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Pädiatrische AllergologieI N K L I N I K U N D P R A X I S

Sonderheft NAHRUNGSMITTEL-

ALLERGIE

Mit dem GPA-ManualOrale Nahrungsmittelprovokationen bei Verdacht auf eine Nahrungsmittelallergie im Säuglings- und Kindesalter

Neuauflage 2012

2 Pädiatrische Allergologie ∙ 15 ∙ Sonderheft Nahrungsmittelallergie 2012

Inhalt

3 Editorial

Einführung

4 Nahrungsmittelallergien bei Kindern und Jugendlichenein Überblick über Klinik, diagnostik und therapie

8 Übersicht über die zehn wichtigsten allergieauslösenden Nahrungsmittel

Manual

11 Orale Nahrungsmittelprovokationen bei Verdacht auf eine Nahrungsmittelallergie im Säuglings- und Kindesalter

eine Anleitung für die praktische durchführung von Provokationstests bei Verdacht auf Ige-vermittelte reaktionen

Algorithmen

22 Vorgehen bei Säuglingen mit Verdacht auf Kuhmilch- proteinallergie

Positionspapier der Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie, der ernährungskommission der dGKJ und der GPA

27 Vorgehen bei Verdacht auf Erdnussallergie im Kindesalter

eine empfehlung der Arbeitsgruppe nahrungsmittelallergie der GPA

30 Ernährungsberatung durch Ärzte bei kindlichen Nahrungsmittelallergien – Möglichkeiten und Grenzen für eine ernährungsberatung sind versierte fachkräfte unerlässlich. erfahrene Kinderärzte können dennoch einige Aspekte mit den betroffenen familien beraten.

34 Anaphylaxie bei Kindern und JugendlichenUrsachen, diagnose und therapie anaphylaktischer reaktionen im Kindes- und Jugendalter

Service

37 Weitere InformationenInternet, Leitlinien, elternratgeber, Bücher

IMPRESSUMPädiatrische Allergologie in Klinik und Praxis, 15. Jg./Sonderheft Nahrungsmittelallergie, überarbeitete Neuauflage, April 2012Herausgeber: Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin e.V., Rathausstr. 10, 52072 Aachen, Tel.: 0241-9800-486, Fax: 0241-9800-259, E-Mail: gpa.ev@ t-online.de, Web: www.gpaev.deVerlag: WURMS & PARTNER Public Relations GmbH, Bernrieder Straße 4, 82327 Tutzing, Web: www.wurms-pr.de. Verlagsleitung: Holger Wurms.Schriftleitung: Prof. Dr. Carl Peter Bauer, Fachklinik Gaißach, Dorf 1, 83674 Gaißach, Fax 08041-798-222, E-Mail: [email protected]; Prof. Dr. Albrecht Bufe, Universitätsklinik Bergmannsheil, Bürkle-de-la-Camp-Platz 1, 44789 Bochum, Fax 0234-3024-682, E-Mail: [email protected]; Dr. Ernst Rietschel, Klinik für Kinder und Jugendliche der Universitätsklinik Köln, Kerpener Str. 62, 50924 Köln, Fax 0221-478-3330, E-Mail: [email protected]; PD Dr. Christian Vogelberg, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Fetscherstr. 74, 01307 Dresden, E-Mail: [email protected]: Dr. P. J. Fischer, 73525 Schwäbisch Gmünd (Elternratgeber); Prof. Dr. J. Forster, St.-Josefskrankenhaus, 79104 Freiburg (Leitlinien); Dr. F. Friedrichs, 52072 Aachen (Berufspolitik); Prof. Dr. M. Kopp, UKSH Campus Lübeck, 23538 Lübeck (Fragen an den Allergologen); Dr. Th. Lob-Corzilius, Kinderhospital Osnabrück, 49082 Osnabrück (Umweltmedizin); PD Dr. H. Ott, Kathol. Kinderkrankenhaus Wilhelmstift, 22149 Hamburg (Pädiatrische Dermatologie); Prof. Dr. J. Seidenberg, Elisabeth- Kinder krankenhaus, 26133 Oldenburg (Pädiatrische Pneumologie); Prof. Dr. V. Wahn, Charité Campus Virchow, Klinik m. S. Pädiatrische Pneumologie und Immunologie, 13353 Berlin (Pädiatrische Immunologie)Wissenschaftlicher Beirat: PD. Dr. T. Ankermann, Prof. Dr. J. Forster, PD Dr. G. Frey, Dr. A. Grübl, Dr. W. Lässig, Dr. W. Rebien, Dr. S. Scheewe, Dr. K. Schmidt, PD Dr. S. Schmidt, Prof. Dr. A. Schuster, Dr. Th. Spindler, Prof. Dr. V. Stephan.Redaktion: Ingeborg Wurms M.A., Dr. Albert Thurner, Bernrieder Straße 4, 82327 Tutzing, Tel. 08158-9967-0, Fax 08158-9967-29, E-Mail: [email protected]: Allergopharma (1 o), cc (1 u, 8 Ei, 9, 10), privat (3), B. Niggemann (5, 14, 16, 17), W&P (8 Milch, 9 Erdnuss), Wikipedia (10 Soja), S. Scheewe (23), S. Koletzko/MoKi (28)Anzeigenleitung: Holger Wurms, Tel. 08158-9967-0, Fax 08158-9967-29. Es gilt die Anzeigenpreisliste Nr. 14 vom 1.1.2012.Erscheinungsweise: Die Pädiatrische Allergologie in Klinik und Praxis erscheint vierteljährlich jeweils am Beginn des Quartals. Bezugspreise: Einzelheft: 12,50 €, Jahresabonnement: 36,00 €, Jahresabonnement für Studenten (bei Vorlage einer Bescheinigung) 27,00 € (jeweils zuzügl. Versandkosten). Für Mitglieder der vier regionalen pädiatrisch-allergologischen Arbeitsgemeinschaften ist das Abonnement im Mitglieds beitrag enthalten.Druck: F&W Mediencenter GmbH, 83361 Kienberg Gedruckt auf Papier aus nachhaltig bewirtschafteten Wäldern ISSN: 1435-4233 und kontrollierten Quellen. www.pefc.de

3Pädiatrische Allergologie ∙ 15 ∙ Sonderheft Nahrungsmittelallergie 2012

Nahrungsmittelallergien – ein hochaktuelles Thema

Liebe Kollegin, lieber Kollege,

Unverträglichkeiten auf Nahrungsmittel beschäftigen die Menschheit seit Jahrhunderten. Die Zuordnung des Genusses bestimmter Nahrungsmittel zu vermuteten oder bewiesenen klinischen Symptomen ist dabei oft schwierig, weil man Nah-rungsmittel mehrfach täglich und in großer Vielfalt zu sich nimmt. Hinzu kommt das häufige Bedürfnis von Patienten (und auch Ärzten), Nahrungsmittel und Symptome kausal statt nur zeitlich zu verknüpfen. Nahrungsmittelallergien sind daher immer ein hochaktuelles Thema.

Insbesondere die Diagnostik von Nahrungsmittelreaktionen bereitet oft erhebliche Schwierigkeiten, da es keinen allein be-weisenden Allergietest gibt, der eine Diät sicher indizieren oder ausschließen würde. Dies gilt natürlich insbesondere für die nicht IgE-vermittelten Nahrungsmittelallergien. Eine Vielzahl von „alternativen“, nicht bewiesenen oder ausschließlich kom-merziellen Interessen dienenden diagnostischen Verfahren fin-den immer noch reichlich Kunden. Hierzu zählt unter anderem auch die IgG- und IgG4-Diagnostik.

Kontrollierte orale Nahrungsmittelprovokationen sind der „Goldstandard“ der Diagnostik nahrungsmittel-abhängiger Symptome. Sie können offen, einfach-blind oder doppelblind und plazebo-kontrolliert durchgeführt werden.

Angeregt durch das Ergebnis einer Umfrage unter Kinderkli-niken in Deutschland, die gezeigt hat, dass orale Provoka tio-nen bei weitem keine Selbstverständlichkeit in den Kinderkli-

Editorial

Dr. Lars Lange Prof. Dr. Bodo Niggemann

niken darstellen, hat die Arbeitsgruppe Nahrungsmittelaller-gie der GPA ein Manual zum standardisierten Vorgehen bei Verdacht auf Nahrungsmittelallergie erstellt, das in diesem Heft veröffentlicht wird.

Ziel dieses Heftes war es darüber hinaus, Übersichtsartikel und die wesentlichen Publikationen zur Diagnostik und Therapie von Nahrungsmittelallergien zusammenzufassen, um es dem Leser leicht zu machen, einen orientierenden Überblick zu ge-winnen oder ein kompaktes Nachschlagewerk zum intensiven Literaturstudium in die Hand zu nehmen. Hierzu gehören auch die von der GPA und ihrer Arbeitsgruppe entwickelten Fluss-schemata zum Vorgehen bei Verdacht auf Erdnuss- oder Kuh-milchallergie.

Klinische Symptome von Nahrungsmittelallergien reichen von milder Hautrötung bis zum lebensbedrohlichen Schock. Da die Definition der Anaphylaxie und vor allem auch das Manage-ment schwerer systemischer allergischer Reaktionen bei vie-len Kollegen noch Fragen aufwerfen, lag es nahe, einen Arti-kel über die Anaphylaxie im Kindes- und Jugendalter in dieses Heft zu integrieren.

Aufgrund der großen Nachfrage der ersten Auflage hat sich die GPA entschieden, eine neue, aktualisierte Auflage des Heftes aufzulegen.

Wir wünschen beim Durchschmökern der 2. Auflage des Heftes viel Vergnügen!


Einführung

Nahrungsmittelallergien bei Kindern und JugendlichenBodo Niggemann, DRK-Kliniken Berlin-Westend

EinleitungUnerwünschte klinische Symptome

auf Nahrungsmittel kommen im Kindes-alter am ehesten als IgE-vermittelte aller-gische Reaktionen vor. Die Definition ei-ner Nahrungsmittelallergie umfasst fol-gende Aspekte:n Die krankmachende Symptomatik ist

überzeugend und reproduzierbar. n Eine Auslösung ist bereits durch kleine

Mengen möglich. n Es handelt sich um eine spezifische im-

munologische Antwort. n Die immunologische Antwort unter-

scheidet von normalen Personen, die das Nahrungsmittel vertragen.

Die Prävalenz von Nahrungsmittel-aller gien im Kindesalter liegt in der Lite-ratur zwischen 2 und 6 Prozent [20]. Die Häufigkeit einer klinisch manifesten Nah-rungsmittelallergie bei Kindern mit Ato-pischer Dermatitis wird in der Literatur mit 33 bis 50 Prozent angegeben [5, 29]. Andersherum weisen ca. 95 Prozent al-ler Kinder mit IgE-vermittelter Nahrungs-mittelallergie ein Atopisches Ekzem als Grundkrankheit auf (zumindest in der Ver-gangenheit).

Im Kindesalter verursachen nur we-nige Nahrungsmittel über 90 Prozent der allergischen Reaktionen (Tab. 1) [2, 16]. Keine Rolle bei IgE-vermittelten Nahrungsmittel aller gien spielen Farb- und Konservierungsstoffe, Zucker und Zitrusfrüchte.

Klinik

Nahrungsmittelallergien können in ih-rem Schweregrad äußerst variabel verlau-fen: von lokalen Symptomen über milde Allgemeinreaktionen bis hin zum anaphy-laktischen Schock mit tödlichem Ausgang [11, 25]. Die klinischen Symptome einer IgE-vermittelten Nahrungsmittelallergie äußern sich in erster Linie an der Haut, seltener am Gastrointestinaltrakt oder an-deren Organen (Tab. 2). Eine bronchiale Obstruktion wird selten beobachtet und tritt vor allem bei Patienten mit gleichzei-tig bestehendem Asthma bronchiale auf.

Eine wichtige Rolle für das Auftreten von allergischen Reaktionen auf Nah-rungsmittel spielen so genannte Aug-mentationsfaktoren. Darunter versteht man Umgebungsfaktoren, bei denen die

An der Haut: Urtikaria, Exanthem, Flush Quincke-Ödem Pruritus Ekzemverschlechterung

Am Gastrointestinal-Trakt: Übelkeit, Erbrechen Durchfall Bauchschmerzen, Bauchkrämpfe Obstipation, Meteorismus

An den Atemwegen: Rhinokonjunktivitis Bronchiale Obstruktion (Asthma) Husten Larynxödem, Heiserkeit, Stridor Zyanose, Atemstillstand

Kardio-vaskulär: Tachykardie Hypotonie Herz-Kreislauf-Stillstand

Verschiedene: Müdigkeit, Abgeschlagenheit Unruhe, Ängstlichkeit, Irritabilität

Tab. 2

Durch Nahrungsmittelallergien hervorgerufene Symptome

Einführung

Tab. 1

Kuhmilch

Hühnerei

Erdnüsse

Baumnüsse (z.B. Haselnuss)

Weizen

Soja

Fisch

Schalentiere (z.B. Shrimps)

Samen (z.B. Sesam)

Liste der Nahrungsmittel, die am häufigsten

für Nahrungsmittelallergien im Kindesalter verantwortlich sind


Schwelle, allergisch zu reagieren, deutlich gesenkt wird. Der bekannteste Augmen-tationsfaktor ist körperliche Belastung, d. h. dass das entsprechende Nahrungs-mittel ohne körperliche Belastung pro-blemlos oder in größerer Dosis vertra-gen wird, während der Genuss desselben Nahrungsmittels meist 30 bis 60 Minuten gefolgt von körperlicher Belastung zu ei-ner systemischen allergischen Reak tion führen kann. Andere wichtige Schwel-len senkende Bedingungen sind Medi-kamente (z. B. nicht-steroidale Antiphlo-gistika, Protonenpumpenhemmer), Alko-hol und Infekte.

Bei der Atopischen Dermatitis wird nach der Einnahme des allergenen Nah-rungsmittels nicht nur eine Ekzemver-schlechterung beobachtet [29]. Häufiger treten Soforttyp-Symptome wie Urtikaria, Quinckeödem, Erbrechen, Durchfall oder Atemwegsprobleme auf. Isolierte Früh-reaktionen treten in mehr als der Hälf-te der Provokationen auf; isolierte Spät-reaktionen oder kombinierte Früh- und Spätreaktionen kommen weniger häu-fig vor [6].

Von diesen Reaktionen abzugren-zen sind allergische Symptome bei Kin-dern mit saisonalem Heuschnupfen im Sinne von pollenassoziierten (kreuzrea-gierenden) Nahrungsmittelallergien (z. B. als orales Allergie-Syndrom auf Kern- und Steinobst bei Allergie gegen Frühblüher). Diese IgE-vermittelten Reaktionen gewin-nen vor allem ab dem Schulkindalter an Bedeutung.

Diagnostik

Bei der Diagnostik der Nahrungsmit-telallergie ist ein stufenweises Vorgehen

unter Berücksichtigung individueller Faktoren sinnvoll [12]. Die Anamnese stellt nach wie vor den ersten und wich-tigsten Mosaikstein der Diagnostik bei Verdacht auf eine Nahrungsmittelallergie dar [3].

Die In-vitro-Diagnostik betrifft in ers-ter Linie den Nachweis von spezifischem IgE im Serum. Aber auch der Nachweis von spezifischem IgE besagt lediglich, dass eine Sensibilisierung vorliegt, und ist keinesfalls mit dem Beweis einer kli-nischen Aktualität gleichzusetzen. In den letzten Jahren konnte durch eine Korre-lation von oralen Provokationen und der Höhe des spezifischen IgE gezeigt wer-den, dass Kinder mit hühnerei- bzw. kuh-milchspezifischem IgE über einem gewis-sen Schwellenwert eine positive Reak tion auf Hühnerei bzw. Kuhmilch haben, z. B. mit einer 95-prozentigen Wahrscheinlich-keit [6, 23]. Diese Schwellenwerte sind je-doch in verschiedenen Studienpopula-tion sehr unterschiedlich und können daher nicht verallgemeinert werden. Für Weizen und Soja können keine Schwel-lenwerte genannt werden, da die Höhe des spezifischen IgE nicht mit dem Auftre-ten von klinischen Reaktionen zu korrelie-ren scheint [9]. Es konnte jedoch gezeigt werden, dass die Bestimmung von spezi-fischem IgE gegen individuelle Allergene (z. B. Omega-5-Gliadin im Weizen) bes-ser mit der klinischen Aktualität der Aller-gie korreliert [18]. Auf die Komponenten-dia gnostik wird im Artikel über die wich-tigsten Allergene näher eingangen.

Der Haut-Prick-Test sollte mit nativen Nahrungsmitteln durchgeführt werden [19]. Als Prick-zu-Prick-Test kann er auch bei festen Nahrungsmitteln wie Nüssen angewendet werden. Auch für den Haut-Prick-Test wurden „decision points“ er-rechnet [28].

Der Atopy-Patch-Test wurde von eini-gen Autoren in der Diagnostik von Nah-rungsmittelallergien verwendet [21]. Ver-gleicht man jedoch den enormen Zeit-aufwand und die Subjektivität der Beur-teilung dieses Testes mit dem geringen zusätzlichen Informationsgehalt für die Entscheidung einer oralen Provokation, so kann der APT für die Routinediagnos-tik nicht generell empfohlen werden [10].

Eine diagnostische Diät ist sinnvoll, um zu überprüfen ob eine Besserung oder ein Ausbleiben der Symptome unter Aller-genkarenz eintritt. Bei spezifischem Ver-dacht eines bestimmten Nahrungsmittels wird eine Eliminationsdiät duchgeführt, d. h. dieses eine Nahrungsmittel wird aus dem Speiseplan des Kindes herausge-nommen. Ohne einen spezifischen Hin-weis wird das Kind vor der Provoka tion für ungefähr eine Woche auf eine oligo-allergene Basisdiät gesetzt.

Der „Goldstandard“ der Nahrungsmit-telallergie-Diagnostik ist die doppel-blind plazebo-kontrolliert durchgeführte ora-le Nahrungsmittelprovokation (DBPCFC) [15]. Generell verfolgen Nahrungsmittel-provokationen zwei Ziele: n Entdeckung verursachender Allergene

und deren zukünftige Vermeidung, um klinische Symptome zu verhindern.

n Beweis, dass Nahrungsmittel für die Symptome keine Rolle spielen, und damit Verhinderung von unsinnigen

Tab. 3

Bedrohliche Reaktionen in der Ana- m nese (z.B. Anaphylaxie) (wegen des Risikos von erneuten schweren Reaktionen)

Klinische Reaktion nicht abschätzbar (z.B. Sensibilisierung, Nahrungsmittel bisher nicht bekommen) (wegen des Risikos von schweren Reaktionen)

Subjektive Symptome (z.B. Bauch-grummeln, Zungenbrennen, Herz-klopfen) (wegen der besseren Objektivier-barkeit)

Schwere Atopische Dermatitis (Schwierigkeit der Beurteilung) (wegen der objektiveren und exter-nen Beurteilung)

Indikationen für die stationäre Durchführung von oralen Provokationstestungen

Urtikarielle Reaktion bei oraler Provokation.


Einführung

oder gar gefährlichen diätetischen Ein-schränkungen. Verschiedene Standardisierungsvor-

schläge oraler Nahrungsmittelprovoka-tio nen für Kinder mit allergischen Frühre-aktionen wurden beschrieben [4, 13]. In-dikationen für eine primär stationäre Ab-klärung sind in Tab. 3 aufgeführt. Unkon-ventionelle diagnostische Maßnahmen können nichts zur Diagnostik der Nah-rungsmittelallergie beitragen [14]. Abb. 1 zeigt ein Flussschema für ein mögliches diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf Nahrungsmittelallergie im Kindesalter.

Therapie

Für die Behandlung der Nahrungsmit-telallergie gibt es bisher keine kausale Therapie. Die Durchführung einer Elimi-nationsdiät mit Vermeidung des entspre-chenden Allergens ist nach wie vor die einzig Erfolg versprechende Therapie-option. Diätempfehlungen für Elimina-tionsdiäten sind im Kindesalter in der Re-gel nur für 12 (bis 24) Monate gültig – da-

nach muss die klinische Aktualität neu evaluiert werden. Ärztlich verordnete Di-ätempfehlungen sollten nur in Form ei-ner ausführlichen Diätberatung durch geschulte Ernährungsfachkräfte umge-setzt werden. Insbesondere bei der Kuh-milchallergie muss für adäquaten Ersatz, z. B. eine extensiv hydrolysierte Formula (eHF) oder eine Aminosäuren-Formula (AAF), gesorgt werden.

Neben der diätetischen Beratung sollte der Patient in der Behandlung eines po-tenziellen Notfalls geschult werden. Pa-tienten, die frühere anaphylaktische Re-aktionen hatten, unter Asthma bronchi-ale leiden oder allergisch gegen Erdnüs-se, Nüsse, Fisch oder Schalentiere sind, haben ein erhöhtes Risiko, einen anaphy-laktischen Schock zu bekommen. Diese Patienten sollten immer einen Adrenalin-Autoinjektor mit sich führen und bei den ersten Anzeichen einer systemischen Re-aktion einsetzen [24].

Eine weitere Option wäre die Behand-lung von Nahrungsmittelallergikern mit humanisierten Anti-IgE-Antikörpern [9].

Sie konnten die Schwelle allergischer Reak tio nen bei einer versehentlichen Aufnahme von Erdnüssen erhöhen. Al-lerdings waren in dieser Studie ein Viertel der Patienten „Non-Responder“.

Ein Ansatz zur kausalen Therapie ist die spezifische orale Toleranzinduk tion (SOTI) [17, 22, 26, 27]. Obwohl erste Be-richte vielversprechend sind, müssen größere, prospektive Studien durchge-führt werden, um die Wirksamkeit und Nebenwirkungsrate zu evaluieren. Risiko-allergene wie Erdnüsse mögen dabei auf-grund von unabsehbaren und schweren Nebenwirkungen weniger geeignet sein als die klassischen frühkindlichen Nah-rungsmittelallergene Kuhmilch oder Hüh-nerei.

Prognose

Die Prognose der Nahrungsmittelaller-gien scheint abhängig vom Nahrungsmit-tel und dem Manifestationszeitpunkt zu sein. Frühkindlich manifest gewordenen Nahrungsmittelallergien (z. B. gegen Milch und Ei) haben generell eine bes-sere Prognose: Die meisten Kinder wer-den innerhalb weniger Jahre klinisch to-lerant, d. h. ungefähr 80 Prozent der Kin-der mit einer Kuhmilchallergie bis zum Schulalter [1, 7]. Bei der Erdnussallergie sieht das dagegen anders aus. Hier haben die meis ten Patienten eine lebenslange Allergie und nur ein kleiner Teil wird über die Zeit tolerant [8].

