MKG-Chirurg 2013 · 6:175–183DOI 10.1007/s12285-013-0372-9Online publiziert: 17. August 2013© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

C.P. CorneliusKlinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie,  

Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München – Campus Innenstadt, München

Reparatur- und Rekonstruktions- verfahren der Nn. lingualis und alveolaris inferiorTeil 1: Läsionstypen, Nomenklatur, klinische und apparative Diagnostik, anatomische Besonderheiten und Operationszugangswege

Der Schweregrad peripherer Nerven-läsionen bestimmt über die Progno-se hinsichtlich einer Spontanregene-ration oder über die Notwendigkeit einer chirurgischen Therapie. Bei Lä-sionen des N. lingualis und N. alveo-laris inferior sind mechanische von lokal-neurotoxischen Ursachen abzu-grenzen. Die Kenntnis anatomischer Besonderheiten dieser beiden sen-sorischen Mandibularisäste erlaubt es, dem Verletzungsmuster adäquate operative Zugangswege auszuwäh-len, die als Basis für erfolgreiche Re-paraturen oder Rekonstruktionsver-fahren infrage kommen.

Mechanische Nervenläsionen

Klassifikation

Grundsätzlich sind Läsionen in Kon-tinuität mit intakter äußerer Nerven-struktur von Läsionen mit einem äuße-ren Kontinuitätsverlust zu differenzie-ren. Die Bandbreite dieser mechanischen Nervenläsionen wird nach der 3-stufi-gen Seddon-Klassifikation in Neurapra-xie, Axonotmesis und Neurotmesis oder

viel besser mithilfe der 5 bzw. 6 Sunder-land-Läsionsgrade beschrieben ([7, 8, 9]; . Abb. 1). Beide Einteilungen kor-relieren das histomorphologische Subst-rat der Traumatisierung, die resultieren-den klinisch-funktionellen Befunde und die Möglichkeiten einer Spontanregene-ration. Hierbei berücksichtigen die Sun-derland-Läsionsgrade die intraneura-le Organisation detaillierter und sollten daher als allgemeiner Standard Verwen-dung finden.

Läsionen in Kontinuität

Neurapraxie (Sunderland-Läsion Grad 1)Ohne dass es zu Kontinuitätsunterbre-chungen im Hüllsystem oder den axona-len Faserstrukturen des Nerven gekom-men ist, besteht eine lokale Blockade der Impulsleitung aufgrund einer segmenta-len oder paranodalen Demyelinisierung. Ursächlich ist eine kurzfristige moderate Druckwirkung. Mit einer funktionellen Restitution ist innerhalb von Minuten, Ta-gen oder bis zu einigen Wochen zu rech-nen, je nach Längsausdehnung der Schä-digungszone.

Axonotmesis (Sunderland-Läsion Grad 2)Die Axone sind selektiv unterbrochen; die äußere Integrität des Nerven sowie sein endo-, peri- und epineuriales Bindege-websgerüst sind erhalten. Folgen sind ein Ausfall der elektrischen Leitfähigkeit und die Waller-Degeneration der distalen Ner-venabschnitte. Ursache kann Druck, Zug oder Quetschung sein. Funktionsausfäl-le sind über Zeiträume von mehreren (>4 bis 6) Wochen komplett reversibel, da die Axone ungehindert innerhalb der Endo-neuralrohre auf dem Weg zu den genui-nen Endorganen vorwachsen können.

Sunderland-Läsion Grad 3Der Nervenstrang ist äußerlich immer noch intakt; ebenso sind die Perineurien und Faszikelstrukturen unversehrt. Über die Axone hinaus sind ihre Endoneural-rohre (Basallaminae) von einem Konti-nuitätsverlust betroffen. Eine Leitschiene für die Axonaussprossung durch die En-doneuralrohre ist nicht mehr gegeben. Ursachen sind mechanische Traumen höherer Intensität. Die Axone können in-nerhalb des Perineuriums aberrieren, was zum „mismatching“ mit den Endorganen

RedaktionM. Kunkel, BochumT.E. Reichert, Regensburg

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Leitthema

führt. Eine endoneuriale Fibrosierung als Folge intrafaszikulärer Blutungen kann die Regeneration zusätzlich erschwe-ren. Der Zeitraum bis zur Regeneration (≥12 Wochen) nimmt zu; eine Restitutio ad integrum wird wenig wahrscheinlich.

