Jahrgang 56, Nr. 5 (2005) DEUTSCHE ZEITSCHRIFT FÜR SPORTMEDIZIN 141

Negative T-Wellen im EKG Fallbericht

T-Negativierungen ohne ST-Streckenveränderungen imRuhe-EKG von Ausdauersportlern, biphasisch oder termi-nal, können durch Ausdauersport induziert sein, sind mitetwa 3 % aber eher selten (4, 7, 8). Bis zum Beweis des Ge-genteils sind sie immer verdächtig für das Vorliegen einerstrukturellen Herzerkrankung. Selbst wenn diese mit allenzur Verfügung stehenden Methoden nicht nachgewiesenwerden kann, ist nicht automatisch von physiologischenVeränderungen auszugehen.

Wir berichten über eine leistungsstarke Triathletin mit ne-gativen T-Wellen und belastungsinduzierbaren anhaltendenventrikulären Tachykardien ohne Nachweis einer strukturel-len Herzerkrankung.

Eine 32-jährige Triathletin, Marathonbestzeit 2:48 Std.,wurde uns wegen eines auffallenden Ruhe-EKG’s in derAmbulanz vorgestellt (Abb. 1). Die Sportlerin konnte zudiesem Zeitpunkt ihr volles Trainingspensum von ca. 20

Anamnese

Einleitung Std. pro Woche durchführen. Auf vergleichbarem Niveauwurde bereits seit ca. 7 Jahren trainiert. Anamnestisch be-standen keine ernsthaften Vorerkrankungen, kein Hinweisauf ernsthafte Infektionen, insbesondere nicht Virusin-fektionen, inkl. grippale Infekte, kein Hinweis auf Rhyth-musstörungen in Ruhe oder unter Belastung. Vegetative,familiäre und gynäkologische Anamnese waren ebenfallsunauffällig.

Zum Zeitpunkt der ersten Untersuchung war die Sportle-rin 32 Jahre alt, 168 cm groß, 52 kg schwer, Herz undLunge waren perkutorisch und auskultatorisch unauffäl-lig. Der Puls betrug 35 Schläge/min, war regelmäßig undohne pathologische Herzgeräusche. Der Blutdruck lag bei120/85 mmHg.

Laboruntersuchung: Im Routinelabor bestand kein Hin-weis für eine entzündliche Konstellation (BSG, CRP, Blut-bild). Es fanden sich Normwerte für die Gerinnungswerte, Fi-brinogen, AT III, Nierenretentionswerte, die SerumenzymeCK, GOT, GPT, LDH, AP und Gamma-GT, die Elektrolyte Ka-

Untersuchungsbefunde

Negative T-waves often cause difficulties in differential diagnosis. A

structural cardiac disease always has to be ruled out. Physiologically,

negative T-waves may be caused by endurance training.

We describe a young female triathlete with negative T-waves and exer-

cise-induced ventricular tachycardia without evidence of structural car-

diac disease in non-invasive and invasive diagnostics. After insufficient

medical treatment, catheter ablation restored the full cardiovascular ca-

pacity. This case emphasizes that a pathologic cause of negative T-wa-

ves has to be kept in mind even if no definitive cause was detected by

non-invasive and invasive diagnostic procedures. Control examinations

during the follow-up are a good policy in patients without further cli-

nical pathological findings.

Key words: Negative T-Wave, endurance sports, athlete’s heart,

ventricular tachycardia

Summary

Deibert P1, Schmid A1, Korsten-Reck U1, Niess A2, Dickhuth HH1

Eine Triathletin mit negativen T-Wellen im EKG

A female triathlete with negative T-waves. Clinical case study

1 Abteilung Rehabilitative und Präventive Sportmedizin, Medizinische Klinik, Universität Freiburg 2 Abteilung Sportmedizin, Medizinische Klinik, Universität Tübingen

Negative T-Wellen im EKG führen nicht selten zu differenzialdiagnosti-

schen Schwierigkeiten. Beim Nachweis von negativen T-Wellen ist eine

strukturelle Herzerkrankung auszuschließen. Physiologischerweise kön-

nen negative T-Wellen auch durch Ausdauertraining verursacht sein.

