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Universitätsklinikum Ulm
Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. Wolfgang Janni
Prognoseabschätzung beim invasiven
Mammakarzinom anhand neuer molekularer
Marker
DISSERTATION
zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin
der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm
Vorgelegt von
Anja Le Glaz
Heidenheim
2014
Amtierender Dekan: Prof. Dr. T. Wirth
1. Berichterstatter: Prof. Dr. Huober
2. Berichterstatter: Prof. Dr. Bullinger
Tag der Promotion: 18.2.2016
Für meine Tochter Leni
ii
Inhalt
Abkürzungsverzeichnis
1 Einleitung ......................................................................................................... 1
1.1 Das Mammakarzinom ............................................................................... 1
1.1.1 Epidemiologie, Ätiologie und Pathogenese ........................................ 1
1.1.2 Diagnose und Therapie ...................................................................... 3
1.1.3 Prognose ............................................................................................ 6
1.2 Molekulare prognostische und prädiktive Faktoren beim Mammakarzinom
7
1.3 Sandwich Immunassay und Mammakarzinom .......................................... 8
1.3.1 Tumorproteine .................................................................................... 8
1.3.2 Multiplexer Sandwich Immunassay beim Mammakarzinom ............... 9
1.4 Zielsetzung .............................................................................................. 11
2 Material und Methodik.................................................................................... 12
2.1 Patientinnenkollektiv und Material ........................................................... 12
2.2 Datenerhebung ....................................................................................... 14
2.3 Statistische Auswertung .......................................................................... 16
3 Ergebnisse ..................................................................................................... 21
3.1 Deskriptive Statistik ................................................................................. 21
3.1.1 Patientinnen und Altersverteilung ..................................................... 21
3.1.2 Histologie .......................................................................................... 22
3.1.3 Tumorklassifikation und Grading ...................................................... 22
3.1.4 Hormonrezeptorstatus ...................................................................... 25
3.1.5 HER2/neu-Status .............................................................................. 27
3.1.6 Medikamentöse Therapie ................................................................. 27
3.1.7 Radiotherapie ................................................................................... 31
3.1.8 Operative Therapie ........................................................................... 31
3.1.9 Tumorrezidiv ..................................................................................... 32
iii
3.1.10 Zweitkarzinom der Brust ................................................................ 33
3.1.11 Ovarialkarzinom ............................................................................ 34
3.1.12 Metastasen .................................................................................... 34
3.1.13 Tod ................................................................................................ 37
3.1.14 Überblick der Variablenverteilung auf Metastasen- und
Überlebensstatus ........................................................................................... 38
3.1.15 Kaplan-Meier-Überlebenskurven ................................................... 40
3.1.16 Cox-Regressionsmodell ................................................................ 42
3.2 Explorative Datenanalyse ........................................................................ 43
3.2.1 Wilcoxon-Mann-Whitney-Test und univariate logistische Regression43
3.2.2 Multivariate logistische Regression ................................................... 49
4 Diskussion ..................................................................................................... 52
4.1 Diskussion der deskriptiven Statistik ....................................................... 52
4.1.1 Patientinnen und Altersverteilung ..................................................... 52
4.1.2 Histologie .......................................................................................... 52
4.1.3 Tumorklassifikation und Grading ...................................................... 53
4.1.4 Hormonrezeptorstatus ...................................................................... 55
4.1.5 HER2/neu-Status .............................................................................. 55
4.1.6 Therapie ........................................................................................... 55
4.1.7 Lokalrezidiv ....................................................................................... 55
4.1.8 Ovarialkarzinom ................................................................................ 56
4.1.9 Metastasen ....................................................................................... 56
4.1.10 Tod ................................................................................................ 57
4.1.11 Zusammenfassung des Patientinnenkollektivs .............................. 57
4.2 Diskussion der Regressionsmodelle und der explorativen Statistik ........ 58
5 Zusammenfassung ........................................................................................ 61
6 Literaturverzeichnis ........................................................................................ 63
iv
Abkürzungsverzeichnis
AGO Arbeitsgemeinschaft gynäkologische Onkologie
ANG-2 angiopoetin 2
BET Brusterhaltende Therapie
BRCA BReast CAncer
CT Computertomographie
d dichotomisiert
EGF epidermal growth factor
EGFR epidermal growth factor receptor
ER estrogen receptor (Östrogenrezeptor)
Fas L Fas ligand
Fas R Fas receptor
FGF-2 fibroblast growth factor
G Grading
G1 Tumorgewebe gut differenziert
G2 Tumorgewebe mäßig differenziert
G3 Tumorgewebe schlecht differenziert
GNRH Gonadotropin-Releasing-Hormon
gp130 130 kDa glycoprotein (transducer in interleukin signaling)
Gx Tumorgrading unbekannt
Her2/neu human epidermal growth factor receptor 2
ICAM-1 intercellular adhesion molecule 1
IGF-1R insulin-like growth factor 1 receptor
IGFBP-3 insulin-like growth factor-binding protein 3
IL-2R Interleukin 2 receptor
IL-x Interleukin x
IP-10 Interferon gamma-induced protein 10
J Jahr(e)
KI-67 KI-67 Antigen (Proliferationsmarker)
LK Lymphknoten
ln logarithmiert
M Metastasen
M. Musculus
v
M0 Keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen bekannt
MCP-1 monocyte chemoattractant protein 1
MD Median
MFÜ Metastasenfreies Überleben
mi Mikrometastasen >0,2-2mm
MIF-1 macrophage migration inhibitory factor 1
MIP-1α macrophage inflammatory protein alpha
MMP-x matrix metalloproteinase x
mRNA messenger ribonucleic acid
MRT Magnetresonanztomographie
MW Mittelwert
N Nodes = Lymphknoten
n Anzahl berücksichtigter Patientinnen
NSLN non-sentinel lymph nodes (Non-Sentinel Lymphknoten)
OAS overall survival (Gesamtüberleben)
p pathologisch
PDGF-XX/XY platelet-derived growth factor homodimer XX/heterodimer XY
PR Progesteronrezeptor
R0 R0 – Resektion, Entfernung des Tumors im Gesunden
RANTES regulated on activation, normal T cell expressed and secreted
RFS relapse-free survival (Rezidivfreies Überleben)
RKI Robert Koch-Institut
SD Standardabweichung
SLN sentinel lymph node (Sentinel-Lymphknoten)
TIMP-1/2 tissue inhibitor of metalloproteinases 1/2
TNFR-1/2 tumor necrosis factor receptor 1/2
TNM Tumor, Lymphknoten, Metastasen
TRM Tumorregister München
Tx Tumor (Größe des Primärtumors) x
uPA urokinase –type plasminogen activator
VCAM-1 vascular cell adhesion molecule 1
VEGF vascular endothelial growth factor
vi
VEGFR-1 vascular endothelial growth factor receptor 1
WHO World Health Organization
β-Cat. beta-Catenin
+ positive
1
1 Einleitung
1.1 Das Mammakarzinom
1.1.1 Epidemiologie, Ätiologie und Pathogenese
Das Mammakarzinom ist in Deutschland und weltweit mit einem Anteil von 29 %
die häufigste maligne Neuerkrankung der Frau [3; 43; 21]. In Deutschland
erkranken jährlich über 58.000 Frauen an Brustkrebs [21]. Mit etwa 18.000
Sterbefällen pro Jahr stellt das Mammakarzinom die Hauptursache der
Krebsmortalität in Deutschland dar [3; 21]. Die Mortalität nimmt seit Jahren trotz
eines Inzidenzanstiegs ab [21; 38; 2; 1]. Mindestens jede zehnte Frau wird im
Laufe ihres Lebens an Brustkrebs erkranken [18]. Das mittlere Erkrankungsalter
liegt bei 63 Jahren und damit deutlich niedriger als bei den meisten anderen
Krebserkrankungen [3].
Die 5-Jahres-Überlebensrate für Frauen mit Brustkrebs stieg in den letzten
Jahrzehnten im Durchschnitt auf über 80 % [21]. Trotz verbesserter
Früherkennungs- und Therapieoptionen und dem damit verbundenen
Mortalitätsrückgang sind immer noch circa 3,5 % aller weiblichen Todesfälle auf
Brustkrebs zurückzuführen [21]. 50 % der Frauen, die an Brustkrebs erkranken,
sterben daran [18].
Die Ätiologie des Mammakarzinoms ist multifaktoriell. Hierbei weisen die
verschiedenen Risikofaktoren eine unterschiedliche Gewichtung auf. Wichtigster
Risikofaktor ist das weibliche Geschlecht. Auf einen an einem Mammakarzinom
erkrankten Mann fallen circa 135 Frauen.
Das Risiko, an einem Mammakarzinom zu erkranken, steigt mit zunehmendem
Alter [26; 4].
Hormonelle Faktoren spielen als Risikofaktoren eine bedeutende Rolle [7]. An der
Pathogenese des Mammakarzinoms ist die Exposition gegenüber exogenen und
endogenen Östrogenen beteiligt [35; 7]. So erhöhen eine frühe Menarche, eine
späte Menopause, Nulliparität oder das erste Kind nach dem 30. Lebensjahr das
Mammakarzinom-Risiko [26; 4; 7; 31; 35; 5].
2
Patientinnen mit vorausgegangenen Karzinomerkrankungen erkranken häufiger
an einem Mammakarzinom, wobei bei einem vorausgegangenen
Mammakarzinom das Risiko 5fach erhöht ist [43].
Weitere Risikofaktoren sind Mastopathien, Adipositas, Alkohol oder ionisierende
Strahlen bis zum 30. Lebensjahr [4; 7; 5].
Eine positive Familienanamnese erhöht im Allgemeinen das Risiko einer Frau [21;
4; 5].
Bei einer BRCA1 Mutation sind die Tumoren meistens vom triple-negativen
Subtyp [21; 10]. Auffällig ist das junge Alter bei Erstdiagnose.
Frauen mit diesen Genmutationen haben ein hohes Lebenszeitrisiko
(bis zu 80 %), an Brustkrebs zu erkranken [28; 25]. Des Weiteren bedingen
Mutationen in BRCA1 und BRCA2 ein erhöhtes Ovarialkarzinomrisiko [4; 28; 25].
Das Mammakarzinom als eine vom Brustdrüsengewebe ausgehende maligne
Erkrankung ist sehr heterogen in Erscheinung und Malignität und stellt kein
einheitliches Krankheitsbild dar. Man kann es nach Ursprungsort in ein duktales
und ein lobuläres Karzinom einteilen. Dabei ist das invasiv-duktale
Mammakarzinom mit 65 – 80 % die am häufigsten vorkommende Histologie [26;
22].
Das Mammakarzinom findet sich am häufigsten im oberen äußeren Quadranten
[22].
Die lymphogene Metastasierung erfolgt häufig in die axillären Lymphknoten [18].
Je nach Tumorlokalisation und – ausdehnung können jedoch auch andere
lokoregionäre Lymphknotenstationen befallen sein (Abb.1).
Abbildung 1 a) Prozentuale Häufigkeitsverteilung des Mammakarzinoms in den einzelnen Quadranten der
Brust b) Lymphogene Metastasierung des Mammakarzinoms in Prozent
3
Kommt es zu einer Fernmetastasierung sind häufig Lunge, Leber und Skelett
betroffen [7]. Mit ungefähr 70 % ist das Skelett am häufigsten befallen [15; 44].
Das Risiko eines Rezidivs ist zwar in den ersten zwei bis drei Jahren am höchsten
(v.a. bei den hormonrezeptornegativen Tumoren), kann jedoch auch erst nach
Jahren auftreten (dies v.a. bei den hormonrezeptorpositiven Erkrankungen) [18].
1.1.2 Diagnose und Therapie
Standarduntersuchungen zur Abklärung der Brust sind Inspektion und Palpation
beider Mammae und der benachbarten Lymphknotenregionen. Als bildgebende
Maßnahmen werden die Mammographie und Mammasonographie eingesetzt.
Bei unklarer Situation kann in Einzelfällen auch das Mamma-MRT hilfreich sein.
Bei verdächtigen Befunden erfolgt minimal invasiv eine stanzbioptische Abklärung.
Dabei werden bei Malignität an diesem Stanzbiopsat Hormonrezeptorstatus und
Her2/neu–Status sowie die Proliferation (KI-67) bestimmt.
Nach der histologischen Bestätigung eines Karzinoms erfolgt zur Stadieneinteilung
das Staging. Dabei wird der Tumor mittels TNM-Klassifikation eingeteilt (Tabelle
1). Zur Metastasensuche gehören ein Röntgen-Thorax (ggf. CT des Thorax), die
Oberbauchsonographie (ggf. Oberbauch-CT) und die Skelettszintigraphie. Sie
dienen dem Ausschluss der häufigen Lungen-, Leber- und Knochenmetastasen.
Außerdem wird eine Mammographie der gegenseitigen Brust durchgeführt [18].
Danach wird der Brusttumor in das jeweilige Tumorstadium eingeteilt.
Tabelle 1 TNM-Stagingsystem zur Klassifikation des Mammakarzinoms. TNM: Tumor, Lymphknoten,
Metastasen, LK: Lymphknoten, SLN: sentinel lymph node (Sentinel-Lymphknoten), M.: Musculus
TNM Kriterien
T- Größe des Primärtumors (größte Ausdehnung)
Tx Primärtumor kann nicht bewertet werden
T0
Tis
Kein Primärtumor nachweisbar
Carcinoma in situ (duktal oder lobulär), Morbus
Paget der Mamille ohne Tumornachweis
T1
T1mic
T1a
T1b
T1c
Tumor ≤ 2,0 cm
Mikroinvasion ≤ 0,1 cm
Tumor > 0,1 und ≤ 0,5 cm
Tumor > 0,5 und ≤ 1,0 cm
Tumor > 1,0 und ≤ 2,0 cm
Fortsetzung nächste Seite
4
Fortsetzung Tabelle 1
T2 Tumor > 2 und ≤ 5 cm
T3 Tumor > 5 cm
T4
T4a
T4b
T4c
T4d
Tumor jeglicher Größe mit (a) Thoraxwand- oder
(b) Hautbefall
Ausdehnung zur Thoraxwand ohne Befall des M.
pectoralis
Ödeme (inklusive Peau d`orange),
Hautulzerationen oder Hautmetastasen der
ipsilateralen Brust
Vorliegen von T4a und T4b
Inflammatorisches Karzinom
N- regionäre Lymphknoten (pathologisch)
pNx Regionäre LK können nicht beurteilt werden
pN0 Keine befallenen LK, isolierte Tumorzellen ≤ 200
µm
pN1mi
pN1a
pN1b
pN1c
Mikrometastasen > 0,2 - 2 mm
Metastasen in 1 – 3 axillären LK
Mammaria-interna-LK bei SLN-Biopsie, klinisch
nicht evident
Metastasen in 1 – 3 axill. LK und Mammaria-
interna-LK bei SLN-Biopsie, klinisch nicht evident
pN2a
pN2b
Metastasen in 4 – 9 axillären LK (mind. 1 Tumor >
2,00 mm)
Metastasen in klinisch erkennbaren Mammaria-
interna-LK bei gleichzeitigem Fehlen von
axillären LK-Metastasen
pN3a
pN3b
pN3c
Metastasen in mindestens 10 axillären LK oder in
infraklavikulären LK
Metastasen in klinisch evidenten Mammaria–
interna-LK bei pos. axill. LK oder Metast. in mehr
als 3 axill. LK und Mammaria-interna- LK bei SLN-
Biopsie oder klinisch evidente Metastasen
Metastasen in supraklavikulären LK
M – Fernmetastasen
Mx Fernmetastasierung kann nicht bewertet werden
M0 Keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen
Stadiengruppierung [18]:
IA: T1 N0 M0
IB: T1 N1mi M0
5
IIA:T2 N0 M0 und T1 N1 M0
IIB: T3 N0 M0 und T2 N1 M0
IIIA: T1-2 N2 M0 und T3 N1-2 M0
IIIB: T4 N0-2 M0
IIIC: alle N3 M0
IV: alle M1
Die Therapie des Mammakarzinoms beinhaltet die Chirurgie, Strahlentherapie und
medikamentöse Maßnahmen zusammen.
Chirurgisches Ziel ist es, das Mammakarzinom im Gesunden zu entfernen. Die
Brusterhaltende Therapie mit nachfolgender Radiatio ist heute die operative
Standardmethode (die BET war in randomisierten Phase 3 Studien hinsichtlich
des Gesamtüberlebens der Patientinnen gleichwertig) [43].
Indikationen für die Mastektomie sind multizentrisches Tumorwachstum,
ungünstiges Verhältnis Tumor-/Brustvolumen, fehlende Tumorfreiheit trotz
Nachresektion, Wunsch der Patientin und ausgedehnter
Hautbefall/inflammatorische Komponente [22].
Zur Entfernung der Lymphknoten stehen die axilläre Lymphonodektomie sowie die
Sentinellymphknoten-Technik zur Verfügung. Der Sentinellymphknoten
(Wächterlymphknoten) ist der erste, in den der Lymphabfluss aus dem
Brustgewebe drainiert wird, das den Tumor beinhaltet [43]. Im Falle einer
lymphatischen Metastasierung ist dieser Lymphknoten als erster befallen [12].
Der Sentinellymphknoten hat eine hohe Sensitivität bei der Vorhersage des
regionären Lymphknotenbefalls [45]. So kann bei tumorfreiem
Wächterlymphknoten auf die komplette Lymphonodektomie verzichtet werden.