Sunderland-Läsion Grad 4Epi- und interfaszikuläres Epineurium sind erhalten, sodass die äußere Konti-nuität des Nervenstrangs aufrechterhal-ten wirkt. Neben den Endoneuralrohren sind die Perineurien und Faszikel unter-brochen; die interne Desorganisation des Nerven ist extremer als ist den Läsions-graden 1–3. Es fehlen definierte Pass-agewege für eine geordnete axonale Re-generation. Das Nerveninnere vernarbt

zunehmend; die Narben sind von den Axonspitzen („growth cones“) nicht mehr zu durchdringen. Dies geht mit der Ten-denz zur Neurombildung (Kontinuitäts-neurom) einher. Die Aussichten auf eine funktionell brauchbare Restitution sind verschwindend gering, sobald der gesam-te Nervenquerschnitt involviert ist.

»  Nach einer Läsion garantiert die äußerlich intakte Kontinuität eines peripheren Nerven keineswegs die Regeneration und funktionelle Wiederherstellung

Der wichtige Hinweis, dass ein Nerv post läsionem mit äußerlich intakter Konti-nuität keinesfalls die Garantie für eine Regeneration und funktionelle Wieder-herstellung darstellt, kann nicht oft genug wiederholt werden.

Läsionen mit Kontinuitätsverlust

Neurotmesis (Sunderland-Läsion Grad 5)Der Nervenstrang und sämtliche Faszikel weisen eine komplette Kontinuitätsunter-brechung auf. Ursachen sind Schnittver-letzungen oder andere Formen schar-fer Gewalteinwirkung sowie traktions-bedingte Rupturen. Die Länge der Dias-tasen zwischen den retrahierenden Ner-

Abb. 1 8 Mechanische Nervenläsionen. Gegenüberstellung der Einteilung von Seddon und Sunderland. Die Chancen der einzelnen Läsionstypen auf eine Spontanregeneration sinken inkrementell; dies findet in den Ampelfarben Ausdruck (grün +++; gelb ++(+)/(−); orange ++ −; blutorange + − −/(+) − −; rot − − −). (Aus [4], mit freundl. Genehmigung von Thieme)

Abb. 2 9 Longitudinales Läsionsmuster in Misch-form – Mackinnon-Del-lon-Läsion/Sunderland-Lä-sion Grad 6. (Aus [4], mit freundl. Genehmigung von Thieme)

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Leitthema

venenden und/oder nach Substanzver-lusten kann erheblich variieren. Entste-hendes Narbengewebe verhindert, dass aussprossende Axone die peripheren En-dorgane erreichen. Regelhaft bilden sich Neurome am proximalen Nervenstumpf. Ohne Reparatur- oder Rekonstruktions-maßnahmen besteht i. Allg. keinerlei Pro-gnose für eine spontane Regeneration und Funktionsrückkehr.

Dreidimensionales Läsionsmuster (Mackinnon-Dellon-Läsion/Sunderland-Läsion Grad 6)

Akzidentelle Nervenläsionen – v. a. wenn rotierende Instrumente ursächlich sind – weisen meist keinen einheitlichen Schä-digungstyp auf, sondern die oben ge-nannten Läsionsgrade 1–5 sind in 3-di-mensionaler Anordnung im longitudi-nalen Streckenverlauf des Nerven kombi-niert. Hieran sind jeweils einzelne Faszi-kel oder Sektoren im Nervenquerschnitt in unterschiedlicher Ausdehnung betei-ligt (. Abb. 2). Nach den Erstbeschreib-ern wird dieses 3D-Muster als Mackin-non-Dellon-Läsion bzw. Sunderland-Lä-sion Grad 6 [9] bezeichnet. Der Grad 6 steht für unzählige Mischformen („mi-xed injury pattern“) und beschreibt die aus Quetschung, Kompression und/oder Traktion resultierenden mechanischen Nervenläsionen und ihre komplexen pa-thologischen Veränderungen besonders anschaulich.

Bei Traktionsschäden können „skip lesions“ entstehen, d. h., die Verletzungs-zonen sind diskontinuierlich und wech-seln mit unveränderten Nervenstruktu-ren ab. Partielle Nervenverletzungen sind als Spielart von Grad-6-Läsionen aufzu-fassen. Die räumliche Architektur von Art und Verteilung der Läsionsvarianten ist für die spontane Funktionsrückkehr prognosebestimmend.

