Pech im Unglück Progrediente Hirnabszesse nach Beinahe-

Ertrinken eines Kleinkindes

GIFTIGE FÄLLE, 03.03.2020

Markus Keldorfer, Volker Strenger

Ertrinkungsunfälle

• Einer der häufigsten traumatischen Todesursachen in der Altersgruppe von 1 bis 4 Jahren.

Beinahe-Ertrinken Definition:

• Wenn der Verunfallte noch rechtzeitig vor Eintritt des Todes gerettet, bzw. nach dem Ertrinken erfolgreich wiederbelebt werden konnte.

Beinahe-Ertrinken

• Hypoxie, Azidose und Hypoperfusion – MOV

• 90 % der Verunfallten aspirieren

• Pneumonie – Tod – bleibende Beeinträchtigung

Auslöser der Pneumonie:

• Mikroorganismen des Wassers

• Natürliche Besiedelung Mund-Rachen-Raumes

• Chemisch-toxisch - Mageninhalt

Fallbericht

• Ertrinkungsunfall 10/18

• Ententeich

• 18 Monate altes männliches KK

• Erfolgreiche protrahierte Reanimation

• Stationäre Behandlung an der Uni. Klinik Salzburg

Initialphase

• Schweres ARDS mit Begleitpneumonie

• Initiale antiinfektiöse Therapie

Cefuroxim + Metronidazol

• Stabilisierung respiratorisch sowie infektiologisch

Unauffälliges c-MRT am 11. Tag nach Ereignis!!!

Frage 1

Welcher Erreger ist laut Literatur am häufigsten für Begleitpneumonien nach Beinahe-Ertrinken verantwortlich?

a. Staphylococcus aureus

b. Streptococcus pneumoniae

c. Aspergillus species

d. Pseudomonas aeruginosa

e. Aeromonas species

Frage 1

Antwort:

e. Aeromonas species

Fakultativ anaerobe gramneg. Stäbchen.

Sensibel unter anderem auf Fluorchinolone, Trimethoprim und Sulfamethoxazol, Cepholosporine (mind. 3. Generation) und Carbapeneme

P. Ender et.al., Pneumonia Associated with Near-Drowning, Clinical Infectious Diseases 1997;25:896–907 J.M. Tadié et.al., Drowning associated pneumonia: A descriptive cohort, Resuscitation 83 (2012) 399– 401

Verlauf

Wechselnde erregerspezifische antibiotische Therapien

• 3MRGN E. Coli im TS

Meropenem

• Acinetobacter baumannii im TS

Ciprofloxacin + Gentamicin

• MRSA Sepsis

Vancomycin + Meropenem

Verlauf

7 Wochen nach Ereignis – Neurologisch auffällig

(vermehrte Bradykardien, Apnoen und Erbrechen, sowie Entwicklung einer Hemiparese rechts)

cMRT:

• Hirnabszesse li. zerebral, 2cm Durchmesser

• begleitender Ventrikulitis

Verlauf

• Diagnostik (Blut, Liquor)

Kein Keimnachweis

• Breite antiinfektiöse Therapie

i.v. Meropenem, Vancomycin, Metronidazol, Rifampicin, Voriconazol

i.th. Gentamicin

Verlauf

Nach 3 Wochen neurologische Verschlechterung und massive radiologische Befundprogredienz

Ausgeprägter Hydrocephalus

Externe Liquordrainage, keine weitere neurochir. Intervention

Frustrane Weaningversuche - Tracheostoma

Ernährungsprobleme - PEG Sondenanlage

• Transfer nach Graz zur Hyperbaren-Oxygenierungs Therapie (HBO) und neurochirurgischen Vorstellung

Übernahme in Graz

• 23.01.2019

• 105 Tage nach dem Ereignis

• Bis dato kein Hinweis auf den/die Erreger

• Keine Bildgebung und Erregerdiagnostik vorliegend

• Entzündungslabor (Liquor + Blut) unauffällig

Antiinfektiöse Therapie bei Übernahme:

• i.v. Meropenem, Metronidazol, Rifampicin, Voriconazol

• i.th. Gentamicin

Frage 2

Bei welcher dieser Substanzen besteht in dieser Kombination ausgeprägte Interaktionen?

a. Meropenem + Gentamicin

b. Metronidazol + Voriconazol

c. Voriconazol + Rifampicin

d. Metronidazol + Meropenem

e. Metronidazol + Rifampicin

Frage 2

Antwort:

c. Voriconazol + Rifampicin

Bei gleichzeitiger Gabe kommt es zu einem erhöhten Serum-Rifampicin-Spiegel und zu niedrigen Serum-Voriconazol-Spiegel.

Zusammenfassend

In Salzburg, Zunahme der Abszesse unter breiter antibiotischer Kombinations- und antifungaler Mono-Therapie ohne Erregernachweis.

Bildgebung

c-MRT

• Bilder

Frage 3

Welcher Erreger wird in PubMed am häufigsten im Zusammenhang mit Hirnabszessen nach Beinahe-Ertrinken genannt?

a. Scedosporium spp.

b. Aspergillus species

c. Staphylococcus aureus

d. Naegleria fowleri

e. Toxocara canis

• Tadié JM et.al., Drowning associated pneumonia: a descriptive cohort. Resuscitation. 2012 Mar;83(3):399-401. doi: 10.1016 • Assink-de Jong et.al., Microbiological findings and adequacy of antibiotic treatment in the critically ill patient with drowningassociated pneumoniaIntensive, Care Med (2014) 40:290–291 • T. Ender et.al., Pneumonia Associated with Near-Drowning, Clinical Infectious Diseases 1997;25:896–907

Frage 3 Antwort:

Scedosporium spp. • Schimmelpilze • Erdreich, Gewässer • Haut, NNH und Lungenbesiedelung,

invasive Infektionen • Im Liquor typischerweise nicht

nachweisbar • Konservativ unheilbar

Lee MG, Choi JG, Son BC. Scedosporium apiospermum: An emerging fatal cause of fungal abscess and ventriculitis after neardrowning. Asian J Neurosurg 2018;13:792-6.

