Lungen - Szintigrafie Kontra und Pro aus der Sicht des Radiologen Gerhard Mostbeck Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie des Wilhelminenspitals

Lungen - Szintigrafie

Kontra und Pro aus der Sicht des Radiologen

Gerhard MostbeckInstitut für diagnostische und interventionelle Radiologie

des Wilhelminenspitals der Stadt Wien mit Standort Röntgen Otto Wagner Spital

2. Steyrer Adventtreffen 2008:Nuklearmedizin Interaktiv

Kontra und Pro Lungen-Szintigrafie• Radiologische Techniken zur Diagnose der VTE– C/P-RÖ, MD-CT-PA-A, US, MRI, DAS,……..MD-CT

• Wie gut ist die MD-CT im Vergleich zur V/P-Szinti?• Pro und Kontra – Faktoren:– Verfügbarkeit– Kontraindikationen– Nichtdiagnostische Ergebnisse, vorgeschädigte Lunge– Relevante Nebendiagnosen – DD zur VTE– Prognose des Patienten mit VTE– Strahlenbelastung

• Ist das Alles ohnehin sinnlos?

Venöse Thromboembolie

• Phlebographie• US + Doppler• CT• MRI

• Echokardiographie• CT• MRI

• C/P Röntgen• P/V - Szintigraphie• CT: MD-CT• MRI• DSA

VTE – Standard 2008: MD-CT

• Phlebographie• US + Doppler• CT• MRI

• Echokardiographie• CT• MRI

• C/P Röntgen• P/V - Szintigraphie• CT: MD-CT• MRI• DSA

VTE: Modalitäten

MD-CT-PA-A

Sens.% Spez.%• 1992: M. Remy-Jardin et al 90 96• 1995: Goodman et al: CTA vs PA 86 92

Subsegmentale PE: 63% 89%

• 1996: „subsegmentale PE“• 2006: PIOPED II 83 96• 2008: MD-CT > 64: PA 6.Ordnung

VTECT - PA : Evolution der CT

• CT

• Spiral - CT

• Subsecond - S - CT

• Multidetektor - CT

VTES-CT-PA

1s 0.5s multi

30 s 15 s 5 s120/3

VTE: MD-CT-PA & MD-CT-V

….und was ist mit DS - CT Perfusion ?

• Machbarkeitsstudie: C.Fink et al RÖFO 2008:180;879

– 24 Pat. Verdacht auf PE, 4/24 mit PE

–Perfusionskarten für Voxel mit Luft&Jod

–Beurteilung der Bildqualität

– „Goldstandard“ CT-PA-A

….und was ist mit DS - CT Perfusion ?

• Machbarkeitsstudie: C.Fink et al RÖFO 2008:180;879

–Perfusionsdefekte bei 4/4 Pat. mit PE

So gut ist die Lungenszintigrafie

Radiology: Volume 246: Number 3—March 2008


• Sensitivität V/P-Szinti high prob.:77,4%

• Spezifität V/P-Szinti very low prob.+normal: 97,7%



• Definitive Diagnose einer/keiner PE:– V/P Szinti 74%– CT 94%


Wie gut ist die MD-CT-PA bei VTE ?

P.D.Stein et al – PIOPED II, NEJM 2006;354(22);2317


• Wie gut ist MD-CT-PA in der Diagnose der PE?• Was bringt die MD-CT-V ?• Was bringt die klinische Beurteilung (Wells Score) ?• Methodik (prospektiv, multicenter):

– 7284 Pat. Verdacht PE – 1090 eingeschlossen – 824 alle Unters.– 192 PE+ , 632 PE-– 4, 8 und 16 MD-CT– 51 / 824 (6,2%) MD-CT-PA und 10,6% MD-CT-PA+V nicht beurteilbar– CT-PA und CT-V, einfache Beurteilung “Füllungsdefekt“– Kombinierter Referenzstandard, Pat. PE neg: F/U Telefon 3 & 6 Monate



Sens. Spez. PPV NPV

CT-PA 83 96 86 95

CT-PA+V 90 95 85 97



• Was bringt die klinische Beurteilung der PTB?