Chemisch-toxische Nervenläsionen

Nervenläsionen durch lokal-neurotoxi-sche Effekte, z. B. höher konzentrierte Lokalanästhetika, fallen aus dem oben genannten Raster der mechanischen Schädigungstypen heraus. Es handelt sich zwar um Läsionen in Kontinuität;

intraneural entstehen aber durch Ischä-mien, Nekrosen und Desintegration der Perineuralhüllen narbige Blockaden, die eine Axonaussprossung in die Peripherie entweder behindern oder gar nicht mehr zulassen.

Im Weiteren wird das Management von durch endodontische Materialien hervorgerufenen chemisch-toxischen Lä-

sionen angesprochen, da mikroneura-le Operationsverfahren bei Nerveninjek-tionsschäden zurzeit nur in Spätstadien und unter besonderen Kautelen infrage kommen. Hier bleibt festzuhalten, dass fast alle derzeit gängigen endodontischen Materialien, wie Spüllösungen (Natrium-hypochlorit), Gleitmittel (Äthylendiamin-tetraessigsäure, EDTA), Kalziumhydroxid

Zusammenfassung · Abstract

MKG-Chirurg 2013 · 6:175–183   DOI 10.1007/s12285-013-0372-9© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

C.P. CorneliusReparatur- und Rekonstruktionsverfahren der Nn. lingualis und alveolaris inferior. Teil 1: Läsionstypen, Nomenklatur, klinische und apparative Diagnostik, anatomische Besonderheiten und Operationszugangswege

ZusammenfassungGrundsätzlich sind periphere Nervenläsio-nen in Kontinuität mit intakter äußerer Ner-venstruktur von Läsionen mit einem äuße-ren Kontinuitätsverlust zu differenzieren. Zur Unterteilung eignen sich die 3-stufige Sed-don-Klassifikation und vorzugsweise die Sun-derland-Läsionsgrade mechanischer Ner-venläsionen; anhand dieser Klassifikationen lässt sich die Prognose einschätzen und ggf. über die Notwendigkeit zu einem chirurgi-schen Vorgehen entscheiden. Bei Nervenlä-sionen durch lokalneurotoxische Effekte han-delt es sich um Läsionen in Kontinuität, int-raneural entstehen aber narbige Blockaden, die eine Axonaussprossung in die Peripherie entweder behindern oder gar nicht mehr zu-lassen. Die Beiträge behandeln die Reparatur und Rekonstruktionsmöglichkeiten der Nn. 

lingualis und alveolaris inferior in verschiede-nen Verletzungsszenarien (Traumen, Tumor-resektionen) mit Schwerpunkt auf akzidentel-len Läsionen. Im Teil 1 werden die Läsionsty-pen peripherer Nerven und die Möglichkei-ten und Grenzen der klinischen und appara-tiven Diagnostik, die anatomischen Beson-derheiten und operativen Zugangswege vor-gestellt.

Schlüsselwörter

Läsionen sensorischer Mandibularisäste ·  Klassifikation peripherer Nervenläsionen · Aussichten auf funktionelle Wiederherstel-lung · Anatomische Besonderheiten des  N. lingualis und N. alveolaris inferior · Operati-· Operati-Operati-ve Zugangswege

Repair and reconstruction of the lingual and inferior alveolar nerve. Part 1: Classification of peripheral nerve injury, diagnostic evaluation, anatomical features and surgical approaches

AbstractPeripheral nerve lesions in continuity with physically intact external appearance are dis-tinguished from injuries with loss of continu-ity. The 3-type injury grading system of Sed-don or preferably the 5 or 6 degree Sunder-land classification are the most used predic-tors of peripheral nerve damage, their ca-pacity for spontaneous regeneration and the need for surgically assisted recovery. Periph-eral nerve lesions caused by local neurotox-ic effects are lesions in continuity with blocks through the perineurium due to scar tissue formation that precludes axonal sprouting and regeneration. The presented articles deal with the repair and reconstruction of lingual 

nerve injuries in different scenarios (trauma and tumor resection) with focus on acciden-tal (iatrognic) lesions. Part 1 presents the clas-sification of nerve injuries and terminology, the diagnostic evaluation as well as particu-lar anatomical features and details of the sur-gical approaches.

KeywordsSensory mandibular trigeminal nerve  branches · Classification of peripheral  nerve injuries · Prospects of functional  recovery · Anatomy of lingual and inferior  alveolar nerve · Surgical approaches

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(CaOH2), „sealer“ und paraformaldehyd-haltige Pasten, als neurotoxisch einzustu-fen sind [1, 2].

