Ruhr-Universität Bochum Prof. Dr. med. J. Krämer St. Josef ... · gestellte Diagnose des älteren Patienten. Dies liegt an der zunehmenden Überalterung der Dies liegt an der zunehmenden

Ruhr-Universität Bochum

Prof. Dr. med. J. Krämer

St. Josef - Hospital Bochum

Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie

Vergleich von Ergebnissen der konservativen und der operativen Therapie bei lumbaler Spinalkanalstenose.

Inaugural-Dissertation

Zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin

einer

Hohen Medizinischen Fakultät

der Ruhr-Universität Bochum

vorgelegt von

Lara Marie Kaisarly

aus Dortmund-Hörde

2006

Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr Referent: Priv. Doz. Dr. med. R. E. Willburger Korreferent: Priv. Doz. Dr. med. A. Hedtmann Tag der mündlichen Prüfung: 30.11.2006

Diese Arbeit widme ich meiner Familie

und

insbesondere meinen Eltern

Inhaltsverzeichnis 1

Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis....................................................................................................................... 1

1. Einleitung ........................................................................................................................... 4

2. Ätiologie der lumbalen Spinalkanalstenose ...................................................................... 6

2.1 Definition ................................................................................................................... 6

2.2 Klassifikation ............................................................................................................. 8

2.3 Primäre Faktoren ........................................................................................................ 9

2.4 Sekundäre Faktoren.................................................................................................. 10

2.5 Degenerative Spondylolisthese (Pseudospondylolisthese) ...................................... 12

2.6 Pathogenese.............................................................................................................. 12

3 Klinik der lumbalen Spinalkanalstenose .......................................................................... 15

3.1 Neurogene Claudicatio intermittens......................................................................... 15

3.2 Klinik der zentralen Stenose .................................................................................... 16

3.3 Klinik der lateralen Stenose ..................................................................................... 17

3.4 Differenzialdiagnosen .............................................................................................. 18

4 Diagnostik der lumbalen Spinalkanalstenose................................................................... 19

4.1 Anamnese ................................................................................................................. 19

4.2 Klinische Untersuchung ........................................................................................... 20

4.2.1 Überprüfung der Reflexe.................................................................................. 21

4.2.2 Überprüfung der Motorik ................................................................................. 21

4.2.3 Überprüfung der Sensibilität ............................................................................ 22

4.2.4 Spezifische Funktionstests ............................................................................... 22

4.3 Apparative Diagnostik.............................................................................................. 23

4.3.1 Konventionelle Röntgenaufnahme................................................................... 23

4.3.2 Computertomographie ( CT ) ........................................................................... 24

4.3.3 Magnetresonanztomographie (MRT)............................................................... 25

4.3.4 Myelo-MRT ..................................................................................................... 27

4.3.5 Lumbale Myelographie .................................................................................... 27

4.3.6 Myelo-CT......................................................................................................... 28

4.4 Elektrophysiologische Zusatzuntersuchung............................................................. 28

4.4.1 Elektromyographie (EMG) .............................................................................. 29

4.4.2 Nevenleitgeschwindigkeit (NLG) .................................................................... 29

5 Therapie der lumbalen Spinalkanalstenose ...................................................................... 30

5.1 Konservative Therapie ............................................................................................. 32


5.1.1 Symptomatische Schmerztherapie ................................................................... 32

5.1.1.1 Systemische medikamentöse Behandlung ................................................... 32

5.1.1.2 Lokale medikamentöse Behandlung ............................................................ 33

5.1.2 Kausale Schmerztherapie ................................................................................. 36

5.1.2.1 Physiotherapie .............................................................................................. 36

5.1.2.2 Orthetische Versorgung................................................................................ 38

5.1.2.3 Psychologische Begleitung der Patienten .................................................... 38

5.2 Operative Therapie................................................................................................... 39

6 Fragestellung .................................................................................................................... 43

7 Material und Methode ...................................................................................................... 44

7.1 Patientengut.............................................................................................................. 44

7.2 Fragebogen ............................................................................................................... 45

7.3 Numerische Analogskala von (0 – 10) für die Rücken- und Beinschmerzen .......... 46

7.4 Gehstrecke................................................................................................................ 46

7.5 Orthopädisch-Neurologischer Untersuchungsbogen................................................ 47

7.6 Statistik..................................................................................................................... 47

8 Ergebnisteil....................................................................................................................... 50

8.1 Auswertung der subjektiven Untersuchungsergebnisse........................................... 50

8.1.1 Auswertung des Fragebogens (Nach der Schweizer Studie et al 1996)........... 50

8.1.1.1 Gesamtzufriedenheit..................................................................................... 54

8.1.1.2 Die Zufriedenheit als Maß für den Behandlungserfolg................................ 55

8.1.2 Auswertung der numerischen Analogskala (NAS) für die Rücken- und

Beinschmerzen ................................................................................................................. 56

8.1.2.1 Auswertung der numerischen Analogskala (NAS) für die Rücken-

schmerzen..................................................................................................................... 56

8.1.2.2 Auswertung der numerischen Analogskala (NAS) für die Beinschmerzen. 57

8.1.2.3 Veränderung des Gesamtschmerzes nach der Therapie ............................... 58

8.1.3 Gehstrecke zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung .......................................... 59

8.1.3.1 Durchschnittliche Gehstrecke für die konservative und operative Gruppe vor

und nach der Therapie .................................................................................................. 59

