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FISTULA CARE
PROTOCOLE SUR L’AUDIT ET
L’ETABLISSEMENT DU RAPPORT SUR LA MORTALITE LIEE A LA CHIRURGIE DE LA
FISTULE
Mis à jour
12 janvier 2012
EngenderHealth, 440 Ninth Avenue, New York, NY 10001, USA
Telephone: 212-561-8000, Fax: 212-561-8067, Email: [email protected]
2
© 2012. EngenderHealth/Fistula Care. Tous droits réservés. Fistula Care c/o EngenderHealth 440 Ninth Avenue New York, NY 10001 U.S.A. Téléphone: 212-561-8000 Fax: 212-561-8067 E-mail: [email protected] www.fistulacare.org La présente publication a été rendue possible grâce au généreux soutien de la population américaine à travers le Bureau de la santé maternelle et infantile de l’Agence américaine pour le développement international (USAID), aux termes de l’accord de coopération associé GHS-A-00-07-00021-00. Le contenu du présent document représente les points de vue du projet Fistula Care mais ne reflète pas nécessairement les opinions de l’USAID ou du gouvernement américain. Citation suggérée : Fistula Care. 2012. Protocole sur l’audit et l’etablissement du rapport sur la mortalité liée à la chirurgie de la fistule. New York.
3
Contexte
En tant que partie intégrante des efforts continus pour l’amélioration de la qualité
programmatique et le contrôle des soins médicaux, il est nécessaire d’examiner et de faire
un rapport de toutes les complications graves, y compris la mort qui pourrait être associée
à la chirurgie de la fistule ou à des procédures cliniques apparentées (par exemple, la
colostomie, les détournements urinaires, l’examen sous anesthésie générale). Il est
tragique à un niveau personnel et programmatique qu’une femme ayant survécu d’une
blessure traumatique à l’accouchement finit par avoir sa morbidité transformée en
mortalité ; à plus forte raison si la cause pouvait être prévenue. L’analyse des résultats
d’une enquête confidentielle sur les soins médicaux permet d’identifier les facteurs
contributifs et de causalité et éventuellement d’établir des systèmes d’intervention
pouvant réduire la production d’événements similaires dans le futur.
Les directives pour l’audit ou l’enquête et le rapport des décès liés à la fourniture de
services de la fistule qui ont été prises dans les programmes soutenus par
EngenderHealth, portent la marque, en partie, des indications utilisées pour les décès liés
à la stérilisation chirurgicale dans les programmes précédents (The AVSC Medical
Division Coordination Manual, 1996). Celles-ci sont soulignées dans les sections
suivantes.
Confidentialité
Toute information certifiée à partir de l’audit du décès et inscrite dans le rapport devra
être gardée confidentielle. En vue d’assurer la confidentialité, les prénom et nom de la
défunte ainsi que ceux du prestataire de service ne devront pas paraître dans le rapport
écrit à l’attention des donateurs ou d’une quelconque partie qui n’est pas directement
engagée dans l’audit. Les informations confidentielles seront gardées dans le magasin
général où se trouvent les dossiers du Directeur du projet Fistula Care et du Coordinateur
du projet.
Critères du rapport
Un audit et l’établissement d’un rapport sont requis pour tous les décès de clientes faisant
partie des programmes soutenus par EngenderHealth et Fistula Care et survenant dans les
42 jours suivant la dernière procédure clinique ou anesthésie liée à la fistule. Un audit et
un examen complets seront effectués par le personnel médical du pays, en collaboration,
au besoin, avec le personnel clinique général clé d’EngenderHealth. Après l’audit, le
personnel médical aidera à déterminer si oui ou non le décès était dû à la procédure.
Objectifs
Les audits de décès causés par la fistule ont plusieurs objectifs:
4
1) Déterminer la cause du décès
2) Identifier les facteurs contributifs
3) Vérifier si oui ou non le décès était dû à la procédure ou à l’anesthésie
4) Déterminer si la mort était évitable
5) Dresser une liste de recommandations prévoyant la survenue d’événements
similaires
Deuxièmement, les données servent également à déterminer le taux de mortalité de cas
collectif.
