt wiealt genau?“

2.2.2 Aktuelle Beschwerden

Die momentanen Beschwerden des Patienten sollten Sie als Ers-tes abfragen. Dabei sind wichtig:▪ Art der Beschwerden▪ Ort (Lokalisation, Ausstrahlung)▪ Qualität und Quantität (Intensität, Charakter, Dauer, Häufigkeit)▪ zeitliche Folge (Beginn, akut, chronisch)▪ Auslöser▪ Veränderungen (wann, wodurch)▪ Zusatzsymptome.Schmerzen können auch anhand spezieller Schmerzskalen beur-teilt werden (Abb. 2.1).

[0] [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10]

kein Schmerz

a

leichte Schmerzen

mäßige Schmerzen

starke Schmerzen

kein Schmerz

gut erträgliche Schmerzen

gerade noch erträgliche Schmerzen

unerträgliche Schmerzen

keinSchmerz

stärkstervorstellbarer Schmerzb

keinSchmerz

stärkstervorstellbarer Schmerz

c

d

Abb. 2.1 Schmerzskala.a Verbale Ratingskala.b Numerische Ratingskala.c Visuelle Analogskala.d Smileyskala für Kinder. [aus Huber, Winter,Checkliste Schmerztherapie, Thieme, 2006]

2.2 Erhebung der Eigenanamnese 11

LERNPAKET1

2.2.3 Vorgeschichte

Es sollten v. a. folgende Bereiche abgefragt und stichpunktartigchronologisch notiert werden:▪ bisher durchgeführte Maßnahmen und Diagnostik (evtl. von

welcher Klinik, welchem Arzt?)▪ frühere Erkrankungen, auch psychische Erkrankungen, Unfäl-

le, Verwundungen▪ Klinikaufenthalte, Operationen▪ bei Frauen: Schwangerschaften und/oder Aborte, gynäkologi-

sche Eingriffe▪ Allergien (Auswahlfragen sind hilfreich: Heuschnupfen, Haus-

staub, Penicillin, Latex…).

PRAXIS Trauen Sie sich, den Patienten zu gegebener Zeit zu un-terbrechen oder nachzufragen, denn viele Patienten lassen Detailsunerwähnt in der Überzeugung, sie seien für ihre momentane Pro-blematik nicht wichtig. (Beispiele: „Ich würde gerne noch mal zu-rückkommen auf ...“ „Das heißt also, vor ... wurde noch eine XY-Operation durchgeführt?“)

Ältere Patienten erinnern sich oftmals nicht mehr an zurücklie-gende operative Eingriffe bzw. messen diesen keine weitere Be-deutung bei. Fragen Sie aus diesem Grund vor allem bei Vernei-nungen gezielt nach und sprechen Sie Kindheit, Jugend und frü-hes Erwachsenenalter an. Beispiele:▪ „Sie sagen, Sie waren immer gesund, d. h., Sie haben auch kei-

nen Zucker? Keinen hohen Blutdruck? Keine hohen Blutfette?“▪ „Wenn Sie noch nicht operiert wurden, heißt das, Sie haben

also auch noch Ihren Blinddarm? Ihre Schilddrüse? Ihre Man-deln?“

▪ „Sie haben keine Allergien. Haben Sie schon einmal Ausschlagbekommen, wenn Sie ein Medikament genommen haben?“

2.2.4 Systemübersicht

Zur Systemübersicht gehören Fragen nach Funktion, Beschwer-den, Besonderheiten oder Veränderungen im Bereich:▪ Basisdaten: Gewicht, ggf. Gewichtsveränderung, Größe▪ Herz/Kreislauf▪ Atmung/Lunge▪ Harnwege/Genitalorgane▪ Skelettsystem/Muskeln▪ Kopf/Nervensystem (z. B. Anfälle)▪ Verdauung/Magen-Darm-Trakt▪ Endokrinologie (z. B. Hitzewallungen, Schilddrüsenprobleme)▪ psychiatrische Probleme▪ gynäkologische Anamnese bei Frauen: Schwangerschaften,

Aborte, Menopause etc.▪ vegetative Anamnese mit Frage nach Schlaf, Appetit, Durst,

Miktion, Stuhlgang, B-Symptomatik (Fieber, Nachtschweiß, Ge-wichtsverlust) etc.

PRAXIS Chronische Krankheiten (wie Asthma, Diabetes, Hyper-tonus, KHK etc.) gehören für die Patienten oft zum Normalzustandund sollten deshalb gezielt abgefragt werden.

2.2.5 Medikamentenanamnese

Die Medikamentenanamnese gestaltet sich oft schwierig. Der Pa-tient unterschlägt Informationen zu Medikamenten i. d. R. un-wissentlich, weil er sie nicht für entscheidend hält. Es ist IhreAufgabe als Arzt, auch nach Details zu fragen. Bei alten, multi-morbiden Patienten ist es hilfreich, sich die Verpackungen zeigenzu lassen oder nach dem Hausarzt zu fragen, der häufig genauereAuskunft geben kann.

Fragen Sie auch nach heilpflanzlichen und frei verkäuflichenMitteln (Laxanzien, Schmerzmittel, Schlafmittel) und junge Frau-en gezielt nach der Einnahme von Kontrazeptiva. Kontrazeptivawerden meist nicht als Medikamente wahrgenommen, weshalbdie Frage nach regelmäßiger Medikamenteneinnahme häufigverneint wird.

Vergessen Sie nicht die Frage nach Alkohol- und Tabakkon-sum. Dabei sollten Sie klarmachen, dass dies eine Routinefrageist, die allen Patienten gestellt wird. Kommentieren und wertenSie keinesfalls die Antwort! Häufig scheuen sich die Patienten,wahrheitsgetreue Angaben zu machen, bzw. haben diesbezüglicheine eingeschränkte Wahrnehmung.

2.2.6 Familienanamnese

Fragen Sie nach Erbkrankheiten und Krankheiten, die familiärgehäuft auftreten können, und geben Sie ggf. Auswahlmöglich-keiten. Beispiele:▪ Allergien▪ Anfallsleiden▪ Diabetes▪ genetische Erkrankungen, Fehlbildungen▪ Gefäßerkrankungen (z. B. Apoplex, Herzinfarkt)▪ Herzerkrankungen▪ Hypertonie▪ Krebserkrankungen▪Magen-Darm-Erkrankungen (z. B. Ulkus, Morbus Crohn)▪ Stoffwechselerkrankungen, Schilddrüsenerkrankungen▪ Suchterkrankungen▪ rheumatische Erkrankungen.Fragen Sie nach, woran und in welchem Alter die Eltern (bzw.auch Geschwister und Kinder) erkrankt bzw. verstorben sind.