8.2 Auswertung der objektiven Untersuchungsergebnisse ............................................ 61

8.2.1 Lasègue-Zeichen vor und nach der Therapie ................................................... 61

8.2.2 Motorische Fähigkeiten vor und nach der Therapie......................................... 62

8.2.3 Sensibilitätsstörungen vor und nach der Therapie ........................................... 63


8.3 Mögliche Einflussfaktoren auf den Behandlungserfolg........................................... 64

8.3.1 Anzahl der Patienten der jeweiligen Hauptgruppe pro Altersgruppe .............. 67

8.3.2 Häufigkeit der betroffenen Segmente .............................................................. 68

8.3.3 Zufriedenheit der Patienten mit der Begleitdiagnose 1 und 2.......................... 68

8.3.4 Auswertung der numerischen Analogskala (NAS) nur für die Patienten mit der

Begleitdiagnose 1 ............................................................................................................. 73

8.3.5 Auswertung der numerischen Analogskala (NAS) nur für die Patienten mit der

Begleitdiagnose 2 ............................................................................................................. 75

8.3.5.1 Regressionsanalyse für die Rückenschmerzen............................................. 77

8.3.5.2 Regressionsanalyse für die Beinschmerzen ................................................. 78

8.3.5.3 Regressionsanalyse für den Gesamtschmerz................................................ 79

9 Diskussion ........................................................................................................................ 81

9.1 Vergleich der subjektiven Therapieergebnisse ........................................................ 82

9.1.1 Gesamtzufriedenheit und gute Ergebnisse ....................................................... 82

9.1.2 Rücken- und Beinschmerzen............................................................................ 88

9.1.3 Gehstrecke........................................................................................................ 91

9.2 Vergleich der objektiven Therapieergebnisse. ......................................................... 94

9.3 Mögliche Einflussfaktoren auf den Behandlungserfolg........................................... 96

9.4 Schlussfolgerung .................................................................................................... 105

10 Zusammenfassung...................................................................................................... 108

11 Literaturverzeichnis.................................................................................................... 111

12 Anhang ....................................................................................................................... 125

Einleitung 4

1. Einleitung

Die lumbale Spinalkanalstenose, auch als Spinalstenose, Lumbalkanalstenose, Claudicatio

intermittens, enger Spinalkanal oder spinale Stenose bezeichnet, ist heute eine immer häufiger

gestellte Diagnose des älteren Patienten. Dies liegt an der zunehmenden Überalterung der

Bevölkerung, und den daraus resultierenden fortschreitenden degenerativen Veränderungen,

besonders im Bereich der Lendenwirbelsäule. In Folge dessen kann eine umschriebene Enge

des Spinalkanals oder des Rezessus lateralis, mit einer Kompression von neuralen Strukturen,

auftreten. Mit der Zeit können sich in Abhängigkeit von Ausmaß und Lokalisation der

Stenose unterschiedliche Beschwerdebilder entwickeln, die über Lumbalgien, Ischialgien,

radikuläre und polyradikuläre Lumbalsyndrome mit Ausstrahlung von Schmerzen in beide

Beine, einer neurogenen Claudicatio intermittens bis hin zum Kaudasyndrom reichen.

Bereits Ende des 19. und Anfang des 20. Jahrhunderts wurde der enge Spinalkanal in

Publikationen z.B. von Sumita, Gowers, Putt und Lane erwähnt (33,67,84,108). Doch zu

dieser Zeit wurde die Ursache für Lumbalgien und Lumboischialgien hauptsächlich in

Funktionsstörungen des Sakroiliakagelenks gesehen (12). Nach einer Veröffentlichung von

Mixter und Barr 1934 geriet das Wissen über die Spinalkanalstenose in Vergessenheit und die

Bedeutung der Bandscheibe als alleiniger Verursacher von Ischiassyndromen trat in den

Vordergrund (70). Erst in den 50er Jahren gelangte die lumbale Spinalkanalstenose wieder,

durch die systematische Beschreibung des Krankheitsbildes von Verbiest, aber auch anderer

Autoren wie Schlesinger und Epstein, in das Bewusstsein der medizinischen Fachwelt

(25,97,114). Seither gibt es zahlreiche Veröffentlichungen, die sich mit der Ätiologie, der

Pathogenese und der Klassifikation, sowie der Therapie der lumbalen Spinalkanalstenose

beschäftigen. Infolgedessen und durch die Einführung des CT und der MRT in den 70er

Jahren, mit der Möglichkeit einer differenzierten und nicht invasiven Diagnostik, wurde das

Krankheitsbild der Spinalkanalstenose immer häufiger diagnostiziert. Durch Arbeiten wie von

Getty, Crock oder Burton konnte in den 80er Jahren auch die laterale Stenose systematisch

erfasst werden (20,22,31).

Obwohl mit dem CT und der MRT (in Kombination mit der Myelographie) eine moderne und

leistungsfähige bildgebende Diagnostik zur Verfügung steht, liegt die Hauptschwierigkeit der

Behandlung der Erkrankung in der oft fehlenden Korrelation zwischen den radiologischen

und den klinischen Befunden. Zum einen ähneln die klinischen Beschwerden anderen

Einleitung 5

Krankheitsbildern und wegweisende neurologische Ausfälle treten erst im fortgeschrittenen

Stadium auf. Zum anderen findet man nicht selten radiologisch ausgeprägte degenerative

Veränderungen der Lendenwirbelsäule auch in asymptomatischen Patienten.

Grundsätzlich gibt es zwei Behandlungsansätze der lumbalen Spinalkanalstenose: die

konservative und die operative Therapie. Bei der konservativen Therapie handelt es sich um

ein multimodales Therapiekonzept, bestehend aus einer systemischen und lokalen

medikamentösen Behandlung, der Physiotherapie (Krankengymnastik, physikalische

Maßnahmen, Ergotherapie, Bewegungstherapie, und andere passive Behandlungs-

maßnahmen), einer orthetischen Versorgung und der psychologischen Begleitung der

Patienten. Ziel ist, durch die mechanische Entlastung der Wirbelsäule wieder ausreichend

Raum für die neuralen Strukturen zu schaffen. Das operative Verfahren beruht auf einer

Dekompressionsoperation ggf. in Kombination mit einer stabilisierenden Maßnahme

(Fusion), unter maximaler Schonung der anatomischen Strukturen.