Differenzialdiagnostik

Offene und geschlossene Nervenschädigungen

Offene Wunden/Wundhöhlen (z. B. bei Tumorresektionen, Traumen, Umstel-lungsosteotomien) gestatten die kla-re Differenzierung von Nervenläsionen mit und ohne Kontinuitätsverlust. Die verschiedenen Läsionstypen in Konti-nuität des äußeren Nervenstrangs kön-nen dagegen schon nicht mehr oh-ne Weiteres unterschieden werden. Als Hinweise auf einen akuten oder früheren mechanischen Insult sind Texturverluste (Verlust der Fontana-Band-Zeichnung, die nach Abpräparation des Epineuri-ums sichtbar wird), Kaliberschwankun-gen, Auffaserung des Epineuriums, nar-bige Verwachsung mit der Umgebung, Konsistenzab- oder Konsistenzzunah-me, Indurationen und Grauverfärbun-gen zu werten.

Bei sog. geschlossenen Nervenschädi-gungen – dazu zählen unbemerkte akzi-dentelle Verletzungen mit unklarem Trau-mamechanismus während dentoalveolär-chirurgischer Eingriffe – stellt sich die durchaus anspruchsvolle Aufgabe, Aus-maß und Typ der Läsion durch systema-tische klinische Untersuchung und ggf. er-gänzende bildgebende und elektrophysio-logische Verfahren dingfest zu machen.

Klinische Untersuchung

Hypästhesien, Hypalgesien und ggf. Hy-pogeusien sind Indiz für eine partielle Nervenläsion. Hierbei ist in der Initial-phase post läsionem zunächst noch kei-ne Aussage darüber zulässig, welcher Seddon-/Sunderland-Grad in den ge-schädigten Faserpopulationen/Faszikeln vorliegt.

Bei Involvierung aller Faserpopula-tionen eines Nervenstrangs – egal wel-che(r) Läsionsgrad(e) zugrunde liegen – resultiert unmittelbar nach der Schädi-gung eine uniforme Symptomatik im In-nervationsgebiet des N. alveolaris infe-rior/N. mentalis (NAI/NM) oder N. lin-

gualis (NL; Anästhesie, Analgesie und ggf. Ageusie).

Nur während einer Follow-up-Erhe-bung in regelmäßigen Intervallen mit sub-tiler standardisierter Untersuchung und exakter Dokumentation können transien-te von permanenten Läsionen unterschie-den werden.

D Persistenz des Sensibilitätsdefizits oder spontane Symptomreversibilität geben Hinweise auf das morpho-logische Substrat der Schädigung.

Mit wachsendem Zeitabstand vom Lä-sionsereignis gewinnt die Differenzial-diagnose dabei zunehmend an Sicher-heit. Die Entwicklung sensibler Reizer-scheinungen kann die Beurteilung je-doch erheblich kompromittieren. Ideal-erweise sollte die Verlaufsbeobachtung/-untersuchung daher immer von dersel-ben Person durchgeführt werden, die zu-dem über ausreichende Kompetenz ver-fügt, um die Indikation zur operativen Ex-ploration und mikroneuralen Interven-tion zu stellen.

Die neurologische Symptomatik ist subjektiv, der klinisch-diagnostische Prozess ist daher weitgehend von einer verlässlichen Kommunikation (verbal und unter Verwendung visueller Ana-logskalen) mit möglichst genauen Pa-tientenangaben abhängig. Die neuro-sensorischen Testverfahren müssen zu einer graduierbaren Erfassung der sen-siblen Funktionen geeignet sein und sowohl mechanozeptive (leichte Be-rührung, Druck, statische/dynamische Zweipunktdiskrimination) als auch no-zizeptive Modalitäten (scharfer Druck, Temperaturwahrnehmung) enthalten. Bezüglich brauchbarer Testverfahren/Instrumentarien wird auf beispielhafte Zusammenstellungen in der einschlägi-gen Literatur verwiesen [5, 6].

Quantitative Sensory Testing

Eine in den letzten Jahren entwickel-te Testbatterie, das Quantitative Sen-sory Testing (QST) – besteht aus meh-reren Testreihen mit Parametern zur Schwellenwertbestimmung u. a. für die mechanische und thermale Wahrneh-mung. Ein Einsatz von QST ist bei einer

Dauer von 2 h und bei Erfordernis eines speziellen Instrumentariums bisher weni-gen Institutionen vorbehalten.