Mammakarzinome mit axillärem Lymphknotenbefall sind von einer SLN-Biopsie
ausgeschlossen [43].
Die lokale Tumorkontrolle wird durch die adjuvante Bestrahlung ergänzt. Nach der
BET ist die adjuvante Bestrahlung der operierten Brust obligat. Die
Lokalrezidivrate wird dabei signifikant gesenkt.
Zur medikamentösen Therapie stehen Zytostatika, endokrine Therapien sowie
monoklonale Antikörper zur Verfügung. Die Entscheidungskriterien für eine
systemische Therapie beim Mammakarzinom werden in Konsensus-Konferenzen
6
festgelegt. In die individuelle Therapieentscheidung gehen Risikogruppierungen
und Tumorbiologie mit ein. Dabei wird nur bei Patientinnen mit minimalem
Rezidivrisiko auf eine adjuvante Systemtherapie verzichtet [22].
In der Brustkrebstherapie werden Cyclophosphamid, Anthrazykline und Taxane
häufig als Chemotherapeutika eingesetzt.
Der Hormonrezeptorstatus (Östrogen- und Progesteronrezeptoren) und der
HER2/neu-Status sind die wichtigsten prädiktiven Faktoren einer spezifischen
systemischen Therapie.
Bei prämenopausalen Frauen kommen Tamoxifen und eventuell GNRH-Analoga
zum Einsatz. Postmenopausale Frauen werden mit Tamoxifen oder
Aromataseinhibitoren behandelt [24].
Für Patientinnen mit HER2/neu-positiven Tumoren steht zusätzlich der
monoklonale Antikörper Trastuzumab (Herceptin®) zur Verfügung. Durch Bindung
an die extrazelluläre Domäne des HER2/neu-Rezeptors verhindert Trastuzumab
(Herceptin®) die Signaltransduktion und Proliferation [43].
1.1.3 Prognose
Die Prognose von Brustkrebspatientinnen ist von vielen Faktoren abhängig. Ein
wichtiger Prognosefaktor ist nach wie vor der Befall bzw. die Anzahl befallener
axillärer Lymphknoten mit einem höheren Rezidiv- und Mortalitätsrisiko bei
Lymphknotenbefall. Ein weiterer Prognosefaktor ist die Tumorgröße, die positiv mit
der Lymphknotenbeteiligung korreliert. Mit zunehmender Tumorgröße sinkt die
Überlebenswahrscheinlichkeit [14; 32; 39; 13].
Daneben spielt jedoch die Biologie des Tumors eine immer wichtigere Rolle in der
Prognoseabschätzung einer Mammakarzinomerkrankung. Faktoren hierbei sind
die Hormonrezeptoren, der HER2/neu-Status und die Proliferation.
Basierend auf diesen Parametern werden heutzutage Mammakarzinome als
luminal A (mit exzellenter Prognose), luminal B, HER2/neu-Typ und Triple-negativ
klassifiziert [6; 43; 10; 23].
Ungefähr zwei Drittel der Rezidive sind Fernmetastasen, die auch viele Jahre
nach Primärdiagnose auftreten können [18].
7
Prädilektionsorte für Fernmetastasen beim Mammakarzinom sind Leber, Lunge,
Knochen und Lymphknoten [15; 7]. Das Auftreten von Fernmetastasen beim
Mammakarzinom bestimmt wesentlich die Prognose [11; 7]. Die 5-Jahres-
Überlebensrate sinkt dabei von 90 % bei lokalem Mammakarzinom auf unter 20 %
bei Fernmetastasierung [11].
Bei 15 – 20 % der Mammakarzinompatientinnen ist HER2/neu im Tumor
überexprimiert [37]. Diese Patientinnen haben ohne Anti-HER2/neu-Therapie eine
schlechtere Prognose [40]. Dieser Rezeptor gehört zur Familie der
Wachstumsfaktorrezeptoren und spielt eine Rolle bei Proliferation und
Zelldifferenzierung. Tumoren mit einer Her2/neu-Überexpression zeigen ein
aggressiveres Wachstum. Therapeutisch kann bei diesen Patientinnen der gegen
HER2/neu gerichtete molekulare Antikörper Trastuzumab (Herceptin®) eingesetzt
werden [37].
Des Weiteren haben Brustkrebspatientinnen mit schlechter differenzierten
Tumoren (Grading Grad 2 und 3) ein aggressiveres Tumorwachstum und eine
schlechtere Prognose [14; 5].
Daneben gibt es eine Vielzahl anderer prognostischer Faktoren, deren Einsatz
aufgrund unzureichender Untersuchungen und Standardisierung nicht empfohlen
werden kann [22].
1.2 Molekulare prognostische und prädiktive Faktoren beim
Mammakarzinom
Ein Prognosefaktor liefert zum Zeitpunkt der Diagnosestellung unabhängig von der
Therapie eine Aussage über den klinischen Verlauf der Erkrankung [7; 23]. Somit
lässt sich das individuelle Rezidiv- und Sterberisiko abschätzen. Anhand
prädiktiver Faktoren lässt sich hingegen das individuelle Therapieansprechen
voraussagen und so eine individualisierte Behandlung für jede Patientin wählen
[22; 23].
Die Bestimmung der Faktoren erfolgt entweder am Tumor selbst oder als
Surrogatmarker beispielsweise in Blut oder Knochenmark [22].
8
Durch zahlreiche molekulare Analysen wurden Gene identifiziert und
Genexpressionsprofile erstellt, die ein besseres Verständnis der biologischen
Heterogenität des Mammakarzinoms ermöglichen [8; 9; 36; 48].
Genexpressionsprofile ergänzen und verbessern möglicherweise die Aussage
histopathologischer Prognosefaktoren. Im Rahmen molekularer Analysen werden
Tumorprofile erstellt und Tumorfaktoren identifiziert. Sie reflektieren die relevanten
Tumoreigenschaften, sollen den wahrscheinlichen Krankheitsverlauf anzeigen und
die spezifische Therapieauswahl optimieren [19; 47, 48; 33; 38; 8]. So können
prognostische und prädiktive Aussagen gemacht werden, mit dem Ziel,
Überbehandlung mit ihren Nebenwirkungen zu vermindern und die Prognose der
Patientinnen besser abschätzen und verbessern zu können [19; 48; 20; 34; 33].
Anhand molekularer Profile können Brustkrebspatientinnen in Risikogruppen
eingeteilt werden [19; 36; 38]. Diese Zuordnung ist für die individuelle
Therapieentscheidung bedeutsam.
Da Angriffspunkte für Wirkstoffe vom molekularen Subtyp des Karzinoms
abhängen, ist dessen Kenntnis Voraussetzung für eine individualisierte Therapie
[20; 23].
Vier molekular verschiedene Hauptsubtypen des Mammakarzinoms mit
unterschiedlicher Prognose werden unterschieden [8]. Der luminale Subtyp A und
B, der HER2-positive Subtyp und der basale, triple-negative Subtyp [23; 9; 10; 41;
8]. Sie werden durch das Vorhandensein von Rezeptoren (ER, PR, HER2/neu)
sowie dem Proliferationsindex definiert.
1.3 Sandwich Immunassay und Mammakarzinom
1.3.1 Tumorproteine
Normal- und Tumorgewebe unterscheiden sich in molekularen Mechanismen, die
zur Tumorentstehung beitragen [29]. Die Unterschiede gesunden und maligne
veränderten Gewebes sind durch genetische Veränderungen bestimmt, wobei in
der Folge Proteinfunktionen verändert sind [38]. Dabei sind in Tumoren bestimmte
Onkogene und Tumorsuppressorgene in Aktivität, Eigenschaften und
intrazellulärer Konzentration verändert [29]. Veränderungen signalübertragender
Netzwerke sind hierbei wichtige wachstumsfördernde Veränderungen [29; 37]. Ist
9
dabei die Zellteilung oder Apoptose betroffen, proliferiert die Zelle ungeregelt oder
die Apoptose wird gehemmt.
Die Expression bestimmter Proteine korreliert mit invasivem Wachstum des
Brusttumors und fortgeschrittenen Stadien, andere mit einer schlechteren
Prognose [7]. Auch können die Umgebung des Tumors verändert oder die
Tumorangiogenese induziert werden [38].
Die Analyse des Proteoms könnte daher komplemetär zu Genom- und
Transkritomanalysen wertvolle Informationen liefern [38].
1.3.2 Multiplexer Sandwich Immunassay beim Mammakarzinom
Ein Sandwich Immunassay ist ein nicht-kompetitiver Immunassay, bei dem jeweils
zwei Antikörper benötigt werden, wobei sich der erste fest an den Analyten bindet
und der zweite als Detektor dieser Verbindung dient [49].
Der Multiplexe Sandwich Immunassay stellt eine neue diagnostische Möglichkeit
dar, Proteinkonzentrationen in Gewebslysaten aus Stanzbiopsien maligner
Brusttumoren oder in kleineren Gewebemengen anderen Ursprungs quantitativ zu
messen [41]. Dabei ist eine kleine Gewebeprobe des Tumors ausreichend, um
verschiedene Proteine parallel messen zu können [39].
So kann ein Proteinexpressionsprofil des Tumors erstellt werden, das Aufschluss
über klinisch relevante Tumoreigenschaften geben kann [38]. Dafür werden
verschiedene Mischungen spezifischer Antikörper-Paare verwendet, die Proteine
detektieren, die einen sicheren oder potentiellen prognostischen oder prädiktiven
Wert beim Mammakarzinom haben [38].
So gelang der Nachweis, dass es möglich ist, anhand bestimmter Proteine den
Nodal-Status bei Brustkrebspatientinnen mit hoher Sensitivität und Spezifität
präoperativ vorauszusagen.
Die größte Signifikanz haben dabei Proteine, die zur Tumorentstehung und
–progression beitragen, Regulatoren der Proliferation und Angiogenese (FGF-2),
der Apoptose (Fas, FasL), der Invasivität und Metastasierung (MMP-13) sowie der
Zellmigration und Immunantwort (IP-10, RANTES) [38]. Dabei ist FGF-2 der
gemessene Einzelfaktor mit dem höchsten prädiktiven Wert für den
Lymphknotenbefall. Die gemessene Menge an FGF-2 korreliert dabei negativ mit
10
dem Lymphknotenbefall der Patientinnen. Entsprechend kommt die kodierende
mRNA für FGF-2 in gesundem Gewebe und benignen Tumoren der Brust in
höheren Konzentrationen vor als in malignen Brusttumoren. Niedrige FGF-2-
Proteinkonzentrationen beim Mammakarzinom sind zudem mit einer schlechteren
Prognose assoziiert. Die Veränderungen der anderen beschriebenen Werte sind
der Richtung ihrer Funktion entsprechend [38].
Einige Parameter erlauben außerdem eine Vorhersage über den Befall von Non-
Sentinel-Lymphknoten (NSLN) bei Brustkrebspatientinnen. Dabei ist der
Metalloproteaseninhibitor TIMP-2 der relevanteste Einzelparameter. Hier zeigt sich
eine negative Korrelation zwischen Protein und NSLN-Befall. Bei
Sentinellymphknoten-positiven Patientinnen sind sieben Variablen (5 Proteine plus
die Routineparameter Tumorgröße und Grading) aussagekräftig hinsichtlich des
NSLN-Befalls. Auch hier ist FGF-2 ein bedeutender Parameter.
FGF-2 induziert über vaskuläre Endothelzellen die Tumorangiogenese [29]. Es
scheint durch seine Rolle bei der Lymphangiogenese entscheidend zur
lymphogenen Metastasierung beizutragen [39].
Es ist von großem klinischem Interesse, unter den Patientinnen mit SLN-Befall,
diejenigen zu identifizieren, die weitere befallene Lymphknoten haben.
Mithilfe des Sandwich Immunassays kann bei positivem Sentinellymphknoten der
NSLN-Status mit großer Genauigkeit vorausgesagt werden [39]. Dabei ist der
Metalloproteaseninhibitor TIMP-2 der bedeutendste Einzelparameter. Die
Genauigkeit kann durch die kombinierte Anwendung der sieben oben genannten
Parameter noch verbessert werden.
Patientinnen mit positivem Wächterlymphknoten könnten diese Tests zukünftig
einen Vorteil bringen.
Bei befallenem Sentinellymphknoten wird bei vielen Patientinnen eine komplette
axilläre Lymphonodektomie durchgeführt, die jedoch nicht bei jeder Patientin einen
Vorteil bringt, da nur 50 % der Patientinnen mit befallenem Wächterlymphknoten
zusätzliche befallene Lymphknoten haben [39]. Eine präoperative Vorhersage
über den Lymphknotenstatus könnte eine frühe optimierte Therapieplanung
ermöglichen und den Patientinnen ohne NSLN-Befall die Folgen einer axillären
Lymphknotendissektion ersparen [39].
11
Mithilfe des Multiplexen Sandwich Immunassays kann also ein Screening auf
potentiell relevante Faktoren erfolgen. Diese sollen eine Zusammenstellung von
klinisch wichtigen Parametern liefern [38].
Um das individuelle Risiko besser abschätzen zu können und die adjuvante
Therapie daran anpassen zu können, werden neben klassischen prognostischen
Faktoren neue Faktoren gesucht, um die Therapie noch besser individualisieren
zu können [7]. Die Methode multiparametrischer Analysen mit dem Multiplexen
Sandwich Immunassay könnte eine zusätzliche Option sein, dies zu erreichen.
1.4 Zielsetzung
Ziel dieser retrospektiven Studie war es, herauszufinden, ob sich bei Patientinnen
mit primärem Mammakarzinom die Prognose (progressfreies Überleben und
Gesamtüberleben) anhand eines molekularen Staging mit Hilfe des Multiplexen
Assays abschätzen lässt. Dabei sollten relevante Tumorproteine identifiziert
werden, anhand derer die klinischen Eigenschaften von Brusttumoren abgeschätzt
werden können.
12
2 Material und Methodik
2.1 Patientinnenkollektiv und Material
Die Stanzbiopsien für die multiparametrischen Proteinanalysen wurden im
Zeitraum von März 2004 bis Juni 2005 124 Patientinnen des Brustzentrums des
Universitätsklinikums Ulm entnommen, nachdem bei diesen mammographisch
und/oder sonographisch eine Brustläsion festgestellt worden war. Zusätzlich
erfolgte die Gewebeentnahme zur routinemäßigen histopathologischen und
immunhistochemischen Bestimmung der Östrogen- und Progesteronrezeptoren
sowie des Her2/neu-Status. Dabei wurden histologisch ein In-situ-Karzinom, acht
benigne Tumoren und zwei Tumoren, deren Ursprung nicht das
Brustdrüsengewebe war, sowie 113 invasive Mammakarzinome gesichert. Bei den
Patientinnen mit invasivem Karzinom wurden Grading, Tumorgröße, Nodalstatus
und Histologie des Tumors bestimmt. Bei zwei der Patientinnen mit invasivem
Mammakarzinom waren diese Daten unvollständig, sodass noch 111
Patientinnen übrig blieben, die die Einschlusskriterien für die Studie erfüllten [38].
Die Daten von zwei weiteren Patientinnen ließen sich bei der Einsicht der
elektronisch gespeicherten Krankenakten nicht nachverfolgen. Eine weitere
Patientin wurde für die Studie nicht berücksichtigt, da es sich bei dem
entnommenen Gewebe (Jahr 2005) bereits um ein Tumorrezidiv handelte und die
Patientin bereits seit dem Jahr 2003 hepatisch, pulmonal und ossär metastasiert
war, sodass von dieser keine validen Daten erhoben werden konnten.
Somit gingen die Daten von 108 Patientinnen in die Auswertung ein. Alle
Patientinnen, die in der Studie berücksichtigt wurden, erhielten eine
leitliniengerechte Therapie.
Grundlage der vorliegenden Arbeit waren die Proteinexpressionsprofile, die 2008
in der Arbeit „Prediction of Nodal Involvement in Breast Cancer Based on
Multiparamtric Protein Analyses from Preoperative Core Needle Biopsies of the
Primary Lesion“ von Sauer et al. 2008 beschrieben wurden [38].
Die Entnahme und Aufbereitung der Stanzbiopsien, die Herstellung der
Gewebsanalysate und die quantitative Messung der Proteinkonzentrationen
anhand multiplexer Assays zur Erstellung dieser Proteinexpressionsprofile wurden
dort detailliert beschrieben. Insgesamt wurden 54 Proteinkonzentrationen
13
gemessen. Von 32 Proteinen konnte eine genaue Proteinkonzentration
angegeben werden. Acht Proteine wurden durch 0/1-Variablen gekennzeichnet, je
nachdem ob sie in einem Assay nachgewiesen werden konnten oder nicht. 14
Analysate waren unter der Nachweisgrenze des Assays, sodass hier keine
Proteinkonzentration angegeben werden konnte.
Für die nachfolgenden statistischen Auswertungen wurden daher 40 Proteine
berücksichtigt. Davon waren 32 Proteinkonzentrationen stetig und acht klassiert
(0/1) vorhanden.