2.2.7 Sozial- und Berufsanamnese

Zu einer vollständigen Patientenanamnese gehört neben der kli-nischen Befragung auch die Erhebung sozialer Informationen.Wie sind die Lebensumstände Ihres Patienten? Lebt er allein?Wie ist die Versorgung, wenn er entlassen wird? Welchen Berufübt oder übte er aus? Gibt oder gab es nennenswerte Gefahr-stoffexpositionen in diesem Zusammenhang?

In klinisch-internistischen Disziplinen erfolgt die Sozialanam-nese zumeist am Schluss, wohingegen ihr in der Psychiatrie undPsychosomatik naturgemäß eine größere Bedeutung beigemes-sen wird. Erfragt werden folgende Punkte:▪ Familiensituation und Partnerschaft▪ berufliche Position und Arbeitsbelastung▪ Freundeskreis und soziales Engagement▪ besondere belastende Umstände/Situationen aktuell oder zu-

rückliegend.Oftmals ist ein gezieltes Nachfragen nötig, um Patienten dazu zubewegen, kritische und belastende Lebenszustände nicht zu ver-schweigen, sondern offen anzugeben.

12 Anamnese und allgemeine Untersuchung | 2 Anamnese

2.2.8 Sexual- und Reiseanamnese

Es liegt in der Hand des Arztes, die richtigen und wichtigen Fra-gen auch mit der nötigen Diskretion zu stellen. Zum Beispiel soll-ten Sie sichergehen, dass Ihr Patient die Begriffe, die Sie verwen-den, versteht und dass Sie diese Thematik in einer möglichst an-genehmen Atmosphäre ansprechen, z. B. nicht während Ihre Pa-tientin gerade auf dem gynäkologischen Stuhl sitzt. Fragen SieIhren Patienten, ob er einen Partner hat, und gehen Sie sehr ein-fühlsam vor, vielen Patienten ist es peinlich, über Sexualität zusprechen.

2.3 Erhebung der FremdanamneseEine Fremdanamnese (Befragung z. B. von Pflegepersonen oderFamilienangehörigen) kann notwendig sein bei Kindern, auslän-dischen Patienten mit Verständigungsproblemen, bewusstlosenoder dementen Patienten sowie bei Menschen mit Sprachstö-rung oder geistiger Behinderung. Dokumentieren Sie in der Akte,wenn es sich bei den Angaben um eine Fremdanamnese handelt.

3 Körperliche Untersuchung

3.1 VoraussetzungenDie körperliche Untersuchung ist stark abhängig von den Umge-bungsbedingungen. Achten Sie darauf, dass Sie sich in einem ru-higen Untersuchungsraum befinden und möglichst nicht gestörtwerden. Wichtig sind auch eine ausreichende Beleuchtung (ambesten Tageslicht, ggf. spezielle Untersuchungslampen) sowieeine angenehme Raumtemperatur (insbesondere wenn sich derPatient entkleiden muss).

Der Trainingszustand des Patienten sollte bei allen Unter-suchungen berücksichtigt werden. Auch sein Gewicht und All-gemeinzustand sowie seine Routine bezüglich der Unter-suchungsmethode können die Ergebnisse beeinflussen. Bei ger-iatrischen Patienten müssen Untersuchungsergebnisse ggf. hin-terfragt werden, da diese möglicherweise die Aufgabenstellungnicht richtig verstanden haben oder nicht motiviert mitarbeiten.

Hilfsmittel sind Stethoskop, Reflexhammer, Pupillenleuchte,Blutdruckmessgerät, Bandmaß, evtl. Stimmgabel und Einmal-handschuhe.

PRAXIS Halten Sie sich an einen Ablauf, der Ihnen liegt. Damitgewinnen Sie Routine und wirken auf den Patienten sicher undkompetent. Für die Untersuchung der meisten Organsysteme hatsich folgender Ablauf bewährt: Inspektion – Palpation – Perkussion– Auskultation.

3.1.1 Orientierende neurologischeUntersuchung

In jedem Fachgebiet sollte zur Orientierung eine neurologischeUntersuchung stattfinden mit Prüfung von Bewusstsein, Refle-xen und Motorik.

Bewusstseinsstörungen können quantitativ (Benommenheit,Somnolenz, Sopor, Koma) oder qualitativ (Delir, Dämmer-zustand) sein. Die Beurteilung erfolgt i. d. R. automatisch und un-bewusst, sobald Sie dem Patienten gegenübertreten. Zum Leit-symptom Bewusstseinsstörungen s. Kap. Leitsymptome (S.207).

Der Reflexstatus gehört obligat zur Aufnahmeuntersuchung.Beurteilen Sie die Hirnnerven und die „großen“ Reflexe (Patellar-sehnenreflex, Achillessehnenreflex, Babinski-Reflex, Bizeps-/Tri-zeps-Reflex, Bauchhautreflex). Bei pathologischen Befunden

(S.172) sollte eine ausführliche neurologische Untersuchung fol-gen.

Die Motorik können Sie bereits beurteilen, wenn der Patientdas Untersuchungszimmer betritt (Schonhaltungen, Gang, Stand-unsicherheiten). Geschick und Beweglichkeit der oberen Extre-mität können Sie beim Aus- und Ankleiden beobachten. Auch Be-wegungsarmut (z. B. bei Depressionen) oder Bewegungsüber-schuss können Hinweise auf Erkrankungen liefern.

3.1.2 Sprache und Stimme

Besonderheiten in Sprache und Stimme sollten in jedem Fall do-kumentiert werden, sie können Hinweise auf Krankheiten lie-fern. Beispiele:▪ Heiserkeit (S.162): belegt, heiser, aphonisch (Laryngitis,

Stimmlippenlähmung etc.)▪ leise Stimme (Depression, Parkinson etc.)▪ kloßige Sprache (Tonsillenhyperplasie, Hirnstammläsionen

etc.)▪ Sprechanstrengung (Schädigung der linken Hemisphäre, Hir-

ninfarkt, Blutung etc.)▪ verlangsamte Sprache (Kleinhirnläsionen, Depression)▪ tiefe Stimme bei Frauen (Virilisierung, Myxödem etc.)▪ nasale Sprache (Gaumensegellähmung, Myasthenia gravis, Na-

sopharyngitis etc.).Insbesondere bei pädiatrischen Untersuchungen ist auf Stam-meln (Dyslalie), Stottern (Dysarthria syllabaris) oder Poltern zuachten. Auch einen auffälligen Stridor oder Husten sollten Sie be-merken.

