Endspurt Klinik

Neurologie

Skript 13

2., vollständig überarbeitete Auflage

121 Abbildungen

Georg Thieme VerlagStuttgart • New York

Autoren/Fachbeiräte

Ralf SchnurbusFacharzt für Neurologie und PsychiatrieOberhofer Weg 212209 BerlinDeutschland

Annika Schnurbus-DuhsOrtlerweg 4712207 BerlinDeutschland

Bibliografische Information der Deutschen NationalbibliothekDie Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in derDeutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sindim Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

1. Auflage 2013

© 2013, 2018 Georg Thieme Verlag KGRüdigerstr. 1470469 StuttgartDeutschlandwww.thieme.de

Printed in Germany

Umschlaggestaltung: Thieme VerlagsgruppeSatz: L42 AG, BerlinDruck: AZ Druck und Datentechnik GmbH, Kempten

ISBN 978-3-13-241236-1 1 2 3 4 5 6

Auch erhältlich als E-Book:eISBN (PDF) 978-3-13-241237-8eISBN (epub) 978-3-13-241238-5

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigenEntwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung er-weitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und me-dikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosie-rung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar daraufvertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt da-rauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fer-tigstellung des Werkes entspricht.Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformenkann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. JederBenutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettelder verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultationeines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung fürDosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüberder Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist beson-ders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neuauf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applika-tion erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag ap-pellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeitendem Verlag mitzuteilen.

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OP-TE

CHNIKDamit Sie zusätzlich Zeit beim Lernen sparen und die zusam-

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Alles Gute und viel Erfolg für Ihr ExamenIhr Endspurt-Team

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Inhaltsverzeichnis

Neurologie

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LERNPAKET 1

1 Propädeutik: Das Basisvokabular . . . . . . . . . . . . . 71.1 Überblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71.2 Motorik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71.3 Sensibilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

2 Neurologische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . 92.1 Gesamteindruck und psychopathologischer Befund . . . 92.2 Untersuchung von Kopf und Wirbelsäule . . . . . . . . . . . . 102.3 Untersuchung der Reflexe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102.4 Untersuchung der Motorik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122.5 Untersuchung der Sensibilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132.6 Untersuchung der Koordination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132.7 Untersuchung des vegetativen Nervensystems . . . . . . . 13

3 Neurologische Syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133.1 Störungen der Motorik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133.2 Störungen der Sensibilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163.3 Periphere Nervenläsionen, Plexusläsionen und radikuläre

Syndrome. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183.4 Spinale Syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183.5 Zerebrale Syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203.6 Paraneoplastische Syndrome. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223.7 Störungen des Bewusstseins und Koma . . . . . . . . . . . . . 223.8 Psychopathologische und neuropsychologische Syndro-

me . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

4 Apparative Zusatzuntersuchungen . . . . . . . . . . . 254.1 Bildgebende Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254.2 Elektrophysiologische Untersuchungen . . . . . . . . . . . . . 274.3 Liquordiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304.4 Sonstige . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

5 Grundlagen der Neurochirurgie . . . . . . . . . . . . . . 325.1 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325.2 Neurochirurgische Operationstechniken. . . . . . . . . . . . . 32

LERNPAKET 2

6 Erkrankungen des Gehirns und seiner Hüllen . 326.1 Fehlbildungserkrankungen und frühkindliche Hirnschäden 326.2 Raumfordernde intrakranielle Prozesse . . . . . . . . . . . . . 326.3 Erkrankungen der Basalganglien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426.4 Demenzerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496.5 Enzephalopathien bei metabolischen und internistischen

Grunderkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

LERNPAKET 3

6.6 Entzündliche Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 566.7 Entmarkungserkrankungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 636.8 Durchblutungsstörungen des ZNS . . . . . . . . . . . . . . . . . 666.9 Traumatische Hirnerkrankungen (Schädel-Hirn-Trauma) 776.10 Anfallserkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

LERNPAKET 4

7 Untersuchung und Erkrankungen derHirnnerven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

7.1 Nervus olfactorius (N. I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 857.2 Nervus opticus (N. II). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 867.3 Augen- und Pupillomotorik (N. III, N. IV und N. VI) . . . . 877.4 Nervus trigeminus (N. V) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 927.5 Nervus facialis (N. VII) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 927.6 Nervus vestibulocochlearis (N. VIII): kochleäre Kom-

ponente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 947.7 Nervus vestibulocochlearis (N. VIII): vestibuläre Kom-

ponente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 947.8 Nervus glossopharyngeus (N. IX) und vagus (N. X) . . . . 977.9 Nervus accessorius (N. XI). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 977.10 Nervus hypoglossus (N. XII) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 977.11 Kombinierte Hirnnervenläsionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

