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Orthopädie

Praxisorientierte Trainingstherapie an der Leg-Press bei Kniebeschwerden

Teil I: Die klinische Untersuchung von Kniepatienten

Ingeborg Holla-Dettmer, Christiane Ingermann

Das Kniegelenk in der Trainingsthera-pie stellt uns vor eine besondere Heraus-forderung. Die Vielfältigkeit der Patho-logien erschwert die Diagnosestellung, weswegen Zusatzuntersuchungen, insbe-sondere wenn Gerätetraining eingebaut werden soll, notwendig werden.

In der Rehabilitation nach Kniever-letzungen stellt die Funktionsstemme (syn. Leg-Press) ein oft verwendetes Trainingsgerät dar. Häufig wird kriti-siert, dass das Training an Großgeräten keinen Sinn mache, weil es nicht all-tagsspezifisch und funktionell sei. Wir möchten einen Einblick in die vielen Möglichkeiten des phasenspezifischen Trainings geben und außerdem darü-ber informieren, welche Überlegun-gen und Untersuchungsmöglichkeiten vorgeschaltet werden sollten, bevor man ein Training an der Leg-Press be-ginnt. In diesem Artikel zeigen wir ei-nen Ausschnitt aus der klinischen Un-tersuchung des Knies.

1. Beurteilungen und Untersuchung der betroffenen Strukturen

1.1 AnamneseIn der Anamnese berichtet der Knie-patient von lokalen Beschwerden am Knie. Es ist wichtig, herauszufinden, wo sich die Schmerzen genau befin-den: z.B. dorsal, lateral, medial, vent-ral? Gibt es Ausstrahlungen? Letztere treten eher nach distal (Wade, latera-ler Unterschenkel) als nach proximal auf. Zudem sollte nach der Qualität des Schmerzes und nach provozieren-

den und auch nach lindernden Aktivi-täten gefragt werden.

Besonders bei stechenden, brennenden, elektrisierenden Knieschmerzen, die ge-genüber lokalen Behandlungstechni-ken therapieresistent erscheinen, sollte an eine Beteiligung der LWS gedacht werden (L2 – L3 = ventrales Knie, L4 – L5 = laterales Knie, S 1 – S2 = dor-sales Knie).

Indiziert ist die Leg-Press bei Patien-ten mit Instabilitäten und Instabilitäts-gefühl (motorisches Versagen tritt vor dem Schmerz auf), Funktionsverlust (z.B. Hocke) und Kraftdefizit besonders der Bein- und Rumpfmuskulatur. Auf ein Training verzichtet werden sollte, wenn das Knie noch gereizt ist und der Schmerz dominiert. Ebenso bei Tempe-raturerhöhung, Bewegungseinschrän-kung, besonders in der Knieextension, Auftreten des Schmerzes vor einem mo-torischen Versagen sowie bei Ruhe- und bei Nachtschmerz.

1.2 InspektionIm Sichtbefund im Stand sollte die Indi-kation des Trainings mit der Leg-Press bestätigt werden. Außerdem lassen sich bereits einfache und schnelle Schlüsse für geeignete Zusatzaufgaben und The-rapie-/Trainingsschwerpunkte ziehen. Zeigt der Patient z.B. eine deutliche Abweichung in der Frontalebene (genu valgum, genu varum) – meist mit Ro-tationskomponente einhergehend –, ist davon auszugehen, dass ein besonderes Augenmerk auf die Wiederherstellung der Beinachse (inklusive Fuß und LBH-Region) gelegt werden sollte.

Auch das häufig auftretende genu recur-vatum gibt einen Hinweis auf die Art und Weise einer möglichen Trainings-ausführung. Der Patient sollte beson-ders darauf achten, das Knie zu kontrol-lieren und nicht in der Hyperextension zu trainieren. Weist das Knie jedoch ein (aktives) Extensionsdefizit auf, sollte bis zum individuellen Bewegungsende trainiert werden.

Desweiteren werden die Rotationstel-lung der Tibia und die Stellung und Form der Patella betrachtet (Q-Winkel, Stellung der Tuberositas tibiae). Wich-tig ist ebenfalls zu begutachten, ob der Patient beide Beine, speziell beide Füße, medial lateral, ventral, dorsal gleichmä-ßig belastet und ob Atrophien (v.a. M. quadriceps femoris, Mm. ischiocrura-les, M. glutaeus maximus, M. triceps surae) sichtbar sind.