3.1.3 Sehvermögen, Hörvermögen, Geruchssinn

Eine kurze Beurteilung von Seh-, Hör- und Riechvermögen ge-hört zur allgemeinen Untersuchung. Eine spezielle Begutachtungsollte dem Facharzt vorbehalten sein.

Beurteilung des Sehvermögens

Berichtet der Patient über ein vermindertes Sehvermögen, soversuchen Sie stets, den Zeitraum der Verschlechterung, die Art(langsam zunehmend, schwankend etc.) und mögliche Begleit-erscheinungen zu erfragen.

3.1 Voraussetzungen 13

LERNPAKET1

PRAXIS Eine plötzliche einseitige Sehverschlechterung (S.189)sollte Sie aufhorchen lassen und erfordert eine sofortige Abklärung(z. B. Gefäßverschluss, Glaukom) durch den Augenarzt.

Abklärungsbedürftig sind außerdem:▪ verschleiertes Sehen (Trübung von Linse, Hornhaut, Glaskör-

per?)▪ Gesichtsfeldausfälle (Erkrankung der Sehbahn?)▪ Farbsehen (Medikamentenanamnese!)▪ Lichtblitze (Netzhautablösung?)▪ Lichtscheu (Entzündung?).Eine kurze Pupillendiagnostik gehört stets zur vollständigen Un-tersuchung. Sie kann Hinweise auf ZNS-Erkrankungen oder Schä-del-Hirn-Traumata geben. Bitten Sie den Patienten, einen Punktin der Ferne zu fixieren, beleuchten Sie jedes Auge getrennt (Ab-schirmen mit der flachen Hand über dem Nasenrücken) und ach-ten Sie sowohl auf die Lichtreaktion des beleuchteten Auges alsauch auf die des anderen Auges. Die Pupillenreaktion sollteprompt und konsensuell erfolgen. Die Konvergenzreaktion mitMiosis können Sie prüfen, indem Sie Ihren Finger auf die Nasedes Patienten zubewegen und dabei die Pupillenweite beobach-ten. Näheres s. Kap. Leitsymptome (S.185).

Das Gesichtsfeld können Sie orientierend mit dem Konfronta-tionstest (Parallelversuch) prüfen. Dabei sitzen sich Untersucherund Patient in ca. 1m Abstand gegenüber. Das zu untersuchendeAuge fixiert das Auge des Untersuchers. Von der Seite, von obenund von unten führt nun der Untersucher beispielsweise einenWattebausch oder seinen eigenen Zeigefinger in das Gesichtsfeldhinein. Der Patient muss dann angeben, wann er den Finger desUntersuchers bemerkt. Die Gesichtsfeldstörungen (S.181) wer-den im Kap. Leitsymptome besprochen.

Auch den Augeninnendruck können Sie zur Not mittels Fin-gerpalpation im Seitenvergleich grob überprüfen. Der Patientschließt beide Augen und der Untersucher übt sanften Druck aufdie Lider aus. Bei deutlichen Seitenunterschieden oder sehr har-ten Bulbi sollte eine Abklärung durch den Ophthalmologen erfol-gen.

Beurteilung des Hörvermögens

Das Hörvermögen können Sie grob testen, indem Sie den Patien-ten bitten, die Augen zu schließen, und dann Daumen und Zeige-finger entweder rechts oder links neben seinem Kopf aneinan-derreiben. Fragen Sie, ob und wo er ein Geräusch wahrnehmenkann.

Mithilfe der Stimmgabeltests nach Weber und Rinne lassensich erste Differenzierungen zwischen Mittel- oder Innenohrpro-blemen durchführen. Beim Rinne-Versuch (Abb. 3.1) wird dieStimmgabel angeschlagen und auf das Mastoid gesetzt. Sobaldder Patient den Ton so nicht mehr wahrnehmen kann, wird dieStimmgabel direkt vor den Gehörgang gehalten. Physiologischer-weise ist der Ton für den Patienten nun wieder hörbar (Rinne po-sitiv), bei Schallleitungsschwerhörigkeit jedoch nicht (Rinne ne-gativ). Bei einer Innenohrschwerhörigkeit ist der Rinne-Versuchabgeschwächt positiv. Beim Weber-Versuch wird die angeschla-gene Stimmgabel auf den Scheitel gesetzt. Beim Gesunden ist derTon auf beiden Ohren gleich laut hörbar. Bei Innenohrschwerhö-rigkeit wird er auf dem gesunden Ohr lauter wahrgenommen, beiSchallleitungsschwerhörigkeit wird er ins kranke Ohr lateralisiert.

Mit dem Valsalva-Versuch prüfen Sie die Durchlässigkeit derTuba auditiva. Dazu soll der Patient bei geschlossenem Mundund zugehaltener Nase versuchen auszuatmen. Bei durchgängi-ger Tuba auditiva verspürt der Patient dabei durch den Druckaus-gleich zwischen Rachenraum und Mittelohr ein Knacken in denOhren.

Die Audiometrie bleibt dem Spezialisten vorbehalten.

3.1.4 Bewegung und Haltung

Zeigt der Patient irgendwelche Bewegungseinschränkungen? Be-wegt er sich ungelenk, ausfahrend, steif? Finden sich Haltungs-anomalien? Achten Sie auf Bewegungsanomalien wie Rigor(S.177), Tremor (S.177), Spastik (S.177), Athetosen oder andereAuffälligkeiten. Auch die Haltung des Patienten kann Hinweiseauf bestimmte Krankheiten geben, etwa vornübergeneigte Hal-tung (z. B. bei Morbus Bechterew) oder typische Schonhaltungen(z. B. Anziehen der Beine im Liegen bei parietalem Schmerz imRahmen einer Appendizitis, aufrechte Oberkörperposition imBett bei Atemnot, seitlich geneigte Oberkörperhaltung bei akuterLumbago).

a

b

Abb. 3.1 Rinne-Versuch.a Die Stimmgabel wird angeschlagen und auf das Mastoid aufgesetzt.