Obgleich die konservative Therapie für Patienten mit leichten bis mäßigen Beschwerden seit

1974 empfohlen und durchgeführt wird, ist es eine weitverbreitete Meinung, dass die

Beschwerdesymptomatik, verursacht durch eine Spinalkanalstenose, sich unter einer

konservativen Therapie nicht langfristig bessert (12,28,61,76). Die Zunahme der operativen

Verfahren um das vierfache gegenüber anderen Erkrankungen in den 80er und 90er Jahren

und die viel größere Anzahl der Veröffentlichungen über die verschiedenen operativen

Verfahren bei der Spinalkanalstenose und ihre Ergebnisse, zeigt den Stellenwert der

konservativen Therapie (44,101,104). Als ursächlich sind hier die fehlenden Richtlinien

bezüglich des therapeutischen Vorgehens anzusehen.

Angesichts des gutartigen Verlaufs der lumbalen Spinalkanalstenose und guter Ergebnisse mit

bis zu 50 % der konservativ behandelten Patienten, müssen die Operationsindikationen

kritisch überdacht werden. Außer Frage steht das operative Vorgehen bei Patienten mit

Kaudasyndrom, schwerwiegenden neurologischen Ausfällen, maximal eingeschränkter

Gehstrecke und mit konservativer Therapie nicht zu beherrschenden Schmerzen.

Ätiologie der lumbalen Spinalkanalstenose 6

2. Ätiologie der lumbalen Spinalkanalstenose

Die lumbale Spinalkanalstenose ist in der Regel eine Erkrankung des höheren Lebensalters,

da sich eine deforme Spondylose, in oder ohne Kombination mit einem engen Spinalkanal, im

allgemeinen erst im höheren Alter entwickelt (64,123). Durch das Auftreten von

verschiedenen degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule kann es zu einem

Missverhältnis zwischen dem Raumbedarf der Strukturen des Wirbelkanals und dem

vorhandenen Platzangebot kommen.

2.1 Definition

Unter einer lumbalen Spinalkanalstenose versteht man eine Verminderung des Sagittal-

und/oder Querdurchmessers des Wirbelkanals. Ausgenommen sind entzündliche

Erkrankungen, Tumore und komplette Bandscheibenvorfälle, die ebenfalls zu einer Enge im

Spinalkanal führen können. Die Einengung kann sowohl von knöchernen Strukturen

(Wirbelkörper/Wirbelbogen) als auch von Weichteilstrukturen (Bandscheibe/Bindegewebe)

ausgehen. Aber auch nach Operationen im Bereich des Wirbelkanals können Stenosen infolge

von Narbensträngen entstehen (2,64).

Je nach Lokalisation der komprimierenden Enge im Spinalkanal wird zwischen einer

zentralen und einer lateralen Stenose unterschieden. Während bei der zentralen Stenose die

Cauda equina als Ganzes komprimiert wird, handelt es sich bei der lateralen Stenose um die

Einengung des Wurzelkanals (2). Häufig liegt jedoch eine Kombination beider Formen vor.

Betrachtet man die Anatomie der lumbalen Wirbelsäule, so können folgende Anteile des

Spinalkanals an der Stenosierung beteiligt sein (86) :

- von ventral: Die Wirbelkörperhinterkante und verschiedene Formen der Protrusion

können den Wirbelkanal von ventral her einengen. Nur in Ausnahmefällen kommt es

zur Verknöcherung des Lig. longitudinale posterius (82).

- von lateral: Die laterale Wand wird zum einem durch die Pediculi gebildet und zum

anderen durch den Übergang in den Recessus lateralis.


- von dorsal: Die Ligg. flava und die Wirbelbögen begrenzen den Wirbelkanal nach

dorsal, und zusätzlich beteiligen sich die Ligg. flava medial an der hinteren

Begrenzung des Foramen intervertebrale.

Die unterschiedlichen Formen der degenerativen Veränderungen der Lendenwirbelsäule wie

Arthrose, Chondrose und Osteochondrose, Protrusion, Pseudospondylolisthese, degenerative

Skoliose oder Verdickung der Ligg. flava, können allein oder in Kombination zur zentralen,

lateralen oder kombinierten Stenose führen.

Unter der Voraussetzung, dass keine zwei Wirbelsäulen und auch keine zwei Wirbel gleich

sind, beträgt der sagittale Durchmesser des lumbalen Spinalkanals im Mittel 15-18 mm (123).

Gemessen wird auf Höhe der Bandscheibe die kürzeste Strecke zwischen der

Wirbelköperhinterkante und der dorsalen Begrenzung des Wirbelbogens. Als eine relative

Stenose bezeichnet man einen Durchmesser von 10-14 mm. Normalerweise treten in diesem

Stadium nur Beschwerden in Zusammenhang mit degenerativen Veränderungen der

Wirbelsäule auf. Ein sagittaler Durchmesser von 10 mm und weniger stellt eine absolute

Stenose dar (116,118,123). Eine genaue Definition der lateralen Stenose gestaltet sich

aufgrund der uneinheitlichen Literatur schwierig. Für eine normale Recessusweite werden 5

mm und mehr und als Stenose eine Weite von 3mm und weniger angegeben (35,46). Häufig

erfolgt nur eine Einteilung in den Recessus lateralis und in das Foramen laterale. Da es sich

hierbei aber um ein dreidimensionales Konzept (Kanal) handelt, kann die laterale Stenose in

vier Abschnitte unterteilt werden (2).

