Operative Therapien beim Mammakarzinom · Interdisziplinäres Brustzentrum Frauenklinik und Poliklinik der Technischen Universität München Anstalt öffentlichen Rechts Direktorin:

Interdisziplinäres Brustzentrum

Frauenklinik und Poliklinik

der Technischen Universität MünchenAnstalt öffentlichen Rechts

Direktorin: Prof. Dr. med. Marion Kiechle

Operative Therapien beim Mammakarzinom

Prof. Dr. Marion KiechleFrauenklinik RDI der Technischen

Universität München (TUM)Patientenforum 16.10.10





Einleitung





Veränderung der Radikalität

• NSABP Studie (B. Fisher) 2163 Patientinnen

• Mailänder Studie (U. Veronesi) 701 Patientinnen

• 20 Jahre Follow up

2002 N Engl J Med

• Rotter Halsted

Operation

• Modifiziert radikale

Mastektomie

• Quadrantektomie

• Segmentektomie

• Sentinel-

Lymphonodektomie





Minimal invasive, präoperative Abklärung

aller Mammabefunde

durch Stanz- oder Vakuumbiopsie• Sonographisch,

• mammographisch

• MR gesteuert

Vermeidung unnötiger Operationen, gezielte Operationsplanung





BETBrust Erhaltende Therapie





• Resektion des Primärtumors

• Sicherheitsabstand:

> 1 mm bei invasivem Ca

> 2-5 mm beim DCIS

Brusterhaltende Therapiebei 60-70 % der Mammakarzinome möglich !





Klassisch (70%)

• Resektion des Primärtumors

• glanduläre Lappenplastik, bei Tumoren > 1cm

In 20-30 % unbefriedigendes Ergebnis nach BET

• Bei großen Defekten

- Tumor- und Hautresektion, ggf. Deckung durch lokale Lappen

- Hemimastektomie mit Deckung durch Latissimus-dorsi Lappen

- Tumorlager adaptierte Reduktionsplastiken und Angleichung

der Gegenseite bei Makromastie

Radiatio bei allen BET Verfahren obligat

Verfahren der brusterhaltenden Therapie (BET)





Operativer Zugangsweg





Resultat





Defektdeckung durch Latissimus-dorsi-Lappen

Präoperatives Bild

T2 (4,5 cm), nach PSCTX M. Lat.-dorsi, ggf. mit Hautinsel





Latissimus-dorsi-Plastik – postoperatives Ergebnis-





Defektdeckung durch Latissimus-dorsi-Lappen

Post-OP T2 re oben innen Post-OP (Lateralansicht)













„Abstecken“Präoperative Drahtmarkierung









Lump-/Quadrantektomie

+ Nachbestrahlung der RestbrustModifiziert radikale Mastektomie

(Brustdrüsenkörper+Pectoralisfaszie)=

Kein Unterschied im Überleben !





Kontraindikationen gegen brusterhaltende

Operation

OxfordAGO

LOE / GR

Multizentrizität 2b B ++

Nachresektionen mikroskopisch nicht im Gesunden 2b B ++

Kontraindikation gegen postoperative Radiatio 1a A +

Inflammatorisches Karzinom 2b B ++





Axilla/SLNB





Rate des Lymphknotenbefalls

in Abhängigkeit vom Stadium

pT-Kategorie %

pTis 0

pT1a 11

pT1b 15

pT1c 31

pT2 49

pT3 73

pT4 77

Gesamt 37

Axilläre Lymphonodektomie

Nachteile:

akute Morbidität:

- Wundserome, Infektionen,

Schmerz

chronische Morbidität (nach 24 Mo):

- Lymphödeme > 1cm 37 %

- Dysästhesien 68 %

- Schmerzsyndrome 5 %

- Bewegungseinschränkung 21 %

Veronesi et al , N Engl J Med 2003

Axilladissektion = Übertherapie in 63 %





Axilladissektion

Sentinel-Lymphonodektomie

Der Sentinel-Lymphknoten

ist der erste Lymphknoten,

der das Tumorbett drainiertIII

II

I





Sentinel-Markierung

•Technetium - Markierung:Tc-99m kolloidales Humanalbumin (80nm)

Injektionsmenge: bis zu 4ml

Am Vortag der OP 100-150 MBq

Am OP-Tag: 50 MBq

•Blau - Markierung:Patentblau - V 2,5%

Injektionsmenge: bis 70kg 2-3 ml

über 70kg 4-5 ml

•Sonographische Markierung

subdermal/subareolär

peritumoral





Höchste Detektionsrate des Sentinels bei kombinierter

Markierung

Technetium Markierung

am Vortag

Blau –Markierung

15min vor Hautschnitt





Sonographisch gesteuerte Sentinel-Lymphknoten-Markierung

Axillärer Lymphknoten

Sonografische

Nadelmarkierung

des Lymphknotens

verbreiteter Cortex

Größe SLN: (15mm)

topografische Lage:

caudale Axilla, Brustdrüsenrand





SLN Mammakarzinom Lymphszintigramm

Peritumorale Injektion von 55 MBq Tc-99m NanocollAufnahmen 5 und 10 min p.i. von ventral und li lateral:

Nachweis von zwei SNL

74-jähr. Pat; biopt. Mamma-Ca li





Identifikation des Sentinel-Lymphknotens

nach Technetium Markierungnach Blau und

sonographischer Markierung





• cN0:SLNB nach Technetium und

Blaumarkierung

• cN+, alle T außer T4d:

Lymphonodektomie Level I + II,

(Entfernung von 10+ LK) I

II

Indikation: Axilla/SLNB





Möglicher Vorteil der Methode: kein zusätzlicher

Hautschnitt, der den subdermalen Lymphabfluss beeinträchtigt

Axilladissektion ohne

separaten Zugang (ADAM)

Klassische Axilladissektion





Leuchtspiegel oder endoskopische Kamera

Axilladissektion ohne separaten Zugang





Resultat: Armmobilität

2. Postoperativer Tag





Modifiziert radikale Mastektomie









Operative Therapie der Mammakarzinome

2005 – 2009 IBZ Rechts der Isar

Methoden Datenanalyse: ODS-Easy/Exel-Liste USB; Stand: 18.03.2010/kgl

2005 2006 2007 2008 2009

MaCa

gesamt

363 434 361 371 421

BET 232

(64%)

321

(74%)

239

(66%)

245

(66%)

286

(68%)

Ablationes 131

(36%)

113

(26%)

122

(34%)

126

(34%)

135

(32%)









Ablationes mit und ohne Rekonstruktion

2005 – 2009 IBZ Rechts der Isar

Methoden Datenanalyse: ODS-Easy/Exel-Liste USB; Stand: 18.03.2009/kgl

2005 2006 2007 2008 2009

Ablationes gesamt 131 113 122 126 135

Ablationes mit

sofortiger

Rekonstruktion

54

(41%)

44

(40%)

35

(29%)

37

(29%)

43

(32%)

Ablationes mit

sekundärer

Rekonstruktion

24

(19)

22

(19%)

4

(3%)

14

(12%)

24

(18%)

Ablationes ohne

Rekonstruktion

53

(40%)

47

(41%)

83

(68%)

75

(59%)

67

(50%)

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