Rapport initial du décès : à trois jours et à une semaine
Dans les trois jours suivant l’annonce du décès dans un site soutenu par EngenderHealth/
Fistula Care (pris comme point zéro), le directeur du site/la structure sanitaire ou le
contact au niveau du site devra informer verbalement le Directeur de pays
d’EngenderHealth du décès et puis soumettre un Rapport Initial de Décès par email
et/ou par fax. Ce bref rapport devra inclure les informations suivantes :
1) Les initiales et l’âge de la cliente
2) Le nom, le type et la localisation du site où la procédure a été effectuée
3) La date de la procédure et celle du décès
4) L’intervalle entre la procédure et le décès
5) Les initiales et le contexte historique du chirurgien, de l’anesthésiste et des autres
membres du personnel de soins de santé ayant des rôles clés
6) Le type d’anesthésie
7) Le type de procédure
8) Les réactions des médicaments, le cas échéant, la transfusion sanguine
9) Une description détaillée des circonstances entourant le décès
10) Si oui ou non une autopsie a été effectuée et dans un tel cas, quels étaient les
résultats
11) La cause probable du décès et les facteurs contributifs
Dans les sept jours suivant l’annonce du décès au niveau du site, le Directeur de pays, en
liaison avec son personnel médical de pays, devra soumettre le premier rapport sommaire
avec les commentaires ainsi que toute autre information supplémentaire qu’ils pourraient
avoir, par ex., les informations connexes provenant du site médical antérieur et des visites
de supervision ou des rapports de routine. Le dépôt se fait par fax sécurisé, par téléphone
et/ou par email envoyé au Directeur Clinique et au Coordinateur de projet de Fistula Care
parmi l’équipe principale. Dans les programmes où il manque de personnel
d’EngenderHealth au niveau du pays, le directeur du site soumet ces rapports directement
au Directeur Clinique et au Coordinateur de projet de l’équipe principale suivant le même
calendrier qu’ils devront soumettre à un bureau-pays.
Rapport détaillé sur le décès : à la deuxième et troisième semaine
5
Dans les deux semaines suivant l’annonce du décès, le directeur/structure sanitaire du
site devra remplir le rapport détaillé d’EngenderHealth sur le décès et faxer le
formulaire à son directeur de pays. Le rapport devra contenir les informations suivantes,
ainsi que les renseignements supplémentaires et explicatifs :
1) Le rapport d’enquête sur le décès conduit par la structure sanitaire. Plus de
renseignements et des clarifications, le cas échéant, sur chacun des éléments dans
le rapport de trois jours.
2) Le contexte de prestation de service de la fistule du chirurgien et de l’anesthésiste.
3) Les informations clées contenues dans les dossiers médicaux appropriés
(admission, laboratoires, formulaires de consentement, réadmission, notes de la
chirurgie, etc.)
4) Les résultats de l’autopsie, le cas échéant
5) La cause du décès : préciser si elle est définitive ou présomptueuse ; donner au
moins trois causes séquentielles
6) Les facteurs contributifs du décès
7) Le décès était-il dû à la procédure ?
8) Le décès était-il évitable ?
9) Les mesures prises par la structure sanitaire
10) Les recommandations données par la structure sanitaire pour réduire les risques
ou des circonstances similaires dans le futur.
Tous les documents doivent être rédigés en anglais ou en français. S’ils doivent être
traduits, cela devra être effectué par un membre de l’équipe du programme jugé
compétent par le directeur de pays et également sensible aux questions de
confidentialités, ainsi que de la lisibilité et de l’intégralité du document.
Dans tous les cas où le besoin se fait sentir, particulièrement dans les programmes dotés
d’un directeur de pays et d’une équipe médicale, il est bénéfique pour l’équipe de pays
d’effectuer une visite préalable sur le terrain pour les interviews et l’examen des dossiers.