8 Erkrankungen des Rückenmarks . . . . . . . . . . . . . 988.1 Vaskulär bedingte Erkrankungen des Rückenmarks . . . . 988.2 Traumatisch bedingte Erkrankungen des Rückenmarks. 1008.3 Rückenmarkstumoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1018.4 Entzündliche Rückenmarkserkrankungen . . . . . . . . . . . 1028.5 Syringomyelie und Syringobulbie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1038.6 Erkrankungen mit schwerpunktmäßigem Befall der

Rückenmarksbahnen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1048.7 Vorderhornerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

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9 Erkrankungen des peripheren Nervensystems 1089.1 Überblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1089.2 Erkrankungen der Nervenwurzeln . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1089.3 Erkrankungen der Nervenplexus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1149.4 Erkrankungen einzelner peripherer Nerven. . . . . . . . . . . 1159.5 Polyneuropathien (PNP). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1199.6 Tumorerkrankungen des peripheren Nervensystems . . . 120

10 Myopathien und Erkrankungen der muskulärenEndplatte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

10.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12110.2 Muskeldystrophien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12210.3 Myotonien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

10.4 Metabolische Myopathien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12810.5 Entzündliche Muskelerkrankungen. . . . . . . . . . . . . . . . . 12910.6 Sekundäre Myopathien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13110.7 Myasthenien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

11 Schmerzerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13511.1 Kopfschmerzerkrankungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13511.2 Gesichtsschmerzerkrankungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13911.3 Schmerzsyndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14011.4 Schmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

Inhaltsverzeichnis 5

Neurologie

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1 Propädeutik: Das Basisvokabular

1.1 ÜberblickDas Nervensystem wird in einen zentralen und einen peripherenAnteil unterteilt. Mit zentralem Nervensystem (ZNS) meint manGehirn und Rückenmark, zum peripheren Nervensystem werdenHirnnervenkerne, Vorderhornganglienzellen, Nervenwurzeln,Plexus und periphere Nerven gezählt. Ein Zusatzgebiet umfasstMuskelerkrankungen.

Es bietet sich für die meisten klinischen Erscheinungsbilderan, die Syndrome nach ihrer motorischen und ihrer sensiblenKomponente zu unterscheiden.

1.2 Motorik▪ (chronische) zentrale Parese: spastische Parese, Reflexe ge-

steigert▪ periphere Parese: schlaffe Parese, Reflexe vermindert▪ Hemiparese: Halbseitenlähmung▪ Tetraparese: Parese aller Extremitäten unter Aussparung des

Kopfes▪ Paraparese: Parese unterhalb eines Niveaus unter Aussparung

des Kopfes, z. B. beider Beine

▪ radikulärer/segmentaler Ausfall: befallen sind immer mehrereMuskeln (davon jedoch keiner vollständig), für die Diagnostikist die Kenntnis der Kennmuskeln wichtig (Tab. 9.1)

▪ peripherneurogener Ausfall: typischer Ausfall der von einemNerv versorgten Muskeln.

1.3 Sensibilität▪ Dermatom: von einem Rückenmarkssegment versorgtes sen-

sibles Hautareal (Abb. 1.1). Als Anhaltspunkte für die Dermato-me gelten die Mamillen (Dermatom Th4) und der Nabel(Dermatom Th10). Durch die überlappende Dermatomversor-gung kommt es erst bei Schädigung mehrerer benachbarterRückenmarkssegmente zu einem nachweisbaren Sensibilitäts-ausfall.

▪ Hemihypästhesie: halbseitige Sensibilitätsstörung– komplett bei zentralem Ausfall, z. B. Schlaganfall im Strom-

gebiet der A. cerebri media;– inkomplett bei Rückenmarksläsionen, z. B. Brown-Séquard-

Syndrom (S.18)▪ sensibles Niveau bei Rückenmarksläsionen: Ausfall der Sensi-

bilität unterhalb der Läsion

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▪ radikulärer/segmentaler Ausfall: Sensibilitätsausfall im jewei-ligen Dermatom

▪ peripher neurogener Ausfall: Ausfall des autonomen Versor-gungsgebiets eines Nervs (Abb. 1.2)

▪ polyneuropathisches Ausfallmuster: Ausfall größer werden-der Gebiete (häufig symmetrisch und von distal aufsteigend,seltener proximal betont und asymmetrisch), die nicht einzel-nen Nerven, Wurzeln, Segmenten oder Rindengebieten zuge-ordnet werden können; je nach Ätiologie können unterschied-liche klinische Bilder vorliegen.