Klinische Beurteilung Verdacht VTEVortestwahrscheinlichkeit - Nachtestwahrscheinlichkeit

Annahme: Test mit Sens.95%, Spez.95%Prävalenz (%) PPV

0.1 21.0 162.0 285.0 5010 6850 9580 99

Klinische Beurteilung Verdacht VTEDas bedeutet für den Anforderer einer MD-CT-PA......

Vorsicht bei Diskrepanz zwischen MD-CT-PA-Befund und klinischer Wahrscheinlichkeit für eine PE:

• Niedere Vortestwahrscheinlichkeit – für PE pos. Befund

• Hohe Vortestwahrscheinlichkeit – für PE neg. Befund

Ist die MD-CT-V Standard ?Warum Bein- und Beckenvenen untersuchen ?

• Verbesserung des neg. Vorhersagewertes der CT-PA– Diagnose der Thrombose – VTE - bei Pat. mit wahrscheinlich FN CT-PA

• Abschätzung des Risikos für rezidivierende PE ?• Behandlung der Thrombose – PTS• Diagnose VTE bei inkonklusiver MD-CT-PA

• JA, ABER WELCHE METHODE?– Strahlenschutz– Verfügbarkeit– Kosten

Inkonklusive CT-PA

Ref. % inkonkl. BemerkungKim et al 1999 6 75% stat. PatESTIPEP 1999 12 60% stat. PatGarg et al 1998 2 60% stat. Patvan Rossum et al 1996 1 99% „adequate“Goodman et al 1995 10Remy-Jardin et al 19969 4% stat. PatPIOPED II 2006 6 MD-CT-PAGhaye et al 2006 10 MD-CT-PA

Inkonklusive CT-PA: Ursachen

• Bewegungsartefakte (Atmung, Herz)• Multimorbide Patienten• Insuffiziente Kontrastierung der PA–PH–Rechtsherzversagen–Obere Einflussstauung–Rechts-Links-Shunt–Offenes Foramen Ovale – Valsalva Manöver

Risiko für PE nach neg. MD-CT-PA

Purpose: To assess the safety of withholding anticoagulation in pts. with suspected PE and negative results on CTPA.

Ann Intern Med. 2004;141:866-874.

Risiko für PE nach neg. MD-CT-PA

PIOPED V/P JAMA 1990: VTE: 1,6% Fatale PE: 0,53%

Ann Intern Med. 2004;141:866-874.

Abschätzunge der PrognoseVTE – RV-Funktion

• RV/LV Durchmesser >1, „paradoxes Septum“:–Gute Korrelation mit Echokardiografie–Gute Parameter für schweren Verlauf:»Aufnahme auf der ICU»Hohe 30-Tage Mortalität

Ghaye et al Rad 06, Lim et al Clin Imaging 05, van der Meer Rad 05; Schoepf et al Circ 04, Araoz et al J Thor Im 03

Abschätzunge der PrognoseVTE – RV-Funktion

• Quantifizierung der RV und LV-Funktion:–Auswurffraktion, –Schlagvolumina–MD-CT >16, ECG-gating–Software

E.Coche et al, Eur Radiol 2005;15:1432

Abschätzunge der PrognoseQuantifizierung der PA-Obstruktion durch Emboli

• Scoring-Systeme zur Quantifizierung des Schweregrades der PE– Miller et al, Walsh et al, Qanadli et al, Mastora et al: 1978-2003

• Gute Korrelation der Scores• Uneinheitliche Wertigkeit:

– Guter / schlechter Parameter für Mortalität– Keine Korrelation mit Parametern der RV-Funktion

• Ursache für diskrepante Ergebnisse:– Keine Beurteilung kleiner Arterien & add. pulmonaler Erkrankungen– Keine Beurteilung der Herzfunktion

MD-CT-PA bei VTE: Info für Anforderer• Ohne i.v. KM keine Diagnose !