Literatur beim Verfasser

Prof. Dr. med. Bodo NiggemannDRK-Kliniken Berlin | WestendHedwig-von-Rittberg-ZentrumPädiatrische Allergologie und Pneumo-logieSpandauer Damm 130, 14050 BerlinE-Mail: b.niggemann@drk-kliniken- berlin.de

Abb. 1

spezifisches IgE und/oder SPT

orale Provokation

Vorschlag zum Vorgehen bei Verdacht auf nahrungsmittel-abhängige Symptome

negativ unterhalb „Decision point“

positiv negativ

spezifische Elimination

spezifische Elimination keine Diät

positiv und Soforttyp

Symptome

spezifische Elimination

oberhalb „Decision point“

Verdacht auf nahrungsmittel-abhängige Symptome

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Literatur: 1 Isolauri E, Sütas Y, Mäkinen-Kiljunen S, Oja S, Isosomppi R, Turjanmaa K: Effi cacy and safety of hydrolyzed cow milk and amino acid-derived formulas in infants with cow milk allergy. J Pediatr 1995; 127: 550-557. 2 Hill DJ, Murch SH, Rafferty K, Wallis P, Green CJ: The effi cacy of amino acid-based formula in relieving the symptoms of cow’s milk allergy: a systematic review. Clinical and Experimental Allergy 2007; 37: 808-822. 3 De Boissieu D, Matarazzo P, Dupont C: Allergy to extensively hydrolyzed cow milk proteins in infants: Identifi cation and treatment with an amino acid-based formula. J Pediatr 1997; 131 : 744-747. 4 Sicherer SH, Noone SA, Barnes Koerner C, Christie L, Burks AW, Sampson HA: Hypoallergenicity and effi cacy of an amino acid-based formula in children with cow’s milk and multiple food hypersensitivities. J Pediatr 2001; 5: 688-693. 5 Niggemann B, Binder C, Dupont C, Hadji S, Arvola T, Isolauri E: Prospective, controlled, multi-center study on the effect of an amino-acid-based formula in infants with cow‘s milk allergy/intolerance and atopic dermatitis. Pediatr Allergy Immunol 2001; 12: 78-82. 6 Konsensuspapier der Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung (GPGE), der Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin (GPA) und der Ernährungskommission der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ) (2009). Vorgehen bei Säuglingen mit Verdacht auf Kuhmilchproteinallergie. Monatsschr Kinderheilk 2009; 157:687-691.

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Die Vielfalt der Nahrungsmittel heutzuta-ge ist unüberschaubar. Gerade im Klein-kindesalter muss sich das Immunsystem ständig mit neuen Proteinen auseinan-dersetzen, die über den Gastrointestinal-trakt aufgenommen werden.

Trotzdem ist die Liste der Nahrungs-mittel, die häufig Allergien auslösen, übersichtlich. Die se Liste ist dabei ab-hängig von den örtlichen Ernährungsge-wohnheiten. So ist zum Beispiel in Singa-pur Vogelnestersuppe das häufigste aller-gieauslösende Nahrungsmittel.

In dieser kurzen Übersicht werden die zehn Nahrungsmittel und -gruppen vor-gestellt, die für mitteleuropäische Kin-der und Jugendliche relevant sind. Zu-sätzlich sollen die Allergenkomponen-ten, die für die Diagnostik der jeweiligen Nahrungsmittel bedeutsam sind, vorge-stellt werden.

Als Orientierung werden in einem Glos-sar zu diesem Artikel die für die Nah-rungsmittelallergie wesentlichen Aller-genfamilien kurz erläutert.

1. Kuhmilch

Kuhmilch ist nach wie vor das am häu-figsten zu Allergien führende Nahrungs-mittel im Säuglings- und Kleinkindalter. In der Regel ist es das erste Allergen,

mit dem der Säugling in Form einer Kuhmilch-Formulanahrung in Kontakt

kommt. Die Sensibilisierungen entste-hen unter anderem durch Übertragung von Proteinen über die Muttermilch oder die perorale Aufnahme, möglicherweise vor allem bei nur kurzfristiger oder inter-mittierender Gabe.

Die Kuhmilchallergie spielt eine große Rolle bei Säuglingen mit Atopischem Ek-zem. Sie stellt hierbei einerseits einen we-sentlichen Aggravationsfaktor des Ek-zems dar, kann andererseits aber auch Sofortreaktionen hervorrufen.

Neben den IgE-vermittelten Reaktio-nen kommen nicht-IgE-vermittelte gas-trointestinale Reaktionen vor. Das vor-herrschende Krankheitsbild hierbei ist die allergische Enterocolitis, die in erster Linie bei Säuglingen zu blutiger Diarrhoe und Dystrophie führen kann.

Hauptallergene der Kuhmilch sind Ka-sein, Alpha-Lactalbumin und Beta-Lac-toglobulin. Während die letzten beiden weitgehend hitzelabil sind, ist ersteres relativ hitzestabil. Bei einem relevanten Anteil der Patienten ist eine Verträglich-keit gekochter bzw. gebackener Milch ge-geben.

Eine sichere Vorhersage der Reak-tion mit Hilfe der Bestimmung einzelner Aller genkomponenten ist nicht zuverläs-sig möglich. Es besteht eine hohe Rate an klinisch relevanten Kreuzreaktionen zu anderen Tiermilchen wie Schafs- oder Ziegenmilch.

Die Prognose der Kuhmilchallergie ist gut. Bis zu 80 Prozent der Kinder haben bis zum fünften Lebensjahr eine Toleranz entwickelt.

2. Hühnereiweiß

Hühnerei ist das zweithäufigste aller-gieauslösende Nah-rungsmittel in den ersten Lebensjahren. Je nach untersuchtem Kollektiv sind bis zu 40 Prozent der Kin-

der mit einem Atopischen Ekzem sensi-bilisiert.

Eine Sensibilisierung ist häufig vorhan-den, ohne dass eine bewusste Exposi tion stattgefunden hat oder dass den Eltern klinische Reaktionen erinnerlich sind. Der Weg der Exposition bleibt somit meist un-klar. Mögliche versteckte Kontakte finden über Muttermilch oder sogar den eihal-tigen Küchenstaub statt.

Klinische Reaktionen sind zumeist ty-pische IgE-vermittelte Sofortreaktionen mit Urtikaria und Erbrechen. Auch ei-ne Verstärkung eines vorhandenen Atopischen Ekzems ist nicht selten.

Die Hauptallergene sind Ovalbumin und Ovomucoid. Letzteres ist hitzesta-bil, ersteres hitzelabil. Auch beim Hühner-ei kann häufig eine selektive Verträglich-keit von gebackenem Ei vorliegen. Genau wie bei der Milch ist eine Vorhersage der Reaktionsart durch serologische Diagnos-tik nicht zuverlässig möglich. Relevante Kreuzreaktionen sind selten.

Die Prognose der Hühnereiallergie ist gut. Eine Toleranzentwicklung bis zum Schuleintritt ist in rund 70 Prozent der Fäl-le zu erwarten.

Die zehn wichtigsten Nahrungsmittel, die Allergien auslösen können Eine Übersicht inklusive komponenten-basierter Allergiediagnostik

Lars Lange, St.-Marien-Hospital Bonn


3. Erdnuss

Erdnuss ist ein häu-figes Allergen vom Säuglings- bis zum Ju-gendalter. Rund zehn Prozent der deut-schen Kinder und Ju-gendlichen sind sen-sibilisiert. Zweijährige

deutsche Kinder mit Atopischem Ekzem sind häufiger gegen Erdnuss als gegen Kuhmilch sensibilisiert. Sensibilisierungs-wege sind neben der Muttermilch auch die Expositionen über die Haut, beson-ders wenn deren Barriere gestört ist. So kommt es zu Reaktionen, bevor eine be-wusste Exposition stattgefunden hat.

Eine Erdnussallergie führt teilweise schon bei Exposition gegenüber kleinen Mengen zu lebensbedrohlichen aller-gischen Sofortreaktionen und stellt daher eine besondere Gefahr dar. Die meisten lebensbedrohlichen anaphylaktischen Reaktionen auf Nahrungsmittel werden durch Erdnuss verursacht.

Die Erdnuss ist eine Hülsenfrucht und daher keine Nuss im eigentlichen Sinne. Kreuzreaktionen treten zu anderen Hül-senfrüchten wie Soja und häufiger Lupi-ne auf. Häufig werden Ko-Sensibilisie-rungen zu Baumnüssen beobachtet, in ca. 20 bis 30 Prozent der Fälle besteht ei-ne Nuss aller gie. Klinisch oft irrelevante serologische Kreuzreaktionen treten so-wohl bei Gräserpollen- als auch bei Bir-kenpollenallergien auf.

Hauptallergene sind unter anderen die Speicherproteine Ara h 1–3 und das PR-10-Protein Ara h 8. In den letzten Jahren konnte gut belegt werden, dass Sensibili-sierungen gegen Ara h 2 mit großem prä-diktiven Wert das Auftreten von anaphy-laktischen Reaktionen vorhersagen. Das Fehlen einer Sensibilisierung gegen Ara h 2 und Nachweis von IgE gegen Ara h 8 weist auf eine – in der Regel klinisch irre-levante – serologische Kreuzreaktion zur Birke hin. Die Erdnussproteine sind hit-zestabil und ihre Allergenität wird durch Rösten noch gesteigert. Die Prognose der Erdnussallergie ist eher ungünstig. Nur rund 20 Prozent der Kinder entwickeln eine Toleranz.

4. Haselnuss und andere Schalenfrüchte

Zu den deklara-tions pflichtigen Scha-lenfrüchten zählen Haselnüsse, Walnüsse, Paranüsse, Pistazien, Cashewkerne, Maca-damianüsse, Pekan-nüsse und Mandeln.

In der Gruppe der Schalenfrüchte ist die Haselnuss in Deutschland das relevantes-te Allergen. Allergien gegen Haselnüsse und andere Schalenfrüchte kommen so-wohl als primäre als auch als sekundäre Nahrungsmittelallergien, also als Folge einer Kreuzreaktion zu einem Aeroaller-gen, vor. Dementsprechend reicht das Spektrum der klinischen Reaktionen von einem milden oralen Allergiesyndrom bis zum anaphylaktischen Schock, der auch Todesfälle mit einschließt.

Relevante Allergenkomponenten der Haselnuss sind Cor a 1 und Cor a 8. Wäh-rend Ersteres ein PR-10-Protein ist, gehört Letzteres zu den hitzestabilen Lipid-Trans-fer-Proteinen. Kreuzreaktionen zwischen den Baumnüssen sind serologisch die Re-gel und auch klinisch oft relevant. Sie be-ruhen auf den Speicherproteinen wie zum Beispiel Cor a 9 aus Haselnuss. Über die Prognose der Baumnussallergien ist we-nig bekannt, sie scheint aber kaum güns-tiger als die der Erdnussallergie zu sein.

5. Fisch

Allergien gegen Fisch-Proteine kön-nen bereits im Säug-lingsalter auftreten. Es sind sowohl klas-sische IgE-vermittel te Sofortreak tio nen als auch Nicht-IgE-ver -

mittelte gastrointestinale Reak tio nen beschrieben. Die Reaktionen treten gele-gentlich schon beim ersten Kontakt und bei Exposition gegenüber kleinen Men-gen, zum Beispiel als Küchenaerosol auf. Damit ist das Anaphylaxie-Risiko eines Fischallergikers bei unbewusstem Kon-takt hoch.

Das Hauptallergen ist Parvalbumin, ein Protein aus der weißen Muskulatur des Fisches. Es ist hitzestabil, wird aber durch Eindosen zerstört. Es ist in den meisten Fischsorten in relevanter Menge vorhan-den. Klinisch relevante Kreuzreaktionen bestehen unter anderem häufig zwischen Fischen, die viel Parvalbumin enthalten wie Dorsch, Lachs, Seelachs, Hering und Scholle, hingegen nur selten zu Thunfisch oder Schwertfisch. Eine Bestimmung des IgE gegen Parvalbumin kann also den Grad der Kreuzreaktionen vorhersagen. Hierfür steht rGad c 1 als Parvalbumin aus Dorsch und Cyp c 1 aus Karpfen zur Ver-fügung. Monosensibilisierungen gegen andere Fischproteine und damit Spezies-spezifische Allergien sind seltener. Eine Kreuzreaktion zu Schalentieren besteht nicht. Über die Prognose der Fischaller-gie ist wenig bekannt.

6. Weizen

Weizensensibilisie-rungen werden häu-fig bei Säuglingen mit Atopischem Ekzem gefunden. In derarti-gen Fällen kann Wei-zen ein relevanter Triggerfaktor des Ek-

zems sein. IgE-vermittelte Soforttyp-Re-aktionen sind seltener. Eine Weizenaller-gie kann bei Jugendlichen Auslöser einer „Exercise-Induced-Anaphylaxis“ sein; in diesen Fällen lässt sich häufig eine Sensi-bilisierung gegen Omega-5-Gliadin nach-weisen, ein Protein des Weizens.

Bei Gräserpollenallergie ist eine serolo-gische Kreuzreaktion möglich, die in der Regel klinisch nicht relevant ist. Klinisch relevante Kreuzreaktionen zu Dinkel sind sicher nachgewiesen, zu anderen gluten-haltigen Getreidesorten möglich, aber im Einzelfall zu überprüfen.

7. Soja

Soja spielt als klinisch relevantes Aller - gen in Deutschland nur eine untergeord-nete Rolle. Sowohl IgE- als auch nicht IgE-vermittelte Reaktionen sind möglich. Et-wa 15 Prozent der Kinder mit Kuhmilch-


allergie entwickeln bei Umstellung auf Soja eine Sojaallergie.

Da Soja eine Hül-senfrucht ist, ist oft ei-ne klinisch irrelevante serologische Kreuzre-aktion bei Erdnussal-

lergie gegeben. In Soja findet sich aber auch ein PR-10-Protein, Gly m 4. Sensi-bilisierungen gegen Gly m 4 können bei Birkenpollenallergikern bei raschem Kon-sum hoher Allergenmengen zu anaphy-laktischen Reaktionen führen. Hierbei ist relevant, dass Gly m 4, anders als andere PR-10-Proteine, weitgehend diges tions-stabil ist. Die Ernährung von Säuglingen mit sojabasierten Formulanahrungen wird – auch bei gesicherter Kuhmilch-aller gie – im ersten Lebensjahr nicht mehr empfohlen.

8. Apfel

Allergien gegen Apfel treten mit zu-nehmendem Lebens-alter häufiger auf. Ur-sache ist eine sekun-däre Nahrungsmittel-allergie bei Birkenpol-lenallergie. Dement-

sprechend ist die auftretende Sympto-matik in der Regel ein orales Allergiesyn-drom. Da die meisten pollen-assoziier-ten Nahrungsmittelallergene hitzelabil sind, kann von diesen Patienten gekoch-ter Apfel problemlos verzehrt werden. Da die unterschiedlichen Apfelsorten un-terschiedliche Mengen des PR-10-Prote-ins Mal d 1 enthalten, werden sie unter-schiedlich gut vertragen.

Anaphylaktische Reaktionen auf Äp-fel sind selten. Diese wurden gehäuft bei Patienten in den Mittelmeerländern be-obachtet. Das relevante Allergen im Ap-fel ist in diesen Fällen ein hitze- und di-gestionsstabiles Lipid-Transfer-Protein, Mal d 3.

9. Karotte

Auch die Karotte ist ein birkenpollen-assoziiertes Nahrungsmittel und wird da-

mit erst nach Auftre-ten einer Birkenpol-lenallergie relevant. Die Reaktion ist meist ein mildes orales Al-ler giesyndrom bei Ge-nuss roher Karotten.

Primäre Nahrungs-mittelallergien gegen Karotte sind eine Rarität. Die Vermutung vieler Eltern, dass bei Säuglingen mit Atopischem Ekzem ei-ne Karottenallergie besteht, ist diagnos-tisch in der Regel nicht nachvollziehbar. Säuglinge sollten daher weiterhin im Rah-men der Gemüse-Kartoffel-Fleisch-Mahl-zeit früh Karotte erhalten.

10. Schalentiere

Eine Allergie gegen Schalentiere (Garne-len, Muscheln etc.) ist im Kindesalter selten und tritt erst ab dem Jugendlichenalter auf. Das relevante Aller-gen ist Tropomyosin,

ein Allergen, das auch in Hausstaubmil-ben vorkommt. Klinisch relevante Reak-tionen bei Hausstaubmilben-allergischen Kindern sind aber die Ausnahme.

Das Wissen um die Eigenschaften der unterschiedlichen Nahrungsmittel und deren Allergene ist eine wichtige Hilfe bei der Erhebung einer differenzierten Ana-mnese. Diese ist immer die Basis der Dia-gnosestellung und hat das Ziel, einerseits Gefahren rechtzeitig zu erkennen und andererseits unnötige Diäten zu vermei-den.

Dr. med. Lars LangeSt.-Marien-Hospital Bonn Abteilung für Kinder- und JugendmedizinRobert-Koch-Str. 1, 53115 BonnE-Mail: [email protected]

[1] Schlaud M, Atzpodien K, Thierfelder W: Allergische Erkrankungen. Ergebnisse aus dem Kinder- und Jugend-gesundheitssurvey (KiGGS). www.kiggs.de[2] De Benedictis FM, Franceschini F, Hill D, Naspitz C, Simons FER, Wahn U, Warner JO: The allergic sensitization in infants with atopic eczema from different countries. Allergy 2009: 64: 295–303[3] Mehl A, Wahn U, Niggemann B: Anaphylactic re-actions in children – a questionnaire-based survey in Germany.Allergy 2005; 60 (11): 1440–5.[4] Fox AT, Sasieni P, Du Toit G, Syed H, Lack G:

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[6] Matsuo H, Dahlstrom J, Tanaka A, Kohno K, Taka-hashi H, Furumura M, Morita E: Sensitivity and specificity of recombinant omega-5 gliadin-specific IgE measure-ment for the diagnosis of wheat-dependent exercise-induced anaphylaxis Allergy 2008: 63: 233–236.

Literatur

GlossarPR-10-ProteinePR-10 Proteine sind Eiweiße, die im Pflanzenreich weite Verbreitung finden. Allergien gegen diese Eiweiß-Familie beruhen hierzulande zumeist auf einer Allergie gegen Frühblüher-Pollen, allen voran gegen das Birkenpollenprotein Bet v 1. Die kreuzreaktiven Nahrungsmittel-Allergene sind zumeist labil gegen Er-hitzen und Verdau und finden sich vor allem in Obst und Gemüse, aber auch in Nüssen und Hülsenfrüchten.

SpeicherproteineSpeicherproteine sind Eiweiße, die vor allem in Saaten zu finden sind. Es gibt verschiedene Klassen von Speicherpro-teinen. Sie sind die relevanten Majoraller-gene in Hülsenfrüchten und Schalenfrüch-ten und für die meisten anaphylaktischen Reaktionen in unseren Breiten zuständig. Speicherproteine sind weitgehend stabil gegen Erhitzung und Verdau.

Lipid-Transfer-ProteineLipid-Transfer-Proteine sind Eiweiße, die vor allem bei Menschen in Südeuropa als Majorallergene bei Nahrungsmittelaller-genen zu finden sind. Da sie stabil gegen Erhitzung und Verdau sind, können sie für anaphylaktische Reaktionen verant-wortlich sein, sofern eine Sensibilisierung vorliegt.


1. Vorwort: Dieses Manual zu oralen Nahrungsmit-

telprovokationen versteht sich als „Koch-buch“ und findet vor allem Anwendung bei Verdacht auf IgE-vermittelte Reak tio-nen auf Nahrungsmittel. Nicht IgE-ver-mittelte Reaktionen (z. B. ausschließlich gastrointestinale Symptome) erfordern meist ein anderes diagnostisches Proze-dere (wenngleich auch hier orale Nah-rungsmittelprovokationen unerlässlich sind).

Der stichwortartige Schreibstil soll ein rasches Nachschlagen erleichtern.

2. Ziele und Indikationen von oralen Provokationstestungen: Überprüfung der klinischen Relevanz

zur Unterscheidung zwischen Sensi-bilisierung und klinisch aktueller Nah-rungsmittelallergie. Besonders relevant ist diese Unterscheidung bei der Ver-ordnung von Diäten und Spezialnah-rungen, z. B. extensiv hydrolysierter For-mula (eHF) oder Aminosäuren-Formula (AAF).

Beurteilung der klinischen Relevanz ei-ner gefundenen Sensibilisierung bei einem Nahrungsmittel, das wissentlich vorher noch nicht gegessen wurde.

Ziel ist eine Ja- oder Nein-Antwort einer klinischen Reaktion auf ein Nahrungs-

mittel, eine sichere Diagnosestellung bei bisher fehlender, insuffizienter oder widersprüchlicher allergologischer Dia-gnostik sowie die Überprüfung oder die Widerlegung von fragwürdigen Be-funden.

Neben der Ja/Nein-Antwort ist für manche Nahrungsmittel eine grobe Schwellenwertabschätzung als Maß des vorhandenen Schweregrades, zur Risikoabschätzung eines anaphylak-tischen Schocks oder zur Schwellen-wertabschätzung als Grundlage eines differenzierten Notfallplans möglich. Dabei muss allerdings beachtet wer-den, dass Augmentationsfaktoren im täglichen Leben trotzdem eine starke Reaktion hervorrufen können.

Verhinderung von unnötigen oder ge-fährdenden Einschränkungen der Er-nährung aufgrund von „Altbefunden“, einer nicht ausreichend detaillierten Allergiediagnostik oder ideologisch ge-prägten Diäten der Eltern.

Verhinderung nichtadäquater Notfall-medikation bei fraglicher Befundlage.

Bei gegebener Sensibilisierung vor ei-ner möglichen Exposition eines bisher nicht verabreichten Nahrungsmittels (z. B. vor Beginn des Kindergartenbe-suches).

Überprüfung, ob nach einer Zeit der

Allergenkarenz inzwischen eine Tole-ranz eingetreten ist.

3. Kontraindikationen: Sichere kürzliche Anaphylaxie auf das

entsprechende Nahrungsmittel (un-nötige, mögliche Gefährdung des Pa-tienten).

Die Vermeidung des Nahrungsmittels ist problemlos möglich.

Provokation, aus der keine Konse-quenzen gezogen werden (z. B. im Hin-blick auf therapeutische Diät, Notfall-Set, Schulung).

In der Regel ist eine Indikation zur oralen Provokation zur Abklärung von Oralen Allergie-Symptomen (OAS) im Rahmen von pollenassoziierten Nah-rungsmittelallergien (PAN) nicht gege-ben.

4. Anzahl der zu testenden Nahrungsmittel: Obwohl vor allem bei Kindern mit Ato-

pischem Ekzem häufig multiple Sen-sibilisierungen vorliegen, ist die Zahl von klinisch relevanten Nahrungsmit-teln gering (d. h. meist nur ein bis drei Nahrungsmittel bei einem Kind).

Aus Praktikabilitätsgründen sollte ein Patient nicht mehr als eine Woche sta-tionär verbringen, d. h. es werden in der

Orale Nahrungsmittelprovokationen bei Verdacht auf eine Nahrungsmittel allergie im Säuglings- und KindesalterAG Nahrungsmittelallergie der GPA

Manual


Manual

Regel je nach Provokationsmodus ein bis vier Nahrungsmittel getestet.

Sollten mehr Provokationen notwen-dig sein, kann ein zweiter Aufenthalt geplant werden.