[aus Füeßl, Middeke, Duale Reihe Anamnese und Klinische Unter-suchung, Thieme, 2010]

b Wird der Ton nicht mehr gehört, hält man die Stimmgabel nun direktvor das Ohr. Normalerweise wird der Ton dann wieder gehört. [ausFüeßl, Middeke, Duale Reihe Anamnese und Klinische Untersuchung,Thieme, 2010]

14 Anamnese und allgemeine Untersuchung | 3 Körperliche Untersuchung

3.1.5 Grundmessgrößen

Basisdaten, die helfen, den Patienten in seiner Gesamtheit zu er-fassen, und bei sorgfältiger Dokumentation ggf. als Verlaufs-parameter dienen, sind:▪ Körpergröße▪ Gewicht (vor allem starke Schwankungen)▪ Körpertemperatur▪ Atemfrequenz/Atemtiefe (im Gespräch unauffällig beurteilen:

Atmet der Patient schneller oder langsamer, flacher oder tieferals Sie selbst?)

▪ Pulsfrequenz (der Radialispuls kann nebenbei mit Zeige- undMittelfinger oder auch Zeige- bis Ringfinger gemessen werden:für 15 s tasten und dann mit 4 multiplizieren).

▪ Blutdruck (in Ruhe messen, ggf. nach einiger Zeit wiederholen.Cave:Weißkittelhypertonus).

Oft können Sie Vorberichten entnehmen, wie bzw. ob die jeweili-gen Grundmessgrößen Ihres Patienten sich in letzter Zeit verän-dert haben. Große Schwankungen erfordern immer eine Abklä-rung.

Die Messung der Grundmessgrößen birgt diverse Fehlermög-lichkeiten, wie ungenaues Ablesen der Körpergröße, Messungder Größe mit Schuhen, Wiegen mit Kleidung, Temperaturmes-sung an verschiedenen Stellen (Ohr, Mund, Achsel, rektal) undungenaue Puls- oder Blutdruckmessung. Durch genaue Doku-mentation können Missverständnisse ausgeschlossen werden,z. B. „Gewicht bekleidet 77kg“ oder „Temperatur axillär 37,5 °C“.Suspekte Ergebnisse sind ggf. zu verifizieren.

3.1.6 Behaarungstypen

Zu den auffälligen Behaarungsmustern zählen übermäßige Be-haarung, fehlende Behaarung oder Behaarung an untypischenStellen.▪ „Bauchglatze“: Fehlen der strichförmig bis zum Nabel hin aus-

laufenden Schambehaarung beim Mann, evtl. Hinweis auf Le-berzirrhose

▪ Hirsutismus (S.150): verstärktes männliches Behaarungsmus-ter bei der Frau

▪ Hypertrichose (S.57): übermäßiger Haarwuchs diffus oder lo-kalisiert am ganzen Körper, wobei die Verteilung aber nochdem geschlechtstypischen Muster entspricht.

▪ Hypotrichose: Fehlen von Behaarung aufgrund nicht angeleg-ter Haarfollikel

▪ Alopezie: Kahlheit aufgrund vermehrten Haarausfalles (dasplötzliche Ausfallen von Haaren bedarf einer genaueren Abklä-rung!).

Bei Kindern und Jugendlichen auch Beurteilung der Pubarche.Tritt eine Schambehaarung vor dem 8. (Mädchen) oder 9. (Jun-gen) Lebensjahr auf, so spricht man von Pubertas praecox.

3.1.7 Haut und Schleimhäute

Oft sind Hautveränderungen auf den ersten Blick sichtbar. Auchdie Mundschleimhaut und die Skleren sollten begutachtet wer-den. Denken Sie an:▪ Zyanose (S.77): bläuliche Verfärbung, entweder generalisiert

oder nur an den Akren (Akrozyanose). Ursache: verminderteO2-Sättigung (zentrale Zyanose) oder vermehrter periphererO2-Verbrauch bzw. verlangsamter Blutfluss (periphere Zyanose)

▪ Blässe (S.53): z. B. bei Anämie, Schock, Herzvitien

▪ Ikterus (S.45): z.B: bei Lebererkrankung, Hepatitis▪ Rötungen: z. B. Fieber, Exantheme, Hypertonus, Mitralstenose,

Diabetes▪ Striae rubrae: z. B. bei Cushing-Syndrom, Kortikoidtherapie,

Doping mit Anabolika▪ Pigmentstörungen: Hämochromatose, Morbus Addison, Medi-

kamente, Schwangerschaft▪ Narben weisen auf in der Anamnese oft vergessene Unfälle

oder Operationen hin.

Hautturgor Der Spannungszustand der Haut gibt Auskunft überden Hydratationszustand des Patienten. Eine prall gespannteHaut spricht für verstärkte Wassereinlagerungen [Ödeme (S.49)].Stehende Hautfalten weisen auf eine Exsikkose (S.39) hin.

PRAXIS Bei älteren Menschen ist der Hautturgor physiologischer-weise erniedrigt, da das Gewebe seine Wasserbindungsfähigkeitverliert.

3.2 Untersuchung von Kopf und Hals

3.2.1 HNO-Status

DEFINITION Systematische Übersichtsuntersuchung des HNO-Be-reichs mit Otoskopie, Rhinoskopie, Inspektion von Mundhöhle undPharynx, Laryngoskopie und Palpation des Halses.

Die einzelnen Untersuchungsmethoden werden im Skript HNOausführlich beschrieben.

3.2.2 Schädel und Gesicht

Inspektion: Schädelanomalien (z. B. Mikrozephalie, Makroze-phalie, Turmschädel oder Hydrozephalus)? Veränderungen derGesichtsfarbe (z. B. Ikterus, Anämie, Zyanose)? Auffällige Kopf-behaarung (Alopezie)? Gesichts- und/oder Lidödeme? Hinweiseauf Gesichtsschädelfrakturen (Brillenhämatom, Kieferklemme,Wangenkonturabflachung, Nasenbluten) oder Paresen (einseitighängender Mundwinkel, evtl. einseitig unvollständiger Lid-schluss)? Tabaksbeutelmund?

Auch Augenveränderungen müssen bei jeder kompletten Un-tersuchung dokumentiert werden, wie z. B.▪ Protrusio bulbi▪ Sklerenikterus▪ blasse/gerötete Konjunktiven▪ haloniertes Aussehen (Augenringe).Ausführliches zur Augenuntersuchung finden Sie im Skript Au-genheilkunde.

Auch endokrine und andere Störungen sind oft im Gesichterkennbar, z. B.▪ Hypothyreose (teigig, aufgedunsen, trockene Haut)▪ Hyperthyreose (Exophthalmus)▪ Fettstoffwechselstörungen (Xanthelasmen)▪Morbus Cushing (Vollmondgesicht)▪ Akromegalie (Vergrößerung von Nase, Zunge, Kinn)▪ „Mitralgesicht“ (schmetterlingsförmige Erweiterung der Haut-

gefäße über Wange und Nasenrücken mit Zyanose der Lippenund Akren).

