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25.01.2016
Praxisorientierter Einsatz der
Multimodalen Schmerztherapie
in der Sportmedizin:
Was macht wo Sinn?
25.01.2016
Warum Schmerztherapie?
Was ist eine multimodale Schmerztherapie?
Nicht-Pharmakologische Therapieoptionen in der
Sportmedizin
o TENS
o Extrakorporale Stoßwellentherapie
o Akupunktur und Laserakupunktur
o NO-Freisetzung unter LED-Therapie
Zusmmenfassung
Gliederung
25.01.2016
Selbstmedikation in der Bevölkerung
75% aller Erwachsenen im Alter von 18 bis 79 Jahren
mindestens 1 Präparat (Arzneimittel oder
Nahrungsergänzungsmittel)
in den letzten 7 Tagen eingenommen.
Knopf und Grams. 2013
Bundesgesundheitsbl
25.01.2016
Selbstmedikation vor einem Sportereignis
25.01.2016
Ausmaß
o Olympische Spiele 2000: 25.6% 72 Std vor Wettkampf
o El Andalus Ultramarathon: 47% Analgetika 60% NSAIDs
o Triathleten: 60% innerhalb 6 Monate
o Berlin Marathon 2010: 49%
„You look at it and say‚
how can all the finest athletes on the face of the earth
be so sick?“
WADA-Präsident Richard Pound
The IndependentWednesday 15 November 2000
25.01.2016
Unternehmen Bundesliga:
o 25 Prozent aller Spieler während der Saison arbeitsunfähig
743 befragte Fussballprofis in Italien
o 92% Schmerzmittel im letzten Jahr
o 36% regelmässige Schmerzmitteleinnahme
Fakten am Beispiel Fußball
Taioli. 2007 Br J Sports Med
25.01.2016
Schmerz: eine Definition
Schmerz ist eine unangenehme sensorische und
emotionale Erfahrung,
die mit einer bestehenden oder möglichen
Gewebeschädigung verbunden ist
oder mit derartigen Ausdrücken beschrieben wird
International Association for the Study of Pain IASP
1986
25.01.2016
Verletzung
Extreme Härte
Extreme Bedingungen
Leistungsgrenze
Muskelkater
Muskuläre Verspannungen
Haltungsstörungen
Sportartspezifische Überlastung
Stress
….
Gründe für Schmerz im Sport
25.01.2016
Schmerz: Physiologie
Akute Schmerzen
Multifaktorielle
Einflüsse
Chronische
Schmerzen
Beispiele für Chronifizierungsraten:
Einmaliger Rückenschmerz: 5%
Laparoskopische Leistenhernienoperation: 6-12%
HWS-Distorsion: 12%
Wiederauftretender Rückenschmerz: 20%
Macrae WA. 2008 Br J Anaesth; Mayer et al. 2009 IASP Press
25.01.2016
Akuter versus Chronischer Schmerz
Verlauf Tage bis Wochen
Warnfunktion
Somatische Abklärung notwendig
Eindeutige Ursache die Regel
Behandlung der Ursache
psychosoziale Faktoren
vorhanden, aber untergeordnet
Verlauf länger als normaler
Heilungsprozeß
Keine Warnfunktion mehr
Fixierung auf somatische
Abklärung (Arzt/Patient)
schädlich
Verschiedene Ursachen möglich
(bio-psycho-sozial)
Behandlung der Symptome
psychosoziale Faktoren
wesentlich
Akuter Schmerz (Symptom einer Krankheit/Trauma)
Chronischer Schmerz (Eigenständige Krankheit)
25.01.2016
Spiritualität
Bio-Psycho-Sozial-(Spirituelles)-Schmerzkonzept
Biologie Psychologie
Gesellschaft
Schmerzreiz
physiologische
Schmerzantwort
Bewertung
Reaktion Ressourcen
25.01.2016
Zähne zusammenbeissen
Schmerztherapie
Abhilfe?
Schmerztherapie
pharmakologisch nicht-pharmakologisch
Nicht-
Opioid-
Analgetika
Opioid-
AnalgetikaAdjuvantien
Physio-
therapieMTT
Komplementär
medizin
o peripher
wirksam
o zentral
wirksam
...
25.01.2016
Wann ist eine multimodale Schmerztherapie sinnvoll?
Was ist eine multimodale Schmerztherapie?
Multimodale Schmerztherapie
Multimodale Schmerztherapie dient der Behandlung chronischer
bzw. chronisch wiederkehrender Schmerzen der Stütz- und
Bewegungsorgane. Sie kann erwogen werden, wenn trotz
ambulanter Behandlung die Beeinträchtigung durch Schmerzen
nicht gelindert werden kann.