5. Probleme von oralen Provoka tions testungen: Bei anamnestisch dringendem Ver-

dacht auf Vorliegen einer IgE-vermit-telten Nahrungsmittelallergie und negativem Ergebnis in der oralen Pro-vokation muss an sogenannte „Aug-mentationsfaktoren“ gedacht wer-den. Darunter versteht man Umge-bungsfaktoren, die die Schwelle einer allergischen Reaktion (u. U. drastisch) senken können. Typische Augmenta-tions faktoren sind z. B. körperliche An-strengung, Infekte (V. a. gastro-intesti-nale Infekte), bestimmte Medikamente (wie nicht-steroidale Antiphlogistika), Stress, Alkohol sowie gleichzeitiger Ver-zehr anderer Nahrungsmittel mit dem vermuteten „krankmachenden“ Nah-rungsmittel.

Beim Atopischen Ekzem zeigen sich oft Schwierigkeiten bei der Diagnos-tik, da multiple Sensibilisierungen vor-liegen können, der zeitliche Abstand zwischen Genuss des Nahrungsmittels und den klinischen Reaktionen groß sein kann und schließlich eine Ekzem-verschlechterung schwieriger dem Nahrungsmittel zuzuordnen ist als ei-ne klassische allergische Sofortreak-tion.

Trotz gegebener IgE-vermittelter Nah-rungsmittelallergie kann eine orale Nahrungsmittelprovokation negativ verlaufen. Gründe für falsch negative Provokationen können sein: Antihis-taminika wurden nicht abgesetzt, zu geringer Allergengehalt der Provoka-tionsdosen bei erhöhtem Schwellen-wert, Nichterfassen einer zeitlich spät einsetzenden Reaktion (Spätreak tion), Reaktionen treten erst bei länger fris ti-ger Verabreichung auf, möglicherweise auch das Induzieren einer Kurzzeitto-leranz durch die verschiedenen rasch verabreichten Titrationsdosen.

Selten können bei oralen Nahrungs-mittelprovokationen auch falsch posi-

tive Ergebnisse auftreten. Gründe hier-für können sein: Fehlinterpreta tion von Begleitsymptomen oder Krankheits-symptomen als positive „Reaktion“ auf das gegebene Nahrungsmittel oder Auftreten von Augmentationsfaktoren während der Provokation.

6. Vordiagnostik: Die Anamnese kann Hinweise auf die

möglicherweise zu provozierenden Nahrungsmittel ergeben. Während ei-ne negative Anamnese meist eine gute Voraussagekraft besitzt, gilt dies um-gekehrt nicht bei Verdacht der Eltern auf einen Zusammenhang zwischen Genuss bestimmter Nahrungsmittel und der Symptomatik.

Ein Symptom-Nahrungsmittel-Tage-buch erlaubt manchmal die Zuord-nung von bestimmten Nahrungs-mitteln zu den Symptomen und er-leichtert damit die Auswahl der zu pro-vozierenden Nahrungsmittel.

Die Bestimmung des Gesamt-IgE kann weder eine Allergie ausschließen noch beweisen. Sie kann lediglich dazu die-nen, die Höhe der einzelnen spezi-fischen IgE-Konzentrationen besser einzuschätzen. Bei sehr hohem Ge-samt-IgE sind auch spezifische IgEs –ohne klinische Relevanz – häufiger po-sitiv.

Die Bestimmung des spezifischen IgE im Serum macht nur in sehr seltenen Fällen eine Provokation überflüssig. Dies konnte z. B. in einer deutschen Studie nur für Hühnerei nachgewie-sen werden, wobei ab einer Serumkon-zentration von mindestens 12,6 kU/l bzw. 59,2 kU/l eine 95-prozentige bzw. 99-prozentige Wahrscheinlichkeit ei-ner positiven oralen Provokation vor-lag und damit eine Provokation nicht notwendig war.

Obwohl der Haut-Prick-Test (SPT) mit frischen Nahrungsmitteln durchge-führt eine mindestens genauso gu-te Sensitivität und Spezifität besitzt wie das spezifische IgE im Serum, gilt auch hier, dass nur in seltenen Fällen eine orale Provokation allein durch den SPT überflüssig ist. In einer deut-schen Studie konnte gezeigt werden,

dass bei einem Quaddeldurchmesser von 13 mm bzw. 17,8 mm für Hühner-ei und 12,5 mm bzw. 17,3 mm für Kuh-milch eine 95-prozentige bzw. 99-pro-zentige Wahrscheinlichkeit einer po-sitiven oralen Provokation vorlag und damit eine Provokation nicht notwen-dig war.

Der Atopy-Patch-Test (APT) ist ein Epikutantest, der mit Typ-1-Aller-genen (z. B. Nahrungsmitteln) durch-geführt wird. Obwohl er als Einzeltest im Vergleich zum IgE und SPT die bes-te Vorhersagekraft besitzt, ist er auf-grund der sehr aufwändigen Durch-führung und der schwierigen Beurtei-lung – selbst in Kombination mit den IgE-Tests – nicht empfehlenswert, da auch hiermit nur bei einer sehr kleinen Zahl von Kindern eine orale Provoka-tion überflüssig wird.

Die Vordiagnostik sollte in kurzem Zeit-abstand aktuell (z. B. innerhalb von drei Monaten) vor Durchführung der Provo-kationstestung erfolgen.

Ungesicherte Verfahren wie Bioreso-nanz, Cytotoxologischer Lebensmit-teltest, Kinesiologie, die Bestimmung des spezifischen IgG im Serum oder die Irisdiagnostik haben keinen Platz in der Diagnostik von vermuteten Re-aktionen auf Nahrungsmittel.

Das Überschreiten der Schwellenwerte sowohl bei spezifischen IgE als auch beim SPT beim individuellen Patienten ist per se noch kein eindeutiger Aus-schluss einer sinnvollen oralen Nah-rungsmittelprovokation. Für die Be-wertung spielen u. a. auch Verlauf des sIgE und des Gesamt-IgE eine Rolle.

Trotz aller Vordiagnostik gelingt es nur in einzelnen Fällen, auf eine orale Pro-vokationstestung zu verzichten.

7. Diagnostische Diäten vor Provokationstestung: Eliminationsdiät = Weglassen eines

einzelnen, verdächtigten Nahrungs-mittels, wenn ein spezifischer Verdacht geäußert wird.

Oligo-allergene Basisdiät = Reduk tion der Ernährung auf wenige (als wenig allergen bekannte) Nahrungsmittel, wenn zwar Nahrung mit Symptomen


in Zusammenhang gebracht wird, aber kein spezifisches Nahrungsmittel ge-nannt werden kann (Beispiel in Tab. 1).

Die Auswahl der einzelnen Diätform vor einer Provokation richtet sich nach der ausführlichen Anamnese durch einen aller gologisch versierten Arzt oder ei-ne Ernährungsfachkraft.

8. Dauer der Eliminationsdiät vor Provokation: Bei allergischen Sofortreaktionen reicht

eine ca. drei- bis fünftägige Elimina-tions diät.

Bei Atopischem Ekzem sollte eine min-destens ein- bis zweiwöchige Elimina-tion vorausgehen.

Bei rein gastrointestinalen Symptomen sollte eine zwei- bis vierwöchige Elimi-nationsdiät gewählt werden.

9. Ort der Durchführung einer Provokationstestung: Kontrollierte orale Nahrungsmittel-

provokationen können (1.) ambulant in der Praxis oder Klinik und (2.) sta tio-när durchgeführt werden – nicht je-doch zuhause.

Ambulante Provokationen in der Pra-xis sind z. B. möglich, wenn das Kind das Nahrungsmittel bisher gegessen hat und (nach einer kurzen, z. B. einwö-chigen Eliminationsdiät) die klinische Relevanz auf ein mildes Atopisches Ek-zem geprüft werden soll.

Indikationen für eine Provokation in der Klinik sind in Tab. 2 aufgeführt.

10. Zu erwartende klinische Reaktionen: Am häufigsten treten klinische Reak tio-

nen an der Haut auf (Urtikaria, Schwel-lungen, Erythem, Ekzemverschlechte-rung), gefolgt von gastro-intestinalen Symptomen (Erbrechen, Durchfall, Bauchkrämpfe), weniger häufig Reak-tionen an den Atemwegen (Asthma, Stridor) und selten kardio-vaskulä re Reaktionen (Blutdruckabfall, Ta chykar-die, Schock).

Während oraler Nahrungsmittelprovo-kationen können allergische Früh- und Spätreaktionen unterschieden werden.

Frühreaktionen sind definiert als ei-ne klinische Reaktion, die innerhalb der ersten zwei Stunden nach der Verabreichung auftritt. Typische Bei-spiele sind Urtikaria, juckendes Ery-them, Symptome der allergischen Rhinokonjunktivitis, Erbrechen oder obstruktive Atemwegssymptome.

Spätreaktionen umfassen klinische Reaktionen, die zwischen zwei und 48 Stunden beobachtet werden. Dies kann z. B. eine deutliche Ekzemver-schlechterung beinhalten.

Die zu erwartende klinische Reaktion hat einen Einfluss auf die Planung und Dauer der Provokationstestung: Bei zu erwartenden Frühreaktionen kann alle 24 Stunden ein Allergen bzw. Plazebo verabreicht werden, bei zu erwar-tenden Spätreaktionen alle 48 Stun-den. Bei ausgebliebenen Reaktionen am ersten Tag wird am Folgetag eine kumulative Dosis eingesetzt, die sich aus der Summe der Einzeldosen des ersten Tages zusammensetzt.

11. Medikation vor und während der Provokationstestung: Orale Antihistaminika sollten min des-

tens 48 Stunden vor der Provokation abgesetzt werden, da sie mögliche allergische Reaktionen wirkungsvoll verhindern können.

Antientzündliche Externa zur Lokalthe-rapie des Atopischen Ekzem sollten auf ein Minimum reduziert und dann wäh-

rend der Provokation konstant gehal-ten werden (z. B. als Klasse-I-Steroid oder Pimecrolimus einmal täglich).

12. Blockweiser Ansatz der Provokationen: In der Regel können zwei Allergene

und ein Plazebo zu einem Block zu-sammengefasst werden (Abb. 1).

Optimal (aber meist nicht realistisch) ist ein Verhältnis von 1 Allergen : 1 Plazebo.

Je subjektiver die Symptome sind (z. B. isolierte Bauchschmerzen), desto mehr Plazebo-Phasen müssen eingebaut werden (z. B. 2 Plazebos : 1 Allergen).

13. Provokationsmodus: Offene Provokationen dienen zur ver-

gleichsweise schnellen Bestätigung oder zum Ausschluss einer Nahrungs-mittelallergie. Bei negativem Ausgang und Berücksichtigung der Empfeh-lungen zur Zubereitung, Dosierung der Provokationsmahlzeit und Begleitme-dikation kann eine klinisch relevante Reaktion weitgehend ausgeschlossen werden.

Offene Provokationen sind indiziert bei:

Vermuteter Soforttypreaktion (z. B. bei Verdacht auf Anaphylaxie)

Tab. 1: Vorschlag für eine oligo-allergene Basisdiät.

NahrungsmittelallergieOligo-allergene Basisdiät

1. Getreide (Reis)2. Fleisch (Lamm, Pute)3. Gemüse (Blumenkohl, Broccoli, Gurke)4. Obst (Birne, Banane)5. Fett (Raffiniertes Rapsöl, milch- freie Margarine)6. Getränke (Mineralwasser, eHF, AAF)7. Gewürze (wenig Salz, Zucker)

Tab. 2: Indikationen für stationär durchzuführende Nahrungsmittelprovokationen.

NahrungsmittelallergieIndikationen für stationäre

Provokationen

1. Anaphylaktische Reaktionen in der Anamnese (Risiko von erneuten schweren Reaktionen)

2. Klinische Reaktion nicht abschätzbar (Sensibilisierung, NM bisher nicht bekommen)

3. Schwere Atopische Dermatitis (Schwierigkeit der Beurteilung)

4. Subjektive Symptome (Bessere Objektivierbarkeit)


Manual

Doppel-blinde, plazebo-kontrollierte Provokationen (DBPCFC) sind indiziert bei:

Unklarem Ausgang einer offenen Nahrungsmittelprovokation

Vermuteter Spättypreaktion bei Ato-pischer Dermatitis

Unspezifischen oder atypischen Be-schwerden (Unruhe, Bauch- oder Kopf-schmerzen etc.)

Generell gilt: Je älter ein Patient ist und je größer die Unsicherheit bei Patient und Eltern ist, desto eher sind DBPCFC indiziert.

14. Provokationsdosierung: Die Verabreichung der Provokations-

mahlzeiten sollte in aller Regel titriert erfolgen, um die Gefahr von schweren allergischen Reaktionen zu minimie-ren.

Zum Ausschluss eines falsch negativen Provokationsergebnisses durch rasch aufeinander folgende titrierte Gaben, die eine schnelle orale Toleranzinduk-tion induzieren könnten, sollte am Fol-getag oder vor der Entlassung aus dem stationären Aufenthalt eine Gabe der kumulativen Gesamtdosis als Einzeldo-sis erfolgen.

Ausnahmen für eine Abweichung von dieser Empfehlung ergeben sich bei ausgeschlossener Soforttypreaktion

(z. B. bei regelmäßigem Verzehr und Verdacht auf isolierte Spättypreak tion bei Ekzem nach kurzer Elimina tion oder bei rein subjektiven Beschwerden).

15. Titrationsstufen: In der Regel werden sieben Konzen-

trationsstufen in halb-logarithmischer Steigerung verabreicht. Für Kuhmilch, Hühnerei, Soja und Weizen-Gluten können z. B. 0,003 g – 0,01 g – 0,03 g – 0,1 g – 0,3 g – 1,0 g und 3,0 g Nah-rungsmittelprotein verwendet werden. Das entspricht z. B. bei Kuhmilch 0,1 ml – 0,3 ml – 1,0 ml – 3,0 ml – 10 ml – 30 ml und 100 ml. Die Gesamtmenge entspricht damit fast 150 ml frischer unverdünnter Kuhmilch.

Bei Nüssen und Erdnüssen kann mit Dosen von 5 mg, 10 mg, 50 mg, 100 mg, 500 mg, 1 g und 5 g gesteigert werden. Dies entspricht ca. 1/100 Erd-nuss bis 10 Erdnüsse.

Am nächsten (bzw. einem anderen) Tag sollte eine kumulative Dosis, d. h. die gesamte Menge der vorherigen Titra-tionsdosen, in einer Dosis verabreicht werden, um nicht falsch negative Pro-vokationsergebnisse zu erzielen.

16. Dauer des Intervalls zwischen Titrationsstufen: 30 Minuten haben sich als ein guter

Kompromiss zwischen einer ausrei-chenden Zeit für mögliche Reaktionen und dem Bedürfnis, die Provokationen in einem praktikablen Zeittraum bei teilweise nüchternem Kind abzuschlie-ßen, bewährt.

Kürzere Intervalle als 20 Minuten sind zu vermeiden, da kumulative Effekte zu schweren Reaktionen führen könn- ten.

Bei unklaren Situationen oder ana-mnes ti schen Hinweisen auf spätere Reaktionen kann der Zeitraum von 30 Minuten hingegen problemlos auf z. B. 45 Minuten verlängert werden.

17. Praktische Durchführung: Die Verantwortung für die Planung und

sichere Durchführung einer Nahrungs-mittelprovokation liegt beim indizie-renden bzw. durchführenden Arzt.

Die Aufgaben der allergologisch ver-sierten Ernährungsfachkraft umfassen:

Vor der Provokation eine ausführli che Ernährungsanamnese (Nahrungsproto-koll), um auch evtl. versteckt gegebene Nahrungsmittel nicht zu übersehen, die ggf. eine Provokation überflüssig ma-chen.

Beratung hinsichtlich der ernähungs-physiologischen Relevanz der zu tes-tenden Nahrungsmittel bei multiplen Nahrungsmittelallergien.

Planung der Zubereitung im Hinblick auf Neigungen/Abneigungen des Kin-des nach Absprache mit den Eltern (v. a. zur Verblindung der Nahrungsmittel).

Zubereitung der Provokationsmahl-zeiten („Blinden“, meist auch die Eintei-lung in die Provokationsstufen).

Beratung der Patienten bei notwendi-ger Elimination hinsichtlich notwendi-ger Alternativen bzw. Nahrungsergän-zungen.

Verabreichung der Portionen an den Patienten.

Die Aufgaben des Arztes umfassen: Anordnung einer geeigneten Notfall-

medikation in einer körpergewichts-adaptierten Dosis.

Indikationsstellung und Anlegen ei-ner Venenverweilkanüle.

Untersuchung des Patienten vor Be-ginn der Provokation auf Infektfrei-

Abb. 1: Beispiel einer blockweise durchgeführten doppel-blinden, plazebo-kontrollierten Nahrungsmittelpro-vokation.

DBPCFC

Tag 1 Tag 2 Tag 3 Tag 4 Tag 5 Tag 6

Repet. Provo

Repet. Provo

Repet. Provo

z.B. Plazebo z.B. Kuhmilch z.B. Hühnerei

Beob-achtung

Provo Provo

Beob-achtung

Provo

Beob-achtung


heit und Freiheit von aller-gischen Symptomen.

Wiederholte Untersu-chung des Patienten, ins-besondere zur Freigabe der nächsten Provoka-tions dosis und bei Auftre-ten von (fraglichen) Sym-ptomen.

Weitere Aufgaben (Nicht-ärztliche Überwachung während der Provokation, Verabreichung der Mahl-zeiten) können durch an-deres medizinisches Per-sonal erfolgen, sofern dieses in der Erkennung aller gischer Soforttypbe-schwerden ausreichend geschult ist.

Eine Überwachung des Kindes sowie die Gabe der Provokationsmahlzeit durch die Eltern sind zu vermeiden (keine objek-tive Beurteilbarkeit gege-ben, ggf. psychische Be-las tung bei schwerer Reak-tion nach Verabreichung des Aller gens durch die Eltern).

Die Gabe der Mahlzeiten sollte bei Ver-weigerung der Einnahme mit Nach-druck, aber ohne Anwendung von Ge-walt bzw. Hilfsmitteln wie Magensonde erfolgen. Bei Bedarf ist eine Änderung der Zubereitung oder eine verzögerte Fortsetzung der Provokation möglich. Notfalls muss die Provokation bei Ver-weigerung abgebrochen werden.

Wünschenswert ist das Vorliegen einer Einverständniserklärung über das Auf-klärungsgespräch.

18. Zubereitung des Aller gens: Zur oralen Provokationstestung wer-

den in der Regel native Nahrungsmittel verwendet. Individuelle Ernährungsge-wohnheiten, die sich aus der Anamne-se ergeben, sind für den Einzelfall zu beachten.

Am häufigsten werden die Nahrungs-mittel roh verabreicht. Dies gilt auch für Hühnerei, das z. B. in Mousse au choco-lat, Softeis oder Rührei roh genossen

wird (alternativ kann pasteurisiertes Ei verwendet werden).

Einige Nahrungsmittel werden verar-beitet oder so, wie sie üblicherweise gegessen werden, verabreicht. Ein Bei-spiel ist Kartoffel, die zwar beim Schä-len eine Kontakturtikaria auslösen kann, aber nicht roh gegessen wird.

Da z. B. verarbeitete Kuhmilch, wie in Yoghurt oder Käse, bei einigen Kindern mit Kuhmilchallergie oder während des Prozesses der natürlichen Toleranzent-wicklung vertragen werden kann, sollte mit Frischmilch provoziert werden, da die maximale Gefährdung evaluiert werden sollte und die therapeutische diätetische Empfehlung meis tens ein vollständiges Meiden beinhaltet.

Bei positiver Kuhmilch-Provokation können im Anschluss optional nach Diskussion mit der Familie zur Erleich-terung der Diät verarbeitete Milchpro-dukte getestet werden. Eine Reihenfol-ge könnte sein: (a) Butter (Sauerrahm), (b) Käse (Hartkäse), (c) Sahne und (d) Yoghurt. Neue Studien geben Hinwei-

se darauf, dass manche Kinder mit Kuh-milchallergie stark erhitze Milch (Waf-feln, Muffins) vertragen können.

19. Startdosis und Gesamtmenge des Allergens: Die Startdosis, z. B. 0,1 ml, ist abhän-

gig vom Nahrungsmittel und vom Schweregrad der zu erwartenden aller-gischen Reaktion.

Bei zu befürchtenden starken Reak tio-nen muss die Startdosis niedriger ge-wählt werden, z. B. um eine Zehnerpo-tenz.

Als kumulative Gesamtdosis wird eine durchschnittliche altersentsprechende tägliche Einnahmedosis angestrebt (z. B. 150 ml Kuhmilch, 1 Hühnerei, 1 Brötchen etc.).

Die Gesamtmenge muss die altersent-sprechende, maximal aufnehmbare Flüssigkeitsmenge pro Einzeldosis be-rücksichtigen.

Die kumulative Dosis eines Tages be-trägt ca. 5 g Protein des entsprechen-den Nahrungsmittels (Beisp. in Tab. 3).

Tab. 3: Legende: Milch = Frische, pasteurisierte Kuhmilch, Ei = Pasteurisiertes Ei, Weizen = Weizenpulver (5 g/144.4 ml = 4 g Weizenprotein), Soja = Frische, pasteurisierte Sojamilch, BS = Basislösung (z.B. Aminosäuren-Formula)

Mengenangaben einer titrierten oralen Provokationstestung für die vier häufigsten Nahrungsmittel

NM Provokationsstufe 1 2 3 4 5 6 7 Gesamt

Volumen Milch (ml) 0.1 0.3 1.0 3.0 10.0 30.0 100.0 144.4 Volumen BS (ml) 0.1 0.3 1.0 3.0 10.0 30.0 100.0 144.4 Gesamtvolumen (ml) 0.2 0.6 2.0 6.0 20.0 60.0 200.0 288.8 Protein (g) 0.003 0.01 0.033 0.1 0.33 1.0 3.3 4.8

Volumen Ei (ml) 0.04 0.11 0.38 1.14 3.8 11.4 38.0 54.9 Volumen BS (ml) 0.16 0.49 1.62 4.86 16.2 48.6 162.0 233.9 Gesamtvolumen (ml) 0.2 0.6 2.0 6.0 20.0 60.0 200.0 288.8 Protein (g) 0.005 0.014 0.05 0.14 0.46 1.4 4.6 6.2

Volumen Weizen (ml) 0.1 0.3 1.0 3.0 10.0 30.0 100.0 144.4 Volumen BS (ml) 0.1 0.3 1.0 3.0 10.0 30.0 100.0 144.4 Gesamtvolumen (ml) 0.2 0.6 1.2 6.0 20.0 60.0 200.0 288.8 Protein (g) 0.003 0.008 0.028 0.083 0.28 0.83 2.8 4.0

Volumen Soja (ml) 0.1 0.3 1.0 3.0 10.0 30.0 100.0 144.4 Volumen BS (ml) 0.1 0.3 1.0 3.0 10.0 30.0 100.0 144.4 Gesamtvolumen (ml) 0.2 0.6 2.0 6.0 20.0 60.0 200.0 288.8 Protein (g) 0.004 0.011 0.04 0.11 0.36 1.1 3.6 5.2

Celik-Bilgili S, Clin Exp Allergy 2005; 35: 268–273

So

ja W

eizen

Ei

Mi

lch


Manual

20. Basislösung: Für die Herstellung einer Provoka tions-

lösung sollte eine möglichst niedrig allergene Basislösung gewählt werden. Dies wird im Säuglings- und Kleinkin-desalter mit einer Aminosäuren-For-mula (AAF, z. B. Neocate®) oder einer extensiv hydrolysierten Formula (eHF, z. B. Althera®) gewährleistet.