PRAXIS Die Überlappung von Innervationsgebieten ist für das Be-rührungsempfinden stärker ausgeprägt als für das Schmerz- undTemperaturempfinden. Zur Abgrenzung peripherer Nervenläsio-nen gegenüber Wurzelschädigungen sollten Sie also die Algesie(Schmerzempfinden) prüfen!

Abb. 1.1 Segmentale Innervation derHaut (nach Hansen-Schliack). a An-sicht von vorn. b Ansicht von hinten.[aus Bähr, Frotscher, Neurologisch-topi-sche Diagnostik, Thieme, 2009]

8 Neurologie | 1 Propädeutik: Das Basisvokabular

2 Neurologische Untersuchung

2.1 Gesamteindruck und psycho-pathologischer Befund

Gesamteindruck: Mimik, Gestik, Haltung und Gang des Patien-ten können wertvolle Hinweise auf die zugrunde liegende Er-krankung geben. Charakteristische Erscheinungsbilder sind beiden jeweiligen Krankheitsbildern beschrieben.

Psychopathologischer Befund: Zu jeder neurologischen Unter-suchung gehört eine zumindest orientierende Erhebung des psy-chischen Befundes:

▪ Bewusstseinslage (Somnolenz, Sopor, Koma, Delir)▪ Orientierung (Ort, Zeit, Person, Situation)▪ Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Konzentration (Auffassungsgabe,

Ablenkbarkeit, Merkfähigkeit, Konfabulationen, Paramnesien)▪ Stimmungslage, Affekt (Modulationsfähigkeit, Affektlabilität,

Reizbarkeit, Antrieb)▪Wahrnehmung (Halluzinationen)▪ Denken (inhaltliche/formale Denkstörungen).

Abb. 1.2 Innervation der Haut durcheinzelne Nerven. a Ansicht von vorn.b Ansicht von hinten. c Versorgungs-gebiete kranial und zervikal. [aus Bähr,Frotscher, Neurologisch-topische Diag-nostik, Thieme, 2009]

2.1 Gesamteindruck und psychopathologischer Befund 9

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2.2 Untersuchung von Kopf undWirbelsäule

Bei der initialen Inspektion sollte insbesondere auf Fehlbildun-gen, Fehlhaltungen und knöcherne Defekte (Frakturen, Tumoren)geachtet werden.▪ Kalottenklopfschmerz: Abklopfen des knöchernen Schädels

mit den Fingerspitzen (Schmerzen v. a. bei Frakturen, lokalenProzessen)

▪ Nervenaustrittspunkte (S.92): Prüfung auf Druckschmerzhaf-tigkeit

▪ Auskultation: Strömungsgeräusche bei Gefäßstenosen (Karoti-den) oder AV-Fisteln (Karotis-Sinus-cavernosus-Fistel → pul-sierender Exophthalmus)

▪ Beweglichkeit: Prüfung der aktiven und passiven Wirbelsäu-lenbeweglichkeit

▪Wirbelsäulenklopfschmerz: Beklopfen der Wirbelsäule mitHand oder Reflexhammer (Schmerzen v. a. bei Frakturen, Dis-zitis, Osteomyelitis, Raumforderungen)

▪ Stauchungsschmerz: Druck auf den Kopf beim stehenden odersitzenden Patienten (Schmerzen v. a. bei Bandscheibenläsionen).

2.2.1 Hirnnerven

Die Untersuchung der Hirnnerven wird im Kap. Untersuchungenund Erkrankungen der Hirnnerven (S.85) besprochen.

2.2.2 Nacken- und Nervendehnungszeichen

LERNTIPP

Die Dehnungszeichen (=Meningismuszeichen) werden gerne ge-fragt, prägen Sie sich diese also gut ein!

Bei verschiedenen Erkrankungen des ZNS, insbesondere bei bak-teriellen Meningitiden, aber auch bei Subarachnoidalblutungen,Meningeosis carcinomatosa oder Insolation (Sonnenstich),kommt es zu einer Überempfindlichkeit der Meningen gegenDehnung und zur reaktiven Muskelanspannung. Typische Befun-de hierfür sind:▪Meningismus: Schmerzen und/oder Steife bei passiver Na-

ckenbeugung▪ Brudzinski-Zeichen Abb. 2.1: zusätzlich unwillkürliche Beu-

gung der Beine bei Meningismusprüfung▪ Lhermitte-Zeichen: Bei Kopfbewegungen treten paravertebra-

le, häufig als elektrisierend empfundene Parästhesien auf, diein die Peripherie ausstrahlen (typisch bei Multipler Sklerose)

▪ Lasègue-Zeichen: Anheben des gestreckten Beines beim in Rü-ckenlage befindlichen Patienten führt aufgrund der Dehnungdes N. ischiadicus zu Schmerzen im Rücken, die in das Gesäß

und in den dorsalen Oberschenkel ausstrahlen (= Lasègue-Zei-chen positiv); Auftreten z. B. bei Bandscheibenvorfall und Is-chiassyndrom. Schmerzen durch Muskelverspannungen derischiocruralen Gruppe wertet man nicht als Wurzelzeichen(„Pseudo-Lasègue“).