Cela va favoriser l’intégralité et la précision des informations pour servir de
complémentaire au rapport de deux semaines du site. Dans de tels cas, il est essentiel de
mettre l’accent sur un grand tact et une grande sensibilité ; le contrôle est confidentiel,
administratif et constructif, et n’a pas pour but d’accuser ou d’incriminer. Il se concentre
sur un problème systématique potentiel, mais ne vise pas sur une personne. Le personnel
de pays d’EngenderHealth devra inclure les informations supplémentaires suivantes :
Le nom et l’affiliation de l’agent médical enquêtant sur la mort (il pourrait s’agir
d’un membre du personnel d’EngenderHealth ou d’un consultant)
Tout incident antérieur qui a eu lieu avec le même chirurgien et/ou avec le même
site impliqué, et les périodes appropriées
Le Directeur de Pays envoie ensuite le rapport au Directeur Clinique et au Coordinateur
de projet de Fistula Care de l’équipe globale dans les trois semaines suivant
l’enregistrement du décès par le site.
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Le nom de la défunte devra être gardée confidentiel. Si le Directeur des services
cliniques, en consultation avec le Directeur et le personnel clinique de Fistula Care,
atteste par la suite que le rapport écrit explique de manière satisfaisante les circonstances
de la mort, aucune autre enquête ne sera requise. L’ébauche du rapport final d’audit
sur le décès peut être délivrée au Directeur Clinique 4 semaines après par le Directeur de
pays d’EngenderHealth, en consultation avec le personnel clinique de pays. Dans les pays
où un bureau d’EngenderHeath n’a pas été établi, le Directeur Médical du site ou la
personne en charge du site devra envoyer l’ébauche du rapport final directement au
Conseiller Clinique Principal et au Coordinateur du projet.
Si les informations demeurent confuses et incomplètes, ou soulèvent d’autres questions,
alors d’autres enquêtes (externes) devront avoir lieu sur le site avant la délivrance de
l’ébauche du rapport d’enquête final sur la mortalité.
Enquêtes supplémentaires (externes) et établissement de rapport (si nécessaire)
Une telle enquête (externe) est conduite, si nécessaire, par le personnel clinique de pays,
parfois en collaboration avec un membre désigné de l’équipe clinique de NYC, ou un
clinicien consultant externe. Elle est rapportée dans les cinq semaines suivant l’annonce
du décès au site. Encore une fois, il est important d’insister sur le fait que cette enquête
devra être conduite avec tact, sensibilité et rigueur et aussitôt après l’annonce du décès.
Elle devra inclure les activités suivantes :
La personne chargée de l’audit fait les interviews avec une partie ou l’ensemble
des personnes suivantes :
o Le chirurgien, l’anesthésiste ou un autre prestataire traitant, le personnel
en salle d’opération ou le personnel clinique, le directeur de la structure
o Le personnel médical ou paramédical ayant participé au dépistage de la
cliente, aux soins postopératoires et autres soins directs
o Les membres de la famille, le personnel et les prestataires sur le terrain qui
ont pu voir la cliente au cas où le décès est survenu après la sortie
La personne chargée de l’audit examine les documents suivants :
o L’admission, les dossiers cliniques, les dossiers de salle et d’opération, le
dossier d’anesthésie et le régime d’analgésie, le contrôle des signes vitaux,
les résultats de laboratoire
o La chronologie de la complication et son évolution
o Les dossiers d’hôpital et de réadmission, les résultats de la seconde
intervention chirurgicale si toutefois elle a été effectuée
o Le dossier de la clinique ou de l’hôpital de recours si la cliente a été traitée
ailleurs
o Les résultats de l’autopsie s’ils sont disponibles
La personne chargée de l’audit conduit une revue médicale de qualité sur place au
niveau de la structure.
o Tout aspect des services associés à la complication devra faire l’objet
d’une attention particulière pendant la revue, tel que la technique
7
chirurgicale (si toutefois elle a été respectée), le type d’anesthésie et la
surveillance péri opératoire
o Tout incident antérieur pouvant constituer un danger de mort et dans
lequel le/les prestataire(s) ou le site ont été impliqués
Après l’enquête supplémentaire effectué sur place, un rapport détaillé sur la
mortalité est envoyé au Directeur Clinique et à la personne en charge de Fistula
Care par le responsable en chef de l’équipe de l’audit dans les cinq semaines
suivant la première annonce du décès.