Um eine Aussage über die dynamische Kniekontrolle und das Symptomverhal-ten bei belasteter Hüft-Knieflexion zu erhalten, lässt man den Patienten die Hocke einnehmen. Patienten mit Prob-lemen, die Beinachse einzuhalten, wei-chen in der Dynamik häufig nach late-ral bzw. nach medial ab. Der Winkel des Knies, bei dem Kontrollverlust und/ oder Schmerz auftreten, sind zu doku-mentieren, um das Bewegungsausmaß im Training bestimmen zu können und den Patienten somit langsam an die Ho-cke heranzuführen.

Auf die kurze und aufschlussreiche Ins-pektion im Stehen folgt eine weitere in entlastender Position (RL). Hier sollte nochmals besonders auf Schwellun-

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gen (diffus/lokalisiert), Ödeme, Hä-matome, Verfärbungen der Haut, Nar-ben und Atrophien geachtet werden. All dies kann mit einem Blick erkannt werden, so dass schnell zur Palpation übergegangen werden kann.

1.3 PalpationBesteht eine Schwellung? Welcher Natur ist diese? Fest, hart oder weich? Weist das Knie einen Erguss auf? Wie ist die Hauttemperatur? Besteht eine örtliche Überwärmung?

Es sind verschiedene Tests zum Nach-weis eines Hydrops bekannt, z.B. das Tanzen der Patella und der Mini-Erguss (Abb. 1). Für alle Tests benötigt man

Strukturen Proliferationsphase Remodellierungsphase

Muskelgewebe

Isometrische Widerstandstests

kontraktile Komponente ca.7. Tag – 14 Tage

bindegewebige Komponente14 – 21 Tage

ab der 3. Woche

Ligamente– Bandzerrung– Partial- oder TeilrupturPassive Tests:Innenband (valgus gebeugt)Außenband (varus gebeugt)Kreuzbänder (Lachmann)Lig. menisco-tibiale (pass. AR)

3 – 6 Wochenca. 6 Wochen

ab der 3. Wocheab 6. Woche – 1 Jahr

Sehnen– Tendinose– Tendinitis– RupturPalpationIsometrische Widerstandstests

fehlt3. Tag – 6. Woche3. Tag – 6. Woche

3 – 12 Monateab 3. Woche – ca. 1 Jahrab 3. Woche – ca. 1 Jahr

Meniskusu.a.: Rotation und Kompressionz.B.: Mc Murray, Apley

8 – 12 Wochen mind. 1 Jahr

KnochenProx. FemurDistaler FemurProx. TibiaRöntgen

6 Wochen4 – 6 Wochen6 – 8 Wochen

12 Wochen8 – 12 Wochen12 – 16 Wochen

Knorpel (operativ)

Kompression

3 Monate 6 Monate bis 1 Jahr

Erfahrung und Übung. Bei der Feststel-lung eines Mini-Ergusses ist ein dosier-tes Training an der Leg-Press trotzdem möglich. Die Palpation von Tonusregu-

lationsstörungen erfolgt z.B. am Tractus iliotibialis, M. rectus femoris, Adduk-toren und M. Iliopsoas. Bei Tonuserhö-hungen sollten detonisierende Maßnah-men vorgeschaltet werden.

2. Wundheilungsphasen und die dazugehörige Funktionsuntersuchung

Tab. 1 gibt einen Überblick über mögli-che Knietests in den unterschiedlichen Wundheilungsphasen.

Bei allen passiven Tests wird auf Schmerz, Bewegungsausmaß und Endgefühl getes-tet. Es wird der Schmerz im Verhältnis zum Bewegungsausmaß beurteilt.

Tab. 1: Dauer der Proliferationsphase und Remodellierungphase in verschiedenen Gewebstypen (blau) und die dazugehörigen Knietests (rot), modifiziert nach Diemer/Sutor 2007

Abb. 1: Test auf Mini-Erguss in RL

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Passive ExtensionBeweglichkeit 0°; Endgefühl: hart (Abb. 2)

Bei der IR achtet man auf Schmerzen und Hypermobilität. Schmerzen allein deuten auf eine Verletzung des late-ralen meniscotibialen Ligaments hin (selten). Hypermobilität weist auf ei-nen Riss des hinteren medialen Kap-sel-Band-Apparates (posteromediale Kapsel, mediales Kapselband, media-les und laterales kollaterales Band, In-nenmeniskusläsion) hin.