Nachfolgend sind die gemessenen stetigen Proteine aufgelistet:
ER IGFBP-3 MMP-13 VEGF
HER2/neu TIMP-1 FasR FGF-2
EGFR TIMP-2 gp130 PDGF-AA
VEGFR-1 MMP-1 MIF-1 PDGF-AB/BB
uPA MMP-3 TNFR-1 IL-1α
Angiopoetin 2 MMP-7 TNFR-2 IP-10
IGF-1R MMP-8 ICAM-1 IL-8
ß-Catenin MMP-9 VCAM-1 RANTES
Es folgen die klassierten Proteine:
PR
MMP-10
Fas L
IL-2R
EGF
MIP-1α
IL-6
MCP-1
14
2.2 Datenerhebung
Für den Nachbeobachtungszeitraum der Patientinnen wurde als Cut-off der
31.07.2010 gewählt. Der mittlere Beobachtungszeitraum der Patientinnen waren
58,47 Monate.
Für die Verlaufsbeobachtung konnten über das SAP/ Programm „ISH Viewpoint“
der Universitätsfrauenklinik Ulm die elektronisch gespeicherten Daten der
Patientinnen eingesehen werden. Dabei wurden histopathologische, radiologische
und sonographische Befunde, Berichte der Tumorkonferenz, Operationsberichte,
Arztbriefe ambulanter und stationärer Behandlungen sowie Berichte der
Strahlentherapie genutzt. Bei 108 der ursprünglich 111 Patientinnen mit invasivem
Mammakarzinom und vollständigen klinischen Daten ließen sich die zu
erfassenden Daten erheben. Bei zwei Patientinnen waren seit dem Zeitpunkt der
Diagnosestellung keine Daten mehr im System vorhanden. Bei einer Patientin war
eine korrekte Zuordnung der Daten zum Tumor aufgrund eines Tumorrezidivs
nicht möglich. Somit gingen die Daten von 108 Patientinnen in die statistische
Auswertung ein.
Die Daten wurden mithilfe einer Excel Datentabelle erfasst. Gesucht wurden zu
jeder Patientin die Therapien, die sie nach der Brustkrebsdiagnose erhalten hatte.
Außerdem wurde nach möglichen Rezidiven und Zweittumoren der Brust sowie
aufgetretenen Ovarialkarzinomen gesucht. Bei diagnostizierten Metastasen wurde
nach deren Lokalisation unterschieden. Dabei wurde jeweils das Datum des
diagnostizierten Rezidivs ermittelt. Des Weiteren war von Interesse, ob die
Patientinnen bis zum Cut-off überlebt hatten.
Aus diesen Daten wurden das rezidivfreie, das metastasenfreie sowie das
Gesamtüberleben berechnet. Für das rezidivfreie Überleben wurde die Zeit von
der Erstdiagnose bis zum Auftreten eines Rezidivs, bis zum Todeszeitpunkt oder
dem Cut-off berechnet. Das metastasenfreie Überleben berechnete sich aus der
Zeit von der Erstdiagnose bis zum Auftreten von Metastasen, bis zum
Todeszeitpunkt oder zum Cut-off, das Gesamtüberleben von der Erstdiagnose bis
zum Todeszeitpunkt oder zum Cut-off.
15
Tabelle 2 Datenmaske zur Erfassung der relevanten Patientendaten von 108 Patientinnen des Brustzentrums
des Universitätsklinikums Ulm mit invasivem Mammakarzinom mit Stanzbiopsie im Zeitraum von März 2004 bis Juni 2005. T: Tumor(-größe), N: Nodes = Lymphknoten, M: Metastasen, ER: estrogen receptor (Östrogenrezeptor), PR: Progesteronrezeptor, HER2/neu: human epidermal growth factor receptor 2, BET: brusterhaltende Therapie
Patientenorganisation
Patientenname
Patientencode
Geburtsdatum
Tumoreigenschaften
Erstdiagnose (Stanzbiopsie)
Histologie Stanze
T
N
M
Grading
ER positiv/negativ
PR positiv/negativ
HER2/neu positiv/negativ
Therapie
Therapiebeginn
neoadjuvante Chemotherapie ja/nein
Präparat neoadjuvante Chemotherapie
neoadjuvante Hormontherapie ja/nein
Präparat neoadjuvante Hormontherapie
Operation (nein/BET/Mastektomie)
Radiotherapie ja/ nein
adjuvante Chemotherapie ja/nein
Präparat adjuvante Chemotherapie
adjuvante Hormontherapie ja/nein
Präparat adjuvante Hormontherapie
Trastuzumab ja/nein
Tumorrezidive, Zweittumoren, Metastasen
Rezidiv ja/nein
Datum der Diagnose des Rezidivs
Zweitkarzinom der Brust ja/nein
Datum der Diagnose des Zweitkarzinoms der Brust
Ovarialkarzinom ja/nein
Datum der Diagnose des Ovarialkarzinoms
Metastasen ja/nein
Datum der Diagnose der Metastasen
Metastasen hepatisch ja/nein
Metastasen pulmonal ja/nein
Metastasen cerebral ja/nein
Fortsetzung nächste Seite
16
Fortsetzung Tabelle 2
Metastasen ossär ja/nein
sonstige Metastasen
Überleben
Tod ja/nein
Todesdatum
Rezidivfreies Überleben (Monate)
Metastasenfreies Überleben (Monate)
Gesamtüberleben (Monate)
letzter Kontrolltermin
Beobachtungszeitraum (Monate)
2.3 Statistische Auswertung
Die vorliegende Untersuchung wurde als retrospektive Analyse gestaltet. Ziel der
Studie war das Erkennen eines möglichen Einflusses bestimmter Tumorproteine
auf das Überleben von Brustkrebspatientinnen oder auf das Auftreten von
Metastasen oder eines Rezidivs.
Die deskriptive statistische Analyse mit Überlebenskurven und Cox-Regression
sowie Tabellen und Diagramme wurden mit den Programmen Microsoft Office
Excel 2010 und WinSTAT® für Microsoft® Excel Version 2012.1 ©Robert K. Fitch
erstellt.
Der Wilcoxon-Mann-Whitney-Test wurde mit WinSTAT® für Microsoft® Excel
Version 2012.1 ©Robert K. Fitch durchgeführt.
Die univariate und multivariate logistische Regression, der Test auf Kollinearität
der einzelnen Proteine und die Erstellung der Box-and-Whiskers-Plots erfolgte mit
dem Programm IBM® SPSS ® Statistics Version 21.
Zunächst wurde für die erhobenen Daten eine deskriptive Statistik durchgeführt.
Danach erfolgte eine explorative Datenanalyse. Für diese wurden die Patientinnen
in je zwei Gruppen eingeteilt. Bei der einen Gruppe war das jeweilige Zielereignis
eingetreten, bei der anderen nicht.
Für die Zielgrößen Metastasen, Rezidiv und Überleben wurden der Median und
der Mittelwert (mit Standardabweichung) der stetigen Proteine für die jeweilige
Patientinnengruppe berechnet.
17
Des Weiteren wurden die Proteine auf ihre Verteilung geprüft, um schiefe
Verteilungen in den Gruppen erkennen oder ausschließen zu können.
Qualitative Merkmale wurden mithilfe von Kreis- und Säulendiagrammen
graphisch dargestellt.
Einzelne signifikante Tumorproteine wurden anhand von Box-and-Whiskers-Plots
dargestellt. Rechteckige Boxen repräsentieren dabei verschiedene
Patientinnengruppen und werden unten von der 25. Perzentile und oben von der
75. Perzentile begrenzt. Somit liegen die „zentralen“ 50 % der Werte innerhalb der
Box. Der Median (Zentralwert) wird innerhalb der Box gekennzeichnet. Er teilt die
erhobenen Werte in zwei gleich große Abschnitte.
Die Lage des Minimums und Maximums wird durch die sogenannten „whiskers“
dargestellt.
Zur Darstellung der Überlebenskurven wurde die Methode nach Kaplan-Meier
gewählt. Der Vorteil dieser Methode ist, dass alle Patientinnen in die statistische
Berechnung miteinbezogen werden können, unabhängig davon, ob das
Zielereignis bei der einzelnen Patientin zum Zeitpunkt des Cut-off schon
eingetreten ist oder nicht. Somit lässt sich eine Verzerrung des
Studienergebnisses verhindern.
Aus der Überlebenskurve lässt sich ablesen, mit welcher Wahrscheinlichkeit das
Zielereignis nach x Monaten noch nicht eingetreten ist. Jedes Mal wenn eine
Patientin aus der Studie ausscheidet, weil beispielsweise das Zielereignis
eingetreten ist, wird das in der Kurve als Knick dargestellt. Ist bei manchen
Patientinnen am Ende der Studie (Cut-off) bzw. des Beobachtungszeitraums das
Zielereignis noch nicht eingetreten, wird deren Beobachtung ab diesem Zeitpunkt
zensiert. Der weitere Verlauf kann nicht mehr geschätzt werden.
Als Startzeitpunkt wurde für diese Analyse jeweils das Datum der Erstdiagnose
gewählt, die durch die Stanzbiopsie gestellt wurde. Das Zielereignis war je nach
Analyse entweder der Tod der Patientin aufgrund der fortgeschrittenen
Brustkrebserkrankung oder der Zeitpunkt des Auftretens von Metastasen oder
eines Rezidivs.
18
Das Cox-Modell als Regressionsmethode wurde gewählt, um den Einfluss der
einzelnen Proteine auf die metastasenfreie Zeit (MFÜ) und die
Gesamtüberlebenszeit (OAS) zu untersuchen.
Für MFÜ und OAS wurde für jedes Protein ein Regressionsmodell gerechnet
(univariate Auswertung). Es wurde ein Konfidenzintervall von 95 % gewählt. Ein
p-Wert < 0,05 galt als statistisch signifikant.
Das Cox-Modell setzt voraus, dass die Effekte der Einflussfaktoren über die
Beobachtungszeit konstant sind.
Vorteil des Cox-Regressionsmodell ist es, dass kein fester Beobachtungszeitraum
zur Auswertung benötigt wird, sondern die Beobachtungszeiten der Patientinnen
unterschiedlich lang sein können, ohne dass es dadurch zu einem großen
Informationsverlust kommt.
Im Rahmen der explorativen Datenanalyse wurde zunächst der Wilcoxon-Mann-
Whitney-Test durchgeführt, durch den sich ein statistisch signifikanter Unterschied
zwischen zwei Gruppen feststellen lässt. Er dient in der vorliegenden Arbeit als
zusätzliche Möglichkeit, einen interessanten Parameter zu entdecken.
Dabei wurden jeweils zwei Patientinnengruppen mit unterschiedlicher Zielvariable
gebildet und untersucht, ob sich die zentrale Tendenz der einzelnen
Tumorproteine zwischen diesen Gruppen statistisch signifikant unterscheidet.
Dabei wurde ein Signifikanzniveau von 5 % gewählt, um Parameter zu entdecken,
die möglicherweise einen Einfluss haben könnten. Der Vorteil dieses
nichtparametrischen Testverfahrens ist, dass die abhängigen Variablen
(Zielvariablen) nicht normalverteilt sein müssen.
Um die Bedeutung einzelner Tumorproteine für den Krankheitsverlauf und das
Gesamtüberleben zu prüfen, wurde eine logistische Regressionsanalyse für
dichotome abhängige Variablen berechnet. Dabei wurde ein Konfidenzintervall
von 95 % gewählt. Zunächst wurde die logistische Regression mit den
vorhandenen Daten durchgeführt.
Da sich bei der Prüfung auf Normalverteilung bei allen stetigen Proteinen eine
schiefe oder zweigipflige Verteilung gezeigt hatte, wurde für diese die logistische
Regression danach mit transformierten Daten durchgeführt. Dazu wurden diese
zunächst logarithmiert (bei schiefer Verteilung) bzw. dichotomisiert (bei
19
zweigipfliger Verteilung). Dieses Verfahren wird bei der logistischen Regression
angewandt, wenn eine Normalverteilung, wie sie bei der logistischen Regression
vorausgesetzt wird, nicht angenommen werden kann. Die Verteilung nähert sich
so einer Normalverteilung an. Diese Methode liefert daher validere Ergebnisse.
Zur Interpretation des Testergebnisses wurden sowohl die Odds Ratios mit
Konfidenzintervallen als auch die p-Werte betrachtet. p-Werte wurden hier, wie in
der gesamten vorliegenden Studie, nur orientierend interpretiert. Odds Ratios und
Konfidenzbereiche waren die entscheidenden Angaben bei der Auswertung.
Hierbei war zu beachten, dass es sich um veränderte Daten handelt. Das
Vorhandensein und die Richtung eines Zusammenhangs kann zwar geprüft
werden, eine Aussage über die Stärke des Zusammenhangs ist mit
transformierten Daten jedoch nicht möglich.
In der vorliegenden Studie sind nur dichotome Zielvariablen von Interesse. Das
heißt, diese Variablen können nur zwei Werte annehmen. Im vorliegenden Fall ist
die Zielvariable zum einen das Überleben der Patientin (Kategorien lebt, tot) und
zum anderen die Entwicklung von Fernmetastasen (Kategorien Metastasen ja,
Metastasen nein). Die Zielvariable Lokalrezidiv (Kategorie Rezidiv ja, Rezidiv nein)
konnte aufgrund der zu geringen Fallzahl nicht berechnet werden.
Zusätzlich zur Analyse der Proteine aus den Stanzbiopsien wurden der Wilcoxon-
Mann-Whitney-Test sowie die logistische Regression für die klinischen Parameter
Alter (stetig), Tumorgröße T (klassiert), Grading (klassiert), LK-Befall (klassiert
ja/nein) und Nodalstatus (klassiert von N0-N3) durchgeführt. Die logistische
Regression wurde darüber hinaus für die beiden Therapieformen Hormontherapie
und Chemotherapie durchgeführt.
Um eine mögliche starke Korrelation verschiedener Tumorproteine festzustellen,
wurden diese auf Multikollinearität getestet. Dabei wurden die
Korrelationskoeffizienten nach Pearson und Spearman betrachtet.
Nachdem eine Kollinearität der signifikanten Proteine ausgeschlossen wurde,
erfolgte die multivariate logistische Regression einzelner Tumorproteine und
klinischer Parameter, die bei der univariaten logistischen Regression eine starke
Tendenz gezeigt hatten. Damit kann gezeigt werden, ob der Einfluss einzelner
20
Parameter auch relevant für das Zielereignis bleibt, wenn weitere Einflussfaktoren
miteinbezogen werden.
21
3 Ergebnisse
3.1 Deskriptive Statistik
3.1.1 Patientinnen und Altersverteilung
Diese Studie umfasst ein Kollektiv von 108 an einem invasiven Mammakarzinom
erkrankten Patientinnen. Diesen wurden im Brustzentrum der Universitätsklinik
Ulm im Zeitraum zwischen März 2004 und Juni 2005 Stanzbiopsien entnommen,
die Grundlage der vorliegenden Untersuchung sind.
Die Nachbeobachtung der Patientinnen erfolgte bis zum 31.07.2010. Der mittlere
Beobachtungszeitraum beträgt 58,47 Monate.
Die folgende Altersverteilung des Patientinnenkollektivs bezieht sich auf das Alter
zum Zeitpunkt der Erstdiagnose (Stanzbiopsie).
Die jüngste Patientin war bei Erstdiagnose 30 Jahre alt. Das Alter der ältesten
Patientin zum Zeitpunkt der Diagnose war 88 Jahre.
In der vorliegenden Studie waren die meisten Patientinnen mit invasivem
Mammakarzinom in der Altersgruppe der 65- bis 69-jährigen (20,37 %).
Das Durchschnittsalter des Patientinnenkollektivs lag bei 61 Jahren.
Abbildung 2 Altersverteilung bei Diagnosestellung von 108 Patientinnen des Brustzentrums des
Universitätsklinikums Ulm mit invasivem Mammakarzinom mit Stanzbiopsien im Zeitraum von März 2004 bis Juni 2005 nach Altersgruppen. Die blaue Kurve beschreibt die angepasste Normalverteilung
0
5
10
15
20
25
30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89
Häu
figk
eit
Alter
Altersverteilung
Normal
22
3.1.2 Histologie
Die verschiedenen Tumorarten wurden zunächst in vier Klassen von invasiven
Karzinomen eingeteilt. Die weniger vertretenen Tumorarten sind dabei unter
„andere/gemischt“ zusammengefasst. Darunter fallen das duktulobulär-invasive,
das muzinöse, das medulläre und sonstige invasive Karzinome.