Rapport final d’audit sur le décès
L’audit se poursuit et touche à sa fin six semaines après avec la présentation de l’ébauche
du rapport final détaillé d’audit sur le décès par le directeur de pays et son équipe
clinique, et puis sera révisé et commenté par le Directeur Clinique dans un intervalle
d’une semaine. Ce rapport devra comprendre les quatre points soulignés ci-dessous :
1 Résumé du cas
Il s’agit d’une chronologie complète de tous les évènements clés, de l’admission à la
mort, y compris les soins pré, intra et post opératoires. Tous les contacts avec le
personnel médical y sont listés, ainsi que le traitement et le suivi. Les évènements qui
précèdent immédiatement après et au moment du décès sont également consignés.
2. Discussion médicale
Il s’agit d’une revue médicale de toutes les informations disponibles. Les circonstances
entourant le décès sont analysées, y compris toutes les causes possibles du décès, les
affections, l’évolution des signes et symptômes pouvant appuyer chaque cause possible,
et le diagnostic différentiel. Les derniers commentaires porteront sur la gestion du cas.
3. Conclusion
La conclusion est basée sur les renseignements spécifiques concernant les évènements
menant jusqu’au décès, et la preuve fournie contre chaque considération par rapport au
contexte d’une base de preuve médicale. Par conséquent, l’évaluation devra être
approfondie pour donner un diagnostic correct et une conclusion convaincante concernant
la cause présomptive ou définitive du décès. Le rapport établira si oui ou non la mort était
attribuable à la procédure, et comment elle aurait pu être prévenue.
4. Recommandations
Les recommandations seront axées sur les mesures correctives que le sous-bénéficiaire
devra entreprendre pour prévenir des cas similaires dans le futur et pour améliorer la
sécurité et la qualité globale du programme.
Le rapport sur le décès doit être soumis le plus tôt que possible, particulièrement
lorsqu’une intervention spécifique est nécessaire. La situation est considérée comme
urgente jusqu’à ce que les problèmes programmatiques identifiés soient résolus.
8
Durant l’enquête, le Coordinateur de Fistula Care à NYC conserve un dossier de tous les
documents en rapport avec le décès, y compris toute la correspondance et toutes les
informations demandées par l’équipe de Fistula Care. Après l’examen final des dossiers,
le directeur des services cliniques donne des recommandations à l’équipe de pays afin
qu’elle puisse produire un rapport final sur l’enquête du décès. Le rapport devra être
distribué uniquement au personnel clé impliqué de Fistula Care et d’EngenderHealth (tel
que le directeur du secteur régional, les responsables de l’équipe-pays). Le rapport servira
de base pour un compte-rendu sommaire et des recommandations que le personnel de
pays partagera avec la structure sanitaire. Le Directeur de Fistula Care inclura un résumé
personnalisé dans un rapport annuel envoyé au représentant de l’USAID. Le rapport ne
sortira pas d’autres sources externes sans l’approbation du Directeur de Fistula Care. Les
documents devront être conservés dans un Dossier protégé sur le décès qui devra être
révisé tous les deux ans par l’équipe principale de Fistula Care.
Suivi des recommandations contenues dans le rapport
1) Le directeur de pays devra délivrer un rapport sommaire et envoyer une lettre au site –
dans un intervalle de huit semaines - résumant les conclusions et les recommandations
faites pendant l’enquête. Une copie de la lettre est envoyée au Directeur de Fistula Care
et au Directeur des Services Cliniques, ainsi qu’au Coordinateur du projet.