Für Schulkinder und Jugendliche kann Sinlac-Brei als Basislösung verwendet werden. Bei der Wahl der Basislösung (des Basisbreis) ist zu bedenken, dass ein sehr hoher Fettanteil die allerge-ne Eigenschaft des zu provozierenden Proteins beeinflussen und somit falsch negative Provokationsergebnisse ver-ursachen kann.

Bei Hühnereiprovokation kann bei kuhmilch-toleranten Kindern natür-lich auch Kuhmilch als Plazebo ver-wendet werden, wenn eine entspre-chende Verblindung ohne den bitteren Geschmack des Hydrolysates gewähr-leistet werden kann.

In der Regel beträgt der Anteil an Aller-gen und Plazebo 50 : 50, z. B. 10 ml AAF plus 10 ml Kuhmilch = 20 ml Provoka-tions lösung (gilt nicht für alle Nah-rungsmittel).

21. Blinden des Allergens, praktische Blindungs-Rezepte für einzelne Nahrungsmittel (z. B. Erdnuss): Optimalerweise sollten die Nahrungs-

mittel so verblindet werden, dass sie in Bezug auf Geschmack, Farbe und Kon-sistenz vom Plazebo nicht unterscheid-bar sind.

Die Menge des Allergens kann alters- abhängig sein (unterschiedliche Men-gen für Kinder und Jugendliche, z. B. Kuhmilch).

Die unterschiedlichen Konsistenzen (flüssig, fest) der Lebensmittel müs-sen bedacht werden, denn für die Zu-bereitung werden so homogene Le-bensmittel wie möglich (z. B. gemör-serte Erdnüsse) benötigt.

Außerdem sollte für die weitere Verar-beitung (z. B. Pudding) die Hitzelabi-lität/Hitzestabilität der Allergene be-kannt sein und beachtet werden.

Folgende Möglichkeiten können für das Verblinden von Allergenen einge-setzt werden:

(a) Konsistenz: Flüssig = Aminosäuren-Formula

(AAF) oder extensiv hydrolysierte Formula (eHF)

Fest = Brei, Pudding (Sinlac, Reis- schleim, Maisstärke)

(b) Geschmack / Geruch: eHF, AAF (bitter) Künstliche Aromen (z. B. Orange) Natürliche Aromen (z. B. Banane,

Kakao, Carob je nach Verträglich- keit)

Süßen (z. B. Zucker) Gekühlt verabreichen (c) Farbe / Aussehen: β-Carotin z. B. Kakao, Karottensaft u. a. (je

nach Verträglichkeit)

22. Tageszeit: Die Nahrungsmittel bzw. Plazebos

sollten entweder nach einem die ver-dächtigten Allergene sicher nicht ent-haltenden leichten Frühstück oder im Nüchtern-Zustand verabreicht werden.

Der Beginn sollte möglichst früh sein, also am Morgen oder Vormittag – auch aus stations-pragmatischen Gründen (vier Stunden Dauer der Provokation plus mindestens zwei Stunden Nach-beobachtung während der Kerndienst-zeit des verantwortlichen Arztes).

23. Umgebungs bedingungen: Die Provokation sollte in sicherer, ru-

higer Umgebung durchgeführt wer-den.

Eine laute, hektische, unübersichtliche Umgebung (Wartezimmer, Ambulanz-flur) ist zu vermeiden.

Eine zu „intensivmedizinische“ Atmo-sphäre (piepsende Monitore, Verkabe-lung mit mehreren Monitoren und auf-geregtes, zahlreiches Überwachungs-personal) fördert die Angst insbeson-dere kleiner Kinder und damit eine mögliche Verweigerungshaltung.

Eine Möglichkeit zum ruhigen Spie-len ist vorteilhaft zum Zwecke der Ab-lenkung des Kindes und Beobachtung einsetzender Verhaltensänderungen. Starke körperliche Anstrengung ist zu vermeiden (Augmentationsfaktor).

Begleitpersonen können zur Motiva-tion eine vergleichbare Mahlzeit par-allel zum Kind einnehmen.

Das Begleitpersonal sollte das Kind und die Eltern ruhig, freundlich und kom-petent begleiten.

Während der Provokation bis mindes-tens zwei Stunden nach Beendigung darf der Patient mit den Eltern die Sta-tion nicht verlassen bzw. muss immer in Ruf- und/oder Sichtweite zum Über-wachungspersonal bleiben.

Der verantwortliche Arzt sollte eine uneingeschränkte Erreichbarkeit und im Bedarfsfall rasche Anwesenheit ge-währleisten.

Abb. 2

Klare Klinische Reaktion

Praktisches Vorgehen während oraler Nahrungsmittelprovokationen

Stopp Provokation

Fragliche objektive Reaktion

•Warteweitere10 bis 20 min oder

•Wiederhole gleiche Dosis

Fragliche subjektive Reaktion

Gib eine Plazebo-Dosis

Keine klinische Reaktion

Gib nächste Dosis


24. Beobachtungszeit der klinischen Reaktion: Bei zu erwartenden allergischen Früh-

reaktionen (z. B. Urtikaria, Atembe-schwerden) reicht eine 24-stündige Beobachtungszeit.

Bei zu erwartenden Spätreaktionen – also immer bei Kindern mit Atopischem Ekzem – sollte die Beobachtungszeit 48 Stunden betragen.

25. Kriterien zur Beendigung einer oralen Provokation: Bei Ausbleiben von klaren Reaktionen

wird die nächste Dosis bis zur Maximal-dosis verabreicht.

Bei objektiven Reaktionen wird die Pro-vokation für positiv erklärt und been-det.

Bei unklaren oder fraglichen Reak tio-nen kann entweder weitere zehn bis 20 Minuten beobachtet werden oder die gleiche Dosis (vorerst keine Steige-rung) noch ein zweites Mal verabreicht werden (Abb. 2).

Bei fraglichen, subjektiven Reaktionen kann eine zusätzliche Plazebo-Dosis eingeschoben werden.

Bei Kindern mit Atopischem Ekzem sollte der Schweregrad (a) vor der Pro-vokation und (b) nach einer Reaktion bestimmt werden, z. B. mit Hilfe des

SCORAD. Der SCORAD sollte auch bei negativer Reaktion erhoben werden, um dies zu objektivieren und zu do-kumentieren. Damit eine Ekzemver-schlechterung als positiv zu werten ist, sollte sich der SCORAD um mindes-tens 10–15 Punkte verschlechtern. Ideal ist, wenn derselbe Arzt die wiederholte Bestimmung des SCORAD durchführt.

26. Dokumentation der Provokationstestung: Jede Provokation muss mit Hilfe eines

geeigneten standardisierten Dokumen-tationsbogens kontrolliert und festge-halten werden; ein Beispiel ist in Abb. 3 gezeigt.

Wichtig ist die mit Unterschrift doku-mentierte Beurteilung des verantwort-lichen Arztes nach 24 (und 48) Stunden sowie für das Gesamtergebnis.

27. Vorgehen nach Entblindung: Nach Abschluss der einzelnen Pro-

vokationsteile und Entblinden einer DBPCFC wird das weitere Vorgehen festgelegt.

Es gibt nur die Möglichkeit (a) eines positiven Ergebnisses mit einer spezi-fischen Eliminationsdiät für einen fest-gelegten Zeitraum, (b) eines negativen Ergebnisses mit dann regelmäßigem

Essen des entsprechenden Nahrungs-mittels oder (c) der Wiederholung der Provokation (Tab. 4).

28. Monitoring: Für jede orale Nahrungsmittelprovo-

kation muss ein Monitoring durch ge-schultes Personal und durch entspre-chende technische Überwachungsge-räte gesichert werden.

Eine kontinuierliche Pulsoximeter-Überwachung ist bei jeder potenziellen Gefährdung eine Grundvoraussetzung – zumindest für die Zeit der Provoka-tion und der ersten zwei Stunden der Beobachtungszeit.

Jede nächste Provokations-Dosis muss vom verantwortlichen Arzt freigegeben werden. Dadurch wird gewährleis tet, dass zumindest der Allgemeinzustand regelmäßig geprüft wird. Je nach zu er-wartender Symptomatik wird dar über hinaus z. B. die Haut beurteilt oder die Lunge auskultiert.

Bei Risiko-Provokationen ist zusätzlich eine regelmäßige RR-Messung zu for-dern.

Eine volle Monitorüberwachung auch über Nacht ist nur selten nötig, z. B. wenn ein Kind systemisch reagiert hat.

29. Sicherheitsmaßnahmen: Bei möglicher Gefährdung, aber auch

bei nicht sicher auszuschließender Ge-fährdung des Kindes durch eine orale Nahrungsmittelprovokation sollte ein intravenöser Zugang gelegt werden.

Durch regelmäßiges Durchspülen wird das sichere Funktionieren im Notfall ge-währleistet.

Abb. 3

Beispiel für ein Nahrungsmittel-Provokationsprotokoll

Tab. 4: Vorgehen nach Entblindung von doppel-blind, plazebo-kontrolliert durchgeführten Nahrungs-mittelprovokationen.

Verum Plazebo Prozedere

+ – Eliminationsdiät

+ + Testwiederholg.

– – Keine Diät

– + Keine Diät

DBPCFC


Manual

Mögliche Komplikationen von lang lie-genden intravenösen Zugängen (z. B. vier bis sechs Tagen) sind z. B. bei Kin-dern mit Atopischem Ekzem eine loka-le Infektion bis hin zu Sepsis.

Das Kind darf während der Provoka tion und für die ersten zwei Stunden der Be-obachtungszeit die Station nicht verlas-sen und muss sich in Sicht- und Rufwei-te aufhalten.

Geeignete Notfallmedikamente müs-sen bereitstehen (siehe dort).

30. Notfalltherapie: Für jeden zu provozierenden Patienten

muss eine individuelle Notfallmedika-tion bereit gestellt sein. Diese kann in einer Schale oder Wanne zusammen-gestellt werden.

Die Möglichkeit einer Sauerstoffver-sorgung sollte im Überwachungsraum vorhanden sein.

Eine Notfallmedikation besteht aus (1.) Adrenalin (z. B. Autoinjektor und/oder Suprarenin-Ampullen), (2.) Volumen (z. B. 1000 ml NaCl 0,9 %), (3.) intrave-nösem Antihistaminikum (z. B. Fenistil oder Tavegil Ampulle), und (4.) Gluko-kortikosteroid (z. B. Decortin Ampulle).

Da die meisten Patienten, die bedroh-lich allergisch auf Nahrungsmittel rea-gieren, Atemwegssymptome (Asthma oder Stridor) aufweisen, muss ein elek-trischer Vernebler bereit stehen (z. B. 2 ml NaCl 0,9 % plus 10 Tropfen Salbu-tamol) oder ein Dosieraerosol mit Inha-lierhilfe vorhanden sein.

Zu jeder Notfallmedikation gehört ein individueller schriftlicher Plan mit kör-pergewichtsentsprechenden Dosierun-gen.

Bei potenziell bedrohlichen Provoka-tio nen (z. B. gefährlichen Nahrungsmit-teln wie Nüssen und Erdnüssen oder stärkeren Reaktionen in der Vergangen-heit) muss die Medikation (v. a. das Ad-renalin) aufgezogen und benutzungs-bereit sein (alternativ kann ein Adrena-lin-Autoinjektor bereit liegen). Ansons-ten reicht es, wenn alles zur sofortigen Zubereitung vorbereitet ist.

Jeder provokations-verantwortliche Arzt muss bei einer klinischen Reak-tion des Patienten eine Abwägung zwi-

schen dem Nutzen und der Notwendig-keit einer medikamentösen Interven-tion zur Symptomerleichterung und der dadurch bedingten Beeinträchtigung der Beurteilbarkeit bzw. der Verzöge-rung einer folgenden Provokation vor-nehmen.

Bei respiratorischen oder kardiovasku-lären Reaktionen ist eine medikamen-töse Therapie jedoch immer notwendig.

31. Abschlussgespräch: Bei positiver Provokation erfolgt eine

entsprechende Beratung für eine Er-nährungstherapie (Eliminationsdiät, Er-satznahrung) durch eine allergologisch erfahrene Ernährungsfachkraft.

Bei Kuhmilchallergie muss eine er-nährungsphysiologisch adäquate Er-satznahrung bestimmt und evtl. ge-testet werden (z. B. eHF oder AAF, Soja- milch).

Bei negativer Provokation und vorlie-gender Sensibilisierung sollte das Nah-rungsmittel in der Folge regelmäßig gegessen werden (ungefähr zwei- bis dreimal pro Woche). Dies konnte zu-mindest für Erdnuss als sinnvolle Emp-fehlung gezeigt werden.

Bei Meiden mehrerer Nahrungsmittel sollte von einer Ernährungsfachkraft durch ein fünftägiges Ernährungspro-tokoll geprüft werden, ob die verblei-benden Nahrungsmittel adäquat sind oder ob eine Substitution (z. B. von Cal-cium) erfolgen muss.

32. Re-Provokationen: Therapeutische Eliminationsdiäten

werden bei den typischen frühkind-lichen Allergenen wie Kuhmilch, Hüh-nerei und Weizen im Säuglings- und Kleinkindesalter für mindestens zwölf bis 18 Monate ausgesprochen.

Danach muss die klinische Aktualität neu überprüft werden (Re-Provoka-tion), um nicht unnötig lange unter Umständen einschneidende Diäten einhalten zu müssen.

Bei Nahrungsmitteln mit weniger güns-tiger Prognose wie Baumnüssen und Erdnüssen kann der Zeitabstand zur Re-Provokation drei bis fünf Jahre be-tragen.

Korrespondenzadresse:Prof. Dr. med. Bodo NiggemannDRK-Kliniken Berlin | WestendHedwig-von-Rittberg-ZentrumPädiatrische Allergologie und PneumologieSpandauer Damm 130, 14050 BerlinE-Mail: [email protected]

[1] Celik-Bilgili S, Mehl A, Verstege A, Staden U, Nocon M, Beyer K, Niggemann B: The predictive value of specific immunglobulin E levels in serum for the outcome of oral food challenges. Clin Exp Allergy 2005; 35: 268–273. [2] Fleischer DM, Conover-Walker MK, Christie L, Burks AW, Wood RA. Peanut allergy: Recurrence and its management. J Allergy Clin Immunol 2004; 114: 1195–1201. [3] Gellerstedt M, Bengtsson U, Niggemann B: Methodological issues in the diagnostic work-up of food allergy: A real challenge. J Investig Allergol Clin Immunol 2007; 17: 350–356. [4] Mehl A, Rolinck-Werninghaus C, Staden U, Ver-stege A, Wahn U, Beyer K, Niggemann B: The Atopy Patch Test in the diagnostic work-up of suspected food related symptoms in children. J Allergy Clin Immunol 2006; 118: 923–929. [5] Niggemann B, Beyer K: Diagnostic pitfalls in food allergy in children. Allergy 2005; 60: 104–107. [6] Niggemann B, Beyer K: Pitfalls in double-blind, placebo-controlled oral food challenges. Allergy 2007; 62: 729–732. [7] Niggemann B, Beyer K: Diagnosis of Food Aller-gy in Children: Toward a Standardization of Food Challenge. J Pediatr Gastroenterol Nutrit 2007; 45: 399–404. [8] Niggemann B, Erdmann S, Fuchs T, Henzgen M, Jäger L, Kleine-Tebbe J, Lepp U, Raithel M, Reese I, Saloga J, Vieluf I, Vieths S, Zuberbier T, Werfel T: Standardisierung von oralen Provokationstests bei Nahrungsmittelallergien. Allergo J 2006; 15: 262–270. [9] Niggemann B, Grüber C: Unproven diagnostic procedures in IgE-mediated allergic diseases. Allergy 2004; 59: 806–808. [10] Niggemann B, Rolinck-Werninghaus C, Mehl A, Binder C, Ziegert M, Beyer K: Controlled oral food challenges in children – when indicated, when super-fluous? Allergy 2005; 60: 865–870. [10] Nowak-Wegrzyn A, Bloom KA, Sicherer SH, ShrefflerWG,NooneS,Wanich,NSampsonHA:Tolerance to extensively heated milk in children with cow’s milk allergy. J Allergy Clin Immunol 2008; 122: 342–347. [11] Reibel S, Röhr C, Ziegert M, Sommerfeld C, Wahn U, Niggemann B: What safety measures need to be taken in oral food challenges in children? Aller-gy 2000; 55: 940–944. [12] Verstege A, Mehl A, Rolinck-Werninghaus C, Staden U, Nocon M, Beyer K, Niggemann B: The predictive value of the skin prick test wheal size for the outcome of oral food challenges. Clin Exp Allergy 2005; 35: 1220–1226.

Literatur


Nahrungsmittelallergien sind die häu-figste Form der Allergien. Bis zu 7,5 % aller Säuglinge leiden unter einer Nahrungs-mittelallergie. Meist sind Kuhmilchpro-teine die ersten potentiellen Nahrungs-mittelallergene, mit denen ein Säugling konfrontiert wird. Demzufolge ist die Kuhmilchproteinallergie (KMPA) eine der frühsten allergischen Manifestationen. Derzeit wird die Häufigkeit der KMPA im Säuglings- und Kleinkindalter in Deutsch-land auf ca. 2 bis 3 % der Bevölkerung be-ziffert, wobei auch ca. 0,5 % aller voll ge-stillten Säuglinge eine klinisch relevante KMPA entwickeln.Mit einer Erholungsrate von ca. 85–90 % nach 3 Jahren ist die Verlaufsprognose für im Säuglingsalter auftretende KMPA gut. Dabei lässt sich feststellen: Je früher Diagnose und Therapiebeginn erfolgen, desto kürzer ist die Therapiedauer und um-so eher wird Kuhmilch wieder toleriert. Eine verzögerte Diagnose und ein ver-zögerter Therapiebeginn können hinge-gen das Wachstum des Säuglings beein-trächtigen.Nahrungsmittelallergien äußern sich durch eine Vielzahl verschiedener Sym-ptome: dermatologische Symptome wie Ekzeme, Urtikaria oder Hautaus-schlag, gastrointestinale Symptome wie Diarrhoe, Obstipation, Übelkeit, Erbre-chen und/oder respiratorische Sym-ptome wie Husten und asthmoide At-mung.

TherapieSäuglinge mit diagnostizierter KMPA sol-len bis zum vollendeten 12. Lebensmo-nat eine therapeutische Nahrung auf

Basis eines extensiven Hydrolysats (eHF) oder freier nonallergener Aminosäuren (AAF) bekommen. Bei der Entscheidung für eine Therapienahrung nehmen poten-tielle Restallergenität, Nährstoffzusam-mensetzung und Akzeptanz durch den Säugling Einfluss [1].

Spezialnahrungen Aus dem Hause Milupa gibt es sowohl eHF- als auch AAF-Spezialnahrungen:l zur Unterstützung einer verlässlichen

Diagnosel zur diätetischen Behandlung von Nah-

rungsmittelintoleranzen und/oder Nahrungsmittelallergien wie z. B. der KMPA

Aptamil Pepti ist eine extensive Hy-drolysatnahrung (eHF) für Säuglinge und Kleinkinder mit Nahrungsmittel-allergien. Aptamil Pepti ist geeignet zur ausschließlichen Ernährung von Säuglin-gen im 1. Lebenshalbjahr und zur ergän-zenden Ernährung von Säuglingen nach dem 6. Monat und Kleinkindern. Durch das stark hydrolysierte Molkenprotein ist Aptamil Pepti hypoallergen und leicht resorbierbar.

In einer doppelblinden, placebokontrol-lierten Untersuchung an KMPA-Säuglin-gen konnte gezeigt werden, dass 97 % der Säuglinge Aptamil Pepti sehr gut tolerieren. Eine weitere klinische Stu-die mit 46 KMPA-Säuglingen belegt eine reduzierte Prävalenz von Haut-symptomen wie Neurodermitis, nicht zu beruhigendem Schreien, Koliken und Er-brechen nach 10-wöchiger Intervention mit Aptamil Pepti (siehe Grafik) [2].

Aptamil Pepti ist lactosereduziert. Aller-gische Säuglinge und Kleinkinder verfü-gen in der Regel über normal funktions-fähige Verdauungs- und Absorptions-mechanismen. Daher ist es sinnvoll, Nah-rungen einzusetzen, die, abgesehen vom modifizierten Eiweiß (Hydrolysat), den eu-ropäischen Richtlinien für Anfangs- und Folgenahrungen entsprechen. So neh-men auch gesunde Säuglinge im 1. Le-bensjahr über die Muttermilch bzw. ei-ne Säuglingsanfangsnahrung Lactose zu sich. Um potentielle lactosebedingte Ver-dauungsbeschwerden zu vermeiden, ist der Lactosegehalt in Aptamil Pepti redu-ziert. Dank der Erkenntnisse aus der Milupa Muttermilch-Forschung zeichnet sich Aptamil Pepti darüber hinaus durch den Zusatz von langkettigen, mehrfach un-gesättigten Fettsäuren (LCP Milupan®), einer patentierten GOS/FOS-Mischung (prebiotische Ballaststoffe) und Nukle-otiden aus.

Was tun bei Kuhmilchproteinallergie im Säuglings- und Kleinkindalter?

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Nahrungsmittelallergien sind die häu-figste Form der Allergien. Bis zu 7,5 % aller Säuglinge leiden unter einer Nahrungs-mittelallergie. Meist sind Kuhmilchpro-teine die ersten potentiellen Nahrungs-mittelallergene, mit denen ein Säugling konfrontiert wird. Demzufolge ist die Kuhmilchproteinallergie (KMPA) eine der frühsten allergischen Manifestationen. Derzeit wird die Häufigkeit der KMPA im Säuglings- und Kleinkindalter in Deutsch-land auf ca. 2 bis 3 % der Bevölkerung be-ziffert, wobei auch ca. 0,5 % aller voll ge-stillten Säuglinge eine klinisch relevante KMPA entwickeln.Mit einer Erholungsrate von ca. 85–90 % nach 3 Jahren ist die Verlaufsprognose für im Säuglingsalter auftretende KMPA gut. Dabei lässt sich feststellen: Je früher Diagnose und Therapiebeginn erfolgen, desto kürzer ist die Therapiedauer und um-so eher wird Kuhmilch wieder toleriert. Eine verzögerte Diagnose und ein ver-zögerter Therapiebeginn können hinge-gen das Wachstum des Säuglings beein-trächtigen.Nahrungsmittelallergien äußern sich durch eine Vielzahl verschiedener Sym-ptome: dermatologische Symptome wie Ekzeme, Urtikaria oder Hautaus-schlag, gastrointestinale Symptome wie Diarrhoe, Obstipation, Übelkeit, Erbre-chen und/oder respiratorische Sym-ptome wie Husten und asthmoide At-mung.