Die Verteilung der 108 invasiven Karzinome ist wie folgt:
Duktal-invasives Mammakarzinom (73 = 67,59 %)
Lobulär-invasives Mammakarzinom (13 = 12,04 %)
Tubulär-invasives Mammakarzinom (6 = 5,56 %)
andere/gemischt (16 = 14,81 %)
Abbildung 3 Verteilung der Histologie bei 108 Patientinnen des Brustzentrums des Universitätsklinikums Ulm
mit invasivem Mammakarzinom mit Stanzbiopsien im Zeitraum von März 2004 bis Juni 2005 nach Häufigkeit
3.1.3 Tumorklassifikation und Grading
3.1.3.1 T - Größe des Primärtumors
Die Primärtumorgrößen T des Studienkollektivs wurden unter folgenden
pathologisch gesicherten Tumorstadien zusammengefasst:
pTx = Tumorgröße nicht beschrieben
pT1 = > 0,1 – 2,0 cm
73
13 6 16
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Duktal Lobulär Tubulär andere/ gemischt
Histologie
Patientinnen
23
pT2 = > 2,0 – 5,0 cm
pT3 = > 5,0 cm
pT4 = jede Größe mit direkter Ausdehnung auf Thoraxwand, Haut oder
Brustwarze
Die Tumorgrößen der 108 invasiven Karzinome verteilen sich dabei
folgendermaßen:
pTx = 5 (4,63 %)
pT1 = 45 (41,67 %)
pT2 = 43 (39,81 %)
pT3 = 8 (7,41 %)
pT4 = 7 (6,48 %)
Abbildung 4 Verteilung der T-Stadien (Tumorgröße T) bei 108 Patientinnen des Brustzentrums des
Universitätsklinikums Ulm mit invasivem Mammakarzinom mit Stanzbiopsien im Zeitraum von März 2004 bis Juni 2005 nach Häufigkeit. p: pathologisch, T: Tumor(-größe). pTx = Tumorgröße nicht beschrieben, pT1 = > 0,1 – 2,0 cm, pT2 = > 2,0 – 5,0 cm, pT3 = > 5,0 cm, pT4 = jede Größe mit direkter Ausdehnung auf Thoraxwand, Haut oder Brustwarze
3.1.3.2 N - regionärer Lymphknotenbefall
Der Nodalstatus bzw. Befall regionärer Lymphknoten wird mit den Werten 0-3
beschrieben, die folgendermaßen zustande kommen (die Bedeutung der
Zahlenangaben sind der Tabelle 1 in Kapitel 1.1.2 zu entnehmen):
0 = keine befallenen Lymphknoten, isolierte Tumorzellen ≤ 200 µm
5
45 43
8 7 0
10
20
30
40
50
pTx pT1 pT2 pT3 pT4
T-Stadien
Patientinnen
24
1 = pN1mi, pN1a, pN1b, pN1c
2 = pN2a, pN2b
3 = pN3a, pN3b, pN3c
Hierbei ergibt sich bei 108 Patientinnen folgende Verteilung:
0 = 64 (59,26 %)
1 = 28 (25,93 %)
2 = 10 (9,26 %)
3 = 6 (5,56 %)
Abbildung 5 Verteilung des Nodalstatus N bei 108 Patientinnen des Brustzentrums des Universitätsklinikums
Ulm mit invasivem Mammakarzinom mit Stanzbiopsien im Zeitraum von März 2004 bis Juni 2005. 0: keine befallenen Lymphknoten, isolierte Tumorzellen ≤ 200 µm, 1: pN1mi, pN1a, pN1b, pN1c, 2: pN2a, pN2b, 3: pN3a, pN3b, pN3c
Das Grading gibt den Differenzierungsgrad des Tumorgewebes an.
Die Einteilungen in die Grade 1-3 bedeuten dabei folgendes:
G1 = gut differenziert
G2 = mäßig differenziert
G3 = schlecht differenziert
Gx = Tumorgrading nicht beschrieben
64
28
10 6 0
10
20
30
40
50
60
70
0 1 2 3
N - regionärer Lymphknotenbefall
Patientinnen
25
Liegt die Differenzierung eines Tumors zwischen zwei Kategorien, wird das
Gewebe bei der Häufigkeitsangabe der jeweils höheren Kategorie zugeteilt. Das
Grading verteilt sich hier bei 108 invasiven Tumoren wie folgt.
G1 = 5 (4,63 %)
G1-2/G2 = 46 (42,59 %)
G2-3/G3 = 27 (25 %)
Gx = 30 (27,78 %)
Abbildung 6 Verteilung des Grading G bei 108 Patientinnen des Brustzentrums des Universitätsklinikums
Ulm mit invasivem Mammakarzinom mit Stanzbiopsien im Zeitraum von März 2004 bis Juni 2005 nach Häufigkeiten. Gx: Tumorgrading nicht beschrieben, G1: gut differenzierter Tumor, G2: mäßig differenzierter Tumor, G3: schlecht differenzierter Tumor
3.1.4 Hormonrezeptorstatus
3.1.4.1 Östrogenrezeptorstatus
Von 108 Patientinnen hatten 81 (75 %) Patientinnen einen positiven
Östrogenrezeptorstatus. 27 (25 %) Patientinnen hatten ein östrogenrezeptor-
negatives Karzinom.
5
46
27 30
0
10
20
30
40
50
G1 G1-2/G2 G2-3/G3 Gx
Grading
Patientinnen
26
Abbildung 7 Verteilung des Östrogenrezeptorstatus bei 108 Patientinnen des Brustzentrums des
Universitätsklinikums Ulm mit invasivem Mammakarzinom mit Stanzbiopsien im Zeitraum von März 2004 bis Juni 2005 nach Häufigkeiten
3.1.4.2 Progesteronrezeptorstatus
Bei 61 (56,48 %) Patientinnen konnte der Progesteronrezeptor nachgewiesen
werden. Die übrigen 47 (43,52 %) Mammakarzinome waren progesteronrezeptor-
negativ.
Abbildung 8 Verteilung des Progesteronrezeptorstatus bei 108 Patientinnen des Brustzentrums des
Universitätsklinikums Ulm mit invasivem Mammakarzinom mit Stanzbiopsien im Zeitraum von März 2004 bis Juni 2005 nach Häufigkeiten
81
27
Östrogenrezeptorstatus
positiv
negativ
61
47
Progesteronrezeptorstatus
positiv
negativ
27
3.1.5 HER2/neu-Status
Der Her2/neu-Status war bei 22 (20,37 %) der 108 untersuchten Patientinnen
positiv. Bei 86 (79,63 %) fanden sich Her2/neu-negative Tumoren.
Abbildung 9 Verteilung des HER2/neu-Status bei 108 Patientinnen des Brustzentrums des
Universitätsklinikums Ulm mit invasivem Mammakarzinom mit Stanzbiopsien im Zeitraum von März 2004 bis Juni 2005 nach Häufigkeiten. HER2/neu: human epidermal growth factor receptor 2
3.1.6 Medikamentöse Therapie
3.1.6.1 Neoadjuvante Chemotherapie
27 (25 %) der 108 Patientinnen mit invasivem Brusttumor erhielten neoadjuvant
eine Chemotherapie. 79 (73,15 %) bekamen keine neoadjuvante Chemotherapie
und bei zwei (1,85 %) Patientinnen konnte keine Information darüber gewonnen
werden.
22
86
HER2/neu-Status
positiv
negativ
28
Abbildung 10 Häufigkeit der neoadjuvanten Chemotherapie bei 108 Patientinnen des Brustzentrums des
Universitätsklinikums Ulm mit invasivem Mammakarzinom mit Stanzbiopsien im Zeitraum von März 2004 bis Juni 2005
3.1.6.2 Adjuvante Chemotherapie
Adjuvant wurden 43 (44,44 %) Patientinnen chemotherapiert. 59 (54,63 %)
erhielten keine adjuvante Chemotherapie. Bei sechs (5,56 %) Patientinnen fehlten
dementsprechende Angaben.
Abbildung 11 Häufigkeit der adjuvanten Chemotherapie bei 108 Patientinnen des Brustzentrums des
Universitätsklinikums Ulm mit invasivem Mammakarzinom mit Stanzbiopsien im Zeitraum von März 2004 bis Juni 2005
27
79
2
neoadjuvante Chemotherapie
ja
nein
unbekannt
43
59
6
adjuvante Chemotherapie
ja
nein
unbekannt
29
3.1.6.3 Neoadjuvante Hormontherapie
Von 83 Patientinnen mit positivem Steroidrezeptorstatus bekamen zwei (2,41 %)
eine neoadjuvante Hormontherapie. Das entspricht 1,85 % der Patientinnen des
Gesamtkollektivs. Bei zwei (2,41 %) Patientinnen lag diesbezüglich keine
Information vor (1,85 % des Gesamtkollektivs).
Abbildung 12 Häufigkeit der neoadjuvanten Hormontherapie bei 83 Patientinnen mit positivem
Steroidrezeptorstatus von insgesamt 108 Patientinnen des Brustzentrums des Universitätsklinikums Ulm mit invasivem Mammakarzinom mit Stanzbiopsien im Zeitraum von März 2004 bis Juni 2005 . PR: Progesteronrezeptor, ER: estrogen receptor (Östrogenrezeptor), +: positiv
3.1.6.4 Adjuvante Hormontherapie
Eine adjuvante Hormontherapie erhielten 72 (86,75 %) von 83 Patientinnen mit
positivem Steroidrezeptorstatus. Neun Patientinnen (10,84 %) bekamen keine
adjuvante Hormontherapie 32 (29,63 %). Bei zwei (2,41 %) Patientinnen fehlte
diese Information.
Bezogen auf das Gesamtkollektiv entspricht das 67,59 % Patientinnen mit
adjuvanter Hormontherapie, 30,56 % Patientinnen ohne adjuvante
Hormontherapie und 1,85 % mit fehlender Information.
2
79
2
neoadjuvante Hormontherapie bei PR+/ER+
ja
nein
unbekannt
30
Abbildung 13 Häufigkeit der adjuvanten Hormontherapie bei 83 Patientinnen mit positivem
Steroidrezeptorstatus von insgesamt 108 Patientinnen des Brustzentrums des Universitätsklinikums Ulm mit invasivem Mammakarzinom mit Stanzbiopsien im Zeitraum von März 2004 bis Juni 2005. PR: Progesteronrezeptor, ER: estrogen receptor (Östrogenrezeptor), +: positiv
3.1.6.5 Trastuzumab (Herceptin®)
Von den 22 Patientinnen mit HER2/neu-Überexpression des Tumors bekamen
neun (41 %) eine Therapie mit dem monoklonalen Antikörper Trastuzumab
(Herceptin®). Bei zwei (9 %) Patientinnen ließ sich diese Information nicht
ermitteln. Die übrigen elf (50 %) Patientinnen erhielten keine Antikörpertherapie.
Bezogen auf das gesamte Patientinnenkollektiv bekamen 97 (89,81 %)
Patientinnen kein Trastuzumab.
Abbildung 14 Häufigkeit der Behandlung mit Trastuzumab (Herceptin®) bei den 22 HER2/neu-positiven
Patientinnen von insgesamt 108 Patientinnen des Brustzentrums des Universitätsklinikums Ulm mit invasivem Mammakarzinom mit Stanzbiopsien im Zeitraum von März 2004 bis Juni 2005 . HER2/neu: human epidermal growth factor receptor 2
72
9 2
adjuvante Hormontherapie bei PR+/ER+
ja
nein
unbekannt
9
11
2
Trastuzumab bei HER2/neu+
ja
nein
unbekannt
31
3.1.7 Radiotherapie
Bei 84 (77,78 %) von 108 Patientinnen mit invasivem Mammakarzinom wurde eine
lokale Strahlentherapie durchgeführt. 18 (16,67 %) Patientinnen bekamen keine
Radiotherapie und bei sechs (5,56 %) war dieser Therapiestatus unbekannt.
Abbildung 15 Häufigkeit der Radiotherapie bei 108 Patientinnen des Brustzentrums des
Universitätsklinikums Ulm mit invasivem Mammakarzinom mit Stanzbiopsien im Zeitraum von März 2004 bis Juni 2005
3.1.8 Operative Therapie
Von 108 Patientinnen, die in die Analyse eingeschlossen wurden, hatten 100
(92,59 %) eine Operation ihres Brusttumors. Sieben (6,48 %) Patientinnen wurden
nicht operiert. Bei einer Patientin (0,93 %) konnte nicht ermittelt werden, ob sie
operiert wurde.
75 (75 %) der 100 operierten Patientinnen wurden brusterhaltend operiert. Eine
Mastektomie bekamen 22 (22 %) der 100 Patientinnen. Zwei (2 %) Patientinnen
bekamen sowohl eine BET als auch eine Mastektomie und bei einer (1 %)
Patientin ließ sich das Operationsverfahren nicht ermitteln.
84
18 6
Radiotherapie
ja
nein
unbekannt
32
Abbildung 16 Operationshäufigkeit und Verteilung der Operationsverfahren bei 108 Patientinnen des
Brustzentrums des Universitätsklinikums Ulm mit invasivem Mammakarzinom mit Stanzbiopsien im Zeitraum von März 2004 bis Juni 2005. n stellt die absolute Zahl der Patientinnen dar. OP: Operation, BET: Brusterhaltende Therapie.
3.1.9 Tumorrezidiv
Bei zwei (1,85 %) der 108 Patientinnen mit invasivem Mammakarzinom trat ein
lokales Tumorrezidiv auf.
Bei 14 (12,96 %) Patientinnen war nicht bekannt, ob sie an einem Rezidiv erkrankt
sind. Darunter befand sich eine Patientin, deren Primärtumor nicht R0 reseziert
werden konnte und bei der eine Aussage darüber, ob es sich zusätzlich um ein
Tumorrezidiv oder lediglich den Resttumor handelt, nicht möglich war.
Bei 92 (85,19 %) Patientinnen wurde kein Rezidiv festgestellt.
Patientinnen (n=108)
nein (n=7)
unbekannt (n=1)
ja (n=100)
OP
BET (n=75)
Mastektomie (n=24)
unbekannt (n=1)
33
Abbildung 17 Häufigkeit eines lokalen Tumorrezidivs bei 108 Patientinnen des Brustzentrums des
Universitätsklinikums Ulm mit invasivem Mammakarzinom mit Stanzbiopsien im Zeitraum von März 2004 bis Juni 2005
3.1.10 Zweitkarzinom der Brust
Elf (10,19 %) Patientinnen erkrankten an einem Zweitkarzinom der ipsi- oder
kontralateralen Brust. Dabei war der aktuelle Tumor entweder das erste oder
bereits das zweite Mammakarzinom der jeweiligen Patientin. Bei ipsilateralen
Zweittumoren mussten Lokalrezidive ausgeschlossen sein. Bei acht (7,41 %)
Patientinnen fehlte diese Information.
Abbildung 18 Häufigkeit eines Zweitkarzinoms bei 108 Patientinnen des Brustzentrums des
Universitätsklinikums Ulm mit invasivem Mammakarzinom mit Stanzbiopsien im Zeitraum von März 2004 bis Juni 2005
2
92
14
Tumorrezidiv (lokal)
ja
nein
unbekannt
11
89
8
Zweitkarzinom Brust
ja
nein
unbekannt
34
3.1.11 Ovarialkarzinom
Von den 108 Patientinnen der vorliegenden Untersuchung wurde bei zwei
(1,85 %) Patientinnen ein Ovarialkarzinom diagnostiziert. Bei beiden Patientinnen
wurde das Ovarialkarzinom zu einem früheren Zeitpunkt diagnostiziert. Bei sieben
(6,48 %) fehlte die entsprechende Information.
Abbildung 19 Häufigkeit eines Ovarialkarzinoms bei 108 Patientinnen des Brustzentrums des
Universitätsklinikums Ulm mit invasivem Mammakarzinom mit Stanzbiopsien im Zeitraum von März 2004 bis Juni 2005
3.1.12 Metastasen
3.1.12.1 Fernmetastasen und Lokalisation
Von 108 Patientinnen, bei denen ein invasives Mammakarzinom diagnostiziert
wurde, traten bei 22 (20,37 %) Fernmetastasen auf. Davon waren sieben
Patientinnen (31,82 %) primär metastasiert.
Bei 80 (74,07 %) Patientinnen wurden innerhalb des Beobachtungszeitraums
keine Fernmetastasen festgestellt. Von sechs (5,56 %) Patientinnen fehlte diese
Information.
Die Lokalisation der diagnostizierten Fernmetastasen wurde in Untergruppen
eingeteilt. Dabei wurde zunächst zwischen viszeralen, ossären und sonstigen
Metastasen unterschieden. Zu den viszeralen Metastasen wurden hepatische und
pulmonale Metastasen gezählt. Unter „sonstige Metastasen“ wurden alle
2
99
7
Ovarialkarzinom
ja
nein
unbekannt
35
Fernmetastasen außer den viszeralen und ossären zusammengefasst,
beispielsweise cerebrale Metastasen.
Die Lokalisation der Metastasen oder deren Kombination wurde zunächst für jede
Patientin in metastasierter Situation gezählt.
Dabei hatten sechs (27,27 %) Patientinnen sowohl viszerale, ossäre als auch
sonstige Metastasen.
Abbildung 20 Häufigkeit der Fernmetastasierung und Vorkommen der möglichen Metastasenkombinationen
(n = 22) bei 108 Patientinnen des Brustzentrums des Universitätsklinikums Ulm mit invasivem Mammakarzinom mit Stanzbiopsien im Zeitraum von März 2004 bis Juni 2005. n stellt die absolute Zahl der Patientinnen dar. Unter „sonstige Metastasen“ wurden alle anderen als ossäre oder viszerale Fernmetastasen zusammengefasst.
Danach wurde die Anzahl der einzelnen Metastasenlokalisationen ermittelt,
unabhängig davon, ob diese bei einer oder verschiedenen Patientinnen
festgestellt wurden. Da Frauen gegebenenfalls mehrfach in die Wertung
miteinbezogen wurden, wenn sie an mehreren Lokalisationen Metastasen hatten,
überstieg die Zahl der Patientinnen hier n = 22.