Multimodale Schmerztherapie bedeutet körperliches, gedankliches
und verhaltensbezogenes Üben unter ärztlicher Kontrolle. Alle
Therapeuten arbeiten nach einem gemeinsamen Konzept. Der
Name leitet sich ab von: viele (lateinisch: multi) Arten (lateinisch:
modi) der Behandlung.
Arnold et al. 2014 Schmerz
25.01.2016
Gleichzeitige, inhaltlich, zeitlich und in der Vorgehensweise aufeinander
abgestimmte umfassende Behandlung
Somatische, körperlich und psychologisch übende und
psychotherapeutische Verfahren mit identischem Therapieziel
Interdisziplinäres Therapeutenteam unter ärztlicher Leitung
Kleingruppen maximal 8 Patienten
Gemeinsame Beurteilung bei regelmäßigen
vorgeplantenTeambesprechungen
Multimodale Schmerztherapie
DGSS ad hoc Komission Multimodale
Schmerztherapie
Arnold B.et al., Schmerz 2009.23:112-120
Nationale Versorgungsleitlinie
Kreuzschmerz 2010
25.01.2016
Vermeidung pharmakologischer Ansätze
o Nebenwirkungen / Toxizität
o Missbrauch
o Wirksamkeitsnachweise begrenzt
Ziel
o Schmerzreduktion
o Schnelles return to play
o Verbesserung der Lebensqualität
o Spezielle Schmerzschulung
Wahrnehmung
Verständnis
Therapieoptionen in der Sportmedizin
25.01.2016
Ärztliche Maßnahmen
o Krankheitsmodell vermitteln
Akut vs. chronischer Schmerz
o Einsatz von Medikamenten
adäquat / inadäquat?
o Begrenzung der Therapieoptionen
Aktive Angebote
Eigenverantwortung des Patienten
o CAVE: Überdiagnostik und Pathologisierung
o Abbau von Ängsten
Rolle als Begleiter
Therapieoptionen in der Sportmedizin
nach Arnold et al. 2014 Schmerz
25.01.2016
Psychotherapeutische Maßnahmen
o Sensibilisierung für Psychosoziale Aspekte
o Verbesserung der Selbstbeobachtung
o Differenzierte Symptombeobachtung
o Konflikterkennung
o Problemlösfähigkeit
o Soziale Kompetenz
o Symptom-Defokussierung
o Abbau von fear-avoidance Verhalten
o Emotionswahrnehmung
o …
Therapieoptionen in der Sportmedizin
nach Arnold et al. 2014 Schmerz
25.01.2016
Bewegungstherapeutische Maßnahmen
Therapieoptionen in der Sportmedizin
nach Arnold et al. 2014 Schmerz
25.01.2016
Bewegungstherapeutische Maßnahmen
Therapieoptionen in der Sportmedizin
nach Arnold et al. 2014 Schmerz
25.01.2016
Bewegungstherapeutische Maßnahmen
Therapieoptionen in der Sportmedizin
nach Arnold et al. 2014 Schmerz
25.01.2016
Beispielhaftes Multimodales Setting
TENS
Laser-Akupunktur
fESWL
Patienten-Seminare
21Prof. Winfried Banzer, Frankfurt,
Germany
Therapieoptionen - Bewegung
25.01.2016
Transkutane Elektrische Nervenstimulation
o Reizstromtherapie
o Modulation von Frequenz, Amplitude und Intensität
Wirkmechanismus
o Elektrische Reizung efferenter Bahnen
o Segmentale Inhibierung
TENS: Transkutane elektrische Nervenstimulation
25.01.2016
Wirkeffekte
o N = 241 Erwachsene
o Schmerzintensität
o Follow-Up 12 Monate
o Limitation: Keine Differenzierung myofaszialer Befunde
TENS: Transkutane elektrische Nervenstimulation
Chesterton et al. 2013 BMJ and 2014 Br J Sports Med
25.01.2016
Systematische Übersichtsarbeit
o N = 35 RCTs