Bei der AR wird ebenfalls auf Schmer-zen und Hypermobilität getestet. Hier kommen Schmerzen allein häufig vor; sie können auf eine Verletzung des me-dialen meniscotibialen Ligamentes hin-deuten, die gut mit Querfriktion behan-delt werden kann. Hypermobilität tritt

bei einem Abriss der hinteren medialen Kapsel-Band-Apparates auf.

Valgus-Test in Knieflexion von 30 Grad0°; hart (Abb. 6)Schmerzen können auf eine Überdeh-nung der hinteren medialen Kapsel-Band-Strukturen hindeuten, während Hyper mobilität eher auf einen Abriss hinweist.

Abb. 2: Passive Knieextension in RL

Schmerzen und/oder Bewegungsein-schränkungen können infolge eines Kap-selmusters, eines Corpus liberum, einer Meniskusläsion auftreten. Eine Hyperex-tension kann durch Ruptur der Kapsel-rückwand, eines oder beider Kreuzbän-der oder durch Schlaffheit (von Teilen) des Kapsel-Band-Apparates (angeboren oder erworben) entstehen.

Passive FlexionBeweglichkeit 130°; Endgefühl: weich (Abb. 3)Schmerzen und/oder Bewegungsein-schränkungen können durch ein Kap-selmuster, Hydrops/Hämarthros, Corpus liberum, Meniskusläsionen, Affektionen der Streckmuskulatur auftreten.

Abb. 3: Passive Knieflexion in RL

Passive Innenrotation10 bis 15°; fest – hart (Abb. 4)

Abb. 4: Passive Knieinnenrotation in RL

Abb. 5: Passive Knieaußenrotation in RL

Abb. 6: Valgus gebeugt in RL

Abb. 7: Varus gebeugt in RL

⇒ Merke: Ein Valgusstress in Flexion testet das Lig. collaterale mediale.

Varus-Test in Knieflexion von 30 GradEinige Grade; hart (Abb. 7)

Schmerz deutet auf eine gesamte Über-dehnung des lateralen bzw. postero-la-teralen Kapsel-Band-Apparates hin; Hy-permobilität auf Abriss.⇒ Merke: Ein Varusstress in Flexion testet vor allem das Lig. collaterale la-terale.

Passive Außenrotation30 bis 40°; fest – hart (Abb. 5)

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Valgus gestreckt⇒ Merke: Hierbei wird der postero-mediale Kapsel-Band-Apparat getes-tet (Abb. 11).

unterschiedliche Ursachen haben. So kann er z.B. infolge von Affektionen der Knieflexoren (Mm. semimembranosus, M. semitendinosus, M. biceps femoris; M. gracilis, M. sartorius, M. popliteus), einer Überdehnung/Zerrung des hinte-ren Kapsel-Band-Apparates oder einer Meniskusläsion auftreten.

Die Flexoren sind seltener betroffen als die Extensoren. Dieser Test ist vor allem nach Traumata mit Instabilität infolge (partieller) hinterer Kapsel-abrisse (medial/lateral), durch eine Lä-sion der Insertion des M. semimemb-ranosus an der dorso-medialen Kapsel und des Ursprungs des M. popliteus am hinteren lateralen Kapselapparat schmerzhaft.

Knie-Extension gegen isometri-schen WiderstandSchmerzen deuten gewöhnlich auf eine Läsion des Streckapparates hin. Hier werden die häufig betroffenen Knie-extensoren getestet (Abb. 14). Durch Palpation kann weiter differenziert werden.

Abb. 8: Lachman-Test auf Endgefühl in RL

Test nach LachmannPositiv: vorderes Kreuzband. Test auf Endgefühl fest – leer? (Abb. 8)

Abb. 9: Hyperextension in RL Abb. 12: Varus in maximaler Knieexten-sion in RL

Abb. 11: Valgus in maximaler Knieex-tension in RL

Abb. 10: Hinteres Kreuzband – Test für das hintere Kreuzband in RL

Abb. 13: Isometrischer Widerstand der Knieflexoren in BL

Abb. 14: Isometrischer Widerstandstest der Knieextensoren in BL

Vermutet man eine Instabilität, so wer-den noch spezifische Tests angeführt:Hyperextension: Ist dieser Test posi-tiv, können das vordere und das hintere Kreuzband und die hintere Kapsel als geschädigte Strukturen in Betracht ge-zogen werden (Abb. 9 u. 10).