Elektrophysiologische Testverfahren

Elektrophysiologische Testverfahren ge-statten die Objektivierung psychophy-sischer Untersuchungen. Seit Längerem bekannte Methoden sind die Ableitung somatosensorisch-evozierter Potenzia-le (SEP) oder die Registrierung des Kie-feröffnungsreflexes [exterozeptive Sup-pression (ES) der M.-temporalis- und/oder M.-masseter-Aktivität]. Erfahrun-gen mit der Ableitung sog. somatosenso-risch-evozierter Magnetfelder bei NL-Lä-sionen (SEF, [10]) gibt es hierzulande bis-her nicht. Die Testverfahren SEP, ES und SEF können zwar den Erhalt der Leitfä-higkeit in einzelnen Fasern oder die Inte-grität von Reflexen und Restfunktionen besser erfassen als die klinische Unter-suchung. Sie liefern aber immer nur eine Momentaufnahme und keineswegs eine Antwort auf die Frage nach der Rever-sibilität der Sensibilitätsstörung. Darauf lässt sich allenfalls auf Basis von Wieder-holungsuntersuchungen rückschließen.

Bildgebende Verfahren

Aus bildgebenden Verfahren [Compu-tertomographie (CT), digitale Volumen-tomographie (DVT), „magnetic reso-nance imaging“ (MRI)] sind indirekte diagnostische Hinweise auf die Art von NAI- oder NL-Läsionen, wie Unterbre-chung des Mandibularkanals oder De-fekte der lingualen Kortikalis in der Re-tromolarregion, zu entnehmen. Mit „high-resolution magnetic resonance imaging“ (HR-MRI) in ausgewählten Se-quenzen und „magnet resonance neuro-graphy“ (MRN) im „3D-volume rende-ring“ sind NAI-Läsionen bereits in be-eindruckender Weise charakterisierbar (z. B. Verdickungen, Adhärenzen und Narbenbildungen, [12]). Gegenwärtig sind diese Verfahren aber noch nicht in der Routine verfügbar.

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Leitthema

Operativer Zugang und anatomische Besonderheiten

N. lingualis

Der NL ist der einzige periphere Nerv im menschlichen Organismus, der oh-ne apparative Hilfsmittel visualisiert wer-den kann. Wird der Zungenrand in der Molarenregion beispielsweise mit einem zahnärztlichen Spiegel stark nach medi-alwärts gedrängt, spannt sich die Mund-bodenschleimhaut so weit, dass der NL durch die transparente Oberfläche deut-lich sicht- oder zumindest erahnbar wird.

Der operative Zugang zum NL er-folgt über ein H-förmiges Inzisions-muster (. Abb. 3). Nach Längsöffnung der Mundbodenschleimhaut im Fun-dus des dorsolateralen Sulcus glossoal-veolaris direkt über dem Nerven sowie nach vestibulärer Schnittführung ent-lang der mukogingivalen Grenze der hin-teren Molaren und der Linea obliqua des aufsteigenden Asts wird die Schleimhaut über dem retromolaren Feld subperios-tal unterminiert und distoapproximal des Molaren quer durchschnitten. Unter Bil-dung eines dorsal gestielten Schleimhaut-lappens lassen sich die im Bereich der Pte-rygoidaldepression über dem NL befind-

lichen Weichgewebeschichten mit einem Präpariertupfer stumpf nach proximal abschieben, bis der untere Anteil des Lo-geneingangs übersichtlich dargestellt ist. Eventuell müssen dazu Reste einer lingua-len Periostmembran abgetrennt werden.

D Vorteil des operativen Zugangs in H-Form ist die sequenzielle Darstellung des N. lingualis, aus-gehend von einem unverletzten Abschnitt, womit Kollateralschäden ausgeschlossen sind.

Des Weiteren besteht die Möglichkeit der Einbeziehung präexistenter Inzisionsli-nien nach operativer Weisheitszahnent-fernung.

Die proximodistale Lokalisation einer Nervenläsion („injury level“) bzw. einer Reparatur-/Rekonstruktionszone be-stimmt zwar die Dauer des Regenera-tionsablaufs innerhalb der sensiblen Fa-serpopulationen, spielt aber nach gegen-wärtiger Kenntnis für das funktionelle Restitutionsergebnis eine untergeordne-te Rolle [3]. Die fächerförmigen Verzwei-gungen in der Peripherie des NL setzen einem operativen Vorgehen jedoch tech-nische Grenzen. Distal der Kreuzungsstel-le mit dem Wharton-Gang ist das faszi-

kuläre Netzwerk im Sublingualbereich zu filigran und diversifiziert für eine mikro-neurale Wiederherstellung (. Abb. 4).