Wir berichten über den Fall einer jungen Triathletin mit negativen T-

Wellen und belastungsinduzierbaren, ventrikulären Tachykardien ohne

Hinweis auf eine strukturelle Herzerkrankung in der nichtinvasiven und

invasiven Diagnostik. Nach erfolgloser medikamentöser Therapie konn-

te mittels Katheterablation eine vollständige kardiovaskuläre Belastbar-

keit wiederhergestellt werden. Der Fall zeigt, dass eine pathologische Ur-

sache von T-Negativierungen auch dann weiter in Betracht gezogen

werden muss, wenn eine solche mit nichtinvasiven und invasiven Me-

thoden nicht nachgewiesen werden kann. Auch bei klinisch unauffälli-

gen Patienten scheinen deshalb Verlaufskontrollen sinnvoll.

Schlüsselwörter: Negative T-Wellen, Ausdauersport, Sportherz,

Ventrikuläre Tachykardie

Zusammenfassung

142 DEUTSCHE ZEITSCHRIFT FÜR SPORTMEDIZIN Jahrgang 56, Nr. 5 (2005)

Fallbericht Negative T-Wellen im EKG

lium und Natrium sowie die Schilddrüsenhormone. In derVirusserologie fand sich ein grenzwertiger Titer für Adeno-viren (bei Kontrolle o.B.), kein Hinweis für eine akute bak-terielle oder virale Infektion, insbesondere nicht von kardi-otropen Viren. Die Blutfette lagen im Normbereich, insge-samt kein Hinweis für kardiovaskuläre Risikofaktoren.

Im Ruhe-EKG fand sich ein Sinusrhythmus mit Semiver-tikaltyp (Abb. 1, oben), der Puls lag bei 35 Schlägen/min. Eszeigte sich ein präterminal negatives T in II, III und AVF und

angedeutet in V1, sowie ein terminal negatives T in V1-V6,am ausgeprägtesten in V2-V5.

Echokardiogramm (Abb.1, unten): Die absolute Herzgrößebetrug 702 ml, relativ 13,8 ml/kg. Somit bestand eine mit-telgradige Vergrößerung bei normaler systolischer und dias-tolischer Funktion, normalen Wanddicken und unauffälligenKlappen. Es fanden sich keine regionalen Kontraktions-störungen und kein Perikarderguss.

Belastet wurde auf dem Fahrradergometer im Sitzen in 50Watt Belastungsstufen von je 3-minütiger Belastungsdauer:Es wurden maximal 300 Watt über 1 min (5,2 Watt/kg) miteiner maximalen Herzfrequenz von 162 Schlägen/min undeinem maximalen Laktat von 7,59 mmol/l geleistet. ImBelastungs-EKG zeigten sich im Vergleich zum Ruhe-EKGkeinerlei Auffälligkeiten, insbesondere keine Rhythmus-störungen, keine ST-Strecken-Veränderungen und kein Auf-richten der T-Negativierungen. Eine Langzeit-EKG-Kontrol-le ergab ebenfalls keinen auffälligen Befund.

Ein Jahr später kam es erstmals im Rahmen eines Triath-lon-Wettkampfes zum Auftreten einer ventrikulärenTachykardie (VT) mit breitem Kammerkomplex, Links-schenkelblock und Steiltypmorphologie mit einer Fre-quenz von 180 Schlägen/min (Abb. 2, oben). Klinischwurde die Tachykardie gut toleriert. Während der sta-tionären Kontrolle kam es zum spontanen Umspringen inden Sinusrhythmus. Kurze Zeit später nach einem Trai-ningslauf erneut Auftreten des gleichen Typs einer Tachy-kardie, die ebenfalls dokumentiert wurde. Danach erfolg-te die Aufnahme der Patientin zur invasiven Abklärung.

Die Links- und Rechtsherzkatheteruntersuchung ergabunauffällige Druckwerte und Größenverhältnisse sowie eineunauffällige Darstellung der Koronararterien. Die Endomyo-kardbiopsie zeigte keinen Hinweis auf eine akute oder chro-nische Myokarditis oder Vaskulitis. Die durchgeführten mo-lekular-pathologischen Untersuchungen erbrachten eben-falls keinen Hinweis auf eine Infektion. EineMagnetresonanztomotgraphie (MRT)-Untersuchung ergabebenfalls einen Normalbefund.