Patientinnen (n=108)
nein (n=80)
unbekannt (n=6)
ja (n=22)
Metastasen
nur viszerale
Metastasen (n=1)
nur sonstige
Metastasen (n=4)
nur ossäre Metastasen
(n=3)
viszerale u. ossäre
Metastasen (n=4)
ossäre u. sonstige
Metastasen (n=2)
viszerale u. sonstige
Metastasen (n=2)
viszerale, ossäre u. sonstige
Metastasen (n=6)
36
Abbildung 21 Verteilung der verschiedenen Metastasen nach Häufigkeit der Lokalisationen bei Patientinnen
des Brustzentrums des Universitätsklinikums Ulm mit invasivem Mammakarzinom und Fernmetastasen mit Stanzbiopsien im Zeitraum von März 2004 bis Juni 2005 (n = 42). n stellt die absolute Zahl der Metastasenlokalisationen dar.
3.1.12.2 Viszerale Metastasen
13 Patientinnen hatten viszerale Metastasen. Davon wurden bei sieben (53,85 %)
Patientinnen sowohl hepatische als auch pulmonale Metastasen diagnostiziert.
Vier (30,77 %) Patientinnen hatten nur pulmonale und zwei (15,38 %) hatten nur
hepatische Metastasen.
Abbildung 22 Verteilung viszeraler Metastasen nach Häufigkeit bei 13 Patientinnen des Brustzentrums des
Universitätsklinikums Ulm mit invasivem Mammakarzinom und viszeralen Fernmetastasen mit Stanzbiopsien im Zeitraum von März 2004 bis Juni 2005
13
15 14
0
2
4
6
8
10
12
14
16
viszerale Metastasen ossäre Metastasen sonstige Metastasen
Metastasen
Patientinnen
2
4 7
viszerale Metastasen
nur hepatische Metastasen
nur pulmonale Metastasen
pulmonale und hepatischeMetastasen
37
3.1.12.3 Sonstige Metastasen
Alle außer den viszeralen und ossären Fernmetastasen wurden unter „sonstige
Metastasen“ zusammengefasst. Unter diesen waren die cerebralen Metastasen
die häufigsten.
Von den 14 Patientinnen mit Metastasen dieser Gruppe hatten sieben (50 %)
Patientinnen nur andere nicht-cerebrale Metastasen, fünf (35,71 %) hatten nur
cerebrale und zwei (14,29 %) Patientinnen hatten sowohl cerebrale als auch
andere Metastasen dieser Untergruppe.
Abbildung 23 Verteilung „sonstiger“ Metastasen nach Häufigkeit bei 14 Patientinnen des Brustzentrums des
Universitätsklinikums Ulm mit invasivem Mammakarzinom und Metastasen der Kategorie „sonstiges“ mit Stanzbiopsien im Zeitraum von März 2004 bis Juni 2005
3.1.13 Tod
Von 108 Patientinnen mit invasivem Mammakarzinom, die in dieser Studie
berücksichtigt wurden, starben innerhalb des Beobachtungszeitraums 24 (22,22
%) Patientinnen. 84 (77,78 %) Patientinnen lebten am Cut-off-Termin.
5
7
2
sonstige Metastasen
nur cerebrale Metastasen
nur andere Metastasen
cerebrale und andereMetastasen
38
Abbildung 24 Häufigkeit von Todesfällen bei 108 Patientinnen des Brustzentrums des Universitätsklinikums
Ulm mit invasivem Mammakarzinom mit Stanzbiopsien im Zeitraum von März 2004 bis Juni 2005
3.1.14 Überblick der Variablenverteilung auf Metastasen- und
Überlebensstatus
Die folgende Tabelle zeigt die Verteilung des Alters und wichtiger klinischer
Parameter bei den Patientinnen mit und ohne Fernmetastasierung.
Tabelle 3 Verteilung des Alters und verschiedener klinischer Parameter auf den Fernmetastasenstatus von
102 Patientinnen des Brustzentrums des Universitätsklinikums Ulm mit invasivem Mammakarzinom mit Stanzbiopsien im Zeitraum von März 2004 bis Juni 2005. Sechs Patientinnen wurden aufgrund eines unbekannten Metastasenstatus nicht für die Tabelle berücksichtigt. Mbekannt: alle Patientinnen mit bekanntem Metastasenstatus, M0: keine Fernmetastasen, M1: Fernmetastasen bekannt, n: Anzahl der berücksichtigten Patientinnen, MW: Mittelwert, MD: Median, J: Jahre, p: pathologisch, T: Tumorgröße, N: Nodalstatus, LK: Lymphknoten, G: Grading. Unter Histologie andere/gemischt werden das duktulobulär-invasive, das muzinöse, das medulläre und sonstige invasive Karzinome zusammengefasst. Variable M bekannt
(n = 102) M 0
(n = 80) M 1
(n = 22)
Alter (MW/MD) 60,5/60,5 J.
60,9/60,5 J.
59,3/59,5 J.
≤49 Jahre 19 (18,6 %)
15 (18,8 %)
4 (18,2 %)
50-59 Jahre 26 (25,5 %)
19 (23,8 %)
7 (31,8 %)
60-69 Jahre 36 (35,3 %)
31 (38,8 %)
5 (22,7 %)
≥70 Jahre 21 (20,6 %)
15 (18,8 %)
6 (27,3 %)
Tumorgröße
pT1 42 (41,2 %)
35 (43,8 %)
7 (31,8 %)
pT2 41 (40,2 %)
32 (40,0 %)
9 (40,9 %)
pT3 8 (7,8 %)
6 (7,5 %)
2 (9,1 %)
pT4 6 (5,9 %)
3 (3,8 %)
3 (13,6 %)
pTx 5 (4,9 %)
4 (5,0 %)
1 (4,5 %)
Fortsetzung nächste Seite
24
84
Tod
ja
nein
39
Fortsetzung Tabelle 3
N - regionäre LK
pN0 58 (56,9 %)
53 (66,3 %)
5 (22,7 %)
pN1 28 (27,5 %)
15 (18,8 %)
13 (59,1 %)
pN2 10 (9,8 %)
7 (8,8 %)
3 (13,6 %)
pN3 6 (5,9 %)
5 (6,3 %)
1 (4,6 %)
Grading
G1 5 (4,9 %)
5 (6,3 %)
0 (0,0 %)
G1-2/G2 44 (43,1 %)
40 (50,0 %)
4 (18,2 %)
G2-3/G3 26 (25,5 %)
19 (23,8 %)
7 (31,8 %)
Gx 27 (26,5 %)
16 (20,0 %)
11 (50,0 %)
Histologie
Duktal 70 (68,6 %)
55 (68,8 %)
15 (68,2 %)
Lobulär 11 (10,8 %)
10 (12,5 %)
1 (4,5 %)
Tubulär 6 (5,9 %)
6 (7,5 %)
0 (0,0 %)
andere/gemischt 15 (14,7%)
9 (11,3%)
6 (27,3 %)
Die untenstehende Tabelle zeigt die Verteilung des Alters und verschiedener
klinischer Parameter auf die innerhalb des Beobachtungszeitraums verstorbenen
und nicht verstorbenen Patientinnen des Kollektivs.
Tabelle 4 Verteilung des Alters und verschiedener klinischer Parameter auf den Überlebensstatus von 108
Patientinnen des Brustzentrums des Universitätsklinikums Ulm mit invasivem Mammakarzinom mit Stanzbiopsien im Zeitraum von März 2004 bis Juni 2005. n: Anzahl der berücksichtigten Patientinnen, MW: Mittelwert, MD: Median, J: Jahre, p: pathologisch, T: Tumorgröße, N: Nodalstatus, LK: Lymphknoten, G: Grading. Unter Histologie andere/gemischt werden das duktulobulär-invasive, das muzinöse, das medulläre und sonstige invasive Karzinome zusammengefasst. Variable Patientinnengesamt
(n = 108) Todnein
(n = 84) Tod ja
(n = 24)
Alter (MW/MD) 60,9/61,0 J.
60,0/60,0 J.
63,8/62,5 J.
≤49 Jahre 19 (17,6 %)
17 (20,2 %)
2 (8,3 %)
50-59 Jahre 28 (25,9 %)
20 (23,8 %)
8 (33,3 %)
60-69 Jahre 39 (36,1 %)
31 (36,9 %)
8 (33,3 %)
≥70 Jahre 22 (20,4 %)
16 (19,0 %)
6 (25,0 %)
Tumorgröße
pT1 45 (41,7 %)
37 (44,0 %)
8 (33,3 %)
pT2 43 (39,8 %)
37 (44,0 %)
6 (25,0 %)
pT3 8 (7,4 %)
4 (4,8 %)
4 (16,7 %)
pT4 7 (6,5 %)
3 (3,6 %)
4 (16,7 %)
pTx 5 (4,6 %)
3 (3,6 %)
2 (8,3 %)
Fortsetzung nächste Seite
40
Fortsetzung Tabelle 4
N - regionäre LK
pN0 64 (59,3 %)
54 (64,3 %)
10 (41,7 %)
pN1 28 (25,9 %)
20 (23,8 %)
8 (33,3 %)
pN2 10 (9,3 %)
5 (6,0 %)
5 (20,8 %)
pN3 6 (5,6 %)
5 (6,0 %)
1 (4,2 %)
Grading
G1 5 (4,6 %)
5 (6 %)
0 (0,0 %)
G1-2/G2 46 (42,6 %)
40 (47,6 %)
6 (25 %)
G2-3/G3 27 (25,0 %)
20 (23,8 %)
7 (29,2 %)
Gx 30 (27,8 %)
19(22,6 %)
11 (45,8 %)
Histologie
Duktal 73 (67,6 %)
59 (70,2 %)
14 (58,3 %)
Lobulär 13 (12,0 %)
10 (11,9 %)
3 (12,5 %)
Tubulär 6 (5,6 %)
5 (6,0 %)
1 (4,2 %)
andere/gemischt 16 (14,8%)
10 (11,9%)
6 (25,0%)
3.1.15 Kaplan-Meier-Überlebenskurven
3.1.15.1 Lokalrezidivfreies Überleben seit Erstdiagnose
Die Fallzahl von zwei Patientinnen mit Lokalrezidiv wäre für eine aussagekräftige
Kaplan-Meier-Analyse zu gering gewesen. Aus diesem Grunde wurde sie nicht
durchgeführt.
3.1.15.2 Metastasenfreies Überleben (MFÜ) seit Erstdiagnose
Sieben Patientinnen hatten bereits zum Zeitpunkt der Erstdiagnose ein
metastasiertes Mammakarzinom. Diese Patientinnen sowie zwei Patientinnen
ohne Erstdiagnosedatum und sechs Patientinnen mit unbekanntem
Metastasenstatus wurden aus der Kaplan-Meier-Analyse des MFÜ entfernt.
Somit gingen 93 Patientinnen in die Analyse ein. Die folgenden Prozentangaben
beziehen sich auf diese 93 Patientinnen.
Die folgende Grafik zeigt, dass nach fünf Jahren (60 Monaten) circa 80 % des
Patientinnenkollektivs keine Fernmetastasen entwickelt haben.
41
Abbildung 25 Darstellung der Metastasenfreien Zeit (in Monaten) innerhalb des Beobachtungszeitraums
(Cut-off 31.07.2010) von 93 Patientinnen des Brustzentrums des Universitätsklinikums Ulm mit invasivem Mammakarzinom mit Stanzbiopsien im Zeitraum von März 2004 bis Juni 2005. Startzeitpunkt ist das Datum der Erstdiagnose, Zielereignis Auftreten von Metastasen oder der Tod der Patientin. MFÜ: metastasenfreies Überleben
3.1.15.3 Gesamtüberleben seit Erstdiagnose
In der folgenden Abbildung ist die Gesamtüberlebensrate (overall survival = OAS)
des Studienkollektivs dargestellt. Für diese Darstellung nach der Kaplan-Meier-
Methode mussten zwei Patientinnen mit unbekanntem Erstdiagnosedatum entfernt
werden. Somit gingen 106 Patientinnen in die Analyse ein. Die folgenden
Prozentangaben beziehen sich auf diese 106 Patientinnen.
Bei 22,64 % der Frauen trat das Ereignis Tod innerhalb des
Beobachtungszeitraums ein.
Die Patientinnen, deren Nachbeobachtung vor dem Cut-off-Termin endete, gingen
als zensiert in die Kurve ein. Nach fünf Jahren (60 Monaten) lebten noch circa 80
% der Patientinnen.
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
0 20 40 60 80
Wah
rsch
ein
lich
keit
MFÜ (gesamt) [Monate]
Kaplan-Meier-Schätzer Metastasen
Ausfälle
Wahrscheinlichkeit
42
Abbildung 26 Darstellung der Gesamtüberlebenszeit (in Monaten) innerhalb des Beobachtungszeitraums
(Cut-off 31.07.2010) von 106 Patientinnen des Brustzentrums des Universitätsklinikums Ulm mit invasivem Mammakarzinom mit Stanzbiopsien im Zeitraum von März 2004 bis Juni 2005. Startzeitpunkt ist das Datum der Erstdiagnose, Zielereignis der Tod der Patientin. OAS: overall survival (Gesamtüberleben)
3.1.16 Cox-Regressionsmodell
In der folgenden Tabelle sind diejenigen Proteine dargestellt, für die in der Cox-
Regression ein möglicher Einfluss auf das MFÜ oder OAS gezeigt werden konnte
(p-Werte ≤ 0,05). In die Analyse des MFÜ gingen 93 Patientinnen ein. Zwei
Patientinnen ohne Erstdiagnosedatum, sechs mit unbekanntem Metastasenstatus
und sieben primär metastasierte Patientinnen wurden nicht berücksichtigt.
Für die Testung des OAS wurden wiederum die zwei Patientinnen mit fehlendem
Erstdiagnosedatum entfernt, sodass 106 Patientinnen einbezogen wurden.
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
0 20 40 60 80
Wah
rsch
ein
lich
keit
OAS (gesamt) [Monate]
Kaplan-Meier-Schätzer Überleben
Ausfälle
Wahrscheinlichkeit
43
Tabelle 5 Ergebnisse des Cox-Regressionsmodells für das MFÜ von 93 Patientinnen des Brustzentrums des
Universitätsklinikums Ulm mit invasivem Mammakarzinom mit Stanzbiopsien im Zeitraum von März 2004 bis Juni 2005. Dargestellt sind die Ergebnisse mit p-Werten ≤ 0,05. MFÜ: metastasenfreies Überleben, VEGFR-1: vascular endothelial growth factor receptor 1, IGF-1R: insulin-like growth factor 1 receptor, MMP-x: matrix metalloproteinase x, TNFR-x: tumor necrosis factor receptor x, IL-1α: Interleukin 1α, IP-10: Interferon gamma-induced protein 10
Protein VEGFR-1 IGF-1R IGFBP-3 MMP-3 MMP-8 TNFR-1 TNFR-2 IL-1α IP-10
p-Wert 0,0004 0,04 0,04 0,04 0,009 0,05 0,04 0,05 0,02
Tabelle 6 Ergebnisse des Cox-Regressionsmodells für das OAS von 106 Patientinnen des Brustzentrums des
Universitätsklinikums Ulm mit invasivem Mammakarzinom mit Stanzbiopsien im Zeitraum von März 2004 bis Juni 2005. Dargestellt sind die Ergebnisse mit p-Werten ≤ 0,05. OAS: Gesamtüberleben, PR: Progesteronrezeptor, MMP-x: matrix metalloproteinase x, FGF-2: fibroblast growth factor 2
Protein PR MMP-3 MMP-8 FGF-2
p-Wert 0,04 0,03 0,03 0,01
3.2 Explorative Datenanalyse
3.2.1 Wilcoxon-Mann-Whitney-Test und univariate logistische Regression
Die folgenden Tabellen zeigen die Ergebnisse der univariaten logistischen
Regression und des Wilcoxon-Mann-Whitney-Tests für die jeweils untersuchten
Parameter und das jeweilige Zielereignis Fernmetastasierung bzw. Tod.
Stetige Proteine wurden aufgrund ihrer schiefen Verteilung für die logistische
Regression transformiert. Da mit dieser Methode eine validere Aussage möglich
ist, werden für die logistische Regression die Ergebnisse der logarithmierten bzw.
dichotomisierten Werte dargestellt.
Für die logistische Regression einiger klinischer Parameter wurden aufgrund der
geringen Fallzahl Klassen gebildet:
- Grading:
- Klasse 1: G 1 + G 1-2 + G 2
- Klasse 2: G 2-3 + G 3
- Tumorgröße:
- Klasse 1: T 1
- Klasse 2: T 2
- Klasse 3: T 3 + T 4
44
Die Lymphknotenbeteiligung sowie die Chemo- und Hormontherapie wurden 0/1
(nein/ja) kodiert.
Die folgende Tabelle zeigt die Ergebnisse der verschiedenen Untersuchungen für
das Zielereignis Metastasen.