Transoral ist eine Reapproximation und End-zu-End-Koaptation des NL bis in den Eingangsbereich des Spatium pte-rygomandibulare möglich. Das Ende eines Interponats lässt sich geringfügig weiter dorsokranial befestigen. In der mittleren und oberen Etage der Loge sind mikroneurale Eingriffe am NL nur über externe Zugangswege und Osteotomien durchführbar.

N. alveolaris inferior/N. mentalis

Je nach Lokalisation einer NAI-Läsion werden wegen des intraossären Nerven-verlaufs mehr oder weniger umfangrei-che Zugangsosteotomien erforderlich. Dabei empfehlen sich die Bildung eines oder mehrerer Knochendeckel in der Außenkortikalis (. Abb. 5, 6) und de-ren spätere Replantation. Zur atraumati-schen Freilegung des Nerven wird nach Abheben des Knochendeckels die Spon-giosa so weit entfernt, bis die superola-terale Zirkumferenz des Mandibularka-nals zu sehen ist. Die dünne Kompakta-hülle um den Kanal wird vom Lumen her, ohne zu komprimieren, sukzessive mit

Abb. 3 9 Chirurgische Ex-position des N. lingualis (NL) nach H-förmigen In-zisionen (anatomisches Präparat). Der initial frei-gelegte NL im Mundbo-den ist grün unterlegt (a–c). Das linguale Periost (c) muss durchtrennt werden, um den dorsal gestielten Weichgewebelappen bis über den Eingang der Pte-rygomandibularloge (d) zu mobilisieren

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Leitthema

geeigneten Mikroküretten und Häkchen wie eine Eierschale so weit abgesprengt („deroofing“), bis das Gefäßnervenbün-del wiederum ohne Druckanwendung mobilisiert und luxiert werden kann. Blu-tungen aus den Begleitgefäßen des Ner-ven können sehr heftig sein und müs-sen dann mit einer grazilen Bipolarpin-zette (Spitze 0,3 mm) koaguliert werden.

Eine Lateralisation des Nerven über sei-nen gesamten Streckenverlauf vom Fora-men mandibulare im R. ascendens man-dibulae bis zum Foramen mentale im an-terioren Unterkieferkörper bietet selbst bei Substanzverlusten noch einigen Spiel-raum für eine End-zu-End-Koaptation der Nervenenden, ohne dass ein Interpo-nat zwischengeschaltet werden muss. Zu

ausgedehnten Dekortikationen wird zu-erst eine kleine rechteckige Knochenla-melle, die die Hälfte des Foramen menta-le von vorn umfasst (. Abb. 5a), abgeho-ben. Auf die Darstellung des darunter be-findlichen R. incisivus folgt die Präpara-tion der „anterior loop“, d. h. der aus NAI und NM bestehenden Schlaufe, von wel-cher der R. incisivus im Sinne einer Bifur-

Abb. 6 8 Freilegung des N. alveolaris inferior (NAI) über seine gesamte intraossäre Verlaufstrecke (anatomisches Präparat). Osteotomielinien zur Anlage eines Knochendeckels bis an das Foramen mandibulare (a), Eröffnung der Crista-temporalis-Schneise, Exposition und Luxation des NAI aus dem Kanalbett, „anterior loop“ mit der Bifurkation in R.  incisivus und N. men-talis (b), nach Durchtrennung des R. incisivus und Lateralisation des NAI bzw. seines proximalen und distalen Endes ergibt sich eine Reservelänge für eine Nervenreparatur (c)

Abb. 4 9 N. lingualis-Arbo-risation (anatomisches Prä-parat). Nervenverlauf pro-ximal im Spatium pterygo-mandibulare (a) und nach distal bis zur Zungenspit-ze (b)

Abb. 5 8 Freilegung des N. alveolaris inferior (NAI; anatomisches Präparat). Osteotomielinien zur Bildung von 2 Knochende-ckeln in der Außenkortikalis des Unterkiefers. Der anteriore Knochendeckel umfasst die vordere Hälfte des Foramen menta-le (a) und den NAI in seiner gesamten Verlaufstrecke (b). Im Gegensatz zur präimplantologischen NAI-Lateralisation in zahn-losen Freiendabschnitten des Unterkiefers müssen bei Bezahnung im Seitenzahnbereich die Äste des Plexus dentalis inferior zur Luxation des Gefäßnervenbündels aus dem Kanalbett abgesetzt werden

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kation abzweigt. Da der Kanalabschnitt um die "anterior loop" siphonartig in allen 3 Raumebenen torquiert sein kann und nicht immer in Verlängerung des Fora-men einfach nach dorsal umbiegt, sind die Lokalisierung und Exposition aus ventra-ler Richtung entlang des R. incisivus viel leichter als durch Ausfräsen der unüber-sichtlichen Knochenformation auf der Konkavseite der Schlaufe bzw. von dorsal der Nervenaustrittsöffnung. Ausgehend von diesem anterioren Knochenfenster wird dann ein zweiter großflächiger Kno-chendeckel entnommen, der bis in die Ra-musmitte reichen kann (. Abb. 5a).