Tabelle 1: Die vier Abschnitte der lateralen Recessusstenose

Eingangszone : Die Eingangszone wird auch als Recessus lateralis bezeichnet und liegt vor

dem Proc. articularis superior. Eine mediale oder laterale Begrenzung gibt es nicht. In diesem

Bereich trennt sich die Nervenwurzel in ihrer Wurzeltasche vom Duralsack, um in das

Foramen intervertebrale zu ziehen. Hier finden sich in den meisten Fällen die lateralen

Recessusstenosen.


Mittlere Zone : Die mittlere Zone befindet sich unterhalb des Pedunkels und wird von vorne

durch den dorsalen Anteil des Wirbelkörpers und von hinten durch die Pars interarticularis

begrenzt. In diesem Bereich findet man in den meisten Fällen das Ganglion spinale.

Ausgangszone: Die Ausgangszone liegt im seitlichen Bereich des Pedunkels. Die vordere

und hintere Begrenzung ist ähnlich wie in der mittleren Zone. Die anteriore Begrenzung bildet

die hintere Wand des Wirbelkörpers und die dorsale Begrenzung ist der laterale Bereich der

Pars interarticularis. Kranial wird die Ausgangzone vom unteren Rand des oberen

Wirbelbogens gebildet und kaudal durch den oberen Rand des unteren Wirbelbogens.

Laterale Zone: Gemäß der Definition von Wiltse liegt die laterale Zone außerhalb der

Ausgangszone (128).

2.2 Klassifikation

Die Ursache einer Spinalkanalstenose kann kongenital oder erworben (degenerativ) sein.

Dabei führen die angeborenen Stenosen in der Regel nicht zu Beschwerden, sondern

begünstigen durch den primär eng angelegten Wirbelkanal bei Auftreten von degenerativen

Veränderungen die Wurzelkompressionen. Eine gültige Klassifikation der lumbalen

Spinalkanalstenose nach Arnoldi wird in den Leitlinien der Orthopädie empfohlen (7,23).

Tabelle 2: Lumbale Spinalkanalstenose

Primäre (prädisponierende) Faktoren

1) Form, Lage und Dimension der Gelenkfacetten

2) Form und Dimension des Spinalkanals

3) Angeborene Knochenaufbaustörungen

4) Kongenitale Fehlbildungen wie Achondroplasie/ Chondrodystrophie

5) Idiopathische Formen

6) Hyperlordose


Sekundäre (erworbene) Faktoren

1) Degenerative Veränderungen der Wirbelsäule

a) knöcherne Reaktion an den Wirbelbögen- und gelenken

b) Bandscheibenprotrusion

c) Pseudospondylolisthesis

2) Spondylolisthesis anderer Ursache

3) Postoperativ

4) Posttraumatisch

5) sonstige

Eine große Rolle spielen auch die Mischformen, also die Kombination einer kongenitalen

Einengung und einer degenerativen Erkrankung. Selten führt dagegen nur das alleinige

Vorliegen einer kongenitalen Spinalkanalstenose zu Beschwerden. Liegt ein anlagebedingter

enger Spinalkanal vor, so kann schon eine geringe degenerative Veränderung zur

Manifestation eines Wurzelkompressionssymptom führen. Umgekehrt kann eine schwere

deforme Spondylose in einem angeborenen weiten Kanal oder Recessus relativ wenige

Beschwerden hervorrufen.

2.3 Primäre Faktoren

Patienten mit kongenitalen und/oder konstitutionellen Veränderungen an der Wirbelsäule wie

z.B. angeborene Knochenaufbaustörungen, Fehlbildungen bei Chondroplasie oder

Chondrodystrophie weisen einen primär engen knöchernen Wirbelkanal auf. Dabei kann die

Stenose ein oder mehrere Segmente betreffen.

Idiopathische Formen haben durch die Verkürzung der Wirbelbögen einen reduzierten

sagittalen Durchmesser. Meist treten hier Beschwerden im Zusammenhang mit

Diskuspotrusionen im Alter von 20-40 Jahren auf (35).

Andere Normvarianten sind z.B. eine Verkleinerung des ventrodorsalen Durchmessers des

Recessus lateralis mit einer erhöhten Beanspruchung der Gelenke und der damit verbundenen

früher entstehenden Arthrose. Von Bedeutung ist aber nicht nur der sagittale Durchmesser,

sondern auch die Form des Wirbelkanals. Besonders ungünstig ist z.B. die Kleeblattform des


Spinalkanals mit einem normalen ventrodorsalen Durchmesser, aber einem engen lateralen

Recessus und einem kleinen frontalen Durchmesser. Insbesondere Form, Ausrichtung und

Dimension der Wirbelgelenke hielt Benini für wichtige prädisponierende Faktoren, die zu

Fehlbelastungen führen können (15). Die daraus resultierende frühzeitige Degeneration der

Bandscheibe kann seiner Meinung nach eine Stenose begünstigen.