▪ umgekehrtes Lasègue-Zeichen: Hüftüberstreckung bei einemin Bauchlage befindlichen Patienten führt zu Schmerzen imvorderen Oberschenkel, da der N. femoralis und die Nerven-wurzeln L 3 und L4 gedehnt werden.

▪ Bragard-Zeichen: Bei Nachweis eines positiven Lasègue-Zei-chens verstärken sich die Schmerzen, wenn man den Fuß amgestreckten und angehobenen Bein dorsalflektiert.

▪ Kernig-Zeichen: Die aktive Kniestreckung löst bei gebeugtemHüftgelenk Schmerzen aus.

▪ Opisthotonus: starke, verkrampfte Überstreckung von Kopfund Rücken bei extremer Ausprägung.

2.3 Untersuchung der Reflexe

DEFINITION Reflexe sind unwillkürliche Reaktionen auf äußere Rei-ze.

Sie verlaufen über einen Reflexbogen aus afferentem (aufsteigen-dem) und efferentem (absteigendem) Schenkel, der zentral ver-schaltet wird. Anhand der Reflexe kann man auf die Funktionvon 1. und 2. Motoneuron (S.13) schließen. Es werden Eigen-und Fremdreflexe unterschieden.

2.3.1 Eigenreflexe

DEFINITION Eine kurzzeitige Dehnung des Muskels oder seinerSehne (z. B. durch Beklopfen mit einem Reflexhammer) erregt dieMuskelspindeln, was sich aufgrund der direkten Verschaltung imRückenmark auf das zugehörige 2. Motoneuron mit einer Kontrak-tion desselben Muskels äußert. Der Muskeleigenreflex (MER) ist da-mit monosynaptisch. MER sind nicht habituierbar, d. h., der Reflexist auch bei mehrmaligem Auslösen vorhanden.

Wichtige MER der oberen und unteren Extremität sind inTab. 2.1 zusammengefasst.

PRAXIS Bei der Untersuchung der Muskeleigenreflexe ist beson-ders auf das Reflexniveau (schwach, mittel, lebhaft) und auf Sei-tendifferenzen zu achten. Die Untersuchung erfolgt in der Regelmithilfe eines Reflexhammers.

a b

Abb. 2.1 Nacken- und Nervendeh-nungszeichen. a Lasègue-Zeichen.b Brudzinski-Zeichen. [aus Gehlen,Delank, Neurologie, Thieme, 2010]

10 Neurologie | 2 Neurologische Untersuchung

LERNTIPP

Die Muskeleigenreflexe und die dazugehörigen Wurzeln solltenSie in jedem Fall gut kennen, da hierzu immer wieder Fragen ge-stellt werden (gerne auch versteckt in Fallstudien). Orientieren Siesich dazu am besten an der Dermatomverteilung und der Lageder Muskeln (s. auch Tab. 9.1).

2.3.2 Fremdreflexe

DEFINITION Beim Fremdreflex sind Rezeptor- (meist die Haut)und Effektororgan (Muskel) nicht identisch, weshalb es zu einerpolysynaptischen Verschaltung im Rückenmark mit mehreren Affe-renzen kommt. Fremdreflexe sind habituierbar.

▪ Glabellareflex (Orbicularis-oculi-Reflex): Das Beklopfen derGlabella (Stirn) mit dem Finger führt zu (erschöpflichem) Lid-schluss; pathologisch ist die fehlende Habituierbarkeit bei ex-trapyramidalen Störungen.