▪Morbus Parkinson (wächsern, starr, Maskengesicht).

3.2 Untersuchung von Kopf und Hals 15

LERNPAKET1

Palpation von Gesicht und A. temporalis: Achten Sie aufSchmerzen (Nervenaustrittspunkte) und Unebenheiten (z. B.„Grützbeutel“ =Atherome). Die Nervenaustrittspunkte des N. tri-geminus werden mit Daumendruck überprüft (Abb. 3.2). In derMitte der Augenbrauen (Foramen supraorbitale) wird der N. su-pratrochlearis geprüft, unterhalb der Unterlider tastet man dasForamen infraorbitale mit dem N. infraorbitalis und am Kinn(Foramen mentale) den N. mentalis.

Perkussion: Perkutiert werden die in erster Linie die Nasen-nebenhöhlen (bei V. a. Sinusitis) und das Mastoid (bei V. a. Mas-toiditis).

3.2.3 Lippen, Mundhöhle, Zunge

Lippen: Bei der Inspektion der Lippen achtet man v. a. auf dieFarbe (blau bei Zyanose, blass bei Anämie), auf Ulzerationen oderVerhärtungen sowie Mundwinkelrhagaden (bei Vitamin- oderEisenmangel).

Mundhöhle: Die Inspektion der Mundhöhle gibt Ihnen Hinweiseauf Gewohnheiten (Rauchen, Alkohol) sowie Hygiene (Zahnsta-tus, Prothesen, Sanierungszustand) des Patienten. Auch ein cha-rakteristischer Foetor ex ore kann Ihnen bei der Inspektion derMundhöhle auffallen. Näheres s. Kapitel Leitsymptome (S.101).

DieMundschleimhaut wird auf Leukoplakien, Aphthen, Enan-theme und Mykosen untersucht. Auch den Gaumen nicht verges-sen! Die Ausführungsgänge der Speicheldrüsen, die gegenüberden zweiten oberen Molaren (Gl. parotis) sowie auf kleinenSchleimhauthöckern des Mundbodens (Gll. submandibulares)liegen, sollten ebenfalls kurz inspiziert werden (Rötung, Schwel-lung?). Die Beurteilung der Tonsillen kann sich bei Beschwerde-freiheit auf Größe, Farbe und Oberfläche beschränken und sollteaufgrund des meist starken Würgereizes bei Benutzung des Spa-tels am Ende der Mundhöhlenuntersuchung erfolgen.

PRAXIS Bei Patienten mit starkem Würgreiz (v. a. Kinder) könnenSie vor der Untersuchung ein Oberflächenanästhetikum aufsprü-hen.

Zunge: Feuchtigkeit, Veränderungen und Farbe:▪ Himbeerzunge (Scharlach)▪ glatte Zunge, lackartig (Vitamin-B12-Mangel, Eisenmangel, Le-

berzirrhose)▪ Haarleukoplakie (HIV)▪weißlicher Belag (Kandidainfektion, Immundefekte)▪ vergrößerte Zunge (Hypothyreose, Amyloidose, Akromegalie)▪ trockene Zunge (Exsikkose, Urämie).Für diese Untersuchung brauchen Sie ein Lämpchen und einenEinmalspatel. Auch Atrophie, Beläge oder Zungenbisse werdendokumentiert. Leukoplakien, umschriebene Konsistenzvermeh-rungen und Tumoren müssen immer weiter abgeklärt werden.Lassen Sie den Patienten die Zunge auch herausstrecken, um evtl.Abweichungen von der Mittellinie zu erkennen.

Suspekte Befunde der Lippen oder der Zunge sollten Sie stetsauch auf ihre Konsistenz hin palpieren. Befunde im Wangen-bereichwerden bimanuell von außen und innen palpiert.

PRAXIS Denken Sie daran, dass Lippen und Zunge immer auchManifestationsorte sexuell übertragbarer Krankheiten sein können!

3.2.4 Lymphknoten

Am Kopf bzw. Hals untersucht man die submentalen, submandi-bulären, zervikalen, nuchalen und supraklavikulären Lymphkno-ten (Abb. 3.3). Häufig tastet man kleine, leicht verschiebliche,harte und nicht schmerzhafte Lymphknoten, die Restzuständevon früheren Entzündungen darstellen.

3.2.5 Halsgefäße

Die Untersuchung der Halsgefäße wird stets im Zusammenhangmit anamnestischen Symptomen (Schwindel, Synkopen, TIA u. a.)und der Herzauskultation (S.21) gesehen. Achten Sie auf eine ab-norme Füllung oder Pulsation der Venen. Von einem erhöhtenJugularvenendruck kann man ausgehen, wenn die Venen beieiner Oberkörperhochlagerung>45° gefüllt bleiben. Eine obereEinflussstauung sollte Sie an eine Rechtsherzinsuffizienz denkenlassen. Palpieren Sie die A. carotis, um ein mögliches Pulsdefizitzu tasten.

Foramensupraorbitale

Vorgehensweise:Die Nervenaustrittspunkte werden mittels Daumendruck geprüft:

• in der Mitte der Augenbrauen (Foramen supraorbitale)

• unterhalb der Unterlider (Foramen infraorbitale)

• am Kinn (Foramen mentale)

Forameninfraorbitale

Foramenmentale

Stirnhöhle

Kieferhöhle

Abb. 3.2 Palpation der Nervenaustrittspunkte. [aus Füeßl, Middeke, Duale Reihe Anamnese und Klinische Untersuchung, Thieme, 2010]

16 Anamnese und allgemeine Untersuchung | 3 Körperliche Untersuchung

PRAXIS Es darf nur einseitig palpiert werden, um keine zerebraleDurchblutungsstörung zu provozieren. Üben Sie außerdem nur ge-ringen Druck aus, bei einem hypersensitiven Karotissinus könntenSie sonst eine Bradykardie mit Synkope oder Herzstillstand aus-lösen.