2.4 Sekundäre Faktoren

In der Mehrzahl der Fälle (knapp 90 %) handelt es sich um sekundär erworbene Stenosen,

teilweise auf der Basis prädisponierender Faktoren. Wie oben erwähnt, sind bestimmte

Strukturen für die Entstehung einer sekundären Spinalkanalstenose entscheidend. Schon

Schmorl bezeichnete den Verschleiß (Austrocknung) der Bandscheibe als den Beginn der

Degeneration einer Wirbelsäule (98). Da die Bandscheibe nach dem ca. 4. Lebensjahr keine

Blutgefäße mehr besitzt, gehört sie zu den bradytrophen Geweben (112). Die Ernährung der

Bandscheibe erfolgt über freie und erleichterte Diffusion, über aktiven Transport, und auch

über druckabhängige Flüssigkeitsverschiebungen (62). Im Alter führt ein abnehmender

Wassergehalt und ein vermindertes Wasseraufnahmevermögen der Bandscheiben zu einem

Funktionsverlust, zur Verschmälerung derselben und zu einer Höhenminderung des

Intervertebralraumes. Dadurch kommt es zu einer Fehl- und Überbelastung der lumbalen

Wirbelgelenke, so dass sich bei längerer Dauer eine Spondylarthrose entwickelt. Neben der

Höhenminderung der Bandscheibe kommt es nicht selten zu einer geringen Verschiebung der

Lendenwirbel gegeneinander. Aufgrund der meist dorsalen Verschmälerung der Bandscheibe

kommt es zu einer Retroposition des kranialen Lendenwirbels. Hieraus resultiert eine

Subluxation der Gelenke mit einer Verschiebung der kranialen Gelenke des unteren Wirbels

nach vorne. Alleine dadurch kann eine Enge im Foramen intervertebrale, das heißt, zwischen

der Wirbelkörperhinterkante des oberen Wirbelkörpers und der kranialen Gelenke des

kaudalen Wirbels, mit einer Nervenwurzelkompression entstehen (64). Durch die Fehlstellung

der Gelenke, und weil sich die Gelenkfacetten viel schneller verformen als die Bögen, kommt

es zur weiteren Degeneration der Wirbelgelenke mit osteophytären Reaktionen an den Kanten

der Wirbelgelenke, die den lateralen Recessus und/oder den Spinalkanal zusätzlich einengen

können. Ein solches Bewegungssegment wird bereits als instabil angesehen (14,15).

Erst später, wenn die Spitzen der kranialen Gelenke des kaudalen Wirbels die ventralen

Flächen der Bögen erreichen und an ihnen reiben, können diese sklerotisch werden. Es


entsteht ein Teufelskreis aus zunehmender Belastung der Bandscheibe, Instabilität der

Segmente und Zunahme der Degeneration der Gelenke (14,30,72).

Zusätzlich werden bei fortschreitender Bandscheibendegeneration die ligamentären

Strukturen belastet, mit der Gefahr einer Protrusion oder eines Prolaps, sowie der Bildung

reaktiver osteophytärer Auflagerungen im Bereich der Wirbelkörpergrenzflächen (14,35).

Von Bedeutung sind dabei für die Spinalkanalstenose nur die dorsalen oder dorsolateralen

spondylotischen Randkantenausziehungen der Wirbelkörperhinterkante, da sie eine

Nervenwurzel im Recessus lateralis oder im Foramen intervertabrale einengen können (63).

Die ventral oder lateral gelegenen Osteophyten sind zwar im Lendenwirbelbereich häufig

stärker ausgebildet, aber nicht von klinischer Relevanz. Auch ein verkalkter Prolaps, der sich

mit der Hinterkante fest verbindet, kann dieselben Auswirkungen haben.

Eine weitere Folge der Höhenminderung der Bandscheibe ist die Zunahme der

Druckbeanspruchung der Wirbelgelenke. Diese führt, bei gleichzeitig abnehmender

Knochendichte im Alter, zu einer erhöhten Biegebeanspruchung der Wirbelbögen. Das

Knochengewebe reagiert darauf mit einer Verdickung der Kortikalis, was der Grund für das

Nach-Vorne-Treten (Konsolenbildung) der Ansatzfläche des Lig. flavum ist und als

Verdickung der Ligg. flava imponiert (73,86). Diese Verknöcherungen können sich teilweise

entlang des lateralen Randes des Lig. flavum bis in das Foramen intervertebrale erstrecken

(68,85).

Neben der Verdickung der Ligg. flava spielt die Verkalkung des Lig. flavum eine wichtige

Rolle in der Pathogenese der Spinalkanalstenose (41,100). Das Lig. flavum besteht fast

ausschließlich aus elastischen Fasern mit einzelnen enthaltenen kollagenen Fasern. Die

durchschnittliche Breite beträgt 1,3-2 cm und die Dicke beträgt im lumbalen Abschnitt 4-8

mm mit einem Maximum auf Höhe L4/L5 (45,75,130). Der Verkalkungsgrad des Lig. flavum

nimmt mit dem Alter zu. Schräder et al hebt in seiner Arbeit hervor, dass es einen erheblichen

Unterschied im Verkalkungsgrad des einzelnen Bandes und der absoluten Anzahl der

verkalkten Bänder der Patienten mit einer Spinalkanalstenose im Vergleich zu der

Kontrollgruppe gegeben hat (100). Diese Veränderungen können einzeln oder in Kombination

mit anderen Formen der Spondylose zu einer Einengung des Spinalkanals führen. Häufig

kommt es aufgrund der zuerst eintretenden Hyperthrophie der Gelenkfacetten zu einer

Kombination mit einer lateralen Stenose (100).


Schmerzen und eine Dekompensation der Enge im lumbalen Wirbelkanal treten im Stadium

der segmentalen degenerativen Instabilität auf und sind meistens auf die verformten Gelenke

zurückzuführen. Die segmentalen Instabilitäten bilden sich mit der Zeit durch die

zunehmende Versteifung der Bewegungssegmente zurück (15).