▪ Pupillenreflex:Miosis bei Lichteinfall▪ Kornealreflex (Afferenz N. V → Efferenz N. VII): Reizung der

Kornea (z. B. mit einem seitlich herangeführten Wattestäb-chen) führt zum Lidschluss; Fehlen ist pathologisch

▪ Bauchhautreflexe (Th 6–Th12): Bestreichen der Bauchhautmit einem Holzstäbchen beim liegenden Patienten führt zur

Kontraktion der ipsilateralen Bauchmuskulatur; Seitendiffe-renz ist pathologisch

▪ Kremasterreflex (L 1–L 2): Bestreichen der Oberschenkelin-nenseite führt beim Mann zum Heben des ipsilateralen Ho-dens durch Kontraktion des M. cremaster; Ausfall bei Konus-oder Kauda-Syndrom

▪ Bulbokavernosusreflex (S 3–S 4): Kontraktion der Beckenmus-kulatur auf (leichten) Schmerzreiz an Glans oder Dorsum pe-nis; Ausfall bei Pudendusläsion oder Sakralmarkschädigung

▪ Analreflex (S 3–S 5): Bestreichen der Perianalregion mit einemHolzstäbchen führt zur Kontraktion des Schließmuskels; pa-thologisch ist nur die Seitendifferenz.

▪ Beugereflex: Beugen des Arms oder Beins bei Schmerzreiz anHand oder Fuß

2.3.3 Hirnstammreflexe

Hirnstammreflexe sind Schutzreflexe, deren Ausfall eine intensi-ve Überwachung und ggf. eine Intubation notwendig macht. Vorallem bei (auch scheinbar) komatösen Patienten ist es wichtig,die Hirnstammreflexe zu prüfen, um die Bewusstseinslage zu be-urteilen.▪ Kornealreflex (Segment: mittlere Pons): bilateraler Ausfall bei

größeren Hirnstammläsionen, unilateral bei einseitiger Läsion▪ vestibulookulärer Reflex (VOR): Bewegung der Augen durch

Erregung des Vestibularorgans (bei raschen Kopfbewegungenzur entgegengesetzten Seite oder durch kalorische Spülung).Pathologisch sind eine fehlende Supprimierung bzw. Einstell-sakkade bei Fixierung.

▪Würgereflex: Würgen und Gaumensegelhebung bei Berührender Rachenhinterwand. Negativ bei Läsion der Medulla oblon-gata oder Hirnnervenläsion (S.97)

▪ Hustenreflex: Husten bei endotrachealer Absaugung; negativbei Hirnstammläsionen (Bulbärhirn-Syndrom)

▪ okulozephaler Reflex (sog. Puppenkopf-Phänomen): Normal(= positiv) ist eine Bewegung der Augen entgegengesetzt zurKopfbewegung. Ein „Stehenbleiben“ der Augen bei passivenBewegungen des Kopfes ist pathologisch (= negativ).

PRAXIS Bei einer Mittelhirnläsion ist der okulozephale Reflex inder Horizontalen positiv, in der Vertikalen jedoch negativ. Bei Lä-sionen der Pons ist der Reflex in beiden Ebenen negativ.

Tab. 2.1 Übersicht über die Muskeleigenreflexe

Reflex zentrale Verschaltung Effektornerv Effektormuskel(n)

Masseterreflex Ncl. n. trigemini N. trigeminus M. masseter

Skapulohumeralreflex C 4–C6 Nn. suprascapularis, axillaris Mm. infraspinatus, teres minor

Bizepssehnenreflex (BSR) C 5–C6 N. musculocutaneus M. biceps brachii

Brachioradialisreflex (BRR) C 5–C6 Nn. radialis und musculocutaneus M. brachioradialis (+Mm. biceps brachii,brachialis)

Trizepssehnenreflex (TSR) C 7–C8 N. radialis M. triceps brachii

Trömner-Zeichen (Abb. 2.2) C 7–C8 Nn. medianus, ulnaris Mm. flexores digitorum

Adduktorenreflex (ADR) L 2–L 4 N. obturatorius Mm. adductores

Patellarsehnenreflex (PSR) L 3–L 4 N. femoralis M. quadriceps femoris

Tibialis-posterior-Reflex (TPR) L 5 N. tibialis M. tibialis posterior

Achillessehnenreflex (ASR) S 1–S 2 N. tibialis M. triceps surae

Abb. 2.2 Trömner-Reflex. Das Trömner-Zeichen wird durch eine schnelleBewegung von palmar gegen die gebeugten Fingerkuppen des Patientengeprüft (→ Beugung der Fingerendglieder und des Daumens) [aus Gehlen,Delank, Neurologie, Thieme, 2010]

2.3 Untersuchung der Reflexe 11

LERNPAKET1

2.3.4 Pathologische Reflexe

DEFINITION Pathologische Reflexe treten bei zentraler Enthem-mung durch Schädigung des 1. Motoneurons auf (z. B. bei Multi-pler Sklerose); bei Kindern im 1. Lebensjahr sind sie jedoch physio-logisch.