Varus gestreckt⇒ Merke: Hierbei wird der laterale Kap-sel-Band-Apparat getestet (Abb. 12).

Isometrische WiderstandstestsMögliche Befunde bei den Widerstands-tests nach Cyriax sind: kräftig und schmerzlos: normal, keine krankhaften Veränderungenkräftig und schmerzhaft: kleine Läsion (Zerrung) einer kontraktilen Strukturschwach und schmerzhaft: wahrschein-lich eine partielle Rupturschwach und schmerzlos: neurolo-gische Erkrankung oder eine totale Ruptur

Knie-Flexion gegen isometrischen WiderstandSchmerz bei der isometrischen Kniefle-xion gegen Widerstand (Abb. 13) kann

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Innenrotation gegen Widerstand (Abb. 15)Schmerzen geben Hinweise auf eine Verletzung der KnieinnenrotatorenMm. semimembranosus, M. semiten-dinosus, M. gracilis, M. sartorius oder M. popliteus. Auch eine Meniskuslä-sion kann bei diesem Test Schmerzen auslösen: medial durch die Verbindung des Meniskus mit dem M. semimemb-ranosus, lateral durch die Verbindung mit dem M. popliteus.

Untersuchung des Patellofemoral-gelenkesHier testet man die Patellabeweglichkeit nach medial, lateral, proximal, distal, ohne und mit Druck. Beachte Schmerz und Krepitation!

Positives Zohlenzeichen (Abb. 17 u. 18)Notiere Schmerz/Krepitation in der ent-sprechenden Kniewinkelstellung!

klinischen Untersuchung das phasen-spezifische Training an der Leg-Press vorgestellt.

Literatur:

De ConinCk, Steven L.H. (2005): Cyriax compact. Stuttgart/New York: Thieme

Diemer, F. & Sutor, V. (2007): Praxis der medizinischen Trainingstherapie. Stuttgart: Thieme

Hollmann, W. & Hettinger, Th. (2000): Sportmedizin. Stuttgart, New York: Schattauer Verlag

SeiDenSpinner, D. (2005): Training in der Physiotherapie. Berlin, Heidelberg: Sprin-ger Verlag

van WingerDen, B.A.M. (1998): Bindege-webe in der Rehabilitation. Liechtenstein: Scipro Verlag Schaan

Winkel, D. (1985): Nicht operative Ortho-pädie der Weichteile des Bewegungsappa-rates Teil 2. Diagnostik. Stuttgart: Gustav Fischer Verlag

Die Autorinnen:Ingeborg Holla-DettmerDiplom-SportlehrerinPhysiotherapeutinInstruktorin für medizinische Trainings-therapieLeitende Lehrkraft und Schulleitung der Physiotherapieschule Damp Ingeborg.Holla-Dettmer@damp.de

Christiane IngermannSportwissenschaftlerin (M.A)PhysiotherapeutinLehrkraft an der Physiotherapieschule DampChristiane.Ingermann@damp.de

Stichworte:Leg-Press yTrainingstherapie yKnieverletzungen yKlinische Untersuchung y

Abb. 16: Knieaußenrotation gegen iso-metrischen Widerstand in BL

Außenrotation gegen Widerstand (Abb. 16)Schmerzen deuten auf eine Verletzung des Außenrotators des Kniegelenks (M. biceps femoris) hin. Durch die Verbin-dung des Muskels mit dem lateralen Me-niskus kann hierdurch auch eine Menis-kusläsion nachgewiesen werden.

Abb. 17: Zohlenzeichen in RL – Test auf Kompression

Abb. 18: Einbeinstand und Kompres-sion auf die Patella

Abb. 15: Knieinnenrotation gegen iso-metrischen Widerstand in BL

Untersuchung der Menisci durch kombinierte Kompression und Ro-tationEs stehen verschiedene Tests zur Ver-fügung, auf die hier jedoch nicht wei-ter eingegangen werden soll.

Im zweiten Teil des Artikels in der nächs-ten Ausgabe wird aufbauend auf der