TherapieSäuglinge mit diagnostizierter KMPA sol-len bis zum vollendeten 12. Lebensmo-nat eine therapeutische Nahrung auf

Basis eines extensiven Hydrolysats (eHF) oder freier nonallergener Aminosäuren (AAF) bekommen. Bei der Entscheidung für eine Therapienahrung nehmen poten-tielle Restallergenität, Nährstoffzusam-mensetzung und Akzeptanz durch den Säugling Einfluss [1].

Spezialnahrungen Aus dem Hause Milupa gibt es sowohl eHF- als auch AAF-Spezialnahrungen:l zur Unterstützung einer verlässlichen

Diagnosel zur diätetischen Behandlung von Nah-

rungsmittelintoleranzen und/oder Nahrungsmittelallergien wie z. B. der KMPA

Aptamil Pepti ist eine extensive Hy-drolysatnahrung (eHF) für Säuglinge und Kleinkinder mit Nahrungsmittel-allergien. Aptamil Pepti ist geeignet zur ausschließlichen Ernährung von Säuglin-gen im 1. Lebenshalbjahr und zur ergän-zenden Ernährung von Säuglingen nach dem 6. Monat und Kleinkindern. Durch das stark hydrolysierte Molkenprotein ist Aptamil Pepti hypoallergen und leicht resorbierbar.

In einer doppelblinden, placebokontrol-lierten Untersuchung an KMPA-Säuglin-gen konnte gezeigt werden, dass 97 % der Säuglinge Aptamil Pepti sehr gut tolerieren. Eine weitere klinische Stu-die mit 46 KMPA-Säuglingen belegt eine reduzierte Prävalenz von Haut-symptomen wie Neurodermitis, nicht zu beruhigendem Schreien, Koliken und Er-brechen nach 10-wöchiger Intervention mit Aptamil Pepti (siehe Grafik) [2].

Aptamil Pepti ist lactosereduziert. Aller-gische Säuglinge und Kleinkinder verfü-gen in der Regel über normal funktions-fähige Verdauungs- und Absorptions-mechanismen. Daher ist es sinnvoll, Nah-rungen einzusetzen, die, abgesehen vom modifizierten Eiweiß (Hydrolysat), den eu-ropäischen Richtlinien für Anfangs- und Folgenahrungen entsprechen. So neh-men auch gesunde Säuglinge im 1. Le-bensjahr über die Muttermilch bzw. ei-ne Säuglingsanfangsnahrung Lactose zu sich. Um potentielle lactosebedingte Ver-dauungsbeschwerden zu vermeiden, ist der Lactosegehalt in Aptamil Pepti redu-ziert. Dank der Erkenntnisse aus der Milupa Muttermilch-Forschung zeichnet sich Aptamil Pepti darüber hinaus durch den Zusatz von langkettigen, mehrfach un-gesättigten Fettsäuren (LCP Milupan®), einer patentierten GOS/FOS-Mischung (prebiotische Ballaststoffe) und Nukle-otiden aus.

Was tun bei Kuhmilchproteinallergie im Säuglings- und Kleinkindalter?


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Bedeutung der DarmfloraNeben der klassischen Allergenelimina-tion beschäftigt sich die aktuelle For-schung damit, die Mechanismen der Immuntoleranz zu verstehen und so ei-nen weiteren Ansatz zur Allergievermei-dung zu entwickeln. Eine These ist, dass eine veränderte mikrobielle Exposition im Gastrointestinaltrakt dazu beitragen könnte, dass unter westlichen Lebensver-hältnissen Allergien zunehmen. Untersu-chungen haben gezeigt, dass die Darm-flora von allergischen Kindern deutlich weniger mit Bifidusbakterien und mehr mit Clostridien besiedelt ist als die Darm-flora von nicht allergischen Kindern.

Gesunde Darmflora fördernMuttermilch enthält Oligosaccharide. Diese wirken prebiotisch, indem sie das Wachstum von Bifidusbakterien und Lac-tobazillen fördern. Diese beiden Spezies dominieren die Darmflora gestillter Säug-linge, während nicht gestillte Säuglinge eher eine Mischflora aufweisen. Durch die Anreicherung der Flaschennahrung mit einer patentierten Mischung aus Ga-

lactooligosacchariden (GOS) und Fructo-oligosacchariden (FOS) (prebiotische Bal-laststoffe) wird auch bei nicht gestillten Babys eine Darmflora ähnlich der von ge-stillten Babys erreicht [3]. Es wurde auch belegt, dass durch Ernährung mit einer Säuglingsanfangsnahrung mit GOS/FOS in der Darmflora das Verhältnis von Bifi-dusbakterien zu Clostridien in Richtung nicht allergischer Kinder verschoben wird.

Aptamil Pregomin AS ist eine Spe-zialnahrung auf Aminosäurebasis (AAF) für Säuglinge und Kleinkinder mit schwe-rer KMPA oder schweren multiplen Nah-rungsmittelallergien. Aptamil Pregomin AS ist geeignet zur ausschließlichen Er-nährung von Säuglingen im 1. Lebens-halbjahr und zur ergänzenden Ernährung von Säuglingen nach dem 6. Monat und Kleinkindern.

Aptamil Pregomin AS zeichnet sich durch reine, nonallergene Aminosäuren aus und enthält neben wertvollen langket-tigen, mehrfach ungesättigten Fettsäu-ren (LCP) auch Nukleotide. Aptamil Pregomin AS ist lactosefrei und somit auch bei Nahrungsmittelintole-ranzen geeignet.

Bei bestätigter Kuhmilchproteinall-ergie sind Aptamil Pepti und Aptamil Pregomin AS gemäß der Arzneimittel-richtlinie (AMR 2009) verordnungs- und erstattungsfähig.


vor Intervention mitAptamil Pepti (n=46)

nach Intervention mitAptamil Pepti (n=46)

Aptamil Pepti reduziert Symptome der Kuhmilchproteinallergie signifikant [2].

GOS/FOS – e� ektiv in Prävention und TherapieIn einer klinischen Studie mit aller-giegefährdeten Säuglingen wurde gezeigt, dass Säuglinge, die eine Nahrung mit hydrolysiertem Eiweiß (HA-Nahrung) und einer patentierten Prebiotics-Mischung (0,8 g/100 ml scGOS/lcFOS) erhielten, in einem Beobachtungszeitraum von bis zu 5 Jahren deutlich weniger unter atopischer Dermatitis litten als Kinder, die eine HA-Nahrung ohne GOS/FOS-Mischung bekamen [4, 5, 6]. Die allergiepräventive Wirkung der GOS/FOS-Mischung wurde durch eine wei-tere große, multizentrische Studie mit 1187 Kindern bestätigt. Auch in dieser Untersuchung hatten die Kinder, die in den ersten Lebensmonaten eine Nahrung mit prebiotischen Ballast-sto� en erhielten, weniger Atopische Dermatitis als die Kontrollgruppe ohne diese [7].Damit auch Babys, die an einer Kuhmilchproteinallergie leiden, gute Voraussetzungen haben, eine gesunde Darm� ora zu entwickeln, enthält Aptamil Pepti die patentierte prebio-tische GOS/FOS-Mischung.

p < 0,05

p < 0,05

Koliken Erbrechen

p < 0,05

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Prä

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(%)

90

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Neurodermitis Nicht zu beruhigendes

Schreien


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Bedeutung der DarmfloraNeben der klassischen Allergenelimina-tion beschäftigt sich die aktuelle For-schung damit, die Mechanismen der Immuntoleranz zu verstehen und so ei-nen weiteren Ansatz zur Allergievermei-dung zu entwickeln. Eine These ist, dass eine veränderte mikrobielle Exposition im Gastrointestinaltrakt dazu beitragen könnte, dass unter westlichen Lebensver-hältnissen Allergien zunehmen. Untersu-chungen haben gezeigt, dass die Darm-flora von allergischen Kindern deutlich weniger mit Bifidusbakterien und mehr mit Clostridien besiedelt ist als die Darm-flora von nicht allergischen Kindern.

Gesunde Darmflora fördernMuttermilch enthält Oligosaccharide. Diese wirken prebiotisch, indem sie das Wachstum von Bifidusbakterien und Lac-tobazillen fördern. Diese beiden Spezies dominieren die Darmflora gestillter Säug-linge, während nicht gestillte Säuglinge eher eine Mischflora aufweisen. Durch die Anreicherung der Flaschennahrung mit einer patentierten Mischung aus Ga-

lactooligosacchariden (GOS) und Fructo-oligosacchariden (FOS) (prebiotische Bal-laststoffe) wird auch bei nicht gestillten Babys eine Darmflora ähnlich der von ge-stillten Babys erreicht [3]. Es wurde auch belegt, dass durch Ernährung mit einer Säuglingsanfangsnahrung mit GOS/FOS in der Darmflora das Verhältnis von Bifi-dusbakterien zu Clostridien in Richtung nicht allergischer Kinder verschoben wird.

Aptamil Pregomin AS ist eine Spe-zialnahrung auf Aminosäurebasis (AAF) für Säuglinge und Kleinkinder mit schwe-rer KMPA oder schweren multiplen Nah-rungsmittelallergien. Aptamil Pregomin AS ist geeignet zur ausschließlichen Er-nährung von Säuglingen im 1. Lebens-halbjahr und zur ergänzenden Ernährung von Säuglingen nach dem 6. Monat und Kleinkindern.

Aptamil Pregomin AS zeichnet sich durch reine, nonallergene Aminosäuren aus und enthält neben wertvollen langket-tigen, mehrfach ungesättigten Fettsäu-ren (LCP) auch Nukleotide. Aptamil Pregomin AS ist lactosefrei und somit auch bei Nahrungsmittelintole-ranzen geeignet.

Bei bestätigter Kuhmilchproteinall-ergie sind Aptamil Pepti und Aptamil Pregomin AS gemäß der Arzneimittel-richtlinie (AMR 2009) verordnungs- und erstattungsfähig.


vor Intervention mitAptamil Pepti (n=46)

nach Intervention mitAptamil Pepti (n=46)

Aptamil Pepti reduziert Symptome der Kuhmilchproteinallergie signifikant [2].

GOS/FOS – e� ektiv in Prävention und TherapieIn einer klinischen Studie mit aller-giegefährdeten Säuglingen wurde gezeigt, dass Säuglinge, die eine Nahrung mit hydrolysiertem Eiweiß (HA-Nahrung) und einer patentierten Prebiotics-Mischung (0,8 g/100 ml scGOS/lcFOS) erhielten, in einem Beobachtungszeitraum von bis zu 5 Jahren deutlich weniger unter atopischer Dermatitis litten als Kinder, die eine HA-Nahrung ohne GOS/FOS-Mischung bekamen [4, 5, 6]. Die allergiepräventive Wirkung der GOS/FOS-Mischung wurde durch eine wei-tere große, multizentrische Studie mit 1187 Kindern bestätigt. Auch in dieser Untersuchung hatten die Kinder, die in den ersten Lebensmonaten eine Nahrung mit prebiotischen Ballast-sto� en erhielten, weniger Atopische Dermatitis als die Kontrollgruppe ohne diese [7].Damit auch Babys, die an einer Kuhmilchproteinallergie leiden, gute Voraussetzungen haben, eine gesunde Darm� ora zu entwickeln, enthält Aptamil Pepti die patentierte prebio-tische GOS/FOS-Mischung.

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Koliken Erbrechen

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Neurodermitis Nicht zu beruhigendes

Schreien


Prävention Therapie Erstattungsfähig (gem. AMR 2009)


Die Allergiekompetenz von Aptamil – von der Prävention bis zur Therapie

Bei erhöhtem Allergierisiko

Bei Kuhmilcheiweiß-allergie

Bei schwerer Kuhmilch-eiweißallergie

hypoallergen durch stark hydrolysiertes Eiweiß (eHF)

reduzierter Lactosegehalt

entwickelt in der Muttermilch-Forschung:

- mit patentierten GOS/FOS*

- mit LCP Milupan®

non-allergen durch 100 % freie Aminosäuren

ohne Lactose

verbesserte Rezeptur ab 03/2012: mit LCP

hypoallergen durch hydroly-siertes Eiweiß

nur Lactose als Kohlenhydrat enthalten

entwickelt in der Muttermilch-Forschung:

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Literatur:[1] Koletzko S et al. Monatsschr Kinderheilkd 2009; 157: 687–691.[2] Verwimp J et al. Eur J Clin Nutr. 1995; 49 (Suppl 1): S.39–48.[3] Moro G et al. J. Pediatr. Gastroenterol Nutr. 2002; 34: 291–5.[4] Moro G et al. Arch. Dis Child 2006; 91: 814–9.

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Einleitung

Dieses Positionspapier gibt Empfeh-lungen für Diagnostik und Therapie bei Säuglingen mit Verdacht auf Kuhmilch-proteinallergie (KMPA) und ersetzt frü-her publizierte Stellungnahmen [20, 21]. Kinder mit KMPA sollen eine medizinisch erforderliche Diätnahrung erhalten, die ein normales Wachstum und Gedeihen ermög licht. Es soll verhindert werden, dass nicht indizierte oder zu lange durch-geführte Diät die Lebensqualität betrof-fener Kinder und ihrer Familien beein-trächtigt und unnötig Kosten verursacht. Da diese Empfehlung im Wesentlichen auf Expertenkonsens beruht, ist die Evidenz-stärke gemäß der Publikation von AWMF und ÄZQ von 2001 mit Grad 3 anzugeben.

Seit dem 1. Oktober 2005 werden bei ärztlicher Verordnung die Kosten für „the-rapeutische Nahrungen“ bei nachge-wiesener Kuhmilchproteinallergie oder

multiplen Nahrungsmittelallergien von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) übernommen. Im Sinne der Soli-dargemeinschaft der Versicherten ist es erforderlich, die Indikation für diese Nah-rungen streng, nachvollziehbar und gut begründet zu stellen. Das im Folgenden beschriebene Vorgehen basiert auf wis-senschaftlichen Daten unterschiedlichen Evidenzgrades. Das Ziel ist ein für die täg-liche Praxis ausgerichteter praktischer Leitfaden, der auch Kosten-Nutzen-Über-legungen mit einbezieht.

Als „therapeutische Nahrungen“ gelten Formelnahrungen mit extensiv hydroly-siertem Eiweißanteil (eHF, in Deutschland derzeit verfügbar: Alfaré®, Althera®, Ap-tamil Pepti® und Aptamil Pregomin®) so-wie Aminosäuren-Formelnahrungen (AAF, in Deutschland derzeit verfügbar: Neo-cate® und Aptamil Pregomin AS®). Streng zu trennen von der Therapie der gesicher-ten Kuhmilchproteinallergie ist die pri-märe Allergieprävention durch die Wahl der Säuglingsernährung, die hier nicht behandelt werden soll.

Epidemiologie

Die Häufigkeit einer KMPA liegt im Säuglings- und Kleinkindesalter bei ca.

2 bis 3 Prozent der Bevölkerung [11, 24, 26, 32]. Auch einige voll gestillte Säug-linge entwickeln eine klinisch relevante KMPA [12]. In Deutschland sind Kuhmilch-eiweiß und Hühnereiweiß die wichtigsten Auslöser einer Nahrungsmittelallergie im Säuglingsalter.

Klinik

Die Manifestationen einer KMPA im Säuglingsalter sind in Art und Schwere-grad äußerst variabel. Unterschieden wer-den frühe Reaktionen innerhalb von zwei Stunden nach Aufnahme des Allergens und spätere (verzögerte) Reaktionen, die sich noch bis zu 48 Stunden danach (sel-ten bis zu einer Woche später) manifestie-ren können. Frühreaktionen sind häufiger IgE-vermittelt, während die Spätreak tio-nen vorwiegend durch zelluläre Immun-mechanismen ausgelöst werden. Kombi-nationen von Früh- und Spätreaktionen kommen vor.

Manifestationen einer KMPA können an der Haut (z. B. Urtikaria, Erythem, Juckreiz, Ekzemverschlechterung), den Schleim-häuten des Respirationstraktes (z. B. bron-chiale Obstruktion, Larynx ödem, allergi-sche Rhinokonjunktivitis), am Magen-Darm-Trakt oder systemisch bis zum sel-

Vorgehen bei Säuglingen mit Verdacht auf KuhmilchproteinallergiePositionspapier n der Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung (GPGE), vertreten durch Sibylle Koletzko

(Dr. von Haunersches Kinderspital, Klinikum der Ludwigs-Maximilians-Universität München), n der Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin (GPA), vertreten durch Bodo Niggemann

(Hedwig-von-Rittberg-Zentrum, DRK-Kliniken Berlin | Westend) und Frank Friedrichs (Kinderarztpraxis Laurensberg), n und der Ernährungskommission der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin, vertreten durch

Berthold Koletzko (Dr. von Haunersches Kinderspital, Klinikum der Ludwigs-Maximilians-Universität München)

Erstabdruck in Monatsschr Kinderheilkd 2009; 157: 687–691. Abdruck mit freundlicher Genehmigung von Springer Science and Business Media.

AbkürzungenAAF: Aminosäuren-FormulaeHF: extensiv hydrolysierte FormulaKMP: KuhmilchproteinKMPA: Kuhmilchproteinallergie


tenen anaphylaktischen Schock mit töd-lichem Ausgang [5, 27] auftreten. Sym-ptome am Magen-Darm-Trakt umfas-sen ein breites Spektrum mit oraler und perioraler Schwellung, Durchfällen mit Zeichen einer Malabsorption bei Ente-ropathie oder blutig-schleimigen Stüh-len als Hinweis auf eine allergische Koli-tis, Nahrungsverweigerung, Gedeihstö-rung, Motilitätsstörungen mit Erbrechen, schweren Koliken oder hartnäckiger Ob-stipation mit perianalen Läsionen. Schwe-re systemische Reaktionen, z. B. beim „Food Protein Induced Enteropathy Syn-drome“ (FPIES), das ein schockähnliches Bild hervorrufen kann, sind ebenfalls bei nicht IgE-vermittelten Kuhmilchpro tein-unverträglichkeiten möglich [23, 30]. Stu-dien bei unselektierten Säuglingen mit KMPA zeigten, dass etwa die Hälfte der Kinder ein Atopisches Ekzem und 25 bis 50 Prozent Manifestationen am Gastro-intestinaltrakt aufwiesen, die anderen Manifestationen waren seltener [10, 16]. Bei Sensibilisierung gegen Nahrungsmit-telallergene über die Muttermilch wer-den vor allem eine Verschlechterung des Atopischen Ekzems und/oder eine aller-gische Kolitis beobachtet [6].

Diagnostisches Vorgehen

Bei den oben beschriebenen Sympto-men muss die KMPA in die differen-zialdiagnostischen Überlegungen ein-geschlossen werden. Je stärker Anamne-se und Befund auf eine KMPA hinweisen, umso sinnvoller ist es, spezifisches IgE gegen KMP zu messen oder einen Haut- Prick-Test durchzuführen (Abb. 1).

(A) Diagnostische Tests

Nachweis von spezifischem IgE gegen KMP und Haut-Prick-Test

Der Nachweis von spezifischem IgE im Serum und der Haut-Prick-Test (SPT) mit Kuhmilch oder Kuhmilchformula geben Hinweise auf den immunologischen Me-chanismus, ermöglichen eine Abschät-zung der Wahrscheinlichkeit, mit der ein Kind auf eine Allergenexposition positiv reagiert, und lassen ein Abschätzen der Prognose zu. Je höher die Antikörpertiter

sind oder je größer der Durchmesser der Quaddel im Haut-Prick-Test ist, umso hö-her ist die Wahrscheinlichkeit, dass eine KMPA vorliegt [4, 33].

Im Gegensatz zu amerikanischen Un-tersuchungen [25] ließ sich für das spe-zifische IgE im Serum in einer deutschen Untersuchung mit gro ßer Patientenzahl kein kritischer Schwellenwert festlegen [4]. Im Haut- Prick-Test mit nativer Kuh-milch war in einer deutschen Studie bei Kindern mit positiver Anamnese ein Quaddeldurchmesser von mindes tens 13 mm mit einer 95-prozentigen Wahr-scheinlichkeit („positive predictive va-lue“) mit einer positiven Re ak tion bei der oralen Provokation assoziiert [33]. In diesen allerdings seltenen Fällen kann auf die orale Provokation verzichtet und mit der Gabe einer therapeutischen Nah-rung begonnen werden. Bei erhöhtem IgE und/oder einem Quaddeldurchmes-ser unter 13 mm ist die Spezifität ge-ring [4, 33], so dass eine orale Provoka-tion durchgeführt werden muss. Umge-

kehrt schließt ein negativer Ausfall dieser Tests das Vorliegen einer KMPA nicht aus [16].

Atopy Patch Test (APT) und spezifische IgG-Antikörper

Der Atopy Patch Test (APT) wird an-gesichts des großen Zeitaufwandes, der Subjektivität der Beurteilung sowie des geringen zusätzlichen Informationsge-winns nicht mehr empfohlen [17]. Der Nachweis von IgG-Antikörpern oder ih-ren Subklassen gegen Kuhmilchweiß ist unspezifisch und ohne Bedeutung [31].

Vorgehen bei klaren Sofortsymptomen und/oder schwerer Reaktion

(Atemnot, Anaphylaxie)

Besteht aufgrund von klaren Sofort-symptomen an der Haut, am Gastroin-testinal- oder Respirationstrakt oder bei schweren systemischen Reaktionen (Ana-phylaxie) der hochgradige Verdacht auf eine KMPA, sollten sofort eine Allergen-

Abb. 1

Diagnostisches Vorgehen bei Säuglingen mit Verdacht auf Kuhmilchproteinallergie

Standardisierte orale Provokation

Anamnese, Untersuchungsbefund und Labordiagnostik

negativ

Anaphylaxie oder klare Sofortreaktion

Diagnostische Eliminationsdiät (mit eHF oder AAF)Spätreaktion (z.B. Atopisches Ekzem): 1 – 2 Wochen

Gastrointestinale Symptome (z.B. Durchfall, Erbrechen): 2 – 4 Wochen Spezifisches IgE

Besserung der klinischen Symptome

Keine Besserung der klinischen Symptome positiv

negativ

Keine Diät Spezifische Elimination

positiv

Algorithmen


karenz erfolgen und das spezifische IgE auf KMP bestimmt oder ein Haut-Prick-Test durchgeführt werden. Akute Reak-tionen sind meistens IgE-vermittelt. Bei Nachweis von spezifischem IgE und kla-rer Zuordnung zur allergischen Sofortre-aktion kann von einer KMPA ausgegangen und mit der therapeutischen Eliminations-diät begonnen werden. Wenn bei klaren Sofortsymptomen Tests auf spezifisches IgE gegen KMP und/oder der Haut-Prick-Test mit Kuhmilch negativ ausfallen, sollte eine Allergenprovokation unter sorgfäl-tiger ärztlicher Beobachtung stationär er-folgen.