Wichtige pathologische Reflexe sind:▪ Palmomentalreflex: Kräftiges Bestreichen der Hohlhand führt

bei diffuser Hirnschädigung zu gleichseitiger Kontraktion derKinnmuskulatur.

▪ Greifreflex: Beugung der Finger und Festhalten eines Gegen-stands auf Bestreichen der Handflächen

▪ Saugreflex: Zuwenden des Kopfes, Mundöffnen und Saugbe-wegung nach leichtem Bestreichen der Mundspalte

▪ Pyramidenbahnzeichen:– Babinski: Bestreicht man die laterale Fußsohle, kommt es

zur tonischen Dorsalextension der Großzehe und Plantarfle-xion der anderen Zehen.

– Chaddock: Bestreichen des Fußrands, Reaktion wie Babinski– Gordon: Zusammendrücken der Wade, Reaktion wie Babin-

ski– Oppenheim: kräftiges Bestreichen der Tibiavorderkante, Re-

aktion wie Babinski– Strümpell: aktive Beugung des Knies des liegenden Patien-

ten gegen Widerstand, Reaktion wie Babinski.▪ Klonus: Auslösen einer unwillkürlichen, rhythmischen Mus-

kelkontraktion durch ruckartiges Bewegen und Festhalten desFußes oder der Patella. Ein erschöpflicher Klonus ist nur beiSeitendifferenz pathologisch; ein unerschöpflicher Klonus istein positives Pyramidenbahnzeichen.

Eine Verbreiterung der Reflexzonen (z. B. Auslösen des Patellar-sehnenreflexes durch Beklopfen der Tibia) sowie einseitig gestei-gerte Muskeleigenreflexe gelten ebenfalls als pathologisch.

PRÜFUNGSHIGHLIGHTS

Propädeutik:– ! Sensibilität: der Bauchnabel liegt im Dermatom Th10.

Neurologische Untersuchung: Kopf, Wirbelsäule und Reflexe:– !!! Nacken- und Nervendehnungszeichen: Meningismus(Schmerzen/Steife bei passiver Nackenbeugung), Brudzinski-Zeichen (unwillkürliche Beugung der Beine), Lasègue-Zeichen(Schmerzen im Rücken bei Anheben des gestreckten Beins inRückenlage, die ins Gesäß und in den dorsalen Oberschenkelausstrahlen), Bragard-Zeichen (Verstärkung des Lasègue durchDorsalflexion des Fußes), Kernig-Zeichen (Schmerzen bei akti-ver Kniestreckung und gebeugtem Hüftgelenk), Opisthotonus.

– ! Zuordnung der Muskelreflexe:– ! PSR (Eigenreflex): L 4– ! ASR (Eigenreflex): S 1– ! Analreflex (Fremdreflex): S 3–S 5.

– Pathologische Reflexe:– ! Oppenheim: kräftiges Bestreichen der Tibiavorderkante vonproximal nach distal.

2.4 Untersuchung der MotorikMuskelkraft:

DEFINITION

– Parese: Lähmung (Kraftgrad 1–4)– Plegie: vollständige Parese (Kraftgrad 0).

Für die Pareseprüfung wird untersucht:▪ Absinken oder Seitendifferenz im Arm- und Beinvorhaltever-

such▪ Schulterhebung▪ Beugung und Streckung von Armen und Händen▪ Fingerbeugung, -streckung, -spreizung▪ Aufrichten des Patienten aus dem Liegen ohne Unterstützung

der Arme▪ Hüftbeugung, -streckung▪ Kniebeugung, -streckung▪ Hebung und Senkung von Füßen und Zehen.Ergänzend können zudem Außen- und Innenrotation, Ab- undAdduktion im Schulter- und Handgelenk sowie von Hüft-, Knie-und Sprunggelenk untersucht werden. Die Pareseprüfung erfolgtimmer mit gleichzeitiger Beurteilung der Muskelkraft und Anga-be des Kraftgrads (Tab. 2.2).

LERNTIPP

Die Kraftgrade gibt man im Verhältnis zum Normalzustand, alsoKraftgrad 5, an: 0/5–5/5. Bei 0/5 besteht eine vollständige Läh-mung des Muskels. 3/5 bedeutet, dass Bewegungen gegen dieSchwerkraft möglich sind, Bewegungen gegen leichten Wider-stand hingegen nicht.

Muskeltonus: Untersuchung durch passive unregelmäßige Be-wegungen in Ellbogen-, Hand-, Hüft-, Knie- und Fußgelenken.Pathologische Befunde sind ein verminderter (Muskelhypotonie)oder ein gesteigerter Muskeltonus (Spastik, Rigor oder Myoto-nien, Dystonien).