3.2.6 Schilddrüse

Physiologischerweise ist die Schilddrüse weder zu sehen noch zupalpieren. Bei sicht- oder tastbarer Schilddrüse spricht man voneiner Struma. Inspizieren Sie den Hals zunächst von vorn (derPatient soll den Kopf nach hinten beugen) und palpieren Sie an-schließend beidhändig, indem Sie sich hinter den Patienten stel-len (Abb. 3.4). Bitten Sie den Patienten zu schlucken und beurtei-len Sie so die Schluckverschieblichkeit der Schilddrüse. Bei derAuskultation deuten Schwirren und Strömungsgeräusche aufeine Hyperthyreose hin. Dokumentieren Sie▪ Größe (Halsumfang ggf. mit einem Maßband objektivieren)▪ Form▪ Lage▪ Verschieblichkeit▪ Konsistenz (knotig, weich)▪ Druckschmerz (Thyreoiditis).

a submandibuläre Lymphknoten

b prä- und retroaurikuläre Lymphknoten

e axilläre Lymphknotend supraklavikuläre Lymphknoten

c zervikale Lymphknoten

a

b

c

d

e

Abb. 3.3 Palpation der Lymphknoten. Auch dieaxillären Lymphknoten werden getastet. [nachFüeßl, Middeke, Duale Reihe Anamnese undKlinische Untersuchung, Thieme, 2010]

Abb. 3.4 Palpation der Schilddrüse. Fordern Sie den Patienten auf zuschlucken und prüfen Sie die Schluckverschieblichkeit der Schilddrüse. [ausFüeßl, Middeke, Duale Reihe Anamnese und Klinische Untersuchung,Thieme, 2010]

3.2 Untersuchung von Kopf und Hals 17

LERNPAKET1

3.3 Untersuchung des Thorax

3.3.1 Grundlagen

Inspektion: Sie kann Ihnen bereits Hinweise auf Erkrankungenoder frühere Operationen geben. Die Atemfrequenz prüft manam zuverlässigsten, wenn der Patient sich nicht auf seine At-mung konzentriert. Achten Sie am stehenden Patienten auf mög-liche Asymmetrien oder pathologische Veränderungen der Tho-raxform, z. B.▪ Fassthorax (S.84)▪ Trichterbrust (S.91)▪ Flachthorax (z. B. charakteristisch für den Mitralklappenpro-

laps, angeboren)▪ Hühnerbrust/Kielbrust (S.91)▪ Herzbuckel (z. B. angeborene Herzfehler; seltener Befund)▪ Skoliose (angeboren oder erworben): Verbiegung und Rotation

der Wirbelsäule▪ Rippenfrakturen.Auch Spider nävi oder Orthopnoe (Atemnot hohen oder höchstenAusmaßes) mit Betätigung der Atemhilfsmuskulatur können Siehier feststellen.

Extrapulmonale Zeichen respiratorischer Erkrankungen sindUhrglasnägel, Nikotinflecken an Nägeln und Fingern, Trommel-schlägelfinger.

Palpation: Zur Erfassung der Thoraxelastizität oder möglicherRippen- und Brustwirbelfrakturen üben Sie bimanuell von lateralDruck auf den Thorax aus und fragen nach möglichen Schmer-zen. Häufige Schmerzursachen am Thorax sind Myogelosen undInterkostalneuralgien. Zu den Differenzialdiagnosen s. auch Leit-symptom Brustschmerzen (S.194).

Legen Sie ihre Hände anschließend dorsal parallel auf denThorax auf, um festzustellen, ob eine gleichseitige Atmung vor-liegt.

Auch das Tasten der axillären und supraklavikulären Lymph-knoten gehört zu jeder klinischen Untersuchung.

3.3.2 Brust

Inspektion: Achten Sie auf den Stand der Brust, Asymmetriensowie Hautveränderungen. Verdächtig für ein Mammakarzinomsind:▪ neu aufgetretene Einziehungen der Mamille▪ einseitige Hauteinziehungen▪ Vorwölbungen▪ Orangenhaut (Schweißdrüsenöffnungen in ödematöser Haut)▪ Hautverfärbungen▪ Verwachsungen der Haut mit der Subkutis▪Mamillensekretion (einseitig, blutig, dunkel).Die Inspektion der Brust sollte auch bei männlichen Patienten er-folgen. Eine Gynäkomastie (S.148) weist auf eine hormonelleÜberstimulation hin.

Palpation: Die Palpation der Mamma kann im Liegen oder Ste-hen erfolgen. Palpieren Sie mit den Fingern beider Hände syste-matisch in allen 4 Quadranten (oben außen, oben innen, untenaußen, unten innen). Ein Tastbefundwird wie folgt beschrieben:▪ Größe in cm▪ Konsistenz (hart/weich)▪ Form (unregelmäßig/regelmäßig)▪ Verschieblichkeit (mit dem Gewebe verbacken/verschieblich)▪ Abgrenzbarkeit (nicht abgrenzbar/abgrenzbar).

Zur Untersuchung der Brust gehört stets auch die Palpation deraxillären Lymphknoten. Tasten Sie, so weit es geht, in die Axillaund halten Sie dabei den Unterarm der Patientin, um denM. pectoralis möglichst zu entspannen. Normal sind bis zu 5mmgroße, bewegliche Lymphknoten.

PRAXIS Jeder auffällige Befund sollte weiter abgeklärt werden.Weisen Sie die Patienten auch darauf hin, dass eine regelmäßigeSelbstuntersuchung wichtig ist!

3.3.3 Lunge

Beurteilung der Atmung: Erste Hinweise auf kardiopulmonaleErkrankungen liefern Atemfrequenz und Atemtyp. Normal istbeim Erwachsenen eine Frequenz von 14–20/min, ab 25/minspricht man von Tachypnoe (S.92).

Stimmfremitus: Der Stimmfremitus ist ein Zeichen für die Leit-fähigkeit des Gewebes. Legen Sie Ihre Hände flach auf den Rü-cken des Patienten (linke und rechte Thoraxhälfte) auf Höhe der8.–10. Rippe und bitten Sie ihn, mit möglichst tiefer Stimme „99“zu sagen (Abb. 3.5). Verstärkte Vibrationen spüren Sie beispiels-weise im Rahmen einer Lungenentzündung („dichteres“ Gewe-be). Eine Abschwächung des Stimmfremitus findet sich beiPneumothorax, Pleuraschwarte, Asthma bronchiale, Atelektasen(meist zusätzlich mit Brustschmerz und Bluthusten), Emphysemoder Pleuraerguss.

PRAXIS Physiologischerweise ist der Stimmfremitus auf der rech-ten Seite und in höheren Thoraxabschnitten etwas stärker aus-geprägt. Bei Frauen oder Kindern mit hohen Stimmen kann manhäufig gar keinen Stimmfremitus palpieren, weil der Thorax dieSchwingungen in diesen Frequenzen nicht übernimmt!