2.5 Degenerative Spondylolisthese (Pseudospondylolisthese)

Eine Sonderform der lumbalen Wirbelkanalstenose beruht auf der degenerativen

Pseudospondylolisthese (dem ventralen Wirbelgleiten). Diese entsteht hauptsächlich im

Rahmen der segmentalen Instabilität auf der Basis der Bandscheibenlockerung mit

nachfolgender Spondylose und Spondylarthrose. Auch die weitgehend sagittale Orientierung

der Gelenke oder Veränderungen im Bereich der Wirbelsäulenstatik, z.B. durch eine

vorangegangene Diskushernienoperation, können ursächlich sein (15,37,93). Meist rückt der

4. und seltener der 3. Wirbel vor (15,123). Ein Abgleiten des 5. Wirbels setzt in der Regel

einen Bruch des Isthmus (Spondylolyse) voraus und wird als „echte Spondylolisthesis“

bezeichnet.

Entscheidend für die Kompression im Wirbelkanal oder im lateralen Recessus sind die

bestehende segmentale Instabilität, die häufig schwer verformten Gelenkfacetten und die

massive Osteophytose der Bögen des kaudalen Wirbels. Das Vorrücken eines Wirbels alleine

bewirkt in der Regel keine signifikante Kompression. Zu Beginn ist das Wirbelgleiten

dynamisch und kann als funktionelle Stenose nur im Myelogramm nachgewiesen werden.

Später, im Zuge des Alterungsprozesses und der fortschreitenden degenerativen

Veränderungen, kommt es auch hier zu einer Fixierung des Wirbelgleitens (15).

2.6 Pathogenese

Der Wirbelkanal ist ein Hohlraum, der bei jeder Bewegung der Wirbelsäule Form- und

Volumenschwankungen unterlegen ist. Das heißt, dass bei Inklination eine

Volumenvergrößerung eintritt und bei Reklination eine Volumenverminderung (101). Ebenso

verhält es sich mit dem lateralen Recessus und dem Foramen intervertebrale. Auch hier

kommt es bei Lordosierung zu einer Verkleinerung und bei Kyphosierung zu einer

Erweiterung derselben, sowie bei Seitneigung zu einer gleichsinnigen Einengung

(38,125,127). Im Wirbelkanal enthalten ist der Duralsack, die Nervenwurzeln, Fettgewebe

und Venen (epidurale Gewebe). Im Vergleich zu den anderen Abschnitten der Wirbelsäule ist


die Verschiebung von Rückenmarksegmenten zu den entsprechenden Bewegungssegmenten

im Lendenwirbelbereich am größten. Dies bewirkt, dass die Nervenwurzeln in diesem Bereich

spitzwinkliger aus dem Duralsack austreten und dass sich andere topographische Beziehungen

zwischen der Bandscheibe und den Nervenwurzeln ergeben. Besonders klein ist der

Spielraum der Nervenwurzel L5 im Foramen intervertebrale L5/S1 (65).

Durch die degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule und durch zusätzliche Verstärkung

einer gleichzeitig bestehenden Hyperlordose wird der Wirbelkanal weiter eingeengt und der

Reserveraum für die neuralen Elemente kleiner. Solange dies aber asymptomatisch bleibt,

spricht man von einer kompensierten Spinalkanalstenose. Erst bei zunehmender Lordosierung

z.B. bei Haltungsschäden oder Schwäche der Bauchmuskulatur oder Auftreten von

Bandscheibenprotrusionen, kann es zur Erschöpfung des Reserveraumes mit Einengung der

neuralen Strukturen und zu den entsprechenden Beschwerden kommen. Dies wird als

dekompensierte Spinalkanalstenose bezeichnet.

In der Literatur werden verschiedene Möglichkeiten als Ursache für das schmerzauslösende

Moment angeführt. Sehr wahrscheinlich kommt es bei der zentralen Stenose durch die

Einengung der Cauda Equina, aufgrund einer gestörten Blut- und Liquorzirkulation, zu einer

Störung der Stoffwechselvorgänge der neuronalen Strukturen mit Anhäufung von sauren

Stoffwechselprodukten und einer konsekutiven Ischämie der Nervenwurzeln (18,39,64,78).

Neben der arteriellen Ischämie wird die intraossäre venöse Hypertension als Ursache für die

Schmerzen angegeben (7).

Sicher ist, dass die deforme Spondylose in ihrer Vielfältigkeit zu einer

Nervenwurzelkompression führen kann. Dabei ist die Irritation der Nervenwurzel auf

verschiedene Faktoren zurückzuführen. Die mechanische Kompression ruft durch Druck oder

Zug an der präganglionären Nervenwurzel einen Reizzustand an den meningealen Strukturen

hervor, welcher das auslösende Moment für die Schmerzen ist. Bei der diskogenen

Kompression kommt die Nervenwurzel direkt mit der Bandscheibenoberfläche in Kontakt.

Hierbei wird die Volumen- und Konsistenzänderung des Bandscheibengewebes auf den

Spinalnerv übertragen, der wiederum bei nicht ausreichendem Reserveraum und bei

bestimmten Bewegungen entsprechend gereizt reagiert. In diesem Fall können sich

Stellungsänderungen im Bewegungssegment günstig auf die Schmerzsymptomatik auswirken.


Kommt der Nerv dagegen direkt mit Bandscheibengewebe wie z.B. beim Prolaps in Kontakt,

so wird eine biochemische Reaktion im Sinne einer Fremdköperreaktion ausgelöst.

Auch unter der Voraussetzung der degenerativen Veränderungen im Bereich der LWS,

können ossäre Strukturen wie Osteophyten an der Wirbelkörperhinterkante und

spondylotische Veränderungen der Wirbelgelenke selbstverständlich eine Kompression

bewirken. Da der Nerv immer an der gleichen Stelle gereizt wird, ist er gut zu lokalisieren.