Tabelle 7 Proteinkonzentrationen/Parameterverteilung bei den Gruppen M0 und M1 und Ergebnisse des
Wilcoxon-Mann-Whitney-Tests. ER: estrogen receptor, HER-2: human epidermal growth factor receptor 2, EGFR: epidermal growth factor receptor, VEGFR-1: vascular endothelial growth factor receptor1, uPA: urokinase-type plasminogen activator, ANG-2: angiopoetin 2, IGF-1R: insulin-like growth factor 1 receptor, β-Cat.: beta-Catenin, IGFBP-3: insulin-like growth factor-binding protein 3, TIMP-1/2: tissue inhibitor of metalloproteinases ½, MMP-X: matrix metalloproteinase X, FasR: Fas receptor, gp130: 130 kDa glycoprotein (transducer in interleukin signaling), MIF 1: macrophage migration inhibitory factor 1, TNFR-1/2: tumor necrosis factor receptor ½, ICAM-1: intercellular adhesion molecule1, VCAM-1: vascular cell adhesion molecule 1, VEGF: vascular endothelial growth factor, FGF-2: fibroblast growth factor receptor 2, PDGF-XX/XY: platelet-derived growth factor homodimer XX/heterodimer XY, IL-X: interleukin X, IP-10: interferon gamma-induced protein 10, RANTES: regulated on activation, normal T cell expressed and secreted, n: Anzahl der berücksichtigten Patientinnen, MW: Mittelwert, SD: Standardabweichung, MD: Median, M0: keine Fernmetastasen bekannt, M1: Fernmetastasen bekannt
M0 (ng/ml) M1 (ng/ml) Mann-
Whitney
Protein/ Parameter
n MW±SD MD MIN/MAX n MW±SD MD MIN/MAX p-Wert
ER 80 15,71 ± 31,51 5,45 0 / 186,9 22 6,45 ± 9,3 1,85 0 / 38,3 0,14
HER2 80 11,84 ± 20,61 5,1 0 / 96,1 22 7,71 ± 10,81 3,1 0 / 37,3 0,11
EGFR 80 1,66 ± 1,71 1,17 0 / 7,51 22 1,71 ± 1,58 1,2 0,2 / 6,34 0,83
VEGFR1 80 24,5 ± 26,15 13,65 0,8 / 96,1 22 47,02 ± 38,09 41,25 1,8 / 96,1 0,02
uPA 80 1,42 ± 2,5 0,85 0 / 20,37 22 1,55 ± 1,68 1,1 0 / 7,2 0,44
ANG2 80 0,4 ± 0,55 0,3 0 / 4,0 22 0,5 ± 0,62 0,4 0 / 2,7 0,34
IGF1R 80 1,39 ± 1,24 1,1 0 / 6,5 22 0,84 ± 0,84 0,55 0 / 3,2 0,04
β-Cat. 80 116,84 ± 84,16 115,5 0 / 345,0 22 124,64 ± 0,85 84 0 / 370 0,9
IGFBP 79 6,95 ± 5,15 5,1 1 / 30,03 22 10,03 ± 0,91 5,6 3 / 30,03 0,32
TIMP1 78 31,35 ± 22,92 25,37 3,9 / 75,08 22 28,52 ± 23,25 18,5 2,73 / 75,08 0,54
TIMP2 80 13,27 ± 10,02 10,99 1,86 / 74,35 22 12,4 ± 0,54 13,44 0 / 24,4 0,86
MMP1 80 22,83 ± 47,21 4,7 0 / 257,49 22 27,62 ± 45,17 11,69 0 / 208,47 0,07
MMP3 80 41,48 ± 86,68 10,62 0 / 545,89 22 14,07 ± 17,02 10,64 0 / 58,52 0,48
MMP7 80 4,46 ± 13,89 0,44 0 / 114,09 22 2,25 ± 4,82 0,55 0 / 17,62 0,91
MMP8 80 3,54 ± 8,92 1 0 / 55,4 22 6,6 ± 15,47 1,45 0 / 57,3 0,54
MMP9 80 6,92 ± 8,14 4,18 0 / 40,05 22 9,78 ± 11,66 5,65 0 / 47,45 0,13
MMP13 80 1,6 ± 2,75 0,37 0 / 16,36 22 0,8 ± 1,02 0,38 0 / 3,92 0,58
FasR 80 0,39 ± 0,27 0,35 0,06 / 1,41 22 0,44 ± 0,29 0,39 0,1 / 1,1 0,49
gp130 80 6,0 ± 5,8 4,27 0,63 / 30,03 22 3,46 ± 2,49 2,79 0,61 / 9,86 0,06
MIF1 80 20,43 ± 9,87 19,75 1,9 / 30,03 22 16,22 ± 9,44 13 5 / 30,03 0,07
TNFR1 80 0,31 ± 0,19 0,28 0 / 0,84 22 0,41 ± 0,36 0,36 0 / 1,67 0,36
TNFR2 80 0,38 ± 0,31 0,31 0 / 1,84 22 0,56 ± 0,58 0,36 0 / 2,77 0,16
Fortsetzung nächste Seite
45
Fortsetzung Tabelle 7
ICAM1 73 259,93 ± 149,79 235,62 0 / 600,0 22 257,98 ± 140,26 264,43 39,8 / 600 0,78
VCAM1 72 4,38 ± 4,78 2,84 0,58 / 26,24 22 5,41 ± 6,99 3,59 0,47 / 32,06 0,93
VEGF 79 1,3 ± 2,66 0,33 0 / 15,39 22 1,68 ± 2,81 0,28 0 / 10,84 0,82
FGF2 79 1,87 ± 1,78 1,43 0 / 9,21 22 0,94 ± 0,85 0,72 0 / 3,57 0,002
PDGFAA 79 0,17 ± 0,23 0,13 0 / 1,77 22 0,14 ± 0,17 0,12 0 / 0,83 0,62
PDGFABBB 79 0,25 ± 0,27 0,22 0 / 1,5 22 0,23 ± 0,22 0,23 0 / 0,79 0,95
IL1α 80 0,2 ± 0,227 0,13 0 / 1,34 22 0,23 ± 0,3 0,22 0 / 1,06 0,24
IP10 79 6,44 ± 11,03 2,26 0 / 71,38 22 9,04 ± 16,42 4,38 0,26 / 75,08 0,29
IL8 80 0,12 ± 0,49 0 0 / 3,57 22 0,13 ± 0,23 0,04 0 / 0,96 0,04
RANTES 79 1,34 ± 1,2 1 0,07 / 8,26 22 1,6 ± 1,14 1,27 0,16 / 4,25 0,28
Alter 80 60,85 ± 11,78 60,5 39 / 88 22 59,27 ± 11,58 59,5 30 / 76 0,65
Tabelle 8 Ergebnisse der univariaten logistischen Regression mit transformierten Werten für das Zielereignis
Metastasen.Die Entnahme der Stanzbiopsien von 108 Patientinnen des Brustzentrums des Universitätsklinikums Ulm mit invasivem Mammakarzinom erfolgte im Zeitraum von März 2004 bis Juni 2005. ER: estrogen receptor, HER-2: human epidermal growth factor receptor 2, EGFR: epidermal growth factor receptor, VEGFR-1: vascular endothelial growth factor receptor1, uPA: urokinase-type plasminogen activator, ANG-2: angiopoetin 2, IGF-1R: insulin-like growth factor 1 receptor, β-Cat.: beta-Catenin, IGFBP-3: insulin-like growth factor-binding protein 3, TIMP-1/2: tissue inhibitor of metalloproteinases ½, MMP-X: matrix metalloproteinase X, FasR: Fas receptor, gp130: 130 kDa glycoprotein (transducer in interleukin signaling), MIF 1: macrophage migration inhibitory factor 1, TNFR-1/2: tumor necrosis factor receptor ½, ICAM-1: intercellular adhesion molecule1, VCAM-1: vascular cell adhesion molecule 1, VEGF: vascular endothelial growth factor, FGF-2: fibroblast growth factor receptor 2, PDGF-XX/XY: platelet-derived growth factor homodimer XX/heterodimer XY, IL-X: interleukin X, IP-10: interferon gamma-induced protein 10, RANTES: regulated on activation, normal T cell expressed and secreted, PR: Progesteronrezeptor, FasL: Fas ligand, IL-2R: interleukin 2 receptor, EGF: epidermal growth factor, MIP-1α: macrophage inflammatory protein alpha . MCP-1: monocyte chemoattractant protein 1, LK: Lymphknoten, n: Anzahl der berücksichtigten Patientinnen, MW: Mittelwert, SD: Standardabweichung, MD: Median, ln: logarithmiert, d: dichotomisiert, k: klassiert
95 % Konfidenzintervall
Protein/ Parameter
n p-Wert Odds Ratio Untergrenze Obergrenze
ER (ln) 75 0,1 0,63 0,37 1,09
HER2 (ln) 100 0,1 0,69 0,44 1,08
EGFR (ln) 101 0,96 0,99 0,56 1,75
VEGFR1 (d) 102 0,05 2,76 1,01 7,49
uPA (ln) 72 0,42 1,32 0,67 2,62
ANG2 (ln) 73 0,56 1,28 0,56 2,89
IGF1R (ln) 81 0,03 0,33 0,12 0,87
β-Cat. (ln) 94 0,65 0,86 0,46 1,63
IGFBP3 (ln) 101 0,11 1,77 0,87 3,59
TIMP1 (d) 100 0,29 0,59 0,23 1,55
TIMP2 (ln) 101 0,78 1,11 0,53 2,3
MMP1 (ln) 68 0,95 0,99 0,65 1,51
MMP3 (ln) 70 0,05 0,63 0,4 1,01
MMP7 (ln) 57 0,27 0,75 0,45 1,24
MMP8 (ln) 73 0,14 1,4 0,89 2,21
MMP9 (ln) 93 0,06 1,64 0,99 2,73
MMP13 (ln) 57 0,29 0,71 0,38 1,33
Fortsetzung nächste Seite
46
Fortsetzung Tabelle 8
FasR (ln) 102 0,6 1,21 0,6 2,44
gp130 (ln) 102 0,05 0,54 0,29 0,99
MIF1 (d) 102 0,15 0,49 0,19 1,3
TNFR1 (ln) 98 0,1 1,97 0,88 4,38
TNFR2 (ln) 97 0,04 2,23 1,05 4,76
ICAM1 (d) 95 0,42 1,49 0,57 3,9
VCAM1 (ln) 94 0,97 1,01 0,58 1,77
VEGF (ln) 80 0,83 1,04 0,71 1,54
FGF2 (ln) 97 0,002 0,33 0,16 0,67
PDGFAA (ln) 88 0,21 0,58 0,25 1,35
PDGFABBB (ln) 69 0,68 1,25 0,43 3,68
IL1α (ln) 70 0,45 1,32 0,65 2,68
IP10 (ln) 100 0,37 1,17 0,84 1,62
IL8 (ln) 48 0,86 0,95 0,55 1,64
RANTES (ln) 101 0,36 1,33 0,72 2,43
PR (k) 102 0,17 0,44 0,13 1,42
MMP10 (k) 102 0,38 0,61 0,2 1,84
FasL (k) 102 0,17 2,32 0,69 7,82
IL2R (k) 102 0,06 2,49 0,95 6,51
EGF (k) 101 0,99 0 0 -
MIP1α (k) 102 0,38 1,95 0,45 8,51
IL6 (k) 102 0,1 3,33 0,81 13,68
MCP1 (k) 102 0,5 1,39 0,54 3,6
Alter 102 0,57 0,99 0,95 1,03
Grading 75 0,04 4,15 1,09 15,84
Tumorgröße 97 0,34 - - -
LK-Beteiligung 102 0,001 7,06 2,35 21,24
Chemother. 101 0,45 1,5 0,53 4,28
Hormonther. 102 0,05 0,38 0,14 1
Nachfolgend werden die Ergebnisse der Untersuchungen mit der Zielgröße Tod
dargestellt.
47
Tabelle 9 Proteinkonzentrationen/Parameterverteilung bei den Gruppen Todnein und Todja und Ergebnisse des
Wilcoxon-Mann-Whitney-Tests. ER: estrogen receptor, HER-2: human epidermal growth factor receptor 2, EGFR: epidermal growth factor receptor, VEGFR-1: vascular endothelial growth factor receptor1, uPA: urokinase-type plasminogen activator, ANG-2: angiopoetin 2, IGF-1R: insulin-like growth factor 1 receptor, β-Cat.: beta-Catenin, IGFBP-3: insulin-like growth factor-binding protein 3, TIMP-1/2: tissue inhibitor of metalloproteinases ½, MMP-X: matrix metalloproteinase X, FasR: Fas receptor, gp130: 130 kDa glycoprotein (transducer in interleukin signaling), MIF 1: macrophage migration inhibitory factor 1, TNFR-1/2: tumor necrosis factor receptor ½, ICAM-1: intercellular adhesion molecule1, VCAM-1: vascular cell adhesion molecule 1, VEGF: vascular endothelial growth factor, FGF-2: fibroblast growth factor receptor 2, PDGF-XX/XY: platelet-derived growth factor homodimer XX/heterodimer XY, IL-X: interleukin X, IP-10: interferon gamma-induced protein 10, RANTES: regulated on activation, normal T cell expressed and secreted, n: Anzahl der berücksichtigten Patientinnen, MW: Mittelwert, SD: Standardabweichung, MD: Median
Todnein (ng/ml) Todja (ng/ml) Mann-
Whitney
Protein/ Parameter
n MW±SD MD MIN/MAX n MW±SD MD MIN/MAX p-Wert
ER 84 15,02 ± 30,75 5,45 0 / 186,9 24 11,28 ± 18,0 2,75 0 / 72,1 0,4
HER2 84 10,59 ± 18,62 4,7 0 / 96,1 24 14,24 ± 25,34 5,05 0 / 96,1 0,88
EGFR 84 1,76 ±1,78 1,2 0 / 7,51 24 1,42 ± 1,56 0,89 0,2 / 7,51 0,23
VEGFR1 84 27,31 ± 28,9 14,75 0,8 / 96,1 24 39,1 ± 34,46 23,8 3,87 / 96,1 0,11
uPA 84 1,53 ± 2,53 0,9 0 / 20,37 24 1,23 ± 1,33 0,8 0 / 4,54 0,76
ANG2 84 0,43 ± 0,58 0,3 0 / 4 24 0,38 ± 0,47 0,2 0 / 1,7 0,64
IGF1R 84 1,4 ± 1,22 1,1 0 / 6,5 24 1,18 ± 2,17 0,5 0 / 10,7 0,04
β-Cat. 84 121,39 ± 87,18 115,5 0 / 370 24 105,67 ± 90,7 80,5 0 / 345 0,34
IGFBP3 83 7,64 ± 6,38 5,3 1 / 30,03 24 7,3 ± 5,48 5,15 2,3 / 25,4 0,89
TIMP1 82 31,23 ± 22,44 26,39 3,9 / 75,08 24 27,27 ± 27,55 15,66 2,73 / 75,08 0,18
TIMP2 84 13,60 ± 9,8 11,95 1,86 / 74,35 24 11,67 ± 6,83 10,71 0 / 25,25 0,54
MMP1 84 22,95 ± 46,09 5,96 0 / 257,49 24 23,04 ± 44,18 6,71 0 / 208,47 0,82
MMP3 84 41,22 ± 84,55 12,78 0 / 545,89 24 7,71 ± 13,88 0 0 / 58,52 0,003
MMP7 84 4,32 ± 13,56 0,48 0 / 114,09 24 1,91 ± 4,75 0 0 / 17,62 0,11
MMP8 84 2,77 ± 6,57 1 0 / 47,8 24 8,34 ± 17,911 1,35 0 / 57,3 0,4
MMP9 84 6,98 ± 7,77 4,66 0 / 36,4 24 9,49 ± 12,51 4,59 0 / 47,45 0,51
MMP13 84 1,62 ± 2,69 0,53 0 / 16,36 24 0,94 ± 1,45 0 0 / 5,15 0,27
FasR 84 0,42 ± 0,27 0,37 0,06 / 1,41 24 0,35 ± 0,26 0,25 0,1 / 1,1 0,16
gp130 84 5,92 ± 5,63 4,27 0,63 / 30,03 24 4,99 ± 6,59 2,13 0,61 / 30,03 0,06
MIF1 84 20,08 ± 9,83 17,9 1,9 / 30,03 24 17,86 ± 10,04 13,9 5 / 30,03 0,33
TNFR1 84 0,33 ± 0,24 0,28 0 / 1,67 24 0,32 ± 0,22 0,32 0 / 0,84 0,92
TNFR2 84 0,42 ± 0,4 0,33 0 / 2,77 24 0,39 ± 0,28 0,31 0 / 1,05 0,99
ICAM1 78 260,97 ± 141,24 247,68 0 / 600 23 235,79 ± 156,07 215,9 39,8 / 600 0,32
VCAM1 77 4,27 ± 4,48 2,92 0,58 / 26,24 23 5,63 ± 7,32 3,44 0 / 32,06 0,87
VEGF 83 1,43 ± 2,84 0,33 0 / 15,39 23 1,08 ± 1,66 0,38 0 / 6,22 0,62
FGF2 83 1,85 ± 1,75 1,42 0 / 9,21 24 0,92 ± 0,86 0,72 0 / 3,71 0,0009
PDGFAA 83 0,17 ± 0,24 0,13 0 / 1,77 24 0,16 ± 0,14 0,11 0 / 0,63 0,87
PDGFABBB 83 0,25 ± 0,26 0,22 0 / 1,5 24 0,3 ± 0,36 0,21 0 / 1,42 0,84
IL1α 84 0,21 ± 0,26 0,13 0 / 1,34 24 0,25 ± 0,3 0,21 0 / 1,22 0,5
IP10 83 6,09 ± 8,62 2,6 0 / 51,61 24 9,45 ± 19,81 4,15 0,21 / 75,08 0,62
Fortsetzung nächste Seite
48
Fortsetzung Tabelle 9
IL8 84 0,08 ± 0,28 0 0 / 2,45 24 0,26 ± 0,75 0 0 / 3,57 0,87
RANTES 83 1,41 ± 1,26 1 0,07 / 8,26 24 1,22 ± 0,75 1,09 0,25 / 3,2 0,94
Alter 84 60,05 ± 11,81 60 30 / 87 24 63,79 ± 10,81 62,5 44 / 88 0,2
Tabelle 10 Ergebnisse der univariaten logistischen Regression mit transformierten Werten für das Zielereignis
Tod. Die Entnahme der Stanzbiopsien von 108 Patientinnen des Brustzentrums des Universitätsklinikums Ulm mit invasivem Mammakarzinom erfolgte im Zeitraum von März 2004 bis Juni 2005. ER: estrogen receptor, HER-2: human epidermal growth factor receptor 2, EGFR: epidermal growth factor receptor, VEGFR-1: vascular endothelial growth factor receptor1, uPA: urokinase-type plasminogen activator, ANG-2: angiopoetin 2, IGF-1R: insulin-like growth factor 1 receptor, β-Cat.: beta-Catenin, IGFBP-3: insulin-like growth factor-binding protein 3, TIMP-1/2: tissue inhibitor of metalloproteinases ½, MMP-X: matrix metalloproteinase X, FasR: Fas receptor, gp130: 130 kDa glycoprotein (transducer in interleukin signaling), MIF 1: macrophage migration inhibitory factor 1, TNFR-1/2: tumor necrosis factor receptor ½, ICAM-1: intercellular adhesion molecule1, VCAM-1: vascular cell adhesion molecule 1, VEGF: vascular endothelial growth factor, FGF-2: fibroblast growth factor receptor 2, PDGF-XX/XY: platelet-derived growth factor homodimer XX/heterodimer XY, IL-X: interleukin X, IP-10: interferon gamma-induced protein 10, RANTES: regulated on activation, normal T cell expressed and secreted, PR: Progesteronrezeptor, FasL: Fas ligand, IL-2R: interleukin 2 receptor, EGF: epidermal growth factor, MIP-1α: macrophage inflammatory protein alpha . MCP-1: monocyte chemoattractant protein 1, LK: Lymphknoten, n: Anzahl der berücksichtigten Patientinnen, MW: Mittelwert, SD: Standardabweichung, MD: Median, ln: logarithmiert, d: dichotomisiert, k: klassiert