Mit Piezotomen können substanzscho-nend sehr schmale Knochenschnitte ange-legt werden, die mit günstigen Neigungs-winkeln zur Führung der Meißel während der anschließenden Entfernung der buk-kalen Knochenlamelle einhergehen. Aus Bildgebungsdatensätzen generierte CAD/CAM „cutting templates“ (CAD: „com-puter-aided design“, CAM: „Computer-aided manufacturing“), die mit Stopp-leisten zur Begrenzung der Eindringtie-fe von Sägeblättern oder Piezotomspitzen ausgestattet sind, ermöglichen die präzise Umsetzung eines exakt an den intraossä-ren topographischen Eigenschaften orien-tierten Osteomiedesigns. Zur Nervenex-position bis an das Foramen mandibu-lare kann mithilfe der Piezotechnik dor-sal ein dritter in der Sagittalebene ausge-richteter Knochendeckel abgehoben wer-den (. Abb. 5b, . Abb. 6a). Damit wird eine Schneise durch die Crista tempora-lis („temporal crest lane“) gebildet, die das bukkale Knochenfenster mit der vor-deren Hälfte des Foramen mandibulare verbindet (. Abb. 6b,c). Neben der Kon-

figuration des Spongiosaraums zwischen Außen- und Innenkoritkalis zur Festle-gung der Knochenschnittführung sind bei der dazu notwendigen Weichgewebe-eröffnung die topographischen Verhält-nisse in der Pterygomandibularloge und das Verletzungsrisiko des NL zu beachten (. Abb. 5b).

Mit der Durchtrennung des R. incisi-vus und der Lateralisation des extendiert freipräparierten NAI-Bündels lassen sich ausreichende Redundanzen (. Abb. 6c) zur direkten Approximierung und Koap-tation bei Lücken in der intraossären Ver-laufsstrecke erzeugen.

Über die Erweiterung einer leeren Al-veole bei Kontinuitätstrennungen des NAI infolge von Osteotomien zur Wur-zelrestentfernung oder von Extraktionen bei enger Lagebeziehung als auch im sel-tenen Fall von zunächst unbemerktem in-terradikulärem Verlauf können die Ner-venenden zur direkten Koaptation nicht ausreichend mobilisiert und approxi-miert werden [11]. Außerdem dürfte beim transalveolären Vorgehen die Manipula-tionsfreiheit der Mikroinstrumente selbst nach Ostektomie der bukkalen Knochen-wandung noch immer sehr eingeschränkt sein.

Über die transorale Route wird der kraniale NAI-Abschnitt oberhalb des Ein-tritts in den Ramus bis zum Foramen ova-le an der Schädelbasis nur nach Resektio-nen der lateralen Pterygoidlamina mit-samt der zugehörigen Muskelursprünge, beispielsweise bei Oberkieferteilresektio-nen, zugänglich.

Der NM ist die extraossäre Fortsetzung des NAI. Ein NM-Stamm existiert nur in unmittelbarer Nähe des Foramens, ist von

einem derben Periostmantel umgeben und teilt sich in 4–6 faszikuläre Äste auf, die un-mittelbar submukös liegen. Auf die Faszi-kel folgen feine und feinste Verzweigungen, die die mimische Muskulatur zum Vermil-lion und zum kutanen Innnervationsge-biet in der Unterlippen- und Supramental-region penetrieren (. Abb. 7). Bei vesti-bulären Schleimhautinzisionen auf Unter-lippeninnenseite und dem angrenzenden Mundwinkelbereich werden immer wieder unbemerkt einzelne submukös lokalisierte Faszikel durchtrennt.

Fazit für die Praxis

F  Mechanische Nervenläsionen lassen sich nach der 3-stufigen Seddon-Klas-sifikation oder mithilfe vorzugsweise der 5 bzw. 6 Sunderland-Läsionsgra-de in ihre Schweregrade einteilen.