2) Le Directeur de Pays et le personnel médical sont les personnes responsables du
contrôle de la mise en œuvre des recommandations sous la supervision du personnel
principal. Dans les pays où il n’existe pas de membres du personnel d’EngenderHealth
sur le terrain, le Directeur Clinique va communiquer avec le Directeur du Site, et le
personnel/consultant au niveau global et/ou régional qui se chargera du contrôle de la
mise en œuvre.
Dans les dix semaines suivant l’annonce du décès au site, la structure sanitaire devra
répondre aux recommandations des directeurs de pays d’EngenderHealth, décrivant les
mesures correctives qui ont été mises en œuvre et le type de suivi requis.
Interruption provisoire du soutien des services
Les situations qui exigent une visite médicale urgente peuvent nécessiter, dans de rares
occasions, d’être examinées pour voir si l’on peut interrompre provisoirement le soutien
au site. Une telle démarche nécessiterait un accord mutuel entre les Programmes VP/
Stratégie et Impact, le Directeur de Fistula Care et le Directeur de Pays en consultation
avec leur personnel médical. Le Directeur de Fistula Care se chargera également de
communiquer la décision au représentant de l’USAID. Le visiteur du site n’est jamais
dans une position d’interrompre de manière provisoire ou de rétablir les services sans
pour autant consulter au moins l’un des directeurs susmentionnés, même si la
communication avec le bureau d’EngenderHealth à NYC est difficile.
A moins que le rapport initial ne contienne des informations nécessitant clairement
l’interruption provisoire des services, l’on permettra à ces services de continuer tandis
9
que l’audit sur le décès est sur pied. Au cas où les services de soutien fournis par
EngenderHealth/Fistula Care sont interrompus pendant l’enquête, le programme ne
pourra reprendre ses services que lorsque les améliorations recommandées pour la
sécurité ont été faites et consignées. La décision par rapport à la reprise des services est
prise en consultation avec le même personnel clé susmentionné.
Référence:
1. The AVSC Medical Division Coordination Manual, 1996
10
ANNEXE A
Audit et rapport de la mortalité liée à la FISTULE à propos de la chirurgie de la
fistule
RAPPORT INITIAL DE LA MORTALITÉ
Mis à jour le 12/12/12
Nom et type d’institution : _________________________________________________
Adresse : ___________________________________________________________
Cité/Ville et Pays : ____________________________________________________
Sousaccord/numéro du projet : _____________________________________________
Date du rapport : _________________________________________________________
Nom du directeur de projet du site et du directeur médical (préciser le nom et le titre) : ______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Nom de la personne qui remplit le rapport : __________________________________
Titre : ___________________________________________________________
Signature : _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________ Décès à signaler dès que possible
Instructions
Le rapport de Mortalité Initial doit être adressé au Directeur de pays d’EngenderHealth (ou au
directeur clinique et coordinateur de projet à New York) s’il n’y a pas de bureau national) par e-
mail sécurisée, fax, ou téléphone dans les trois jours qui suivent la connaissance du décès par le
site et il exige de mentionner l’information sur cette fiche.
Un Rapport de mortalité détaillé sera fait dans les deux semaines qui suivent la connaissance du
décès par le site.