Bei der elektrophysiologischen Untersuchung (EPU) zeig-te sich eine normale intra- und infranodale Leitungszeit, ei-ne normale Sinusknotenerholungszeit und eine normaleWenckebachzyklusdauer. Bei der programmierten RVA-Sti-mulation konnte reproduzierbar eine VT mit Linksschenkel-block und Steiltyp induziert werden. Nach Gabe von Alupentwar die klinische Tachykardie auch anhaltend induzierbar,der RR-Abstand lag bei 260 msec.

Auf Wunsch der Patientin wurde keine Ablation vorge-nommen, sondern der Versuch einer medikamentösen The-rapie mit einem Betablocker (Metoprolol 100 mg) durchge-führt. Bei einem Belastungs-EKG unter Metoprolol 100 mgließen sich bis zu einer Herzfrequenz von 150 Schlägen/minund 175 Watt keinerlei Rhythmusstörungen auslösen. Dasebenfalls durchgeführte Langzeit-EKG unter Metoprolol er-gab vereinzelt polytope ventrikuläre Extrasystolen, zum Teilals Bigeminus, jedoch keine anhaltenden Tachykardien. DerPatientin wurde empfohlen, den Leistungssport aufzugeben.Ausdauersport mit leichten Belastungen wurde erlaubt.

Im weiteren Verlauf traten erneut rezidivierende, ventri-kuläre Tachykardien bei geringer Belastung auf, so dass ei-ne Steigerung der Metoprolol-Dosis auf 200 mg vorgenom-men wurde. Hierunter kam es zu einem Absinken der Ruhe-herzfrequenz zum Teil auf 25 Schläge/min mit deutlicherEinschränkung der Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit. Esgab jedoch subjektiv keinen Hinweis für Tachykardien. We-gen der Nebenwirkungen wurde der Versuch einer Dosisre-duktion auf 100 mg unternommen, darunter traten erneutbelastungsinduzierbare Tachykardien bis 180 Schläge/minauf (Abb. 2, unten).

Wegen der rezidivierend auftretenden Kammertachykar-dien bei sonst unverändertem Befund wurde erneut eineelektrophysiologische Untersuchung vorgenommen. Beiprogrammierter RVA-Stimulation konnte erneut eine VT mitLinksschenkelblock und Steiltyp bei AV-Dissoziation indu-

Verlauf

Abbildung 1: Ruhe-EKG (oben) und Echokardiogramm (unten) der 32jährigenTriathletin (Herzgröße 702 ml, relative Herzgröße 13,8 ml/kg)

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Negative T-Wellen im EKG Fallberichtziert werden, der Ursprung lag dabei eindeutig im rechts-ventrikulären Ausflusstrakt. Nach 8 HF-Ablationen (90s,

50W, 43°C) bei erneutem Mapping Auslösung einer VT mitgeänderter Morphologie und Ursprung gering unterhalb derAblationslinie, daher Verbreiterung derselben und dadurchTerminierung der VT. Im Anschluss ließ sich keine VT mehrinduzieren*. Ein Jahr nach der Ablation zeigte das Ruhe-EKGeinen unveränderten Befund gegenüber der Erstuntersu-chung, die Echokardiographie eine normale Herzgröße beisonst ebenfalls unverändertem Befund. Bei der Belastungs-untersuchung wurden auf dem Laufband 14 km/h über 3 minmit einer maximalen Herzfrequenz von 189 Schlägen/minund einem maximalen Laktat von 7,77 mmol/l erreicht. ImBelastungs-EKG zeigten sich keine Rhythmusstörungen, ins-besondere keine belastungsinduzierte Tachykardie. Nach Be-lastung traten vereinzelt ventrikuläre Extrasystolen mono-form und z.T. als Bigeminus auf.

* Durchführung der EPU durch Prof. Dr. Kühlkamp, Ab-teilung Innere Medizin III, Eberhard-Karls-Universität Tü-bingen.