F  Offene Wunden/Wundhöhlen gestat-ten die klare Differenzierung von Ner-venläsionen mit und ohne Kontinui-tätsverlust. Bei geschlossenen Ner-venschädigungen werden Ausmaß und Typ der Läsion durch systemati-sche klinische Untersuchung und ggf. ergänzende bildgebende und elektro-physiologische Verfahren bestimmt.

F  Der operative Zugang zum NL erfolgt über ein H-förmiges Inzisionsmuster. Vorteile dieser Zugangsvariante sind die sukzessive Darstellung und die Möglichkeit, präexistente Inzisionsli-nien nach operativer Weisheitszahn-entfernung einzubeziehen.

F  Transoral ist eine Reapproximation und End-zu-End-Koaptation des NL bis in den Eingangsbereich des Spa-tium pterygomandibulare möglich. In der mittleren und oberen Etage der Loge sind mikroneurale Eingriffe am NL nur über externe Zugangswege und Osteotomien durchführbar.

F  Je nach Lokalisation einer NAI-Läsion werden wegen des intraossären Ner-venverlaufs mehr oder weniger um-fangreiche Zugangsosteotomien er-forderlich. Dabei empfiehlt sich die Bildung eines oder mehrerer Kno-chendeckel in der Außenkortikalis und deren spätere Replantation.

Abb. 7 9 N.-mentalis-Arborisation (anatomi-sches Präparat). Kur-zer N.-mentalis-Stamm und Aufteilung in Fas-zikel, die sich submu-kös ausbreiten und weiterverzweigen

182 |  Der MKG-Chirurg 3 · 2013

Leitthema

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. Dr. C.P. CorneliusKlinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Klinikum der Ludwig- Maximilians-Universität  München – Campus InnenstadtLindwurmstr. 2a, 80337 Münchenpeter.cornelius@med.uni-muenchen.de

Einhaltung der ethischen Richtlinien

Interessenkonflikt.  C.P. Cornelius gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. 

Das vorliegende Manuskript enthält keine Studien an Menschen oder Tieren.

Literatur

  1.  Ahlgren FK, Johannessen AC, Hellem S (2003) Di-splaced calcium hydroxide paste causing infe-rior alveolar nerve paraesthesia: report of a case. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 96:734–737

  2.  Ahonen M, Tjaderhane L (2011) Endodontic-re-lated paresthesia: a case report and literature re-view. J Endod 37:1460–1464

  3.  Brushart TM (2011) Nerve repair. Oxford University Press, Oxford New York

  4.  Cornelius CP (2011) Erkrankungen von Nerven im Mund-Kiefer-Gesichtsbereich. Teil II: Iatroge-ne Läsionen der sensiblen oromandibulären Tri-geminusäste. In: Schwenzer N, Ehrenfeld M (Hrsg) Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie, Kap. 12, 4. Aufl. Thieme, Stuttgart, S 378–401

  5.  Hillerup S, Hjorting-Hansen E, Reumert T (1994) Repair of the lingual nerve after iatrogenic injury: a follow-up study of return of sensation and taste. J Oral Maxillofac Surg 52:1028–1031

  6.  Hillerup S, Stoltze K (2007) Lingual nerve injury II. Observations on sensory recovery after micro-neu-rosurgical reconstruction. Int J Oral Maxillofac Surg 36:1139–1145

  7.  Juodzbalys G, Wang HL, Sabalys G et al (2013) Infe-rior alveolar nerve injury associated with implant surgery. Clin Oral Implants Res 24:183–190

  8.  Lundborg G (2004) Nerve injury and repair, rege-neration, reconstruction and cortical remodelling, 2. Aufl. Elsevier, Philadelphia

  9.  Mackinnon S, Dellon AL (1988) Surgery of the peri-pheral nerve. Thieme, New York

10.  Maezawa H, Yoshida K, Matsuhashi M et al (2011) Evaluation of tongue sensory disturbance by so-matosensory evoked magnetic fields following tongue stimulation. Neurosci Res 71:244–250

11.  Mücke T, Hölzle F, Wolf KD (2011) Neurotmesis nach versuchter Zahnextraktion im Unterkiefer. ZM 101:58–60

12.  Terumitsu M, Seo K, Matsuzawa H et al (2011) Mor-phologic evaluation of the inferior alveolar ner-ve in patients with sensory disorders by high-re-solution 3D volume rendering magnetic resonan-ce neurography on a 3.0-T system. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 111:95–102

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