Vorgehen bei Säuglingen ohne klare oder schwere

Sofortreaktion

Bei weniger klaren Reaktionen wie z. B. Neuauftreten oder Verschlechterung eines Atopischem Ekzems nach Kuhmilch-proteinexposition ist ein SPT oder die Be-stimmung des spezifischen IgE auf KMP ebenfalls sinnvoll. Da gerade Kinder mit Atopischem Ekzem IgE-Sensibilisierungen ohne klinische Relevanz aufweisen kön-nen, muss die Diagnose durch eine dia-gnostische Elimination und zeitnahe ora-le Provokation bewiesen werden. Ist der Allergietest negativ, kann eine nicht-IgE-vermittelte Reaktion vorliegen. Dies ist besonders häufig bei gastrointestinaler Symptomatik der Fall, so dass immer ei-ne diagnostische Allergenkarenz erfol-gen sollte, ehe die Diagnose KMPA ver-worfen wird (Abb. 1). Bei sehr unspezi-fischen Symptomen oder bei hoher Wahr-scheinlichkeit, dass eine KMPA nicht Ursa-che der Symptomatik ist, wie z. B. bei ge-häuftem Spucken, Verstopfung oder blu-tigen Stühlen, sind Allergietests auf KMPA in der Primärdiagnostik nicht kosteneffek-tiv [1, 14, 15]. Fallen diagnostische Elimi-nation und anschließende Belastung mit KMP jedoch positiv aus, sollte ein Allergie-test durchgeführt werden, da sie eine Ri-sikoabschätzung für den Verlauf zulassen. Säuglinge mit positivem spezifischen IgE haben ein höheres Risiko für eine länger persistierende KMPA oder andere Nah-rungsmittelallergien als Kinder mit ne-gativem Test ergebnis [11].

(B) Diagnostische Elimination von Kuhmilchprotein

Bei begründetem Verdacht und rele-vanten Symptomen sollte unabhängig vom Ausfall eines Allergietests eine dia-gnostische Eliminationsdiät erfolgen, d. h. dass Milchnahrungen und Beikost auf der Basis von Kuhmilchprotein, Sojaprotein und anderen tierischen Proteinen (z. B. Ziegenmilch) konsequent gemieden wer-den müssen [13]. Dies kann im Säuglings-alter sinnvollerweise durch die Verabrei-chung einer extensiv hydrolysierten For-mula (eHF) oder einer Aminosäuren-For-mula (AAF) erreicht werden.

Bei gestillten Kindern kann zunächst der Versuch einer Eliminationsdiät der Mutter (Weglassen von Milch und Milch-produkten, gegebenenfalls Ausschluss weiterer häufiger Allergene) versucht werden, wobei die mütterliche Elimina-tionsdiät bei Sofortreaktionen für einige wenige Tage, bei verzögerten Reak tio nen für 10 bis 14 Tage eingehalten werden sollte. Bessert sich die Symptomatik nicht, sind andere Diagnosen als Ursache der Symptome wahrscheinlich und das Kind sollte entsprechend evaluiert werden. Bei schwerem Atopischem Ekzem oder aller-gischer Kolitis kompliziert durch Gedeih-störung, enteralem Eiweißverlust oder Anämie ist zu entscheiden, ob die Mut-ter für eine (bis zwei) Woche(n) ihre Milch abpumpen und eine therapeutische Nah-rung füttern soll und welche weitere Dia-gnostik zu erfolgen hat. Bei Besserung der Symptomatik sollte unbedingt eine Provokation mit Muttermilch nach Kuh-milchverzehr seitens der Mutter erfolgen. Bei positiver Provoka tion und fortgesetz-tem Stillen unter einer wirksamen Elimi-nationsdiät der Mutter muss eine qualifi-zierte Ernährungsberatung der stillenden Mutter durchgeführt werden, um eine ad-äquate Nährstoffzufuhr zu gewährleisten.

Die Dauer der diagnostischen Elimi-nation richtet sich nach der klinischen Symptomatik und sollte bei klinischen Sofortreaktionen (z. B. akute Urtikaria oder bronchiale Obstruktion innerhalb von zwei Stunden) drei bis fünf Tage, bei klinischen Spätreaktionen (z. B. Ekzem-verschlechterung am nächsten Tag) ei-

ne (bis zwei) Woche(n) betragen; bei ei-nigen gastrointestinalen Reaktionen (z. B. chronischen Durchfällen) sollte eine Dau-er von zwei bis vier Wochen gewählt wer-den.

Tritt unter der diagnostischen Elimina-tionsdiät mit Gabe einer eHF oder AAF keine Besserung der klinischen Sympto-matik auf, ist eine durch Kuhmilchprote-in verursachte Nahrungsmittelallergie un-wahrscheinlich. Eine Therapienahrung ist dann nicht indiziert. Eine Besonderheit stellen Kinder mit schwerer allergischer Erkrankung am Gastrointestinaltrakt dar. Wurde bei ihnen die diagnostische Eli-minationsdiät mit einem extensiven Hy-drolysat durchgeführt, sollte bei Nichtan-sprechen der Versuch einer ausschließ-lichen Fütterung einer AAF unternom-men werden, da nur durch eine AAF ei-ne vollständige Allergenelimination ge-währleistet ist.

(C) Orale Provokation mit Kuh-milchprotein (Allergenbelastung)

Bessert oder verliert sich die klinische Symptomatik unter der diagnostischen Eliminationsdiät, muss mit einer ärztlich überwachten oralen Provokation die Dia-gnose einer KMPA bestätigt werden. Aus-nahmen von dieser Regel sind Säuglinge mit einer klaren Sofortreaktion in der Anamnese und positivem Test auf spezi-fisches IgE (s. o.). Handelte es sich um ei-ne schwere, lebensbedrohliche Mani fes-ta tion mit Luftnot oder Kreislaufreaktion (Anaphylaxie), sollte für mindestens ein Jahr streng KMP-frei ernährt werden und der Patient vor einer stationären oralen Provokation durch einen Spezialisten evaluiert werden. Für die übrigen Säug-linge gilt, dass sie zur Absicherung der Diagnose eine standardisierte orale Pro-vokation erhalten sollten. Im ersten Le-bensjahr wird diese mit einer Säuglings-nahrung auf Kuhmilchbasis durchge-führt, nach dem ersten Lebensjahr kann frische pasteurisierte Kuhmilch verwen-det werden.

Folgende Voraussetzungen sind für die Durchführung von oralen Provokationen unabdingbar:n Die Kinder werden ärztlich beobachtet.


n Es besteht eine Bereitschaft, jederzeit auch Notfallsituationen zu beherr-schen.

n Die Patienten werden mindestens zwei Stunden nach höchster Dosis ärztlich beobachtet (bzw. bei klinischen Reak-tionen individuell länger).Orale Provokationen sollen titriert

durchgeführt werden, d. h. dass eine Kuh-milch-Formula schrittweise mit jeweils 30-minütigem Abstand auf 100 ml gestei-gert wird [18]. Bei Erwartung von ausge-prägten Symptomen muss mit kleinsten Mengen begonnen werden (z. B. schritt-weise Gabe von 0,1 – 0,3 – 1,0 – 3,0 – 10,0 – 30,0 - 100 ml Kuhmilch-Formula). Nach einer negativen Provokation sollte die Kuhmilch-Formula zu Hause täglich wei-ter verabreicht werden (mindestens 250 ml/Tag). Die Kinder sollten ca. zwei bis drei Stunden nach der letzten Mahlzeit getestet werden, also nicht mit vollem Magen. Sie können aber auch nicht lan-ge Zeit nüchtern bleiben, da sie zu un-leidlich werden können, wenn sie mit den ers ten Titrationsstufen nur kleine Mengen Milch erhalten.

Orale Provokationen können ambu-lant oder stationär durchgeführt werden. Stationäre Provokationen sind unter fol-genden Bedingungen indiziert: n schwere allergische Reaktionen in der

Vorgeschichte,n unvorhersehbare Reaktion (das Kind

weist eine IgE-Sensibilisierung auf, hat aber bisher nie oder lange Zeit keine Kuhmilch bekommen),

n ausgeprägtes Atopisches Ekzem (auf-grund der schwierigen Beurteilbarkeit). Bei Atopischem Ekzem sollte der Haut-

befund vor und nach Belastung und er-neut nach 24 und nach 48 Stunden durch einen Schweregrad-Score (z. B. SCORAD) [9] dokumentiert werden. Bei Unsicher-heit in der Interpretation muss auch schon im Säuglingsalter eine plazebo-kontrollierte Provokation Klarheit schaf-fen. Bei Durchfall als klinischer Manifesta-tion muss der Stuhl inspiziert und bei ne-gativem Inspektionsbefund auf okkultes Blut getestet werden (z. B. nach zwei und sieben Tagen).

Wenn bei der Belastung die angeschul-digten Symptome erneut auftreten, kann

die Diagnose KMPA gestellt und eine The-rapienahrung empfohlen werden. Lassen sich die Symptome nicht reproduzieren, sollte das Kind wieder die vorherige Nah-rung (Kuhmilch-Formula, hypoallergene Formula) erhalten.

Therapie

Bis zum vollendeten 12. Lebens-monat:

Säuglinge mit gesicherter KMPA sollten bis zum vollendeten 12. Lebensmonat ei-ne therapeutische Nahrung in Form einer eHF oder AAF erhalten. Es konnte gezeigt werden, dass das Wachstum und Gedei-hen von Säuglingen unter einer eHF und AAF ungestört verläuft [18, 19].

Von den auf dem deutschen Markt ver-fügbaren Produkten besteht der Fettkör-per bei Alfaré und Aptamil Pregomin zu ca. 50 Prozent aus mittelkettigen Trigly-zeriden (MCT), Althéra und Aptamil Pep-ti enthalten wie Säuglingsanfangsnah-rungen Laktose. Alle vier Hydrolysate ba-sieren auf extensiv hydrolysiertem Molke-eiweiß. Die AAF (Neocate, Aptamil Prego-min AS) haben eine etwas höhere Osmo-larität. Bei der Auswahl der eingesetzten Produkte spielen mögliche Restallerge-nität, Nährstoffzusammensetzung, Kos-ten und die Akzeptanz durch den Säug-ling eine Rolle.

Die Gabe von Säuglingsnahrungen auf Sojabasis wird zur Therapie der KMPA nicht mehr generell empfohlen. Mineral-stoffe und Spurenelemente werden aus Sojanahrungen aufgrund eines hohen Phytatgehaltes schlecht resorbiert [28]. Aufgrund ihres hohen Gehaltes an Isofla-vonen mit östrogenartiger Wirkung füh-ren Sojanahrungen bei Säuglingen zu sehr hohen Serumkonzentrationen dieser Isoflavone [28, 29]. Vergleichbare Serum-konzentrationen induzieren bei ovariek-tomierten Mäusen Thymusatrophie und immunologische Veränderungen [34]. Zu-sätzlich besteht ein leicht erhöhtes Risiko einer Neusensibilisierung gegen Soja. Die Ernährungskommissionen der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendme-dizin (DGKJ) [7], der Europäischen Gesell-schaft für Pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährung [8] und der

Amerikanischen Akademie für Pädiatrie [2] und das Bundesinstitut für Risikobe-wertung [3] sprechen sich übereinstim-mend gegen einen verbreiteten Einsatz von Sojanahrungen bei Säuglingen, vor allem im ersten Lebenshalbjahr, aus. Ge-gen Ende des ersten Lebensjahres und im Kleinkindalter kann jedoch die Verwen-dung von Sojaprotein als preisgünstige und geschmacklich teilweise besser ak-zeptierte Alternative zu extensiv hydroly-siertem Kuhmilchprotein oder AAF erwo-gen werden. Besteht bei einem Säugling gegen Ende des ersten Lebensjahres ein großer Teil der Energiezufuhr aus Beikost, kann die Gabe von Sojamilch, z. B. auch in Kombination mit einem KMP- und so-japroteinfreien Brei auf der Basis von Jo-hannisbrotkernmehl als Kalziumquelle, erwogen werden, besonders bei älteren Säuglingen, wenn diese eine eHF oder ei-ne AAF geschmacklich ablehnen.

Nach dem vollendeten 12. Lebensmonat:

Bei Kindern mit einer über das erste Le-bensjahr hinaus bestehenden KMPA muss individuell entschieden werden, ob eine altersgerechte Versorgung an Nährstoffen und besonders von Kalzium erreicht wer-den kann. Auch und gerade in diesen Fäl-len ist eine Mitbetreuung durch eine er-fahrene pädiatrisch ausgebildete Ernäh-rungsfachkraft dringend anzuraten.

Zur Therapie einer KMPA sollte als Er-satz für das Kuhmilchprotein in erster Li-nie eine eHF/AAF oder ein allergologisch nicht verwandtes Protein eingesetzt wer-den. Bei nicht ausreichender Menge muss an eine mögliche Kalzium-Supplementie-rung gedacht werden. Grundsätzlich ist somit eine Ernährung mit einer Säuglings-formula auf Sojaeiweißbasis möglich [16]. Bei Kindern mit multipler Nahrungsmit-telallergie einschließlich Sojaeiweiß kann aus ernährungsphysiologischen Gründen jedoch meist auf eine Thera pie nahrung verzichtet werden.

Re-Evaluation

Nach ungefähr 6- bis 18-monatiger therapeutischer Diät sollte je nach Sym-ptomatik eine Re-Provokation mit Kuh-

Algorithmen


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Literatur

milcheiweiß durchgeführt werden, um nicht unnötig lange eine einschneidende Diät fortzuführen. Bei positiver Re-Pro-vokation wird die Diät um weitere zwölf Monate verlängert, bei negativer Provo-kation wird Kuhmilch in die Ernährung des Kleinkindes eingeführt. Die Prognose der Kuhmilchallergie im Säuglings- und Kleinkindalter ist gut. Etwa 75 Prozent der betroffenen Kinder weisen mit zwei Jah-ren und 90 Prozent bis zum Schulalter ei-ne Toleranzentwicklung auf [10].

An der Erstellung des Manuskriptes waren Sibylle Koletzko und Bodo Niggemann zu gleichen Teilen beteiligt.

Korrespondenzadresse:Prof. Dr. med. Sibylle KoletzkoDr. von Haunersches KinderspitalAbt. Pädiatrische Gastroenterologie und HepatologieLindwurmstr. 4, 80337 MünchenE-Mail: [email protected] muenchen.de

Interessenkonflikt: Die korrespondierende Autorin weist auf folgende Beziehungen hin: Finanzielle Unterstützung für Forschungsprojekte oder klinische Studien: SK: Danone, Nestlé; BK: Danone, Nestlé; BN: Da-none, Nestlé. Honorar für eine von der Industrie gesponserte Präsentation, Vortragender: SK: Da-none, Nestlé; BK: Danone, Nestlé; BN: Danone, Nestlé; FF: Milupa, Nestlé.


Die Angst vor anaphylaktischen Reak-tio nen bei Erdnussgenuss, die Angst vor dem möglichen Tod des Kindes und die Hilflosigkeit in diesen Situationen haben Eltern, Patienten und Ärzte auf das Thema Erdnussallergie fokussieren lassen.

Warum gilt dies für die Erdnussallergie besonders? Die Erdnuss ist in immer grö-ßerem Umfang Bestandteil unserer Ernäh-rung geworden. Heute gehört sie neben Milch, Ei und Weizen auf die Hitliste der potenziellen und häufigen Nahrungs aller-gene [6].

Es sind schon Reaktionen ab einer Schwellendosis von unter 1 mg Erdnuss-protein beobachtet worden [14] und damit bei Mengen, die im Bereich von Spuren liegen. Eine Erdnuss wiegt 500 bis 1.000 mg, davon sind ca. 50 Prozent Proteinanteil. 60 Prozent der Erd nuss-allergiker reagieren bei der ersten Inges-tion mit Symptomen, wenn auch meist nicht mit lebensbedrohlichen. Außerdem ist bekannt, dass die Erdnussallergie nicht wie andere Nahrungsmittelallergien mit der Zeit abnimmt, sondern bei 75 Prozent der Kinder bestehen bleibt [11,13].

In Bezug auf die Mortalität durch Ana-phylaxie liegen keine exakten Daten für die Bundesrepublik Deutschland vor. Ein Anaphylaxieregister (www.anaphylaxie.net) ist erst im Aufbau. Aus einer Studie im Vereinigten Königreich geht hervor, dass bei 229 stationär behandelten Pati-enten mit gefährlichen Nahrungsmittelre-aktionen die Erdnüsse mit 21 Prozent der häufigste Auslöser waren [2]. Von den ge-nannten 21 Prozent Erdnussallergie-Reak-tionen waren 13 Prozent schwer; drei Kin-der starben, sechs waren lebensgefährlich

bedroht. Von diesen neun Kindern hat-ten acht ein bekanntes Asthma bronchiale [4]. Dem gegenüber besteht jedoch die weit höhere Gefahr für ein Kind, im Stra-ßenverkehr tödlich zu verunglücken (150 Kinder pro Bundesland und Jahr [Statis-tisches Bundesamt: Straßenverkehrsun-fälle 2003]).

Fragestellungen

Angeregt durch die Anfrage eines Kol-legen hat sich die Arbeitsgruppe Nah-rungsmittelallergie der GPA dem Thema mittels eines Flussschemas (Abb. S. 28) genähert, das dem Kinder- und Jugend-arzt in Praxis und Klinik eine Empfehlung zum weiteren Vorgehen bei Verdacht auf eine Erdnussallergie geben soll.

Auf der oberen Ebene Fragestellung werden die vier Möglichkeiten, die Pati-enten und Eltern schildern oder die wir in der Testung diagnostizierten, darge- stellt.

(1.) Bei Verdacht auf Erdnussaller- gie berichtet der Patient beispielswei-se über Jucken der Zunge und Mund-schleimhaut sowie über Brennen und Kloßgefühle, Nesselausschlag, Kribbeln perioral, eventuell auch Niesen, Augen-schwellung und Atembeschwerden, sel-tener über Bauchschmerzen und Durch-fall bis hin zum Vollbild eines allergischen Schocks.

(2.) Bei Verdacht auf pollen-assoziier-te Erdnussallergie schildert der Patient mit Heuschnupfen v. a. in der Pollenzeit oben beschriebene Symptome.

(3.) Die in Allergiker-Familien bereits etablierte Vorsicht beim Einführen neuer

Nahrungsmittel kann dazu führen, dass ein Kind bislang Erdnuss nie gegessen hat und die Eltern und das Kind nicht wissen, was passieren würde, wenn das Kind zufällig oder bewusst mit diesem potenten Allergen konfrontiert wird.

(4.) Beim Zufallsbefund einer Sen-sibilisierung liegt ein positiver spezi-fischer IgE-Wert vor; der Nachweis einer klinischen Relevanz der Sensibilisierung hat bislang aber nicht stattgefunden.

Allegiediagnostik

Der zweite Level des Flussschemas ent-hält die Suche nach der Entscheidung, wie relevant die aktuelle Sensibilisierung ist. Hier ergibt sich anhand einer Allergie dia-gnostik mit Hilfe der Bestimmung des spezifischen IgE im Serum oder per Haut-Prick-Test eine positive oder negative Va-riante. Einer der beiden Tests ist ausrei-chend und aus Sicherheitsgründen sollte zunächst der Bluttest durchgeführt wer-den. Ist dieser negativ und es ergibt sich eine Diskrepanz zur Anamnese, kann – außer bei bereits stattgefundener aller-gischer Reaktion mit eindeutigen Sym-ptomen – eine zusätzliche Hauttestung erfolgen.

Informationen aus der Anamnese

Auf der Ebene des Allergietest-Levels ergeben sich zur weiteren Klärung Infor-mationen aus der Anamnese, die bei der Entscheidung zu weiterer Therapie und Diagnostik helfen können.

(1) OAS/PAN. Der Patient hat periora-le Symptome wie Kribbeln, Juckreiz, pel-

Vorgehen bei Verdacht auf Erdnussallergie im KindesalterSibylle Scheewe, Peter Ahrens, Kirsten Beyer, Peter Eberle, Philippe Eigenmann, Frank Friedrichs, Armin Grübl, Isidor Huttegger, Lars Lange, Jochen Meister, Rüdiger Szczepanski, Bernhard Mischo, Bodo Niggemann (Arbeitsgruppe Nahrungsmittelallergie der GPA)

Algorithmen


ziges Gefühl auf der Zunge, unabhängig von Prick- und Bluttest.

(2) Vor kurzem exponiert mit mehre-ren Erdnüssen. Hierbei ist der Genuss von erdnusshaltigen Produkten (Studenten-futter, Snacks, Erdnussbutter etc.) inner-halb der letzten ca. vier Wochen zu erfra-gen.

(3) Kein Verzehr erinnerlich. Diese Si-tuation kommt im täglichen Leben vor, wenn entweder das Gedächtnis nicht reicht oder eine Deklaration übersehen wurde.

(4) Lange Zeit nicht exponiert nach Er-eignis in der Vergangenheit. Da bei län-gerer Karenz eine Toleranzentstehung ebenso wie der Verlust der Toleranz vor-kommen können, ist bei Nachweis einer Sensibilisierung die tatsächliche Reak tion nur durch eine Provokation zu klären.

(5) Kürzlich schwere allergische Reak-tion (Anaphylaxie). Dies ist zusammen mit nachgewiesener Sensibilisierung in

der Regel so suggestiv, dass die Diagnose einer Anaphylaxie gestellt werden kann.

Empfehlungen

Die Empfehlung zum weiteren prak-tischen Vorgehen richtet sich nach der Schwere der körperlichen Symptome bzw. Gefährdung.

Bei bereits bekannter Exposition, bei der keine Symptome auftraten, kön-nen Erdnüsse ohne Bedenken gegessen werden. Dabei ist allerdings zu beach-ten, dass viele Patienten, die eine tödliche anaphylaktische Reaktion erlebten, zu-vor so milde lokale Symptome hatten, dass sie keinen Autoinjektor verordnet bekommen hätten [9].

Bei bekannter Sensibilisierung, aber fehlenden klinischen Symptomen nach Verzehr von Erdnüssen sollten diese nach heutigem Wissensstand regelmäßig, d. h. ca. ein- bis zweimal pro Woche, gegessen

werden, um die Toleranz trotz Sensibilisie-rung zu erhalten und Re-Provokationen nach längerer Karenz zu vermeiden [7].

Wenn kein Verzehr erinnerlich war, sollte titriert eine orale Provokation un-ter ärztlicher Überwachung – am besten stationär – durchgeführt werden [1, 8].

Bei Reaktion auf die orale Provoka tion mit Erdnuss sollte eine strikte Karenz über mindestens drei Jahre erfolgen, ein Notfallset (Adrenalin-Autoinjektor, Beta-2-Mimetikum, Antihistaminikum, Gluko-kortikosteroid) verordnet werden sowie Patient und Bezugspersonen im Notfall-management geschult werden [10, 12].

Notfallset bei Risikofaktoren

Um dem Risiko von plötzlichen, uner-warteten Reaktionen zu begegnen, wird empfohlen, Kindern mit folgenden Risi-kofaktoren ein Notfallset inklusive eines Adrenalin-Autoinjektors zu verordnen [5]:

Jedweder Verdacht auf Erdnussallergie

FragestellungV.a. Erdnussallergie

(d.h. Vermutung von Erdnuss-bezogenen

klinischen Symptomen)

V.a. OAS / PAN(d.h. Patient hat Heu-

schnupfen und gibt orale lokale Symptome bei Erdnuss an)

Erdnuss nie gegessen(d.h. bisher aus

präventiven Gründen aktiv weggelassen)

Zufallsbefund einer Sensibilisierung

(d.h. Positiver Allergietest, aber Erdnuss nie wissentl. gegessen)

AllergietestSpez. IgE < 0,35 kU/l

und / oderPrick-Test < 3 mm

Spez. IgE > 0,35 kU/lund / oder

Prick-Test ≥ 3 mm

EmpfehlungKeine

Symptome:Weiterhin

Erdnüsse essen

OAS / PAN:Meiden nach

Leidens- druck

Titrierte orale

Provokation,stationär

Strikte Karenz! Notfall-Set!