Ausgangspunkt der Krankheitsgeschichte der Patientinwaren die auffallenden EKG-Veränderungen, die auf-

Diskussion

grund der Anamnese und der unauffälligen nichtinvasi-ven kardiologischen Untersuchungen zunächst am ehes-

ten als sportassoziiert interpre-tiert wurden (2, 4). Allerdingswurde eine mögliche abgelaufe-ne Perimyokarditis immer in dieBetrachtung mit einbezogen.

Die nach dem erstmaligenAuftreten der Kammer-tachykardie durchgeführten in-vasiven Untersuchungen erga-ben keinen Hinweis für ein abge-laufenes entzündlichesGeschehen oder für eine struktu-relle Herzerkrankung. Dies kanndahingehend interpretiert wer-den, dass eine mögliche lokalestrukturelle Schädigung nach ei-ner Perimyokarditis nicht erfasstwerden konnte. Diese erscheintauch deshalb wahrscheinlich,weil sich im Verlauf - trotz derRückbildung der Herzgröße undHerzhypertrophie - keine Verän-derungen der T-Negativierungenin Ruhe und unter Belastungzeigte (4, 7).

Die in Absprache mit der Pa-tientin eingeleitete medika-mentöse Therapie erbrachte kei-ne sichere Symptomfreiheit, je-doch eine erheblicheEinschränkung der Lebensqua-

lität, so dass eine Ablation nahegelegt wurde (3, 9). Siewar akut und nach dem klinischem Verlauf von einemJahr erfolgreich. Nach gängigem Standard unterliegt diePatientin deshalb keiner Einschränkung der kardiovas-kulären Belastbarkeit mehr (1, 5, 6, 9).

Die vorliegende Form von T-Negativierungen kann auchbei unauffälligen, nichtinvasiven und invasiven kardio-vaskulären Befunden nicht sicher als trainingsinduziertangesehen werden und sollte einer weitergehenden kar-diologischen Beobachtung unterzogen werden. Bei vent-rikulären Tachykardien steht mit der Katheterablationsbe-handlung ein Verfahren zur Verfügung, welches bei erfol-greicher Behandlung die volle kardiovaskuläreLeistungsfähigkeit wiederherstellen kann.

1. Biffi A, Pelliccia A, Verdile L, Fernando F, Spataro A, Caselli S, Santini M,Maran BJ: Long-term clinical significance of frequent and complex ven-tricular tachyarrhythmias in trained athletes. J Am Coll Cardiol 40 (2002)446-452.

Literatur

Fazit

Abbildung 2: Erstmalig während eines Wettkampfes aufgetretene Kammertachykardie (oben). Unter der Medikati-on mit 100 mg Metropolol weiterhin belastungsinduzierbare Tachykardien (unten)

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Fallbericht Negative T-Wellen im EKG

2. Dickhuth H H, Hipp A, Niess A, Röcker K, Mayer F, Horstmann T: Differen-zialdiagnostik der physiologischen Herzhypertrophie (Sportherz). Dtsch ZSportmed 52 (2001) 205-210.

3. Estes III M, Link MS, Cannom DS, Naccarelli GV, Prystowsky EN, Maron BJ,Olshansky B: Report of the NASPE policy conference on arrhythmias andthe athlete. J Cardiovasc Electrophysiol 12 (2001) 1208-1219.

4. Kindermann W: Physiologische Anpassungen des Herz-Kreislaufsystemsan körperliche Belastung, in: Kindermann W, Dickhuth HH, Niess A,Röcker K, Urhausen A (Hrsg): Sportkardiologie. Steinkopff-Verlag, Darm-stadt, 2003, 1-18.

5. Link MS, Homoud MK, Wang PJ, Estes NA: Cardiac arrhythmias in theathlete. Cardiol Rev 9 (2001) 21-30.

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9. Zipes DP, Ackermann MJ, Estes M, Grant AO, Myerburg RJ, van Hare G:36th Bethesda Conference: Task Force 7: Arrhythmias. JACC 45 (2005).

Korrespondenzadresse: Dr. Peter Deibert

Abt. Rehabilitative und Präventive SportmedizinMedizinische Klinik

Hugstetter Str. 5579106 Freiburg

E-mail: deibert@msm1.ukl.uni-freiburg.de