Die darauf zurückzuführenden Schmerzen sind besonders hartnäckig und therapieresistent

(64).

Die Reizung oder Kompression einer Nervenwurzel ruft ein Nervenwurzelödem hervor und

kann bei länger andauernder Kompression zu einer Atrophie führen. Die Empfindlichkeit

dieser gereizten Nervenwurzeln ist bei Berührung gesteigert und es entstehen spontane

Aktionspotentiale (64).

Zusätzlich wird bei der Einengung des Wirbelkanals eine epidurale und intrathekale venöse

Stauung hervorgerufen. Da besonders viele Venengeflechte im ventralen Epiduralraum hinter

den Wirbelkörpern liegen, kommt es durch die gestauten Venen über einen Circulus vitiosus

zu einer weiteren Einengung des Wirbelkanals (66,80,96).

Klinik der lumbalen Spinalkanalstenose 15

3 Klinik der lumbalen Spinalkanalstenose

Die Klinik der lumbalen Spinalkanalstenose ist vielfältig. Erschwert wird die

Diagnosefindung dadurch, dass die klinischen Beschwerden anderen Krankheitsbildern sehr

ähnlich sind und häufig nicht eindeutig einer morphologischen Veränderung zuzuordnen sind.

In der Regel handelt es sich hierbei um ein subakutes bis chronisches Krankheitsgeschehen im

Gegensatz zum akuten Geschehen bei Bandscheibenvorfällen. Meist bestehen im Vorfeld seit

längerem therapieresistente Rückenschmerzen. Es können sich mit der Zeit in Abhängigkeit

vom Ausmaß und der Lokalisation der Stenose unterschiedliche Beschwerdebilder

entwickeln, die über Lumbalgien, Ischialgien, radikuläre und polyradikuläre Lumbalsyndrome

mit Ausstrahlung von Schmerzen in beide Beine, einer neurogenen Claudicatio intermittens

bis hin zum Kaudasyndrom reichen. Diese können eine uni- oder bilaterale, mono-/bi- oder

multiradikuläre Symptomatik aufweisen (64,69). In vielen Fällen kann man jedoch nicht

aufgrund der klinischen Symptomatik auf eine zentrale oder laterale Stenose schließen, da es

sich meistens um eine Kombination beider Formen handelt. Auch kann die zentrale Stenose,

durch die Einengung der Cauda equina, Symptome einer Nervenwurzelkompression

hervorrufen.

Im Rahmen der degenerativen Veränderungen können aber auch durch die Spondylarthrose

dumpfe, schwer zu lokalisierende Schmerzen auftreten. Da diese von den Gelenkfacetten

ausgehen, werden sie als Facettensyndrom (pseudoradikuläres Syndrom) bezeichnet (64).

3.1 Neurogene Claudicatio intermittens

Charakteristischerweise besteht die Symptomatik einer neurogenen Claudicatio intermittens

in uni- oder bilateralen Beinschmerzen, häufig die Dermatome L4-S1 betreffend, die

belastungsabhängig beim Gehen und Stehen auftritt. Entscheidend für das Auftreten einer

Claudicatio intermittens ist die Lordosierung der Wirbelsäule unter Belastung.

Typischerweise beklagen die Patienten eine immer kürzer werdende schmerzfreie Gehstrecke

von max. 50-500 Meter (115). Es gibt auch Patienten, die nicht über Schmerzen, sondern nur

über ein Schweregefühl bis hin zu einen Kraftverlust in den Beinen oder

Sensibilitätsstörungen beim Gehen klagen (12). Die Funktionsstörung der Beine verschwindet

nach einer mehr oder weniger kurzen Pause in entlordosierender Haltung. Längeres Bestehen

der Kompression der Cauda equina oder einer Nervenwurzel kann zu Parästhesien, Paresen,


Abschwächung der Reflexe, Sensibilitätsstörungen und-/oder Krämpfen führen. Zunächst tritt

eine Störung des Vibrationsempfindens, des Lagesinns und der Zweipunktdiskriminierung

auf. Später folgt eine Kraftverminderung bevorzugt der Fuß- und Zehenheber und der

Kniestrecker, die vor allem das Gangbild beeinträchtigen können (123).

Dass es sich hierbei nicht um eine Claudicatio intermittens im Sinne einer arteriellen

Verschlusskrankheit handelt, erkennt man daran, dass die Schmerzen nicht durch

Muskelarbeit sondern durch die Zunahme der Lordosierung der Lendenwirbelsäule ausgelöst

werden. Daher treten die Symptome eher beim Bergab- als beim Bergaufgehen auf. Die

Schmerzen werden durch eine Rumpfvorneigung (z.B. in die Hocke gehen) verbessert, im

Gegensatz zu den Patienten mit einer Angiopathie, bei der das alleinige Stehenbleiben zur

Schmerzreduktion ausreicht (64,106). Im Vergleich zu den Patienten mit einer vaskulären

Claudicatio können die Patienten mit einer neurogenen Claudicatio aber, aufgrund der hierbei

eingenommenen kyphotischen Körperhaltung, problemlos Fahrrad fahren. Weiterhin kann

man die neurogene von der arteriellen Claudicatio aufgrund der Dauer für die

Schmerzreduktion und der unterschiedlichen Schmerzintensität abgrenzen. So verbessern sich

Schmerzen, Dysästhesien und leichte Paresen bei einer Claudicatio spinalis innerhalb von ca.

20-30 Minuten, wohingegen sich Schmerzen aufgrund von Durchblutungsbeschwerden,

innerhalb von wenigen Minuten verbessern (123). Umgekehrt ist der ischämische Schmerz

häufig stärker ausgeprägt als der Schmerz bei einer neurogenen Claudicatio (12).