Perkussion: Die Perkussion erfolgt aus dem lockeren Hand-gelenk und ist stets im Seitenvergleich entlang der Medioklavi-kularlinie dorsal am Thorax von oben nach unten durchzuführen(Abb. 3.6). Die Lungenperkussion erfolgt indirekt mit Mittelfingerauf Mittelfinger. Vergessen Sie nicht, auch die Lungenspitzenüber der Klavikula zu perkutieren.

Abb. 3.5 Stimmfremitus. Legen Sie beide Handflächen auf den Rückendes Patienten und bitten Sie ihn, die Zahl „99“ zu sagen. [aus Füeßl,Middeke, Duale Reihe Anamnese und Klinische Untersuchung, Thieme,2010]

18 Anamnese und allgemeine Untersuchung | 3 Körperliche Untersuchung

Qualitäten des Klopfschalls:▪ sonor: physiologischer Klopfschall über dem Thorax. Da der

luftgefüllte Thorax die Schwingungen gut aufnimmt, ist der er-zeugte Ton laut, lang und tief.

▪ hypersonor (mit den typischen Eigenschaften des sonorenSchalls in stärkerer Ausprägung: sehr laut, lang anhaltend,tief): z. B. beim Lungenemphysem oder bei Pneumothorax(vermehrter Luftgehalt im Thorax).

▪ gedämpft (Schenkelschall: leise, kurz, hoch, wie bei Perkussi-on des Oberschenkels): physiologisch über parenchymatösenOrganen. Über dem Thorax z. B. bei Infiltraten (Pneumonie),Pleuraergüssen oder Pleuraschwarten.

▪ tympanitisch (laut, lang, tief, wie bei Perkussion Ihrer auf-geblasenen Wangen): über luftgefüllten Abschnitten des Ma-gen-Darm-Traktes (Magenblase, luftgefüllte Darmschlingen).

Die Eindringtiefe des Klopfschalles beträgt ca. 5–6 cm. Pathologi-sche Veränderungen mit einer Größe unter 4–5 cm können mitder Perkussion nicht erfasst werden.

PRAXIS Tiefliegende oder kleine Pathologien können Sie mit derPerkussion allein nicht ausschließen!

Zur Perkussion gehört auch die Ermittlung der Lungengrenzenund der Atemverschieblichkeit. Lassen Sie dazu den Patientennach Inspiration kurz die Luft anhalten, markieren Sie die Lun-gengrenze (z. B. mit einem leichten Strich durch den Fingernagel)und führen Sie die Perkussion noch einmal bei maximaler Exspi-ration durch. Normal ist eine Verschieblichkeit von ca. 5–6 cm(entspricht 2–3 Querfingern).

Auskultation: Die Lungen wird von dorsal (Abb. 3.7), lateral undventral im Seitenvergleich auskultiert. Bitten Sie den Patienten,durch den offenen Mund tief ein- und auszuatmen.

Beim Gesunden erwartet man ein vesikuläres Atemgeräuschüber beiden Lungen. Tab. 3.1 gibt einen Überblick über möglichepathologische Auskultationsbefunde und ihre klinische Bedeu-tung.

PRAXIS Man auskultiert in der Axillarlinie und an der vorderenThoraxwand (auch über den Lungenspitzen). Eine Mittellap-penpneumonie beispielsweise kann von dorsal kaum festgestelltwerden.

Symptomenkomplexe: Mit einer sorgfältigen Untersuchung derLunge können Sie wichtige Krankheitsbilder wie Flüssigkeits-ansammlungen (Erguss), Infiltrate, vermehrten Luftgehalt(Pneumothorax, Emphysem), Atelektasen oder in- und exspira-torische Atembehinderungen auch ohne invasive Methoden be-reits relativ sicher diagnostizieren (Tab. 3.2).

a b

Abb. 3.6 Perkussion des Thorax. [aus Füeßl,Middeke, Duale Reihe Anamnese und KlinischeUntersuchung, Thieme, 2010]

Abb. 3.7 Dorsale Auskultationspunkte am Thorax. [aus Dahmer,Anamnese und Befund, Thieme, 2006]

3.3 Untersuchung des Thorax 19

LERNPAKET1

Tab. 3.1 Typische Auskultationsbefunde und ihre Bedeutung

Auskultationsbefund Charakteristika klinische Bedeutung

Vesikuläratmen (Alveoläratmen) niederfrequent hauchendes Crescendo-Decrescen-do-Geräusch

physiologisches Atemgeräusch

Bronchialatmen hohl klingend, hochfrequent, laut im Bereich der Trachea: physiologischin der Peripherie: meist Zeichen für bakteriellePneumonie

abgeschwächtes/vermindertes Atem-geräusch

Atemgeräusch abgeschwächt oder fehlend bei verminderter Belüftung, z. B. bei Erguss, Pleu-raschwarte, Emphysem, Pneumothorax

pleuritisches Reiben „Lederknarren“, knirschendes Geräusch bei In- undExspiration

bei Pleuritis fibrinosa/sicca, z. B. bei Tuberkulose

Entfaltungsknistern endinspiratorisches feinblasiges Knistern (wie zwi-schen den Fingern geriebene Haare), verschwindetnach einigen Atemzügen

physiologisch, entsteht bei tiefem Einatmen beiEntfaltung zuvor nicht belüfteter Lungenabschnitte

pathologische Nebengeräusche:

▪ trockene Geräusche ▪ Giemen=hochfrequent pfeifend oder Brum-men= tieffrequent, meist in beiden Atemphasenhörbar

bei Verlegung der Bronchien durch zähes Sekret,z. B. bei Asthma bronchiale

▪ Stridor = hochfrequent pfeifend ▪ inspiratorischer Stridor: Einengung im Bereichvon Larynx und Trachea (z. B. Pseudokrupp,Fremdkörperaspiration)

▪ exspiratorischer Stridor: intrathorakale Atem-wegsverlegung (z. B. Asthma bronchiale)

▪ feine Rasselgeräusche klingt wie zwischen den Fingern geriebene Haare bei Flüssigkeit in den Alveolen (z. B. Pneumonie,leichte Lungenstauung) oder Lungenfibrose

▪ grobe Rasselgeräusche grobblasig blubberndes Geräusch bei Flüssigkeit in den Bronchien, z. B. bei Lungen-ödem oder Bronchiektasen

Bronchophonie (Patient flüstert „66“) Flüstern über Stethoskop hörbar bei Infiltrationen oder Atelektase

Tab. 3.2 Zusammenschau der Untersuchungsergebnisse bei verschiedenen Krankheitsbildern