Mycology Online, The University of Adelaide https://mycology.adelaide.edu.au/descriptions/hyphomycetes/scedosporium/

Therapie

In der Literatur (Fallberichte/Fallserien) beschriebene Therapie

• Kombinationen aus:

Voriconazol

Echinocandin

Terbinafin

(liposomales) Amphotericin B

• Neurochirurgische Sanierung

Tortorano et al. 2014; ESCMID and ECMM joint guidelines on diagnosis and management of hyalohyphomycosis: Fusarium spp., Scedosporium spp. and others. Clin Microbiol Infect. 20:27–46. Lass-Flörl and Cuenca-Estrella 2017, Changes in the epidemiological landscape of invasive mould infections and disease. J Antimicrob Chemother. 72:i5–i11.

Therapie

Adaptation der antiinfektiösen Therapie

• Antifungal:

Voriconazol

Terbinafin

Micafungin

• Antibiotisch:

Meropenem Tazonam

Cotrimoxazol Linezolid

Voriconazol

• Spiegeladaptierte Gaben (Liquor + Serum) • Serum-Tal-/Liquor-Zielspiegel 1-5 µg/ml • Zu Beginn keine adäquaten Spiegel wegen

Rifampicin-Interaktion

• Normale Dosierung 4-8mg/kg 2 x tgl. i.v. - bei 14kg -> 2 x 110mg

• Verabreichte Dosierungen Bis zu 2 x 400mg ohne erkennbare

Nebenwirkungen

Therapie

• Neurochirurgische Sanierung

Nutzen-Risiko-Abwägung

Keine Indikation

HBO – Therapie

• Adjuvante Therapie bei multimodalem Therapiekonzept

• 20 Tauchgänge zu je 90 Minuten, Tauchtiefe 12m

• Während den Tauchgängen neurologische Besserung, keine resp. oder kardiozirk. Probleme

Kurschel S et.al., Hyperbaric oxygen therapy for the treatment of brain abscess in children, Childs Nerv Syst. 2006 Jan;22(1):38-42.

Frage 4

Wie wollen Sie eine Scedosporium-Infektion in diesem Fall beweisen (oder ausschließen)?

a. Biopsie + Kultur

b. Liquor-Kultur und fungale Breitspektrum-PCR

c. ß-D-Glucan im Serum

d. ß-D-Glucan im Liquor

e. Scedosporium-Serologie

Infektiologische Abklärung

Meduni Graz, Wien, Innsbruck, RKI Berlin, AGES Graz und Wien, Universität Angers

• bakt. Harn-, Blut-, Liquor-, BAL-Kulturen, kein Keimwachstum.

• Liquor und Blut bakterielle PCR´s neg.

• Liquor-Pilz-Kulturen kein Keimwachstum.

Infektiologische Abklärung

• Zytopath. Befunde - Liquor, BAL, keine Hinweis auf bakt. oder fungale Infektion (lichtmikroskopisch, pan-fungale und pan-bakterielle PCR)

• Parasitologische Abklärungen aus Liquor, Serum, Stuhl und Harn ohne den Nachweis u.a. auf Balamuthia, Acanthamoeba, Naegleria fowleri

• Galactomannan und (1-3)-Beta-D-Glucan aus dem Serum neg.

Infektiologische Abklärung

• Ventrikeldrainagen, Parenchymdrucksonden nach histo/zytopathologischer und molekularbiologischer Aufarbeitung kein Hinweis auf Ätiologie der Abszesse

• Abszess-Biopsie geplant aber nie möglich gewesen

Infektiologische Abklärung

• Universität Angers, Frankreich, Labor von Jean-Philippe Bouchara:

deutliche positive Scedosporium Serologie

Verlauf

• Radiologische Befundbesserung im Verlauf (bezüglich Abszessen und Ödem)

• Mehrere Komplikationen im Verlauf:

Ausgeprägte Hirndrucksymptomatik – Liquorzirkulationsstörung

Akute neurochirurgische Eingriffe (EVT, Parenchymdruckmessungen)

Parenchym und Ventrikelblutungen

107 Tage 159 Tage 135 Tage

107 Tage 159 Tage 135 Tage

107 Tage 159 Tage

107 Tage 159 Tage

107 Tage 159 Tage

Verlauf

• Blutungen aufgrund vulnerablen Hirngewebe

• Kontraindikation für weitere HBO

• Keine kurative Behandlungsmöglichkeit

• Nach 69 Tagen Rücktransfer nach Salzburg

• Pat. verstarb im Sommer 2019

• Keine Obduktion

Zusammenfassung

• Beinahe-Ertrinken

• Rasch progrediente Hirnabszesse

• Kein direkter Erregernachweis

• Nur indirekt – pos. Scedosporium Serologie

• Radiologische Besserung/Stabilisierung auf Kombinationstherapie + HBO

• Unbeherrschbare Komplikationen mit fatalem Ausgang

Danke für Ihre Aufmerksamkeit