95 % Konfidenzintervall
Protein/ Parameter
n p-Wert Odds Ratio Untergrenze Obergrenze
ER (ln) 81 0,86 0,96 0,6 1,52
HER2 (ln) 106 0,97 1,01 0,68 1,5
EGFR (ln) 107 0,17 0,67 0,37 1,19
VEGFR1 (d) 108 0,36 1,54 0,62 3,86
uPA (ln) 75 0,61 1,2 0,6 2,39
ANG2 (ln) 77 0,63 1,23 0,53 2,86
IGF1R (ln) 87 0,35 0,67 0,29 1,55
β-Cat. (ln) 100 0,25 0,7 0,38 1,29
IGFBP3 (ln) 107 0,98 0,99 0,5 2
TIMP1 (d) 106 0,07 0,41 0,16 1,07
TIMP2 (ln) 107 0,64 0,85 0,42 1,71
MMP1 (ln) 72 0,7 1,09 0,7 1,71
MMP3 (ln) 72 0,14 0,68 0,41 1,13
MMP7 (ln) 59 0,49 0,82 0,48 1,42
MMP8 (ln) 77 0,08 1,49 0,96 2,3
MMP9 (ln) 99 0,54 1,16 0,73 1,82
MMP13 (ln) 61 0,81 0,93 0,49 1,74
FasR (ln) 108 0,17 0,62 0,31 1,23
gp130 (ln) 108 0,1 0,62 0,35 1,09
MIF1 (d) 108 0,36 0,65 0,26 1,63
TNFR1 (ln) 104 0,63 1,19 0,58 2,43
TNFR2 (ln) 103 0,88 1,06 0,53 2,11
ICAM1 (d) 101 0,26 0,58 0,23 1,5
Fortsetzung nächste Seite
49
Fortsetzung Tabelle 10
VCAM1 (ln) 99 0,71 1,11 0,64 1,94
VEGF (ln) 84 0,33 0,82 0,55 1,22
FGF2 (ln) 103 0,001 0,3 0,15 0,61
PDGFAA (ln) 93 0,44 0,74 0,35 1,57
PDGFABBB (ln) 72 0,64 1,26 0,48 3,33
IL1α (ln) 75 0,3 1,47 0,72 3,01
IP10 (ln) 106 0,56 1,1 0,8 1,52
IL8 (ln) 49 0,09 1,63 0,92 2,87
RANTES (ln) 107 0,92 0,97 0,56 1,7
PR (k) 108 0,04 0,26 0,07 0,93
MMP10 (k) 108 0,05 0,27 0,08 0,99
FasL (k) 108 0,94 0,95 0,24 3,72
IL2R (k) 108 0,87 1,08 0,42 2,76
EGF (k) 107 1 0 0 -
MIP1α (k) 108 1 1 0,19 5,16
IL6 (k) 108 0,11 3,16 0,78 12,86
MCP1 (k) 108 0,53 0,74 0,28 1,91
Alter 108 0,17 1,03 0,99 1,07
Grading 78 0,12 2,63 0,78 8,81
Tumorgröße 103 0,009 - - -
LK-Beteiligung 108 0,04 2,66 1,05 6,72
Chemother. 107 0,5 1,41 0,52 3,79
Hormonther. 108 0,03 0,36 0,14 0,91
3.2.2 Multivariate logistische Regression
Die multivariate logistische Regression konnte nur für einzelne Parameter
durchgeführt werden, die zuvor anhand ihrer statistischen Signifikanz selektiert
wurden. Dabei konnten maximal drei Parameter gleichzeitig in die multivariate
Analyse einbezogen werden. Für eine Einbeziehung aller vorliegenden Proteine
und klinischer Parameter in das Modell war die Fallzahl der Patientinnen und der
eingetretenen Zielereignisse zu gering.
Für die Zielgröße Metastasierung wurde die multivariate logistische Regression für
die transformierten Variablen VEGFR-1, TNFR-2, FGF-2, IGF-1R und die
signifikanten klinischen Parameter Grading, Nodalstatus und Hormontherapie
durchgeführt. Der logarithmierte Parameter gp130 wurde aufgrund seiner
50
Kollinearität mit IGF1 R nicht in die Testung einbezogen. Die entsprechende
Analyse für das Zielereignis Tod wurde mit dem logarithmierten Protein FGF-2,
dem PR und den klinischen Parametern mit Signifikanz Tumorgröße, Nodalstatus
und Hormontherapie durchgeführt.
Nachfolgend sind diejenigen Ergebnisse der Analyse dargestellt, die die
Unabhängigkeit eines Parameters von weiteren Faktoren zeigen und damit für das
Studienergebnis relevant sind.
Tabelle 11 Ergebnisse der multivariaten logistischen Regression mit transformierten Werten für die Zielgröße
Metastasen. Dargestellt sind die Ergebnisse der Proteine mit unabhängig bestehender Signifikanz. FGF-2: fibroblast growth factor 2, VEGFR-1: vascular endothelial growth factor receptor 1, TNFR-2: tumor necrosis factor receptor 2, ln: logarithmiert, d: dichotomisiert, LK: Lymphknoten
95 % Konfidenzintervall
Parameter p-Wert Odds Ratio Untergrenze Obergrenze
FGF-2_ln 0,01 0,204 0,061 0,683
Grading 0,137 0,298 0,06 1,472
VEGFR-1_d 0,046 0,147 0,022 0,966
FGF-2_ln 0,027 0,395 0,174 0,899
LK-Beteiligung 0,002 0,119 0,032 0,446
VEGFR-1_d 0,005 0,146 0,039 0,557
TNFR-2_ln 0,001 5,554 1,99 15,501
LK-Beteiligung 0,003 0,12 0,03 0,481
FGF-2_ln 0,004 0,227 0,083 0,62
Tabelle 12 Ergebnisse der multivariaten logistischen Regression mit transformierten Werten für die Zielgröße
Tod. Dargestellt sind die Ergebnisse der Proteine mit unabhängig bestehender Signifikanz. FGF-2: fibroblast growth factor 2, ln: logarithmiert, LK: Lymphknoten
95 % Konfidenzintervall
Parameter p-Wert Odds Ratio Untergrenze Obergrenze
FGF-2_ln 0,005 0,315 0,14 0,708
Tumorgröße Kl. 1 0,027 0,176 0,038 0,818
Tumorgröße Kl. 2 0,004 0,104 0,023 0,481
LK-Beteiligung 0,817 0,87 0,266 2,84
Die Tumorproteine mit signifikantem Unterschied in den jeweiligen Gruppen
werden durch Box-and-Whiskers-Plots dargestellt.
51
Abbildung 27 Box-and-Whiskers-Plots für Tumorproteine aus Stanzbiopsien mit signifikantem Unterschied in
den Patientinnengruppen Metastasenja und Metastasennein. Die Stanzbiopsien wurden im Zeitraum von März 2004 bis Juni 2005 im Brustzentrum des Universitätsklinikums Ulm Patientinnen mit invasivem Mammakarzinom entnommen. n=102 (Gesamtzahl Patientinnen mit bekanntem Metastasenstatus). Metastasenja n= 80, Metastasennein n= 22. FGF-2: fibroblast growth factor 2, VEGFR-1: vascular endothelial growth factor receptor 1, TNFR-2: tumor necrosis factor receptor 2
Abbildung 28 Box-and-Whiskers-Plot für Tumorproteine aus Stanzbiopsien mit signifikantem Unterschied in
den Patientinnengruppen Todja und Todnein. Die Stanzbiopsien wurden im Zeitraum von März 2004 bis Juni 2005 im Brustzentrum des Universitätsklinikums Ulm Patientinnen mit invasivem Mammakarzinom entnommen. n=108 (Gesamtzahl Patientinnen mit bekanntem Überlebensstatus). Tod ja n= 80, Todnein n= 22. FGF-2: fibroblast growth factor 2
52
4 Diskussion
Ziel dieser Arbeit war die Untersuchung eines möglichen Zusammenhangs
zwischen der Expression unterschiedlicher Tumorproteine in primär
diagnostizierten Mammakarzinomen und der Prognose dieser Patientinnen sowie
die Abschätzung der Prognose anhand bestimmter Tumorproteine.
4.1 Diskussion der deskriptiven Statistik
4.1.1 Patientinnen und Altersverteilung
Die Beobachtung von 108 Patientinnen mit invasivem Mammakarzinom des
Brustzentrums der Universitätsklinik Ulm über mehr als fünf Jahre mit einer
mittleren Beobachtungszeit von fast fünf Jahren (58,47 Monate) stellt eine gute
Stichprobe der Gesamtheit der Brustkrebspatientinnen dar. Die kürzeste
Beobachtungszeit waren vier Monate, die längste Beobachtungszeit waren 76
Monate.
Die Altersgruppen des Studienkollektivs zum Zeitpunkt der Diagnose verteilen sich
annähernd symmetrisch. Die Verteilung entspricht weitestgehend den Angaben
des Tumorzentrums München zur Altersverteilung [42]. Das RKI verzeichnet eine
Zunahme der Erkrankungsrate bei den 50- bis 69-Jährigen, die sowohl in dieser
Studie als auch allgemein mehr als die Hälfte des Patientinnenkollektivs
ausmachen [3].
Das mittlere Erkrankungsalter der Patientinnen lag bei 61 Jahren und dabei leicht
unter dem Durchschnittsalter von 63 bis 64 Jahren [3; 42; 21].
4.1.2 Histologie
Die Häufigkeitsverteilung der histopathologischen Tumorarten des
Patientinnenkollektivs spiegelt sehr gut die Verteilung der Tumorarten beim
invasiven Mammakarzinom wider.
53
Das duktal-invasive Karzinom ist der häufigste histopathologische Tumortyp (60 -
75 %). Er macht in der vorliegenden Arbeit einen Anteil von 68 % aus. Das
zahlenmäßig folgende lobulär-invasive Karzinom, das in der Literatur mit 5 - 15 %
angegeben wird, macht beim Patientinnenkollektiv 12 % aus [42].
Das tubulär-invasive Karzinom hat laut Tumorzentrum München nur einen Anteil
von 1 - 2 %, was alten Statistiken entspricht. In der vorliegenden Studie kommt
das tubulär-invasive Karzinom mit 6 % etwas häufiger vor. Das lässt sich dadurch
erklären, dass diese Tumorart in Mammographiescreeningpopulationen häufiger
vorkommt, da der Anteil dieser Karzinome unter den Tumoren < 1 cm höher ist
und diese seit Einführung des Mammographie-Screening-Programms häufiger
entdeckt werden [42].
4.1.3 Tumorklassifikation und Grading
Die Tumoren bis 2,0 cm (pT1) waren beim Patientinnenkollektiv der vorliegenden
Studie mit 44 % (bei Nichtberücksichtigung der unbekannten Tumorgrößen) die
am häufigsten vorkommenden. In der Häufigkeit folgen die pT2 Tumoren (42 %).
Die anderen Tumorgrößen kamen dementsprechend seltener vor (pT3 = 8 %, pT4
= 7 %).
Die Verteilung der Tumorgrößen der Patientinnen deckt sich somit in etwa mit den
Angaben des TRM und des RKI [21; 46].
Durch das Mammographie-Screening werden mehr Brusttumoren mit kleinerer
Tumorgröße entdeckt, was den Anteil der pT1- und pT2-Tumoren steigert [16].
Erwartungsgemäß hatten Patientinnen ohne Fernmetastasen zum
Diagnosezeitpunkt einen höheren Anteil an pT1-Tumoren als Patientinnen mit im
Verlauf metastasierendem Mammakarzinom. Diese wiesen prozentual deutlich
mehr pT4-Tumoren auf als die Patientinnengruppe ohne Fernmetastasen. Die
prozentuale Verteilung der Patientinnen in den jeweiligen Gruppen deckt sich mit
den Angaben des TRM. Jedoch findet man dort bei den Patientinnen mit
Fernmetastasen anteilig mehr T4-Tumoren und weniger T1-Tumoren als im
Studienkollektiv [46].
Bei den innerhalb des Beobachtungszeitraums verstorbenen Patientinnen war der
Anteil an pT3- und pT4-Tumoren auffallend größer als bei den Patientinnen, die
54
überlebten. Insgesamt waren jedoch auch in der ersten Gruppe mehr pT1/pT2- als
pT3/pT4-Tumoren.
Da die meisten Todesfälle beim Mammakarzinom durch Metastasenbildung
verursacht sind, sollte man die Parameterverteilung der verstorbenen Patientinnen
nicht isoliert sondern im Vergleich mit den Patientinnen mit metastasierendem
Mammakarzinom betrachten.
59 % der Studienpatientinnen zeigten zum Diagnosezeitpunkt keinen
Lymphknotenbefall. Bei den übrigen 41 % wurden ein oder mehrere
Lymphknotenmetastasen festgestellt.
Dies deckt sich gut mit den Angaben in der Literatur [15]. Damit spiegelt die
Verteilung des Lymphknotenbefalls beim Studienkollektiv den Nodalstatus von
Brustkrebspatientinnen sehr gut wider.
Bei den Patientinnen mit diagnostizierten Fernmetastasen sind bei 22 % keine
regionären Lymphknoten befallen. Unter den Patientinnen mit nicht-
metastasiertem Karzinom sind dagegen 66 % ohne regionären
Lymphknotenbefall.
Mit fast 60 % haben die meisten Patientinnen mit Fernmetastasen einen pN1-
Nodalstatus. Bei den verstorbenen Patientinnen haben prozentual die meisten
Patientinnen keinen regionären Lymphknotenbefall (42 %). Danach folgt auch hier
nach Häufigkeit der pN1-Status.
Bei den Patientinnen, bei denen das beobachtete Zielereignis Metastasen oder
Tod eingetreten ist, muss an dieser Stelle wiederum auf die niedrige
Patientinnenanzahl und auf den Zusammenhang zwischen Metastasen und Tod
hingewiesen werden (s.o.).
Obwohl in der vorliegenden Studie das Patientinnenkollektiv relativ klein ist, ist die
Verteilung des Grading ähnlich wie in großen Studien des TRM [46] und liefert
damit repräsentative Ergebnisse.
Man kann feststellen, dass unter den Patientinnen mit metastasiertem
Mammakarzinom keine einen G1-Tumor hatte.
Es zeigte sich, dass mit höherem Tumorgrading zum Diagnosezeitpunkt die Zahl
der Fernmetastasierungen und der brustkrebsbedingten Todesfälle steigt.
55
4.1.4 Hormonrezeptorstatus
N. Oestreicher et al. 2004 fanden in einem Studienkollektiv von 484 Patientinnen
mit invasivem Mammakarzinom 84 % Frauen mit positivem ER-Status und 74 %
Frauen mit positivem PR-Status [30]. Das TRM gibt im Durchschnitt circa 87 %
Patientinnen mit positivem Hormonrezeptorstatus an [46]. Bei 77 % der
Patientinnen der vorliegenden Studie fand sich ein positiver Hormonrezeptorstatus
(ER+/PR+). Das Studienkollektiv lag sowohl bei der Östrogen- als auch bei der
Progesteronrezeptorpositivität unter dem Durchschnitt, was zum einen an den
kleinen Fallzahlen liegen könnte. Zum anderen könnte hierbei auch das Alter eine
Rolle spielen, da mit steigendem Alter die Hormonrezeptorpositivität zunimmt.