Tab. 2.2 Kraftgrade

Kraft-grad

Erklärung

0 keine Kontraktion Plegie

1 Kontraktion ohne Bewegungseffekt desGelenks

Parese

2 Bewegung unter Ausschalten der Schwer-kraft

3 Bewegung gegen die Schwerkraft

4 schwache Kraft gegen Schwerkraft undWiderstand

5 normale Kraft

12 Neurologie | 2 Neurologische Untersuchung

2.5 Untersuchung der SensibilitätBerührungs- und Schmerzempfinden: Die Ästhesie (Berührungs-empfinden) prüft man am besten mit einem Wattestäbchen, dieAlgesie (Schmerzempfinden) mit einem spitzen Gegenstand. Eswird jeweils von proximal nach distal und im Seitenvergleich un-tersucht. Das räumliche Auflösungsvermögen (2-Punkt-Diskrimi-nation) kann mithilfe eines Tastzirkels untersucht werden.

Temperaturempfinden: Die Thermästhesie kann mittels ab-wechselnder Auflage eines warmen und kalten Reagenzglases(alternativ Reflexhammer) auf die Haut bestimmt werden.

Vibrationsempfinden: Die Pallästhesie wird mit dem Stimm-gabeltest geprüft: Eine schwingende Stimmgabel wird nach-einander von distal nach proximal auf Knochenvorsprünge auf-gesetzt. Spürt der Patient keine Vibration mehr, wird der ent-sprechende Wert in Achteln abgelesen.

Lageempfinden: Bewegungen nach oben und unten im Dau-men- und Großzehengrundgelenk (seitlich anfassen!) sollen vomPatienten bei geschlossenen Augen erkannt werden.

2.6 Untersuchung der KoordinationAtaktische Bewegungen, unsichere Haltung, Stand und Gang so-wie ein Tremor sprechen für eine gestörte Koordination. Diesekann man mit folgenden Tests prüfen:▪ Finger-Nase-Versuch: Der Zeigefinger wird bei geschlossenen

Augen in weitem Bogen zur Nase geführt.▪ Finger-Finger-Versuch: Der Untersucher streckt einen Finger

aus und wechselt dessen Position im Raum, der Patient solldiesen jeweils berühren.

▪ Knie-Hacke-Versuch: Die Ferse wird bei geschlossenen Augenzum kontralateralen Knie geführt und „fährt“ an der Tibia „ent-lang“.

▪ Diadochokineseprüfung: rasch alternierende Bewegungen(z. B. von Pro- und Supination, „als ob man eine Glühbirne ein-schraubte“)

▪ Rebound-Phänomen: ausfahrende ungebremste Rückschlag-bewegung des Armes, wenn dieser bei starker Beugung gegenDruck losgelassen wird.

Stand und Gang:▪ Romberg-Versuch: Der Patient wird aufgefordert, mit ge-

schlossenen Füßen zu stehen und dabei anfangs die Augen of-fen zu halten und danach zu schließen. Befunde:– positives Romberg-Zeichen: Fallneigung bei geschlossenen

Augen (Ursache: z. B. spinale Ataxie)– negatives Romberg-Zeichen: Fallneigung auch bei geöff-

neten Augen (Ursache: z. B. zerebelläre Ataxie)– Eine reproduzierbare Fallneigung zu einer Seite (auch bei

geöffneten Augen) weist auf eine Läsion des gleichseitigenVestibularorgans hin.

▪ Unterberger-Tretversuch: Treten auf der Stelle mit geschlosse-nen Augen und vorgestreckten Armen. Pathologisch ist eineDrehung um>45°.

▪ Gangprüfung: Der Patient wird aufgefordert, ohne Schuhemehrere Schritte vorwärts und rückwärts zu gehen und sichdanach umzudrehen.– Strichgang: Gehen auf einer Linie, „Tip-top-Schritt“– Blindgang: Gehen mit geschlossenen Augen.

2.7 Untersuchung des vegetativenNervensystems

Die neurologische Anamnese sollte Fragen nach Schlafstörungen,Schwitzen, Verdauung, Miktion und Sexualfunktionen umfassen.Ergänzend können folgende Untersuchungen durchgeführt wer-den:▪ Prüfung der Pupillomotorik (S.90)▪ Kipptischtest, Schellong-Test (Prüfung der Blutdruck- und

Herzfrequenzvariabilität)▪ Schweißsekretionstest (z. B. Ninhydrintest).

PRÜFUNGSHIGHLIGHTS

Neurologische Untersuchung: Motorik und Koordination:– !! Kraftgrade: Kraftgrad 0 bedeutet Plegie (keinerlei Kontrakti-on), bei Kraftgrad 3 ist noch eine Bewegung gegen Schwerkraftmöglich.