______________________________________________________________________________
1. Date de la procédure liée au traitement de la fistule (jour/ mois/année) : ___________
2. Date du décès : _______________________________________________
11
3. Nom et emplacement du site où la procédure causale a été faite :
_______________________________________________________________
4. Signature et titre du chirurgien qui a fait l’opération
5. Signature de l’anesthésiste : ______________________________________________
6. Information sur la cliente :
a. Signatures: __________________________________________________
b. Numéro de la patiente : _________________________________________________
c. Age : __________________________________________________________
d. Taille (si connue) : _________________________________________________
e. Poids (si connu) : __________________________________________________
f. Nombre d’enfants en vie : ____________________________________________
g. Nombre total d’accouchements : __________________________________________
h. Date du dernier accouchement : __________________________________________
i. Date d’apparition de la fistule : ________________________________________
j. Nom du site de service où les complications causales sont survenues_______________
k. Date de déclenchement de la complication causale : jour ____ mois ____ année_______
l. Antécédents médicaux pertinents : __________________________________
___________________________________________________________________
m. Conclusions physiques préopératoires: ___________________________________
________________________________________________________________________
______________________________________________________________
n. Conclusions de labo préopératoires: _________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
7. Type de procédure (s) : ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
8. Type d’anesthésie :
a. Generale__________________________________________________________
b. Rachianesthésie/péridurale____________________________________________
c. Locale avec tranquilisant____________________________________________
d. Locale sans tranquillisant____________________________________________
e. Autre anesthésie/tranquillisant (préciser) : _______________________________
9. Endo-tracheal intubation: Yes___ or no____
10. Likely cause of death (at least three causes, sequentially):
a. _________________________________________
b. _________________________________________
c. _________________________________________
11. Intubation endotrachéale : Oui___ ou non____
12
12. Cause probable du décès (au moins trois causes, séquentiellement) :
d. _________________________________________
e. _________________________________________
f. _________________________________________
13. Facteurs contributifs probables :
a. _________________________________________
b. _________________________________________
c. _________________________________________
14. Est- ce que le décès est imputable à la procédure ? Oui___ ou non____ Préciser :
____________________________________________
15. Est-ce qu’il était possible de l’empêcher ? Oui___ ou non____ Préciser :
_________________________________________________________
16. Le diagnostic était-il présomptif ou définitif ? ____________ Préciser:
___________________________________________
17. Est-ce qu’une autopsie a été faite ?
Oui : _____Non : ________
Si oui, quelles sont les conclusions ?
18. Est-ce que tout l’équipement d’urgence était disponible et fonctionnel dans la salle où
la cliente est décédée ?
Oui : ___ Non : ___
Si non, préciser s’il vous plait : ___________________________________________
Commentaires supplémentaires faites par l’Equipe de pays d’EngenderHealth/Fistula
Care (voir le Protocole d’enquête sur les décès pour des suggestions)
A. Associé Médicaux de pays/consultant ______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
B. Chef de Pays
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
13
Contacts à New York
EngenderHealth
440 Ninth Avenue
New York, NY, 10001 USA
Phone +212-561-8000
Fax +212-561-8067
Directeur clinique : Dr. Joseph Ruminjo, [email protected]
Coordinatrice de Fistula Care : Mme Altine Diop, [email protected]
14
ANNEXE B
Audit et rapport de la mortalité liée à la FISTULE à propos de la chirurgie de la
fistule
RAPPORT DETAILLE SUR LA MORTALITE
Mis à jour le 12/12/12
Nom et type d’institution : __________________________________________________
Adresse : __________________________________________________________
Cité/Ville et Pays : ________________________________________________________
Sousaccord/numéro du projet : ______________________________________________
Date du rapport : _________________________________________________________
Nom du directeur de projet du site, directeur médical (préciser le nom et le titre) :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Nom de la personne qui remplit le rapport: ___________________________________
Titre : _________________________________________________________________
Signature : _____________________________________________________________
Décès à signaler dès que possible.
Instructions
Le rapport initial de mortalité doit être adressé au Chef de Pays d’EngenderHealth (ou au
directeur clinique et coordinateur du projet à New York, s’il n y a pas de bureau national)
par fax ou téléphone dans les trois jours qui suivent la connaissance du décès.