o TENS + experimenteller Schmerz
Allgemein: Moderate Wirksamkeit
Druckschmerz (häufig muskulär): hohe Wirksamkeit
o Limitation: Entscheidend: Wahl der Stimulationsparameter
o Weitere Studien nötig
Cochrane Analyse
o Chronischer LBP
o 2 RCTs
Gute Wirksamkeit vs. kein Unterschied zu Kontrolltherapien
o Limitation: Geringe Anzahl klinischer Studien
TENS: Transkutane elektrische Nervenstimulation
Claydon et al. 2011 Clin J Pain
25.01.2016
Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation
Improves Exercise Tolerance in Healthy Subjects
o N = 11 Erwachsene
o Konstante Arbeitslast
o TENS versus Placebo
VO2, Herzfrequenz
Wirkungsgrad
Exercise Tolerance
o Limitation: Pilot-Studie, klinisch diskrete Unterschiede
Verbesserung von Sprint und Dreisprung
o N = 84 Sprinter (100-200 m & 1000-110 m Hürden)
o Effektivste Kombination: muskuläres TENS + Schnellkrafttraining
TENS: Transkutane elektrische Nervenstimulation
Tomasi et al. 2015 Int J Sports Med; Benito-Martinez et al. 2013 J Sports Med Phys Fitness
25.01.2016
Stoßwellen (inverser Piezoeffekt)
Fokussierung Energieverdichtung
Vorstellung des Wirkmechanismus:
o Aufbrechen verkalkter Strukturen
o Lösen von Myogelosen
o Ausschüttung antiinflammatorischer
Substanzen
o Verbesserte Vaskularisation
fESWL: fokussierte Extrakorporale Stoßwelle
25.01.2016
Limitation: Keine systematischen Untersuchungen bei Sportlern
Doktorarbeit:
o RCT: Wirkung extrakorporaler Stoßwellen bei induziertem
Muskelschmerz am Musculus biceps brachii
o N = 45 gesunde Probanden
o Experimentell induzierter Muskelschmerz (DOMS)
o fESWL versus Placebo versus Kontrollgruppe
o fESWL Schmerzintensität Kraftverlust
fESWL: fokussierte Extrakorporale Stoßwelle
! !Signifikante
Unterschiede
Friton und Banzer et al. 2015 unpublished data
25.01.2016
Definition
o 針灸 zhēn jiǔ
o brennen und stechen
Heterogenes Therapiekonzept
o Kulturphilosophische Wurzeln
o Vielfältige Techniken
z.B. Elektroakupunktur
z.B. Laserakupunktur
Akupunktur
25.01.2016
Peripher:
Ausschüttung neuronaler und humoraler
Botenstoffe
Hemmung sensibilisierender Faktoren und
Entzündungsmediatoren
Fibroblastenaktivierung Mechanotransduktion
Spinal:
Aktivierung hemmender Interneurone
Ausschüttung von Endorphinen
Aktivierung der DNIC
Zentral:
Ausschüttung von analgetisch wirksamen
Neurotransmittern
Aktivität im Limbischen System / vagalen Kernen
Neuroplastizität
Akupunktur
Wissenschaftliche Grundlagen
25.01.2016
Akupunktur
Formen und Techniken der Akupunktur
Vielzahl an methodischen Vorgehensweisen
AKUPUNKTUR ≠ AKUPUNKTUR
25.01.2016
Warrior Games 2010
o Paralympische Veranstaltung
o Ehemalige Militärs
Fallserie
o Muskuläre Probleme
o Behandlung mit Ohrakupunktur
o VASpre 7.1 VASpost 1.0
Akupunktur und Leistungssport
DeWeber et al. Curr Sport Med Rep 2011
25.01.2016
Australian Rules football season 2002
n = 59
Myofaszialer Schmerz der hamstrings
Dry Needling vs. Placebo
Ergebnisse
o Schmerzintensität
o Palpationsbefund
o ROM
o In beiden Gruppen!!