Evtl. Re-Provo nach 3–5 Jahren

AnamneseKein

Verzehrerinnerlich

Lange Zeit nicht mehr exponiert,nach Ereignis in

der Vergangenheit

Schwere allergischeReaktion

(Anaphylaxie)

OAS/PAN

Vor kurzem exponiert mit

mindestens ca. einer Erdnuss

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Literatur: 1. Niggemann B.; Pädiat rische Allergologie – Sonderheft Ana phy laxie 2011: 18-23 2. IMS Daten für Europa und USA, für Fastjekt®/Epipen®, identische Autoinjektoren mit unter-schiedlichen Handelsnamen

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n Z. n. anaphylaktischer Reaktionn Anamnese einer Nahrungsmittelreak-

tion mit Luftwegssymptomenn Erdnuss- oder Baumnuss-Allergie und

Asthma mit Indikation zu regelmäßiger vorbeugender Medikation

n Reaktionen auf Spuren des Nahrungs-mittels

Literatur unter www.gpaev.de Die Zeitschrift „Pädia-trische Allergologie in Klinik und Praxis“ 2009, Heft 2/2009

Korrespondenzadresse:Dr. med. Sibylle ScheeweFachklinik SyltSteinmannstr. 52–5425980 Westerland/SyltE-Mail: [email protected]

Ernährungsberatung durch Ärzte bei kindlichen Nahrungsmittelallergien – Möglichkeiten und GrenzenBodo Niggemann, Mandy Ziegert, Pädiatrische Allergologie und Pneumologie, DRK-Kliniken Berlin-Westend

Einleitung

Nahrungsmittelallergien sind ein häu-figes Krankheitsbild im frühen Kindesalter und gehen meist mit einem Atopischen Ekzem einher. Die Diagnostik umfasst den Nachweis einer IgE-vermittelten Sensibili-sierung durch die Bestimmung des spezi-fischen IgE im Serum oder per Haut- Prick-Test. In der Regel bringt aber erst eine ora-le Provokationstestung endgültige Klar-heit [8].

Therapeutisch steht eine entspre-chende Eliminationsdiät im Vordergrund, deren Empfehlung jedoch verantwor-tungsvoll ausgesprochen werden muss, um die Kinder nicht unnötig einzuschrän-ken und Mangelzustände zu vermeiden (Tab. 1). Bei einigen Nahrungsmitteln (v. a. bei Kuhmilch) sind therapeutische Ersatz-diäten notwendig, die ebenfalls eine Reihe von Forderungen erfüllen sollten (Tab. 2).

Während die Indikation zu Elimina-tions- und Ersatzdiäten ärztlich gestellt wird, sind allergologisch versierte und er-fahrene Ernährungsfachkräfte unerläss-lich, diese unter Berücksichtigung der oben genannten Kriterien umzusetzen. Im Idealfall wird dies in enger Zusammen-arbeit beider Fachgruppen erfolgen. Der allergologisch erfahrene und in Bezug auf Nahrungsmittelallergien engagierte Kin-derarzt kann jedoch einige Aspekte mit den Familien erläutern. Ziel dieses Arti-kels soll es sein, im Folgenden die Mög-lichkeiten und Grenzen einer solchen ärzt-lichen Beratung aufzuzeigen.

Ernährungs-Empfehlungen

Die Grundlage jeder Ernährungsthera-pie ist neben einer ausführlichen Ernäh-rungsanamnese und einer eindeutigen Diagnostik die Ernährungs-Pyramide. Ge-nauere Informationen zu Verzehrsmen-

gen- und Altersempfehlungen werden sowohl vom Forschungsinstitut für Kin-derernährung in Dortmund (FKE) als auch der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) herausgegeben.

Eine kompetente Ernährungsberaterin bespricht mit den Eltern eines von Nah-rungsmittelallergie betroffenen Kindes individuell den aktuellen Ernährungsplan und die jeweiligen Vorlieben und Abnei-gungen als auch die Umsetzung in den Alltag mit der entsprechenden Koch- und Küchentechnik (alternative Rezepte und Lebensmittel). Wie häufig eine entspre-chende Ernährungsberatung durchge-führt wird, hängt z. B. vom Umfang der Diät, von Änderungen im Essverhalten des Kindes oder auch der Erfahrung der Eltern ab.

Alimentäre Allergieprävention

In der aktuellen Leitlinie Allergieprä-


vention [7], die für Allergie-Hochrisiko-Kinder [3] gilt, wird ein ausschließliches Stillen aus Allergie-Präventionsgrün-den bis zum vollendeten vierten Le-bensmonat empfohlen. Da außer aller-gologischen Gründen auch andere Ar-gumente für das Stillen ins Feld geführt werden können, kann sich die Mutter auch für ein längeres Stillen entscheiden. Nach dem Alter von vier bis sechs Mona-ten sollte ein bis dahin gesunder Risiko-Säugling den normalen Ernährungsauf-bauplan des ers ten Lebensjahres über-nehmen. Zu diesem Zeitpunkt bereits ei-ner Nahrungsmittelallergie verdächtigte Säuglinge werden einer entsprechenden allergologischen Diagnostik und gege-benenfalls einer Ernährungstherapie un-terzogen.

Neu in der Leitlinie ist, dass die Rol-le einer frühen Fütterung von Fisch mit anderen Augen betrachtet wird. Dabei wird das mögliche Risiko einer Sensibili-sierung und Allergisierung gegen Fisch durch die im Fisch enthaltenen „aller-giepräventiven“ Fettsäuren abgewogen. Nach heutigem Wissen überwiegt dabei der Nutzen.

Entgegen der Empfehlung einer völ-ligen Freigabe aller Nahrungsmittel nach dem vollendeten vierten Lebensmonat sehen die Autoren für die hochpotenten Nahrungsmittel Erdnüsse und Baumnüs-se noch so viele ungeklärte Aspekte, dass diese im ersten Lebensjahr nicht gefüt-tert werden sollten. Selbstverständlich sollte sein, dass Erdnüsse und Baumnüs-se wegen der möglichen Aspira tions-

gefahr bis zu dritten Geburtstag nur als Mus oder Butter und nicht als ganze Nüs-se oder Nussstückchen verabreicht wer-den sollten.

Ernährungsaufbauplan im ersten Lebensjahr

Solange keine Allergie gegen die ein-zelnen Nahrungsmittel besteht, wird Bei-kost nach dem vierten bis sechsten Le-bensmonat schrittweise eingeführt, wo-bei mit Karotte begonnen wird. Der häu-fige Rat von Hebammen, Karotte durch Pastinake zu ersetzen, entbehrt jeder ge-sicherten Grundlage.

Eine Woche später wird Kartoffel und eine weitere Woche später Fleisch ad-diert. Einen Monat nach Beginn der Ein-führung der Mittagsmahlzeit kann die Abendmahlzeit durch einen Milch-Ge-treide-Brei ersetzt werden. Einen weite-ren Monat später kann nachmittags ein Obst-Getreide-Brei verabreicht werden. Wiederum einen Monat später wird die Morgenmahlzeit durch einen Milch-Ge-treide-Brei ersetzt. Im Anschluss erfolgt schrittweise die Erweiterung der Lebens-mittelauswahl durch weitere Sorten von Gemüse, Fleisch, Obst und Getreide.

Bei nahrungsmittelallergischen Kin-dern müssen Alltagssituationen im Hin-blick auf eine Diät gemeinsam überlegt und besprochen werden. Dabei spielen neben allergischen und ernährungsphysi-ologischen Aspekten Fragen der Umsetz-barkeit eine Rolle. Was möglich ist und was nicht, wird im Rahmen einer Diät-

bera tung mit praktischen Beispielen in-dividuell besprochen.

Ernährungsempfehlungen für die stillende Mutter

Die stillende Mutter eines Kindes mit Nahrungsmittelallergie sollte in Bezug auf die Gefahren eines Verzichtes von Nah-rungsmitteln durch die Mutter (z. B. Kuh-milch) aufgeklärt werden. In seltenen Fäl-len mag es ratsam sein, ein baldiges Ab-stillen zu befürworten, um die Mutter (und nachfolgend auch das Kind) nicht durch eine zu einseitige Ernährung zu ge-fährden. Pauschale Diätempfehlungen darf es während des Stillens eines aller-giekranken Kindes nicht geben; wenn ei-ne Diätfrage ansteht, dann sollte die Aktu-alität für das gestillte Kind durch kurzzei-tige Auslass- und Expositionsversuche der Mutter reproduzierbar getestet werden. Eine längere Diät der Mutter darf nur in Absprache mit dem erfahrenen Arzt und unter Anleitung einer Ernährungsfach-kraft erfolgen.

Die Rolle von Fleisch

Im Gegensatz zu Erwachsenen sollte ein Kleinkind nicht vegetarisch oder gar vegan ernährt werden. Drei- bis vier Mal pro Woche sollte Fleisch (z. B. als Puten-fleisch oder Rindfleisch) gefüttert werden, um dem wachsenden Kleinkind Eisen in ausreichender Menge zuzuführen. Fleisch stellt dabei den besten bioverfügbaren Ei-senlieferanten dar.

Risiken von Eliminations- oder Ersatzdiäten

Tab. 1

Ursache Folge

Kalorisch nicht ausreichend Gedeihstörungen

Ernährungsphysiologisch nicht Mangelzustände (z.B. Kalzium) adäquat

Allergologisch potent Neue Sensibilisierungen / Allergien

Klinisch nicht indiziert Unnötige Einschränkungen

Psychologisch beeinträchtigend Ängste

Forderungen an therapeutische Ersatzdiäten

Tab. 2

Forderung Begründung

Effektiv Symptome beseitigen oder lindern

Sicher Ernährungsphysiologisch adäquat

Überraschungsfrei Vermeidung von akzidentellen Kontakten

Praktikabel Alltagstauglichkeit, Zubereitung rasch und leicht

Leicht zu befolgen Compliance gewährleistet

So kurz wie möglich Dürfen nicht länger als die Allergie dauern


Risikosituationen

Typische Risikosituationen für Kinder mit Nahrungsmittelallergie stellen Be-suche von Restaurants, Kindertagesstät-ten oder Kantinen sowie vorgefertigte Mahlzeiten oder abgepacktes Essen dar. In der Regel weiß nur der Koch selber über die Zutaten sicher Bescheid; Kellner nei-gen dazu, nicht gesicherte Behauptungen zu äußern. Daneben können Familienmit-glieder eine Gefährdung bedeuten, wenn z. B. gedacht wird, „ein kleines bisschen kann doch nicht schaden“. Schließlich können Risikosituationen durch Großpa-ckungen entstehen, bei denen auf den kleinen einzelnen Packungen eine De-klaration gesetzlich nicht erforderlich ist.

Nahrungsmittelallergie versus irritative Nahrungsmittel

Eltern von Kindern mit Symptomen auf Nahrungsmittel fällt es oft schwer, zwi-schen IgE-vermittelten Soforttyp-Reak-tio nen (z. B. Urtikaria oder Asthma im en-gen zeitlichen Zusammenhang mit dem Genuss von Kuhmilch, Hühnerei oder Erdnuss) und irritativen Nahrungsmit-teln (z. B. Aufflammen von Ekzemarealen oder periorale Rötung nach Zitrusfrüch-ten, Tomate oder Paprika) zu unterschei-den [1]. Diese Differenzierung kann aber im Hinblick auf die Striktheit des Meidens oder Einordnung der möglichen Gefähr-dung wichtig sein.

Eliminationskriterien

Generell gesagt gibt es keinen An-halt, dass die Elimination des entspre-chenden Nahrungsmittels einen Einfluss auf die Prognose einer Nahrungsmittel-allergie hat. Ein strenges Meiden scheint nicht besser zu sein oder zu einer ver-kürzten Dauer des natürlichen Verlaufes der Aller gie zu führen als ein Essen der vertragenen Form des Nahrungsmittels (z. B. gekochte Karotte bei pollen-assozi-ierter Nahrungsmittelallergie auf früh blü-hende Baumpollen).

Wenn man überlegt, ob Nahrungsmit-tel eliminiert werden sollen, spielen drei Aspekte eine Rolle:

1. die ernährungsphysiologische Bedeu-tung des Nahrungsmittels (z. B. Kuh-milch beim wachsenden Kleinkind),

2. die Wahrscheinlichkeit einer Exposition (z. B. Hühnerei, das in sehr vielen Nah-rungsmitteln enthalten ist) und

3. die Gefährlichkeit des Nahrungsmit-tels (z. B. Erdnüsse oder Baumnüsse, die häufiger zu schweren Reaktionen füh-ren können).

Kuhmilch – wann, in welcher Form?

Pasteurisierte Frischmilch darf bei Ge-sunden ab dem ersten Lebensjahr direkt als Getränk angeboten werden. Hingegen darf Frischmilch im Milch-Getreide-Brei in begrenzter Menge von 200 ml pro Tag schon ab ca. dem sechsten Lebensmonat gefüttert werden. Diese Mengenbegren-zung liegt im Wesentlichen an dem an-sonsten zu hohen Proteingehalt (ca. zwei- bis dreimal so hoch wie der in der Frauen-milch oder Säuglingsmilch).

Bei kuhmilchallergischen Kindern wird eine extensiv hydrolysierte Formula (eHF) auf Kuhmilchbasis oder eine Aminosäu-ren-Formula (AAF) gewählt. Eine parti-ell hydrolysierte Formula (pHF) ist – auch wenn manche der Kinder diese vertragen – nicht die erste Wahl. Ungünstig im Säug-lings- und Kleinkindesalter sind H-Milch und Sterilmilch, weil durch das hohe Er-hitzen die Vitamine nicht mehr vollstän-dig erhalten sind.

Bei Kindern jenseits des ersten Lebens-jahres kommt bei nachgewiesener Kuh-milchallergie alternativ Soja als hochwer-tige pflanzliche Proteinquelle auch auf-grund des guten Geschmackes und des günstigen Preises in Betracht. Dabei ist zu bedenken, dass einige Kinder auch auf So-ja reagieren oder sich neu sensibilisieren können [4]. Unterhalb des ersten Lebens-jahres wird Soja aufgrund des Gehaltes von Phytosterolen nicht empfohlen.

Falls Soja nicht vertragen wird, kann in diesem Alter auch auf Haferdrink oder Reisdrink plus Kalzium zurückgegriffen werden. In jedem Fall sollte auf eine Kal-ziumanreicherung geachtet werden. Die Gesamtmenge von Milch und Milchpro-dukten (Yoghurt, Käse usw.) sollte bei Kindern zwischen dem ersten Lebens-

jahr und dem Schulalter ca. 300 bis 350 ml pro Tag betragen.

Proteinquellen von anderen Tierspezi-es (z. B. Ziege oder Schaf ) sind aufgrund ihrer hohen Kreuzreaktivität mit Kuh-milch oder aufgrund der ungünstige-ren ernährungsphysiologischen Zusam-mensetzung (z. B. Pferd) nicht zu empfehlen.

Kalzium als kritischer Nährstoff

Ein wachsendes Kind benötigt eine ausreichende Menge an Kalzium, die sich an der Konzentration des Kalziums im Serum allein nicht ablesen lässt, da der Organismus die Kalziumkonzentra-tion bei ungenügender Zufuhr zu Lasten des Knochens lange konstant hält. Mög-lichkeiten der Zufuhr ergeben sich durch die Verabreichung kalzium-angereicher-ter Milchen bzw. Drinks, durch die Wahl kalziumreicher Mineralwässer (sehr starke Unterschiede zwischen 30 mg/l und 500 mg/l) sowie durch eine direkte Kalzium-Substitution in Brausetablettenform. Mit Hilfe eines über fünf bis sieben Tage ge-führten Ernährungsprotokolls kann die Ernährungsfachkraft eine Differenz zwi-schen den altersentsprechenden Erfor-dernissen und der bisher durchschnitt-lich verab reich ten Menge berechnen und die zusätzlich benötigte Menge nennen. Dies spielt v. a. eine Rolle bei einem äl-teren Säugling, bei dem sich bis zum Kleinkindalter der Kalziumbedarf inner-halb eines Jahres von 200 auf 600 mg/Tag verdreifacht.

Möglichkeiten der Geschmacksverbesserung

Da die Kuhmilch-Ersatznahrungen eHF und AAF von älteren Säuglingen und Kleinkindern mit Kuhmilchallergie we-gen des bitteren Geschmacks of abge-lehnt werden, müssen Möglichkeiten der Geschmacksverbesserung gesucht wer-den. Dazu gehören z. B. das Zugeben von Banane oder Kakao in die Flasche oder das Untermischen in einen Brei. Weiter-hin kann man durch einen langsamen Übergang mit schrittweisem Zumischen der neuen Nahrung die Akzeptanz erhö-


hen. Eventuell kann die neue Nahrung zu-nächst in verdünnter Form begonnen und dann die Konzentration schrittweise ge-steigert werden.

Getreide

Vielen Familien ist nicht klar, dass Din-kel die Urform des Weizens darstellt und eine nahezu 100-prozentige Kreuzreak-tivität gegeben ist. Umgekehrt kann ein Kind, das Dinkel verträgt, höchstwahr-scheinlich keine Weizenallergie besitzen.

Bei nachgewiesener Weizenallergie können andere Getreide getestet wer-den, da diese nur sehr selten zu einer kli-nisch relevanten Allergie führen und nur eine geringe Kreuzreaktivität zu Weizen gegeben ist. Daher können oft Hafer und Roggen kontrolliert vorsichtig und titriert in die Ernährung eingeführt werden.

Bei Reaktionen z. B. auf Körnerbröt-chen, aber nicht auf andere weizenhal-tige Produkte, sollte daran gedacht wer-den, dass eventuell Erdnüsse oder Se-sam für eine Reaktion verantwortlich sein könnten.

Kreuzallergien kurz gefasst

Wie schon erwähnt, ist die Kreuzaller-gie zwischen Weizen und Dinkel extrem hoch (nahezu 100 %), ebenso zwischen der Milch von Kuh, Ziege und Schaf (ca. 80 %) [10]. Eine Kreuzallergie zwischen verschiedenen Fischen ist teilweise ge-geben, leider nicht vorherzusagen und bedarf bei Wunsch des Genusses immer einer Provokationstestung. Erdnüsse und Baumnüsse weisen eine teilweise Kreuz-allergie von etwa 25 % auf. Da die Kinder (aber z. B. auch Großeltern und Kita-Mitar-beiter) in einer Differenzierung verschie-dener „Nüsse“ überfordert sein dürften und sie generell lernen sollen, alle „nus-sigen“ Nahrungsmittel zu erkennen und sofort wieder auszuspucken, ist es im täglichen Leben meist sinnvoll und an-gezeigt, eine prinzipielle baumnuss- und erdnussfreie Diät zu empfehlen – auch wenn z. B. Mandeln eigentlich vertragen werden.

Keine nennenswerte oder nur selten klinisch relevante Kreuzallergie besteht

zwischen Hühnerei und Hühnchenfleisch oder zwischen Kuhmilch und Rindfleisch.

Pollen-assoziierte Nahrungsmittelallergien

Aufgrund ihrer hohen Hitzelabilität werden pollen-assoziierte Nahrungsmit-tel wie Apfel, Karotte oder Haselnüsse in verarbeiteter Form (z. B. gekocht oder in Kuchen) meist vertragen, während die rohe Form zu Symptomen führt. Erfreu-licherweise treten Symptome meist als „Orales Allergiesyndrom“ im Mund, Ra-chen oder an den Lippen auf und im Kin-desalter nur selten als systemische, gene-ralisierte Form.

Ein Meiden dieser Nahrungsmittel kann daher in der Regel nach individuellem Lei-densdruck erfolgen und sollte keinesfalls automatisch nach entsprechenden Listen empfohlen werden. Ein Einfluss auf die Prognose ist durch ein Essen vertragener Nahrungsmittel nicht gegeben.

Verarbeitete Nahrungsmittel

Ähnliches wie bei den pollen-assozi-ierten Nahrungsmitteln gilt auch im Fal-le einer Kuhmilch- oder Hühnereiallergie: Werden diese Nahrungsmittel in gekoch-ter oder gebackener Form vertragen, kön-nen sie in dieser Form auch verabreicht werden, was das Leben der Familien oft erleichtert [6, 9]; ein Einfluss auf die Pro-gnose ist damit nicht verbunden. Das Ver-tragen eines Nahrungsmittels in verarbei-teter Form ist besonders häufig im Rah-men einer schrittweisen Toleranzentwick-lung nach Nahrungsmittelallergie zu be-obachten. Auf der anderen Seite muss be-dacht werden, dass es bei gleichzeitigem Einfluss von Augmentationsfaktoren (z. B. Infektionen, Verabreichung von nicht-ste-roidalen Antiphlogistika oder körperlicher Belastung) zu Reaktionen kommen kann, die allein bei Genuss der Nahrungsmittel nicht beobachtet werden.

Sensibilisierung ohne klinische Relevanz

Säuglinge und Kinder, die provoka-tions-negativ sind und das Nahrungsmit-

tel vertragen, aber eine Sensibilisierung auf das entsprechende Nahrungsmittel aufweisen, sollten nach heutigem Wissen das Nahrungsmittel eher regelmäßig ver-zehren [2]. Dies mag insbesondere für po-tenziell gefährliche Nahrungsmittel (z. B. Erdnüsse, Baumnüsse oder Samen) wich-tig sein. In welchen Abständen und mit welchen Mengen dies jedoch umgesetzt werden sollte, ist noch völlig unklar; mög-licherweise ist eine zweimal wöchentliche Gabe einer durchschnittlichen Verzehrs-portion sinnvoll.

Getränke

Die Zufuhr von Getränken in Form von Fruchtsäften kann irritative Effekte auf ein Atopisches Ekzem haben und ist zur Flüssigkeitsversorgung eher un-geeignet. Getränke sollten vorwiegend energiefrei bzw. energiearm sein, z. B. Wasser, ungesüßter Tee oder säurea-rme und stark verdünnte Fruchtschor-len [8]. Generell ist der Verzehr von Obst bezüglich der Wirkung auf die Sättigung und der Energiebilanz dem Verzehr von Fruchtsäften vorzuziehen. Deshalb gilt die Empfehlung, Fruchtsäfte auf eine ungefähre Tagesmenge von ca. 200 ml pro Tag zu begrenzen. Darüber hinaus dient eine solche Begrenzung auch dem Schutz der Zähne und der Vorbeugung von Karies.

Grenzen der ärztlichen Beratung

Generell sollte der Arzt die Einschät-zung der ernährungsphysiologischen Ausgewogenheit einer therapeutischen Diät einer allergologisch erfahrenen Er-nährungsfachkraft überlassen. Nur die-se kann mit ihrer Expertise zum Beispiel unter Zuhilfenahme eines Fünf- bis Sie-ben-Tage-Ernährungsprotokolls die er-nährungsphysiologische Ausgewogen-heit altersentsprechend prüfen und ge-gebenenfalls korrigieren.