Un rapport détaillé doit être fait dans les deux semaines suivant la connaissance du décès
par le site et exige les informations suivantes :
1. Date de la procédure liée au traitement de la fistule (jour/mois/année) : ___________
2. Date du décès (jour/mois année) : ____________________________________
3. Nom et emplacement du site où la procédure causale a été réalisée :
_______________________________________________________________
15
4. Signature et titre du chirurgien qui a fait l’opération :
________________________________________________
5. Signature de l’anesthésiste :
______________________________________________________
6. Information sur la cliente :
a. Signatures : __________________________________________________
b. Numéro de la patiente : ___________________________________________
c. Age : __________________________________________________________
d. Taille (si connue) : _________________________________________________
e. Poids (si connu) : __________________________________________________
f. Nombre d’enfants en vie : _________________________________________
g. Nombre total d’accouchements : _______________________________________
h. Date du dernier accouchement : ________________________________________
i. Date d’apparition de la fistule : ________________________________________
j. Nom du site de service où la complication causale est survenue :
__________________________________________________________________
k. Date de déclenchement de la complication qui a conduit au décès
(jour/mois/année) : ____________________________
l. Antécédents médicaux pertinents :
_______________________________________________
__________________________________________________________________
m. Conclusions physiques préopératoires :
__________________________________________
__________________________________________________________________
n. Conclusions labo préopératoires :
________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Type de procédure(s) :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
8. Type of anesthesia
a. Générale : _______________________________________________________
b. Rachianesthésie/péridurale : _________________________________________
c. Locale avec tranquillisant : __________________________________________
d. Locale sans tranquillisant : _____________________________________
e. Autre anesthésie/tranquillisant (préciser) : ______________________________
9. Intubation endotrachéale : oui___non ____
16
Si l’on pense que le décès est lié à la chirurgie, compléter s’il vous plait les points 10–14.
10. Lister/faire un tableau des agents anesthésiques, tranquillisants et relaxants
musculaires
Heure Agent(s)
11. Lister/faire un tableau des signes vitaux pendant l’opération
Heure Pression
artérielle
Pouls Fréquence
Respiratoire
Remarques
12. Mentionner la durée de l’opération (durée totale): ____________ heures,
__________________ minutes
13. Faire un tableau des signes vitaux pour les six premières heures après l’opération/la
procédure.
Heure Pression
artérielle
Pouls Fréquence
Respiratoire
Remarques
14. Dans l’espace ci-dessous, décrire en détail ce qui s’est passé, dans l’ordre
chronologique. Y inclure tous les symptômes, les conclusions des examens, les tests
diagnostiques, les diagnostics différentiels, et les actions entreprises au cours des
17
complications, à partir de l’indication initiale d’un problème jusqu’au décès, y
compris les notes pertinentes des structures de référence.
A chaque fois que c’est possible, mentionner l’heure de chaque événement.
Inclure les réactions aux médicaments ou à la transfusion sanguine
(Si un autre rapport a été rédigé, il peut y être joint, plutôt que d’être réécrit.)
15. Lister les causes probables du décès (fournir trois causes au moins, séquentiellement):
A : ___________________________________________
B : ___________________________________________
C : ___________________________________________
16. Lister les facteurs contributifs probables :
A : ___________________________________________
B : ___________________________________________
C : ___________________________________________
17. Est–ce que le décès était imputable à la procédure ? Préciser :
____________________________________________
18. Est-ce qu’il était possible de l’empêcher ? Préciser :
_________________________________________________________
19. Est-ce que le diagnostic est présomptif ou définitif ? ______________ Préciser :
___________________________________________
20. Est- qu’une autopsie a été faite ? Oui________Non____
Si non, expliquez s’il vous plait pourquoi ?________ ________________________
Si oui, quelles étaient les conclusions ?
18
21. Est-ce que tout l’équipement d’urgence était en place et fonctionnel dans la salle où la
cliente est décédée ?
Oui__________ Non__________
Si non, précisez s’il vous plait : ___________________________________________
22. Quels sont les changements dans la pratique, la formation, ou les procédures qui sont
mises en œuvre pour éviter pareille situation dans l’avenir ?