Methodologische Kritik:
o Placebo ≠ Placebo
o Kontrolle arbeitete mit Druck und kutaner Stimulation
Dry Needling und Leistungssport
Huguenin et al. Br J sports Med 2005 http://youtu.be/n0rd9KbL1Bs
25.01.2016
Systematische Übersichtsarbeit
31 Studien
29 qualitativ hochwertig
Meta-Analyse mit Daten von 17922 Patienten
Akupunktur
Vickers et al. Arch Int Med 2012
25.01.2016
Akupunktur > keine Akupunktur
o Osteoarthritis; d = 0.55
o Chronischer Kopfschmerz; d = 0.57
o Muskuloskelettaler Schmerz; d = 0.42
Mittlere Effektstärke: 0,3 < d < 0,8
Akupunktur
Vickers et al. Arch Int Med 2012
35Prof. Winfried Banzer, Frankfurt,
Germany
Lasertheray Indications in Sports
Medicine
Soft tissue injuries
Musculoskeletal pain
Edema
Inflammation
Post exercise recovery
36Prof. Winfried Banzer, Frankfurt,
Germany
LLLT – muscle fatigue
Leal Junior et al. 2010
37Prof. Winfried Banzer, Frankfurt,
Germany
LLLT – muscle fatigueMethods
o Crossover RCT; placebo-controlled; double-blind; N=20
o Wingate test: 30 s of maximum cycling
o LLLT (rectuse femoris; bilaterally)
o Otcome
Work performance & post exercise recovery
Leal Junior et al. 2009
38Prof. Winfried Banzer, Frankfurt,
Germany
LLLT – muscle fatigue
Leal Junior et al. 2009
39Prof. Winfried Banzer, Frankfurt,
Germany
LLLT for TendinopathySystematic review of RCTs & CTs
The findings provided conflicting evidence
o Studies reporting benefits (n=12)
Used recommended dosages
o No benefit (n=13)
Did not use recommended dosages
Metaanalysis (WMD)
o Achilles tendinopathy
13.6 mm pain reduction (VAS)
o Lateral epicondylitis
9.59 kg higher grip strength
Tumilty et al. 2010
40Prof. Winfried Banzer, Frankfurt,
Germany
LLLT for TendinopathyAuthors’ conclusions
LLLT can potentially be effective in treating tendinopathy when
recommended dosages are used.
The 12 positive studies provide strong evidence that positive
outcomes are associated with the use of current dosage
recommendations for the treatment of tendinopathy.
Tumilty et al. 2010
41Prof. Winfried Banzer, Frankfurt,
Germany
Evaluation und Transfer einer funktionsbezogenen Prävention und Therapie bei
Rückenschmerzen für den Spitzensport und die Gesamtgesellschaft
multizentrische Studie zur „Gesellschaftskrankheit Rückenschmerz“ (2012 bis 2018)
Förderung Bundesinstitut für Sportwissenschaften (BISp) mit Gesamtvolumen von
ca. 12 Millionen Euro
42Prof. Winfried Banzer, Frankfurt,
Germany
Übersicht Studienablauf MiSpEx -
National Research Network for
Medicine in Spine Exercise
43Prof. Winfried Banzer, Frankfurt,
Germany
Intervention
44Prof. Winfried Banzer, Frankfurt,
Germany
Multimodale Intervention
45Prof. Winfried Banzer, Frankfurt,
Germany
Therapieoptionen - Bewegung
46Prof. Winfried Banzer, Frankfurt,
Germany
Therapie sportbezogener WS-Beschwerden
Lokale und globale Stabilisationsübungen
25.01.2016
Multimodale Schmerzkonzepte
o Goldstandard in der Therapie chronischer Schmerzen
o Im Sport:
Bisher keine systematischen Untersuchungen
vielversprechend bei prolongierten Schmerzverläufen
Mögliche sportrelevante Therapiemethoden
o Einbeziehung aktivierender Maßnahmen
o TENS: positive Hinweise
o fESWL
o Akupunktur
o Laserakupunktur
o LED Therapie (?)
Zusammenfassung
25.01.2016
Wissenschaftszentrum der Deutschen
Ärztegesellschaft für Akupunktur
Dr. med. Johannes Fleckenstein
Stellvertretende Leitung
Prof. Dr. Dr. Winfried Banzer
Leitung
Dr. phil. Eszter Füzeki
Sekretariat
25.01.2016
Arnold B, Brinkschmidt T, Casser HR et al. (2014) [Multimodal pain therapy for treatment of chronic pain syndrome.
Consensus paper of the ad hoc commission on multimodal interdisciplinary pain management of the German Pain
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Benito-Martinez E, Martinez-Amat A, Lara-Sanchez AJ et al. (2013) Effect of combined electrostimulation and
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Chesterton LS, Lewis AM, Sim J et al. (2013) Transcutaneous electrical nerve stimulation as adjunct to primary
care management for tennis elbow: pragmatic randomised controlled trial (TATE trial). BMJ (Clinical research ed.)
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Claydon LS, Chesterton LS, Barlas P et al. (2011) Dose-specific effects of transcutaneous electrical nerve
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Deweber K, Lynch JH (2011) Sideline acupuncture for acute pain control: a case series. Current sports medicine
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Mayer EA, Bushnell MC. Functional Pain Disorders: Time for a Paradigm shift? In: Mayer EA, Bushnell MC (eds).
Functional Pain Syndromes: Presentation and Pathophysiology, IASP Press, Seattle, 2009, pp 531-565
Taioli E (2007) Use of permitted drugs in Italian professional soccer players. British journal of sports medicine
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Literaturverzeichnis