– !! Für den Romberg-Versuchmuss der Patient im Stehen (miteng geschlossenen Füßen) die Augen schließen. Der Test ist po-sitiv bei Fallneigung, die erst bei Augenschluss auftritt (→ Ata-xiediagnostik).

3 Neurologische Syndrome

3.1 Störungen der Motorik

3.1.1 Grundlagen

Anatomische Grundlagen (Abb. 3.1): Das motorische System be-steht aus dem 1. (zentralen) motorischen Neuron (im Gyruspraecentralis), dem 2. (peripheren) motorischen Neuron (Hirn-nervenkerne, Vorderhornzellen, Wurzeln, Plexus, periphere Ner-ven) sowie der motorischen Endplatte. Im Gyrus praecentraliswerden die einzelnen Körperregionen repräsentiert: Jeder moto-rischen Aktion wird somit ein spezifisches Areal im Großhirn zu-geordnet, das abhängig von der Komplexität der Bewegungs-

abläufe unterschiedlich groß ist. Diese topografische Anordnungentspricht einem „auf dem Kopf stehenden Männchen“ (sog. Ho-munculus) und lässt sich entsprechend auch im sensiblen Gyruspostcentralis nachweisen.

Die efferenten Fasern verlaufen über die Tractus corticobul-baris et corticospinalis durch die Capsula interna und weiter zuden motorischen Kernen der Hirnnerven (kortikobulbäre Bahn)bzw. den Ganglienzellen im Vorderhorn des Rückenmarks (Pyra-midenbahnen), wo sie umgeschaltet werden. 80% der Fasernkreuzen in der Medulla oblongata zur Gegenseite. Die gekreuz-ten Fasern verlaufen im Vorderseitenstrang, die ungekreuzten imVorderstrang.

3.1 Störungen der Motorik 13

LERNPAKET1

Aufgrund des Faserverlaufs der Pyramidenbahnen (Kreuzungzur Gegenseite) kommt es abhängig von der Läsionshöhe zueiner typischen klinischen Ausfallsymptomatik. Bei zerebralerLäsion tritt die Parese kontralateral auf, bei spinaler Ursache ipsi-lateral.

3.1.2 Läsionen des 1. und 2. motorischen Neurons

Störungen des 1. Motoneurons führen zu einer charakteristi-schen Symptomatik mit spastischer Parese, positiven Pyramiden-bahnzeichen und gesteigerten Eigenreflexen.

Im Unterschied dazu bedingen periphere Läsionen (2. Moto-neuron und Störungen der motorischen Endplatte) eine schlaffeLähmung mit teils ausgeprägter Muskelatrophie und abge-schwächten bis aufgehobenen Reflexen.

Tab. 3.1 zeigt eine differenzialdiagnostische Gegenüberstel-lung von Schädigungen im Bereich des 1. und 2. Motoneurons.

PRAXIS Die klassische Symptomatik der zentralen Parese (Läsiondes 1. Motoneurons) entwickelt sich erst nach einiger Zeit. ImAkutstadium liegt trotz zentraler Schädigung eine schlaffe Läh-mung vor (Schock).

3.1.3 Läsionen im Bereich der motorischenEndplatte

Zu den Läsionen im Bereich der motorischen Endplatte s. Kap.Myasthenien (S.131).

3.1.4 Störungen der motorischen Regulation

Voraussetzung für reibungslose und harmonische Bewegungs-abläufe ist das Zusammenspiel verschiedener Regulationssyste-me. Hierzu zählen in erster Linie das Rückenmark, das Kleinhirnund das extrapyramidal-motorische System. Sie dienen dazu,Umfang und Kraft der einzelnen Bewegungen zu planen und die-

vordere Zentralwindung

Thalamus

Tractus corticobulbarisTractus corticospinalis(pyramidalis)

Pyramidenbahnkreuzung

Tractus corticospinalisanterior (ungekreuzt)

Mesencephalon

IIIIV

V

VI

IXXXIIXI

C1

Th

Tractus corticopontinus

Hirnschenkel

Brücke (Pons)

Medulla oblongata

Tractus corticospinalislateralis (gekreuzt)

motorischeEndplatte

motorisches Rindenfeld

Nucleus caudatus (Caput)

Linsenkern

Capsula interna

VII

Nucleuscaudatus(Cauda)

Abb. 3.1 Anatomische Darstellungdes motorischen Systems. [aus Bähr,Frotscher, Neurologisch-topische Diag-nostik, Thieme, 2009]

14 Neurologie | 3 Neurologische Syndrome