– Nierenfunktion? S-Kreatinin !– Schilddrüsenfunktion ? TSH !– Bekannte Kontrastmittelunverträglichkeit ?– Details: ESUR-Guidelines:

http://www.esur.org/ESUR_Guidelines_NEW.6.0.html

• Wann untersuchen ?– Instabiler Patient: < 1 Stunden– Stabiler Patient: 12 – 24 Stunden

• Wichtig zur Befundinterpretation: Abschätzung der VTW, kein D-Dimer-Imaging!

http://www.esur.org/ESUR_Guidelines_NEW.6.0.html

Diagnostische Algorythmen• Einige Gedanken zum RÖ-Kontrastmittel:

– Nierenfunktion, SD-Funktion, Anamnese - KM-Reaktion?

• Schwangerschaft möglich?• Einige Gedanken zur Strahlenbelastung

CT – Radiation Dose

UNTERSUCHUNG EFFEKTIVDOSIS (1) t UMGEBUNG(2) n XR-pa (2)(mSv)

Thorax pa 0,02 3 d 1Thorax lat. 0,04 6 d 2BWS (2 Ebenen) 0,7 4 Mo 35LWS (3 Ebenen) 1,3 7 Mo 65Abdomen ap 1,0 6 Mo 50IVP (6 Aufnahmen) 2,5 14 Mo 125Irrigoskopie 7 3,2 J 350CT Schädel 2,3 1 J 115CT Thorax 8 3,6 J 400CT Abd./Becken 10 4,5 J 500LD-CT Lunge – Screening 0,60 90 d 30

1.: Hart D. et al, HMSO, 1996, London2.: RCR working party: How to make best use of a department of radiology

CT – Radiation Dose

UNTERSUCHUNG EFFEKTIVDOSIS (1) t UMGEBUNG(2) n XR-pa (2)(mSv)

Thorax pa 0,02 3 d 1Thorax lat. 0,04 6 d 2BWS (2 Ebenen) 0,7 4 Mo 35LWS (3 Ebenen) 1,3 7 Mo 65Abdomen ap 1,0 6 Mo 50IVP (6 Aufnahmen) 2,5 14 Mo 125Irrigoskopie 7 3,2 J 350CT Schädel 2,3 1 J 115CT Thorax 8 3,6 J 400CT Abd./Becken 10 4,5 J 500LD-CT Lunge – Screening 0,60 90 d 30

1.: Hart D. et al, HMSO, 1996, London2.: RCR working party: How to make best use of a department of radiology

Akute PulmonalembolieAlternative Diagnosen (30%)

Pat. mit Hämoptysen, v.a. PE, BB- und RR Abfall,

Kontra und Pro Lungen-SzintigrafieSzinti MD-CT

– Treffsicherheit +++ +++– Ausschlussdiagnose, NPV +++ ++– Verfügbarkeit + +++– Kontraindikationen +++ ++– Nichtdiagnostische Ergebnisse ++ +– Verlässlich bei „pathol.“ Lunge + +++– Relevante Nebendiagnosen (+) +++– Prognose der VTE + ++– Diagnose der TVT +++– Strahlenbelastung ++ +– VTE in der Schwangerschaft + ++

Kontra und Pro Lungen-Szintigrafie• MD-CT exzellente Methode Diagnose VTE • Mituntersuchung der Venen: Sensitivität VTE • Cave: Bis 10% der MD-CT-PA inkonklusiv• Der Anforderer sollte misstrauisch sein bei:

– Hoher VTW für PW, aber neg. MD-CT-PA– Niederer VTW für PE, aber pos. MD-CT-PA

• Beurteilung der RV/LV Funktion mit 16 Zeilen• Indikation für V/P-Szinti

– MC-CT nicht durchführbar – KI gegen i.v. Jod KM– Ausschlussdiagnose PE, keine relevante alternative Diagnose, junge Pat.

Diagnose PE , aber Mortalität gleichbleibend

• Untersuchungsziel:– Zusammenhang zwischen vermehrtem Einsatz der CT

zur Diagnose der PE und Mortalität an PE ?




• Diskussion:– Zunahme der Inzidenz an PE 94 04 ?

–Keine Änderung der Risikofaktoren für PE

–Keine Ahnung, wie PE diagnostiziert wurde

–Andere Nachteile der Studie

–Aber: Diagnostizieren wir mehr „harmlose“ PE ?

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Lungen - Szintigrafie Kontra und Pro aus der Sicht des Radiologen Gerhard Mostbeck Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie des Wilhelminenspitals