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Recommandations par le sousaccordé pour réduire les risques ou des incidents similaires
dans le futur:
___________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________-
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------
Commentaire additionnel par l’équipe de pays d’EngenderHealth/de Fistula Care (voir
le protocole d’enquête de décès de la fistule pour des suggestions):
A. Associé Médicaux de pays/consultant
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
B. Chef de Pays
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
19
Contacts à New York
EngenderHealth
440 Ninth Avenue
New York, NY, 10001 USA
Phone +212-561-8000
Fax +212-561-8067
Directeur clinique : Dr. Joseph Ruminjo, [email protected]
Coordinatrice de Fistula Care : Mme Altine Diop, [email protected]
20
ANNEXE C
Protocole d’enquête et de rapport de la mortalité liée au traitement de la fistule:
TABLEAU CHRONOLOGIQUE
No. de jours
depuis la
connaissance
du décès
Evénement Par qui Pour qui
0 Connaissance du décès Par le directeur du site, le
sousaccordé, ou la
personne ressource du
site
n/a
Dans les 3
jours suivant
la
connaissance
du décès
Notification
immédiate/rédaction du
rapport initial de mortalité
Directeur du Site ou le
sousaccordé ou la
personne ressource du
site
Chef de pays
d’EngenderHealth (s’il
n’y a pas d’équipe de
pays, directement au
Directeur clinique et au
Coordinateur mondial du
projet)
Une semaine Notification/Rapport initial
de mortalité (plus le
commentaire
supplémentaire du
personnel
d’EngenderHealth)
Chef de pays/Equipe
clinique de pays
d’EngenderHealth
Directeur clinique de
Fistula Care et
Coordinateur mondial du
projet
2 semaines Rapport détaillé de la
mortalité
Directeur du Site ou le
sousaccordé ou la
personne ressource du
site
Chef de pays
d’EngenderHealth
3 semaines Rapport détaillé de la
Mortalité
Directeur Local/Equipe
clinique locale
d’EngenderHealth
Directeur clinique et
Coordinateur mondial du
projet
4 semaines (Tôt) Etablir le rapport
final d’enquête de
mortalité (sans une enquête
seconde/supplémentaire
sur le site, si les
circonstances sont claires
et nettes)
Chef de pays/Equipe
clinique locale
d’EngenderHealth (ou
directeur de site
/directeur médicale du
site/personne ressource
du site, s’il n’existe pas
de bureau local
d’EngenderHealth
Directeur clinique et
Coordinateur mondial de
projet
21
5 semaines Rapport circonstancié
supplémentaire détaillé
(d’une autre enquête
externe sur la mortalité au
niveau du site si seulement
elle est justifiée)
Chef - Équipe d’enquête Directeur clinique et
coordinateur mondial du
projet
6 semaines (Tard) Etablir un Rapport
Final d’Enquête (si une
autre enquête était justifiée
au niveau du site)
Chef de pays/équipe
clinique locale
d’EngenderHealth
Directeur clinique et/ ou
Coordinateur mondial du
projet
7 semaines Rapport Final de décès Directeur clinique Directeur de Projet de
Fistula Care, Directeur de
pays/chef d’équipe
clinique (ou directement
au directeur de
site/directeur médical de
site/personne ressource
de site, s’il n’existe pas
de bureau local
d’EngenderHealth)
8 semaines Résumé de rapport,
conclusions, et
recommandations/feedback
au site
Chef de pays
d’EngenderHealth
Directeur de
site/sousaccordé/personne
ressource
10 semaines Rapport de suivi
circonstancié de ce qui a
été fait jusqu’ici pour
mettre en œuvre les
recommandations au
niveau du site
Directeur de
site/sousaccordé/personne
ressource
Directeur de pays
d’EngenderHealth
12 semaines
Rapport de suivi de la
réalisation du site pour
mettre en œuvre les
recommandations ; bilans
trimestriels sur les données
de la mortalité ; contrôle
semestriel et visites
médicales de site
Directeur de
pays/directeur clinique
local, supervision
facilitante, et équipe de
contrôle et d’évaluation
Directeur clinique et
coordinateur mondial du
projet