In einer harmonischen Zusammenar-beit zwischen Arzt und Ernährungsfach-kraft kann ein Optimum an Ernährung gewählt werden, um einerseits das un-beeinträchtigte Gedeihen der Kinder zu


gewährleisten und anderseits unnötige Einschränkungen zu verhindern.

Web-Adressen

Arbeitskreis Diätetik in der Allergologie: www.ak-dida.de

Deutscher Allergie- und Asthmabund: www.daab.de

Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie: www.gpaev.de

Korrespondenzadresse: Prof. Dr. Bodo NiggemannPädiatrische Allergologie und Pneumo-logie, Hedwig-von-Rittberg-Zentrum, DRK-Kliniken Berlin-WestendSpandauer Damm 130, 14050 BerlinE-Mail: b.niggemann@drk-kliniken- berlin.de

[1] Brockow K, Hautmann C, Fötisch K, Rakoski J, Borelli S, Vieths S, Ring J: Orange-induced skin lesions in patients with atopic eczema: Evidence for a non-IgE-mediated mechanism. Acta Derm Venereol 2003; 83: 44–48.

[2] Fleischer DM, Conover-Walker MK, Christie L, Burks AW, Wood RA: Peanut allergy: Recurrence and its management. J Allergy Clin Immunol 2004; 114: 1195–1201.

[3] Høst A, Koletzko B, Dreborg S, Muraro A, Wahn U, Aggett P, Bresson JL, Hernell O, Lafeber H, Michaelsen KF, Micheli JL, Rigo J, Weaver L, Heymans H, Strobel S, Vandenplas Y: Dietary products used in infants for treatment and prevention of food allergy. Arch Dis Child 1999; 81: 80–84.

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[8] Niggemann B, Ahrens P, Beyer K, Eberle P, Eigen-mann P, Friedrichs F, Grübl A, Huttegger I, Lange L, Meis ter J, Mischo B, Scheewe S, Seidenberg J, Szczepanski R: Orale Nahrungsmittelprovokationen bei Verdacht auf eine Nahrungsmittelallergie im Säuglings- und Kindes alter. Pädiatrische Allergologie 2009; 12 (Sonderheft): 1–8.

[9]Nowak-WegrzynA,BloomKA,SichererSH,ShrefflerWG, Noone S, Wanich, N Sampson HA: Tolerance to ex-tensively heated milk in children with cow’s milk allergy. J Allergy Clin Immunol 2008; 122: 342–347.

[10] Sicherer SH: Clinical implications of cross-reactive food allergens. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: 881– 890.

Literatur

Definition

Anaphylaxie ist eine – ernst zu neh-mende – allergische Reaktion, die rasch beginnen und zum Tode führen kann [1].

Nicht durch IgE-Antikörper vermittelte anaphylaktische Reaktionen (so genannte anaphylaktoide Reaktionen) sind im Kin-des- und Jugendalter selten.

Anaphylaxien nehmen zu [2]. Aller-dings liegen zur Häufigkeit von Anaphy-laxien und zur Zahl der durch Anaphy-

laxie bedingten Todesfälle für das Kin-des- und Jugendalter nur wenige Daten vor.

In einer retrospektiven englischen Stu-die, die von 1990 bis 1998 durchgeführt und mit einer prospektiven Surveillance von 1998 bis 2000 kombiniert wurde, star-ben acht Kinder im Alter bis zum 15. Le-bensjahr an einer durch Nahrungsmittel verursachten Anaphylaxie – das bedeutet ein Todesfall auf 16 Millionen Einwohner [3]. Deutsche Zahlen zur Inzidenz von To-

desfällen liegen bisher nicht vor. Seit Ja-nuar 2006 wird ein deutsches Register ge-führt (www.anaphylaxie.net), in das auch Daten von Kindern und Jugendlichen ein-fließen.

Ursachen

In einer 2005 durchgeführten Frage-bogen-Aktion bei deutschen Kinder- und Jugendärzten fanden sich bei 106 gemel-deten Ereignissen am häufigsten Nah-

Anaphylaxie bei Kindern und JugendlichenErnst Rietschel, Pädiatrische Pneumologie und Allergologie, Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin, Uniklinik Köln


rungsmittel (57,3 %), gefolgt von Insek-tengiften (12,6 %) und spezifischen Im-muntherapien (11,6 %) als Ursachen für eine anaphylaktische Reaktion [4]. Auch im Deutschen Anaphylaxieregister wer-den Nahrungsmittel als häufigste Auslö-ser einer anaphylaktischen Reaktion ge-nannt [5].

Als Auslöser für tödliche anaphylak-tische Reaktionen sind in den USA in 67 Prozent der Fälle Erdnüsse und in 33 Pro-zent Baumnüsse ermittelt worden [6]. Auch in Untersuchungen aus Großbritan-nien werden Erdnuss und Kuhmilch als häufigste Auslöser genannt [7]. Anaphy-laktische Reaktionen treten überwiegend zuhause auf (58,3 %) und nur in 13,6 Pro-zent in Klinik und Praxis [4]. Daraus ergibt sich die Notwendigkeit, entsprechend ge-fährdeten Patienten eine lebensrettende Notfallapotheke zu verordnen.

Risikofaktoren

Patienten mit einem Asthma bronchi-ale haben ein deutlich höheres Risiko, an

einer anaphylaktischen Reaktion zu ver-sterben [8]. Ist bereits einmal eine Ana-phylaxie aufgetreten, besteht ein deutlich erhöhtes Risiko für eine weitere anaphy-laktische Reaktion. Des Weiteren geht ein hoher Sensibilisierungsgrad mit stärkeren anaphylaktischen Reaktionen einher.

Diagnose

Die Diagnose „Anaphylaxie“ ergibt sich aus der Anamnese in Zusammenschau mit den Ergebnissen der Allergietests und den aufgetretenen Symptomen (Tab. 1). Vorschulkinder reagieren anfänglich häu-fig mit Unruhe oder plötzlicher Mattig-keit. Häufig ist eine Allergie gegenüber dem auslösenden Allergen bekannt. Hier-für sollten frühere anaphylaktische Reak-tio nen oder unerklärte Symptome noch-mals genauestens anamnestisch aufge-arbeitet werden. Spezifische Allergie-An-tikörper müssen bestimmt und bei ne-gativem Ergebnis muss die Bestimmung nach vier Wochen wiederholt werden. Ist eine Nahrungsmittel-, Bienen-Wespen-

oder Medikamentenallergie bekannt, ist bei Auftreten der entsprechenden Sym-ptomkonstellation eine Anaphylaxie an-zunehmen. Die Wahrscheinlichkeit des Auftretens einer anaphylaktischen Reak-tion nach erneuter Exposition ist abhän-gig vom Allergen, wobei die Gefahr bei Erdnuss- und Baumnusssensibilisierung besonders groß ist. Im Zweifelsfall sollte immer eine orale Provokationstestung durchgeführt werden.

Therapieoptionen

In den vergangenen Jahren wurden zwei Leitlinien zur Therapie der Anaphy-laxie veröffentlicht, die von den deut-schen Fachgesellschaften (ÄDA, DAAU, DGAKI, GPA) gemeinsam erstellte S2-Leitlinie [9] und das Positionspapier der „ EAACI-Taskforce on Anaphylaxis in Child-ren“ [10].

Alle Patienten mit einer Anaphylaxie müssen einen Notfallpass erhalten, in dem das auslösende Allergen und die dem Alter angepasste Notfallmedika-

1. Akuter Beginn (innerhalb von Minuten bis vielleicht Stunden) mit Beteiligung von Haut oder/und Schleimhaut und mindes-tens einem der folgenden Symptome: Atemstörung Blutdruckabfall oder anderes Symptom (u.a. Kollaps, Synkope, Inkontinenz)

2. Zwei oder mehr der folgenden Sym-ptome rasch nach Kontakt mit einem wahr-scheinlichen Allergen Haut oder/und Schleimhaut (u.a. Urtika- ria, Lippen- oder Zungenschwellung) Atemstörung Blutdruckabfall oder andere Symptome einer Endorganhypoperfusion Persistierende gastrointestinale Sym- ptome

3. Blutdruckabfall rasch nach Kontakt mit einem bekannten Allergen (>30% Abfall)

Anaphylaxie ist hoch wahrscheinlich, wenn eines der folgenden drei

Kriterien erfüllt ist:

Tab. 1

Patientengruppe Notfallset

Kinder und 1. Intramuskulär zu verabreichendes Epinephrin, z.B. Anapen 300® Autoinjektor, Jugendliche Fastjekt®Autoinjektor, Jext® 300 > 30 kg 2. Kurz wirksames β2-Sympathomimetikum wie Salbutamol, Dosieraerosolschwer 3. H1-Antihistaminikum, z.B. Cetirizin Tabletten 10 mg (6–18 Jahre) 4. Glukokortikosteroid, z.B. Decortin® Tabletten (2–5 mg/kg KG) oder Celestamine N 0,5 liquidum (N1-Flasche trinken, 30 ml)

Kinder, 1. Intramuskulär zu verabreichendes Epinephrin, z.B. Anapen 150® Autoinjektor, 15–30 kg Fastjekt Junior®Autoinjektor, Jext® 150 schwer 2. Kurz wirksames β2-Sympathomimetikum wie Salbutamol, Dosieraerosol 3. H1-Antihistaminikum, z.B. Cetirizin Saft 5 ml (2–6 Jahre) Tabletten 5 mg (2–6 Jahre), 10 mg (>6 Jahre) 4. Kortikosteroid, z.B. Decortin® Tabletten (2–5 mg/kg KG), Celestamine® N 0,5 liquidum (mind. halbe N1-Flasche trinken, entspricht 15 von 30 ml), oder Kortikosteroid-Suppositorium, z.B. Infectocortikrupp® Zäpfchen

Kinder, 1. > 12 kg KG intramuskulär zu verabreichendes Epinephrin, < 15 kg z.B. Anapen 150® Autoinjektor, Fastjekt Junior® Autoinjektor, Jext® 150 schwer < 12 kg KG Suprarenin 1:10.000 (0,1 ml/kg KG i.m.) 2. Kurz wirksames β2-Sympathomimetikum wie Salbutamol, Dosieraerosol 3. H1-Antihistaminikum, z.B. Cetirizin Saft 5 ml (1–6 Jahre) 4. Kortikosteroid, z.B. oder Celestamine® N 0,5 liquidum (Dosierung entspr. Gewicht) oder Kortikosteroid-Suppositorium, z.B. Infectocortikrupp® Zäpfchen

Tab. 2

Notfallset


tion hinterlegt sind. Ein zusätzlicher Not-fallanhänger kann sinnvoll sein. Anaphy-laxie-gefährdete Kinder und Jugendliche sollten immer ein Handy mit sich führen, auf dem die entsprechende Notarztnum-mer gespeichert ist.

Bei Anaphylaxiegefährdung durch Nahrungsmittelallergene muss absolu-te Allergenkarenz empfohlen werden. Bei Säuglingen und Kleinkindern ist ei-ne Allergenkarenz nach entsprechender Ernährungsberatung mit großer Sicher-heit durchführbar. Sobald Kinder aller-dings fremd betreut werden oder ab dem Schulalter selber die Verantwortung für die Allergenkarenz übernehmen müs-sen, wächst die Gefahr versehentlicher Exposition.

Deshalb müssen alle Kinder und Ju-gendlichen, bei denen eine Allergen-karenz nicht sicher gewährleistet wer-den kann, mit einem Notfallset versorgt werden, das einen Adrenalin-Autoinjektor mit einschließt (Tab. 2).

Notfallset

Ein Notfallset enthält immer intramus-kulär zu verabreichendes Adrenalin, ein inhalierbares β2-Sym pa thi ko mimetikum, ein Antihistaminikum und Kortison.

Adrenalin (Epinephrin)Adrenalin sollte außerhalb von Praxen

und Krankenhäusern immer intramusku-lär verabreicht werden. Hierfür stehen Au-toinjektoren in zwei verschiedenen Do-sierungen zur Verfügung (Anapen 300 µg® , Fastjekt 300 µg® und Jext 300 µg® für Patienten über 30 kg KG und Anapen 150µg®, Fastjekt Jr. 150µg® und Jext 300 µg® für Patienten von 15–30 kg KG). Für Patienten unter 15 kg KG sind die Autoin-jektoren nicht zugelassen. Aufgrund des geringen Nebenwirkungsrisikos bei ge-sunden Kleinkindern kann, nach Aufklä-rung der Eltern, ein Autoinjektor mit 150 µg ab einem Gewicht von 12 kg einge-setzt werden. Vorher sollte allerdings we-gen möglicher kardialer Nebenwirkungen eine Untersuchung durch einen Kinder-kardiologen erfolgen.

Bei Kindern unter 12 kg KG bleibt nur die Möglichkeit, Suprarenin 1:1000 Am-

pullen zusammen mit 0,9 % NaCl zu ver-schreiben. Ein solches Vorgehen kann im Notfall nur funktionieren, wenn es mit den Eltern praktisch eingeübt wurde. In der Regel sollte aber in dieser Altersgruppe eine sichere Vermeidung möglich sein, so dass eine Adrenalin-Verordnung nicht notwendig wird.

Für Kinder und Jugendliche mit einem Gewicht von > 45 kg oder Anaphylaxie-episoden mit vermehrtem Epinephrin-bedarf sollten zwei Autoinjektoren zum Notfallset gehören.

Inhalierbares Epinephrin (Infectokrupp-Inhal®) ist zur Behandlung der Anaphyla-xie nicht zuge las sen. Es bedarf außerdem mindestens 20 Hübe, um nachweisbare Blutspiegel zu erreichen. Zur Behandlung des Larynx ödems stellt es allerdings eine Therapieoption dar. Hierzu können über einen Vernebler 2 ml einer fertigen Inha-lationslösung (InfectoKrupp Inhal®, 4 mg/ml) inhaliert werden.

Auch die s.c.-Applikation ist auf Grund der langen Zeitdauer bis zum Erreichen von wirksamen Blutspiegeln nicht mehr zu empfehlen.

AntihistaminikaAuch wenn es keine Evidenz für die An-

wendung von H1-Antihistaminika gibt, sollten aufgrund der Kenntnis der Patho-physiologie und der möglichen Letalität einer anaphylaktischen Reaktion H1-An-tihistaminika in hoher Dosierung einge-nommen werden. Antihistaminika der 2. Generation sind dabei denen der 1. Gene-ration wegen der schnelleren Bioverfüg-barkeit und dem günstigeren Nebenwir-kungsprofil vorzuziehen. Sie sind jedoch für die Therapie der Anaphylaxie nicht zu-gelassen. Cetirizin ist für jedes Lebensal-ter in einer entsprechenden Applikations-form erhältlich.

KortisonDie Wirksamkeit von Kortison zur Be-

handlung der Anaphylaxie ist nicht un-umstritten, da auch hierfür keine rando-misierten Studien vorliegen. Trotzdem ist Kortison unverändert Bestandteil eines Notfallsets. Wie Antihistaminika wird Kor-tison hoch dosiert (2–5 mg/kg KG). Auf-grund des bitteren Geschmacks ist bei

kleinen Kindern die Gabe als Saft oder Zäpfchen eher praktikabel.

Bronchialerweiternde Medikamente

Zur Therapie einer bronchialen Obst-ruktion sollte in jedem Notfallset ein in-halierbares kurz wirksames β2-Sym pa-tho mimetikum in jedem Notfallset vor-handen sein, da insbesondere Nahrungs-mittelallergiker häufig mit einer bronchi-alen Obstruktion reagieren. Die Anwen-dung eines Dosieraerosols muss vorher geschult werden.

Indikation für die Verordnung eines Notfallsets

Patienten mit Nahrungsmittelallergie, bei denen das Nahrungsmittel nicht si-cher gemieden werden kann und bei de-nen im Rahmen einer unabsichtlichen oder zur Diagnostik durchgeführten Provoka tion eine Anaphylaxie aufgetre-ten ist, müssen ein Notfallset erhalten. Sind die Patienten allergisch auf Erdnuss- oder Baumnussallergene, sollte ein Not-fallset auch dann verschrieben werden, wenn nur eine Haut- oder Schleimhaut-beteiligung nach Allergenkontakt aufge-treten ist.

Indikation für den Einsatz des Notfallsets

Wegen des schnellen Wirkungsein-tritts sollte in allen Situationen, die mit einer Anaphylaxie einhergehen, primär Adrenalin intramuskulär verabreicht wer-den. Besteht anamnestisch ein bekanntes Asthma bronchiale oder sind Zeichen von Luftnot vorhanden, sollten 2–4 Hub eines β2-Sympathikomimetikums inhaliert wer-den. Erst dann sollten, wenn der Bewusst-seinszustand des Patienten es erlaubt, ein orales H1-Antihistaminikum und Kortison verabreicht werden.

Patienten mit pulmonaler Obstruk tion sollten eine atemerleichternde Stellung einnehmen und nicht flach gelagert wer-den.

Nahrungsmittelallergiker, die in der Vergangenheit auf Erdnüsse oder Baum-nüsse anaphylaktisch reagiert haben, sollten schon bei sicheren Zeichen einer lokalen Reaktion wie Schleimhautschwel-


lung, Urtikaria oder Bauchschmerzen Ad-renalin applizieren, da der weitere Verlauf einer anaphylaktischen Reaktion gerade für diese Allergene nicht vorhergesagt werden kann.

Schulung

Eltern von Säuglingen und Kleinkin- dern, Schulkinder und Jugendliche so-wie deren Eltern müssen regelmäßig in der Handhabung des Notfallsets ge-schult werden. Neben Strategien zur Aller-genvermeidung, die bei Nahrungsmittel-allergikern vorzugsweise von einer Ernäh-

rungsfachkraft vermittelt werden, muss der Umgang mit dem Autoinjektor bzw. den Suprarenin-Ampullen eingeübt wer-den.

Sind Kinder im Kindergarten oder in der Schule, sollten Gespräche mit den Leitern dieser Einrichtungen geführt wer-den, damit Kinder ihr Anaphylaxie-Set je-derzeit mitführen und anwenden dürfen.

Aus den Arbeitsgruppen Anaphyla-xie der DGAKI (Deutsche Gesellschaft für Allergie und klinische Immunologie) und der GPA heraus hat sich eine neue „Arbeitsgemeinschaft Anaphylaxie-Trai-ning und Edukation“ (AGATE) formiert,

die ein Schulungsprogramm für Patienten mit Anaphylaxie ausgearbeitet hat. Die entsprechenden Kurse zur Trainerausbil-dung können auf der Website von AGATE (www.anaphylaxieschulung.de) eingese-hen werden.

Dr. med. Ernst RietschelPädiatrische Pneumologie und Allergo-logie, Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin, Klinikum der Universität zu KölnKerpener Str. 62, 50924 KölnE-Mail: [email protected]

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Literatur

Weitere InformationenInternet

www.daab.deDeutscher Allergie- und Asthmabund e.V.

www.ak-dida.deArbeitskreis Diätetik in der Allergologie e.V.

www.kinderklinik-luebeck.de/pina/Präventions- und Informationsnetzwerk Allergie/Asthma e.V.

Service


Service

Leitlinien

Vorgehen bei vermu-teter Nahrungsmittel-allergie bei atopischer Dermatitis

Diagnostisches Vorge-hen bei Verdacht auf eine pseudoallergische Reaktion durch Nah-rungsmittelinhaltsstoffe

Standardisierung von oralen Provokations-tests bei Nahrungsmit-telallergien

Keine Empfehlung für IgG- und IgG4-Bestimmungen gegen Nahrungsmittel

In-vitro-Diagnostik und molekulare Grundlagen von IgE-vermittelten Nahrungsmittelallergien

Alle Leitlinien der GPA finden sich zum Download unter www.gpaev.de Pädiatrische Leitlinien

4/2010Kuhmilchallergie

4/2011 Getreideallergien

3/2010Baumnussallergien

1/2012Fischallergie

Eltern- ratgeberAlle Elternratgeber aus der Zeitschrift „Pädiatrische Aller-gologie in Klinik und Praxis“ stehen unter www.gpaev.de Die Zeitschrift Elternratgeber zum Download bereit.

2/2007 Hühnereiallergie

1/2008 Erdnussallergie

2/2005 Lebensmittelkenn-zeichnung: Steht drauf, was drin ist?

2/2009 Kreuzallergien zwischen Pollen und Lebensmitteln


Diätetik in der Allergologie Diätvorschläge, Positionspapiere und Leitlinien zu Nahrungmittelallergie und anderen Unverträglichkeiten

Th. Werfel, I. Reese (Hrsg.)

Spiralbindung; 228 S.; Dustri Verlag Deisenhofen, 3. Auflage 2010, ISBN 978-3871853975, € 35,00Das Buch präsentiert in übersichtlicher Darstellung Listen für eine Lebens-mittelauswahl für diagnostische und therapeutische Diäten. Dabei werden die entsprechenden Allergene vorgestellt, ih-re Verwendung und Alternativen erläutert. Ergänzend finden sich aktuelle Positions-papiere und Hinweise zum Vorgehen bei Nahrungsmittelunverträglichkeiten.

Diät bei Nahrungsmittelallergien und -intoleranzen Ch. Behr-Völtzer, M. Hamm, D. Vieluf, J. Ring (Hrsg.)

Broschiert; 168 S.; Urban & Vogel München, 4. Aufl. 2008; ISBN 978-3899352528; € 24,95Hauptziel des Buches ist die Ernährungs-beratung anhand neuester wissenschaft-licher Erkenntnisse. Tabellen erleichtern die Lebensmittelauswahl und helfen den Betroffenen, sich gesund und vollwertig zu ernähren.

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Köstlich essen ohne Milch und EiKeine Probleme bei Allergie und LaktoseintoleranzB. SchmittPaperback; 174 S.; Trias Verlag Stutt-gart 2005; ISBN: 978-3830433163; € 16,95Auch ohne Milch und Ei kann man ge-nießen und schlemmen. Wie Pfannku-chen, Pudding und Co. super gelingen und köstlich schmecken, zeigt dieses Koch- und Backbuch. Beate Schmitt verrät alle Tricks und Kniffe einer aller-genarmen Küche.

Richtig einkaufen bei Nahrungsmittel-AllergienMehr Sicherheit beim Einkauf, im Restau-rant und im Ausland I. Reese, A. Constien, Ch. Schäfer

Broschiert; 127 S.; Trias Verlag Stuttgart 2007; ISBN: 978-3-8304-3351-4; € 9,95Nach Allergenen sortiert werden Fertigge-richte, Restaurantessen und ausländische Speisekarten unter die Lupe genommen. So können Betroffene unbedenklich außer Haus essen und Reisen entspannt genießen ohne Angst vor einer allergischen Reaktion.

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Geb.; 328 S.; Urban & Fischer bei Else-vier, München, 3. Auflage 2008; ISBN 978-3-437-21362-5; € 69,95Der vollständige Überblick über Ent-stehung, Epidemiologie, Diagnostik, Therapie und Prophylaxe von Nahrungs-mittelallergien mit allen Nahrungsmittel-aller genen von A–Z. Eine wertvolle Hilfe zur Orientierung in diesem komplexen Gebiet und jedem zu empfehlen, der sich mit Allergologie oder Ernährungsmedizin befasst.

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