4.1.5 HER2/neu-Status
Die Angaben in der Literatur zur HER2/neu- Überexpression in
Mammakarzinomen schwanken zwischen 15-30 % und 20-30 % [43; 37]. Mit 20
% HER2/neu- positiven Brusttumoren spiegelt das Patientinnenkollektiv die
Grundgesamtheit der Brustkrebspatientinnen gut wider.
4.1.6 Therapie
Alle Patientinnen der Studie wurden gemäß den gültigen Leitlinien S3 und der
AGO Kommission Mamma therapiert.
Von den operierten Patientinnen, bei denen das Operationsverfahren bekannt war,
wurden 76 % rein brusterhaltend operiert, was sich mit den vom Tumorregister
München angegebenen durchschnittlichen 76 % für BET deckt [46].
4.1.7 Lokalrezidiv
Innerhalb des Beobachtungszeitraums trat bei zwei Patientinnen ein lokales
Tumorrezidiv auf. Das entspricht 2 % der Patientinnen mit bekanntem
Rezidivstatus.
56
Lokale Rezidive sind heute selten. Die adjuvante Radiotherapie senkt das Risiko
eines lokoregionären Rezidivs beträchtlich. Man rechnet mit einer Lokalrezidivrate
von 0,3 – 0,5 % pro Jahr.
Die Kaplan-Meier-Analyse für das RFS wurde aufgrund der geringen Fallzahl nicht
durchgeführt.
4.1.8 Ovarialkarzinom
Zwei Patientinnen waren zu einem früheren Zeitpunkt bereits an einem
Ovarialkarzinom erkrankt. Es besteht die Möglichkeit, dass deren Ovarial- und
Mammakarzinome hier in einem erblich bedingten Zusammenhang stehen.
Die entsprechenden Gene BRCA1/BRCA 2 wurden bei den Patientinnen jedoch
nicht untersucht.
4.1.9 Metastasen
Werden nur diejenigen Patientinnen mit bekanntem Metastasen-Status betrachtet,
sind bei 22 % während des Beobachtungszeitraums Metastasen aufgetreten. Bei
wie vielen Patientinnen mit primär invasivem Mammakarzinom Fernmetastasen
auftreten, ist in der Literatur mit ein Fünftel bis zwei Drittel angegeben [43]. Da in
der vorliegenden Studie nur ein begrenzter Zeitraum beobachtet wurde, lassen
sich die Daten schwer vergleichen.
Das Mammakarzinom ist ein Tumor mit früher hämatogener Metastasierung [18].
Da Fernmetastasen am häufigsten in den ersten Jahren nach Diagnose auftreten,
Patientinnen aber auch nach Jahren noch Metastasen entwickeln können, scheint
die Tendenz beim Patientinnenkollektiv zu stimmen [15].
Dass 7 % der Patientinnen mit bekanntem Metastasen-Status primär metastasiert
sind, spiegelt die Gesamtheit der Frauen mit Mammakarzinom gut wider. Fünf
Prozent der Mammakarzinome sollen zum Diagnosezeitpunkt bereits metastasiert
sein [17].
57
Der Knochen ist die häufigste Metastasenlokalisation bei Brustkrebs. Fast 70 %
aller Patientinnen mit fortgeschrittenem Mammakarzinom entwickeln
Knochenmetastasen [43; 44]. Auch bei den Patientinnen dieser Studie wurden am
häufigsten ossäre Metastasen gefunden.
Zudem fällt auf, dass fünf von sieben Patientinnen (71 %) mit primärer
Metastasierung Knochenmetastasen haben. Knochenmetastasen sind mit
30 - 40 % die häufigste Erstlokalisation von Fernmetastasen [44; 43].
Für die Darstellung des MFÜ wurden nur die Patientinnen berücksichtigt, bei
denen zum Zeitpunkt der Erstdiagnose noch keine Fernmetastasen nachgewiesen
werden konnten. Deshalb sind nach fünf Jahren insgesamt bei mehr Patientinnen
Metastasen vorhanden, als es die Grafik zeigt. Die Metastasierungstendenz des
Studienkollektivs spiegelt jedoch den Krankheitsverlauf von
Brustkrebspatientinnen gut wider.
4.1.10 Tod
Innerhalb des Beobachtungszeitraums starben 22 % der Patientinnen mit
invasivem Mammakarzinom. Die 5-Jahres-Überlebensrate für Brustkrebs wird je
nach Quelle mit 81 - 88 % angegeben [21; 42; 3].
In der vorliegenden Studie wird das Gesamtüberleben (overall survival) berechnet,
das das tumorspezifische Überleben unberücksichtigt lässt, da der Tod zweier
Patientinnen nicht sicher tumorbedingt war.
Die Überlebensanalyse nach Kaplan-Meier zeigt, dass nach 5 Jahren noch circa
80 Prozent der Patientinnen des Studienkollektivs leben. Das Gesamtüberleben
entspricht somit ungefähr dem vom TZM angegebenen OAS von 81,3 % [42].
4.1.11 Zusammenfassung des Patientinnenkollektivs
Die in der vorliegenden Arbeit erhobenen Daten zu den Patientinnen und deren
Tumorcharakteristika geben die Gesamtheit der Brustkrebspatientinnen und der
Mammakarzinome repräsentativ wieder.
58
4.2 Diskussion der Regressionsmodelle und der explorativen Statistik
Die durchgeführten Analysen sollten dazu dienen, Tumorproteine zu identifizieren,
die in Zusammenhang mit der Prognose von Brustkrebspatientinnen stehen und
anhand derer sich diese abschätzen lässt.
Mithilfe der Cox-Regression sollte gezeigt werden, welche Proteine einen Einfluss
auf das MFÜ oder OAS haben. Dabei waren mit dem gewählten Signifikanzniveau
von 5 % sowohl für das MFÜ als auch das OAS mehrere Proteine relevant. Für
das MFÜ sind das die Proteine VEGFR-1, IGF-1R, IGFBP-3, MMP-3, MMP-8,
TNFR-1, IL-1α und IP-10. Für das OAS sind der Progesteronrezeptor sowie die
Proteine MMP-3, MMP-8 und FGF-2 von Bedeutung.
Einige davon zeigten auch in den anderen durchgeführten Testverfahren, dem
Wilcoxon-Mann-Whitney-Test und der univariaten logistischen Regression, einen
Zusammenhang mit Überleben und/oder Fernmetastasierung. Jedoch waren vor
allem bei der Analyse des metastasenfreien Überlebens sehr viele Proteine unter
dem gewählten Signifikanzniveau, von denen die meisten in keinem anderen
durchgeführten Test relevant waren. Für den Parameter FGF-2, der in allen
anderen Analysen am bedeutendsten ist, konnte unter dem gewählten
Signifikanzniveau für das MFÜ jedoch kein Einfluss gezeigt werden.
Bei der Cox-Regression des MFÜ muss beachtet werden, dass die Fallzahl der
eingeschlossenen Patientinnen insofern reduziert wurde (n=93), da sieben primär
metastasierte Patientinnen vor der Analyse ausgeschlossen wurden. Somit gingen
15 Patientinnen mit Fernmetastasen in das Modell ein. Außerdem muss die
Interpretation der p-Werte allgemein sehr vorsichtig erfolgen und darf nur
orientierend verwendet werden.
Aus diesen Gründen werden die Ergebnisse des Cox-Regressionsmodells an
dieser Stelle nicht weiter diskutiert. Sie sind in diesem Fall nicht relevant genug,
um daraus eine valide Aussage machen zu können.
Aufgrund der geringen Fallzahl liegt hier eine rein explorative Datenanalyse vor.
Eine Gesamtbewertung der vorliegenden Parameter ist an dieser Stelle nicht
möglich, da nicht alle erfassten Parameter gleichzeitig betrachtet werden konnten.
Aufgrund der schiefen Verteilung der Proteine musste die Analyse mit
transformierten Werten durchgeführt werden. Deshalb kann hier nur eine
59
Identifizierung von Parametern erfolgen. Die Stärke des Zusammenhangs kann
aus diesem Grund nicht beurteilt werden.
Unter den gegebenen Voraussetzungen konnten in der vorliegenden
retrospektiven Arbeit einzelne Faktoren identifiziert werden, die mit der Prognose
von Mammakarzinompatientinnen in relevantem Zusammenhang stehen und
deren genauere Untersuchung sich in Zukunft auch im Hinblick auf neue
Therapieziele lohnen könnte.
Im untersuchten Patientinnenkollektiv ergab sich mit den Faktoren VEGFR-1,
TNFR-2 und FGF-2 ein statistisch signifikanter Zusammenhang bezüglich des
metastasenfreien Überlebens. Dabei zeigt sich bei Expression der Parameter
VEGFR-1 und TNFR-2 ein schlechteres MFÜ, wohingegen die Expression von
FGF-2 mit einem längeren MFÜ einhergeht.
Für das Gesamtüberleben ergab sich allerdings nur mit dem Faktor FGF-2 ein
signifikanter Zusammenhang. Alle genannten Faktoren haben unabhängig von
konventionellen Parametern wie Nodalstatus, Tumorgröße, Grading oder
Hormontherapie einen signifikanten Einfluss auf das MFÜ bzw. OAS.
Allerdings müssen die Ergebnisse vorsichtig bewertet werden, da die
Fallzahlgröße dieser Untersuchung klein ist und aufgrund dieser geringen Fallzahl
bereits wenige Patientinnen das Ergebnis beeinflussen können.
Von allen untersuchten Proteinen kann anhand von FGF-2, unabhängig von
klassischen Faktoren und Therapien, sowohl das Auftreten von Fernmetastasen
als auch das Versterben der Patientinnen als Folge ihrer Karzinomerkrankung am
besten abgeschätzt werden. Aus diesem Grund soll dieses Protein näher
beleuchtet werden.
FGF-2 gehört zur Familie der FGFs (fibroblast growth factors), die sowohl in
gesundem als auch maligne verändertem Brustgewebe vorkommen [27]. FGF-2-
mRNA ist quantitativ mehr in benignem Gewebe als in Tumorgewebe vorhanden
[50]. Yiangou et al. 1997 zeigten eine Assoziation zwischen höheren
Konzentrationen von FGF-2-mRNA und verbessertem krankheitsfreiem Überleben
und Gesamtüberleben. Sie berichten von einer Korrelation des Vorkommens des
Proteins FGF-2 mit der Menge entsprechender m-RNA und einer geringeren FGF-
2-Konzentration in malignem Brustgewebe [50].
Von Sauer et al. wurde 2008 FGF-2 als bedeutendster prognostischer Parameter
für das Auftreten von Lymphknotenmetastasen identifiziert [38]. Genau wie in der
60
vorliegenden Untersuchung zeigen diese Studienergebnisse, dass niedrige
Konzentrationen von FGF-2 im Tumorgewebe mit einer schlechteren Prognose
einhergehen.
Somit decken sich die Ergebnisse der vorliegenden Studie in Bezug auf FGF-2 mit
den bestehenden Erkenntnissen, dass höhere FGF-2 Konzentrationen eine
bessere Prognose vorhersagen. Der molekulare Mechanismus dieser
Beobachtung ist jedoch noch unklar, da FGF-2 ein Wachstumsfaktor ist, der zu
Proliferation und Angiogenese beiträgt. Diverse Studien haben sich bereits damit
beschäftigt, wie die Down-Regulation und der Verlust von FGF-2 zu einer
schlechteren Prognose führen. Möglicherweise könnte FGF-2 eher zur
Differenzierung duktaler Strukturen als zur Zellproliferation beitragen. Niedrige
Konzentrationen könnten dann zur Entdifferenzierung dieser Strukturen führen
und so Brustgewebe maligne verändern oder zu aggressiveren Tumoren führen
[38; 50]. Um dies zu beweisen, bedarf es jedoch weiterer Untersuchungen.
Im Rahmen einer personalisierten Therapie werden immer neue Zielstrukturen
(Targets) gesucht, um einen maximalen Therapieeffekt bei möglichst geringen
Nebenwirkungen zu erreichen. Ob sich FGF-2 als Target einer experimentellen
Therapie eignet, müssten weitere Studien zeigen. So könnte FGF-2 zukünftig nicht
nur ein prognostischer, sondern auch ein prädiktiver Marker werden.
Da die klassischen prognostischen und prädiktiven Faktoren eine hämatogene
Metastasierung bisher nicht ausreichend genug prognostizieren können, könnte
die Analyse des Tumorproteoms anhand des hier eingesetzten multiplexen
Sandwich Immunassays ein zusätzliches Instrument zur besseren Beurteilung der
Prognose sein. Zur Validierung dieser Ergebnisse der vorliegenden explorativen
Analyse sind zusätzliche prospektive Untersuchungen mit größeren
Patientinnengruppen erforderlich.
61
5 Zusammenfassung
Bei der vorliegenden Arbeit ging es um die Beantwortung der Frage, inwieweit sich
die Prognose von Patientinnen mit invasivem Mammakarzinom anhand neuer
molekularer Marker abschätzen lässt. Dabei wurde untersucht, ob
unterschiedliche Proteine aus Tumorbiopsien, die mit einem multiplexen Assay
gemessen worden waren, mit dem lokalrezidivfreien, metastasenfreien und
Gesamtüberleben korreliert sind.
Dazu konnten 108 Patientinnen mit Mammakarzinom und vollständigen Daten
ausgewertet werden. Von diesen Patientinnen lagen 40
Tumorproteinkonzentrationen aus den entnommenen Stanzbiopsien vor.
Es wurden die vorhandenen Proteinexpressionsprofile und die klassischen
klinischen Parameter auf ihren Zusammenhang mit dem Krankheitsverlauf dieser
Patientinnen untersucht.
Aufgrund der vergleichsweise kleinen Fallgröße konnten nicht alle
interessierenden Variablen gleichzeitig im multivariaten Modell untersucht werden,
sondern entsprechend ihrer statistischen Signifikanz. Deshalb ist eine
Gesamtbewertung aller Proteine in dieser Studie nicht möglich.
In unserer Untersuchung zeigten die Proteine VEGFR-1 (vascular endothelial
growth factor receptor 1), TNFR-2 (tumor necrosis factor receptor 2) und FGF-2
(fibroblast growth factor 2) ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von
Fernmetastasen. Bezüglich des Gesamtüberlebens gab es nur mit dem Faktor
FGF-2 eine signifikante Korrelation, wobei die Expression dieses Faktors in
Übereinstimmung mit anderen Untersuchungen ein signifikant besseres Überleben
anzeigte. FGF-2 ist ein Wachstumsfaktor mit mitogener und angiogener Wirkung.
Der molekulare Mechanismus für diese Beobachtung konnte bisher noch nicht
definitiv ermittelt werden. Eine mögliche Erklärung ist, dass FGF-2 zur
Zelldifferenzierung beiträgt, sodass niedrige Konzentrationen zu einer
Entdifferenzierung und deren Folgen führt.
Der fehlende signifikante Einfluss der Proteine VEGFR-1 und TNFR-2 für das
Gesamtüberleben, trotz Einfluss auf das metastasenfreie Überleben, könnte auch
durch die kleine Fallgröße erklärbar sein.
62
In der vorliegenden retrospektiven Arbeit konnte gezeigt werden, dass sich die
Prognose von Mammakarzinompatientinnen mithilfe neuer molekularer Marker
abschätzen lässt.
Diese könnten im Zeitalter molekular basierter Therapien nicht nur prognostische
sondern auch prädiktive Bedeutung erlangen.
63
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67
Danksagung
Ich möchte mich bei Herrn Prof. Dr. med. Wolfgang Janni für seine Unterstützung
bei der Übernahme meiner Dissertation bedanken.
Ich danke Herrn Prof. Dr. med. Jens Huober für die Übernahme der Betreuung
meiner Arbeit sowie für seinen fachlichen Rat, seine Korrekturvorschläge, seinen
Einsatz und seine Zuverlässigkeit.
Bei Herrn Prof. Dr. med. Lars Bullinger bedanke ich mich für das Zweitgutachten
meiner Dissertation.
Ich danke Herrn PD Dr. med. Dominic Varga für seinen Rat.
Mein Dank gilt meinen Geschwistern und allen Freunden, die mich bei meiner
Dissertation unterstützt, mir Verständnis entgegengebracht und mich motiviert
haben.
Ich möchte mich bei meinen Eltern für ihren Glauben an mich und ihre Loyalität
bedanken. Ihr seid mir zu jeder Zeit eine sichere Stütze.
Mein besonderer Dank gilt meinem Ehemann für seine großartige Unterstützung in
jeder Phase meiner Promotion. Vielen Dank für deine Zeit, dein Verständnis und
deinen stetigen Rückhalt.
Abschließend bedanke ich mich bei Leni Matilda und Ella Marie. Eine größere
Motivation als euch gibt es nicht.
68
Lebenslauf
Lebenslauf aus Gründen des Datenschutzes entfernt.
![Anhaltender idiopathischer Gesichtsschmerz · Invasive Maßnahmen Die vorhandenen Daten zu invasiven Maßnahmen (ganglionäre lokale Opioidanalgesie [GLOA], CT-gesteuerte perkutane](https://img.pdfslide.org/doc/110x75/5e1e5fd176164120f876a359/anhaltender-idiopathischer-gesichtsschmerz-invasive-manahmen-die-vorhandenen-daten.jpg)