Erkrankung Inspektion Perkussion Auskultation

Pneumonie Dyspnoe, fiebriger Patient evtl. gedämpfter Klopfschall überbetroffenem Areal

feinblasige Rasselgeräusche, Bronchial-atmen

Pleuraerguss nachschleppende Atmung gedämpfter Klopfschall abgeschwächtes Atemgeräusch

Pneumothorax Nachschleppen der betroffenen Seitebei der Atmung

hypersonorer Klopfschall vermindertes oder fehlendes Atem-geräusch

Atelektase bei großer Atelektase inspiratorischesEinsinken der Interkostalräume

gedämpfter Klopfschall je nach Größe vermindertes bis auf-gehobenes Atemgeräusch

Asthmaanfall Dyspnoe, Einsatz der Atemhilfsmusku-latur, Einsatz der Lippenbremse

bei schwerem Anfall mit Lungenüber-blähung hypersonorer Klopfschall

Giemen, Brummen, verlängertesExspirium

Lungenödem Dyspnoe, Orthopnoe, Zyanose unauffällig grobblasige Rasselgeräusche, evtl.Giemen und Pfeifen

Lungenemphysem Fassthorax hypersonorer Klopfschall abgeschwächtes Atemgeräusch

Pleuritis Schmerzen bei der Atmung, Nach-schleppen der Atmung

unauffällig bei Pleuritis sicca, Dämp-fung bei Pleuraerguss

Lederknarren bei Pleuritis sicca, abge-schwächtes Atemgeräusch bei Erguss

Lungenfibrose Zyanose, Tachypnoe unauffällig Fibroseknistern (endinspiratorisch)

20 Anamnese und allgemeine Untersuchung | 3 Körperliche Untersuchung

3.3.4 Herz

Inspektion

Achten Sie auf herzbedingte Thoraxveränderungen wie Herz-buckel (Voussure), atypische Pulsationen, Operationsnarben so-wie Einziehungen. Epigastrische Pulsationen oder Pulsationender Leber können Hinweise auf eine Rechtsherzhypertrophie/-in-suffizienz oder eine Trikuspidalklappeninsuffizienz sein. Auchatypische Pulsationen am Thorax müssen beachtet werden (im 1.und 2. ICR: Verdacht auf ein Aneurysma der Aorta ascendensoder eine Aorteninsuffizienz; im 2. und 3. ICR: Verdacht auf Vor-hofseptumdefekt oder Pulmonalstenose und poststenotische Di-latation).

Palpation

Physiologisch ist bei der Herzuntersuchung nur der Herzspitzen-stoß zu tasten. Diesen palpieren Sie am besten mit den Finger-spitzen im 5. ICR links in der Medioklavikularlinie. Man unter-scheidet:▪ physiologisch: schwach und kurz, v. a. bei Jugendlichen und

schlanken Personen palpabel▪ hyperkinetisch: kräftig und kurz, z. B. bei Hyperthyreose, Aor-

teninsuffizienz, VSD▪ hebend, kräftig, verbreitert: Linksherzhypertrophie, Hyper-

tonie, Aortenstenose▪ hebend, mehrgipflig, schwirrend: subvalvuläre Aortenstenose▪ systolische Einwärtsbewegung: eher sichtbar als tastbar, Peri-

carditis constrictiva, Vorderwandaneurysma.Ein evtl. tastbares parasternales Schwirren (spürbar als Vibrationrechts parasternal, links in der Medioklavikularlinie) entstehtdurch ein lautes Herzgeräusch (mind. 4/6), z. B. bei Stenosen oderSeptumdefekt. Ein Schwirren kann am besten mit der flach auf-gelegten Hand wahrgenommen werden.

PRAXIS Zu einer vollständigen Untersuchung des kardiopulmona-len Systems gehören immer auch die Beurteilung des Pulses undeine Blutdruckmessung!

Perkussion

Die Perkussion dient zur Bestimmung von Form, Lage und Größedes Herzens (Bestimmung der Herzgrenzen, Abb. 3.8), ist auf-grund von Adipositas, Thoraxverformungen oder Emphysemmeist schwierig. Zur sicheren Bestimmung der genannten Para-meter können EKG und Röntgen-Thorax eingesetzt werden.

Auskultation

Mit der Auskultation können sowohl Herzklappenfehler als auchShunt-Verbindungen und Perikarderkrankungen nicht invasiv di-agnostiziert werden. Sie erfordert viel Übung. Nehmen Sie sichmindestens 30 s Zeit, um die Frequenz und den Rhythmus in Ru-he beurteilen zu können. Ein möglichst ruhiger Raum und die La-gerung des Patienten mit leicht erhöhtem Oberkörper könnendie Auskultation erleichtern. Es ist hilfreich, den Patienten zu bit-ten, nach der Exspiration die Luft anzuhalten, da das Herz in die-sem Zustand nicht von Luft überlagert ist und störende Atem-geräusche fehlen. Um Systole und Diastole sicher voneinander zuunterscheiden, sollten Sie parallel zur Auskultation den Karotis-puls palpieren.

Beginnen Sie mit einer orientierenden Auskultation über demErb-Punkt (3. ICR links parasternal). Auskultieren Sie nun an deneinzelnen Auskultationsstellen (Abb. 3.9):▪ Aortenklappe (2. ICR rechts parasternal)▪ Pulmonalklappe (2. ICR links parasternal)▪ Trikuspidalklappe (4. ICR rechts parasternal)▪Mitralklappe (5. ICR links medioklavikular)▪ Karotiden (Fortleitung der Geräusche bei Aortenvitien)▪ Axilla (Fortleitung der Geräusche bei Mitralvitien).

Lungenschall

Leberdämpfung

Tympanie

Für die Palpation und Perkussion wichtige Orientierungslinien:1 = Mittellinie2 = Sternallinie3 = Medioklavikularlinie (MCL)

1 2 3 4

Herzdämpfung

I

II

III

IV

V

Herzspitzenstoß

Vorgehensweise:• Den Herzspitzenstoß tasten Sie in der Medioklavikularlinie, etwa im 5. ICR.• Lässt sich der Herzspitzenstoß im Liegen nicht tasten, ändern Sie die Position, z. B. Linksseitenlage oder sitzend nach vorn geneigt.

4 = vordere AxillarlinieI–V = Interkostalräume (ICR)

Abb. 3.8 Palpation und Perkussion des Herzens. [aus Füeßl, Middeke, Duale Reihe Anamnese und Klinische Untersuchung, Thieme, 2010]

3.3 Untersuchung des Thorax 21

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