3.2 Klinik der zentralen Stenose

Bei der Einengung mit Kompression der Cauda equina als Ganzes sind typischerweise beide

Beine betroffen, und die Schmerzen und neurologischen Störungen sind in der Regel diffus

ausgeprägt. Liegt eine segmentale Instabilität als Ursache der Stenose vor, können die

Symptome intermittierend und lageabhängig auftreten (117). Neben dem Muskelschmerz

werden Sensibilitätsstörungen und eine Kraftminderung der Beine beobachtet. In

Ausnahmefällen treten schmerzhafte Parästhesien oder Rückenschmerzen auf. Auch die

Blasen- und Mastdarm-Funktion kann mit betroffen sein und muss speziell vom Patienten

erfragt werden. Häufig sehen die Patienten diese Störung nur als Folge ihres Alters und nicht

zum Krankheitsbild gehörend an (123).

Oft beginnen die Symptome der zentralen Stenose mit jahrelangen Lumbalgien oder

beidseitigen Lumboischialgien. Schubweise kommt es dann zu einer Verschlimmerung der


Symptomatik. Die Patienten beklagen eine immer kürzer werdende schmerzfreie Gehstrecke.

Nach einer Pause in kyphosierender Haltung (nach vorne beugen) verschwinden die

Schmerzen nach einiger Zeit. Manche Patienten klagen auch über nächtliche Schmerzen in

Rückenlage (Lordoseschmerz) und zusätzliche Lumboischialgien in Ruhe. Bei der klinischen

Untersuchung ist der Lasègue-Test meist negativ.

3.3 Klinik der lateralen Stenose

Bei einer lateralen Recessusstenose im Bereich der LWS mit Kompression einer oder

mehrerer Nervenwurzeln dagegen findet sich meist ein umschriebener radikulärer Schmerz in

den Beinen, der häufig akut wie bei einer Diskushernie auftritt. Die Schmerzen können im

Sinne einer neurogenen Claudicatio intermittens oder auch in Ruhe mit und ohne Zeichen

einer Nervenwurzelkompression auftreten. Van Akkerveeken bezeichnete letzteres

Beschwerdebild als „atypischen Beinschmerz“ (2). Diese Schmerzen sind in der Regel

schlecht lokalisierbar, und sind weder in ihrer Ausbreitung noch in ihrer Darstellung konstant.

Sie reichen über Rückenschmerzen, Schmerzen in der Gesäßregion und über den

posterolateralen oder dorsalen Oberschenkel bis unterhalb des Knies und manchmal bis zum

oberen Sprunggelenk. Neurologische Ausfälle oder ein positiver Lasègue-Test können nicht

beobachtet werden (2).

Zusätzlich zur radikulären Symptomatik können sensomotorische Ausfälle und eine

Abschwächung, bis hin zum Verlust von Beineigenreflexen auftreten. In seltenen Fällen

können auch Rückenschmerzen als alleiniges Zeichen einer Claudicatio auftreten. Meist

findet sich hier bei der klinischen Untersuchung im Gegensatz zur zentralen Stenose ein

positives Lasègue-Zeichen. Besteht eine Nervenwurzelkompression über einen längeren

Zeitraum, kann es zu bleibenden sensiblen und/oder motorischen Störungen bis hin zur

peripheren Polyneuropathie mit Gangbildstörungen kommen. Viele Patienten klagen dann

über ein dauerhaftes Taubheitsgefühl in den Füßen und Schmerzen, die sich strumpfförmig

bis zu den Waden hochziehen können (123).

Letztendlich kann die laterale Recessusstenose unter einem oder in Kombination der

verschiedenen Symptome wie neurogene Claudicatio intermittens, Radikulopathie,

Nervenwurzelkompression oder atypischer Beinschmerz auftreten.

Primär treten radikuläre Symptome jedoch im Zusammenhang mit einer diskogenen

Nervenwurzelkompression auf. Es lassen sich aber bei ca. 1/3 der Patienten mit einer


Bandscheibenprotrusion-/prolaps zusätzliche umschriebene Stenosen (Recessusstenose)

feststellen (123). In diesen Fällen kann schon das Auftreten von „kleinen“

Bandscheibenprotrusionen zu schweren Wurzelkompressionen führen (13).

Da sich nur selten eine isoliert vorkommende zentrale oder laterale Stenose findet und meist

ein Kombinationstyp vorliegt, ist das Auftreten der verschiedenen Beschwerdebilder gut zu

erklären.

3.4 Differenzialdiagnosen

Da die Symptome einer Spinalkanalstenose so vielfältig ausfallen können und die

bildgebenden Verfahren alleine oft keine eindeutige Diagnose zulassen, da selbst ausgeprägte

morphologische Veränderungen asymptomatisch sein können, muss im Vorfeld einer

geplanten Therapie eine sorgfältige Abgrenzung zu möglichen Differenzialdiagnosen

erfolgen.

In erster Linie sind hier die arterielle Verschlußkrankheit und die Bandscheibenprotrusion

und/oder der Bandscheibenprolaps bei fehlender knöcherner Enge zu nennen. Auch

Polyneuropathien im Rahmen eines Diabetes mellitus oder anderer Genese müssen

ausgeschlossen werden. Stöhr und Riffel weisen 1996 auf eine zweite neurogene Form der

Claudicatio intermittens hin, die aufgrund einer belastungsabhängigen intermittierenden

Ischämie des Beinplexus entsteht. Hierbei besteht ein hochgradiger Verschluß der A. iliaca

communis oder der A. iliaca interna, die in großem Maße an der Blutversorgung des

Beinplexus beteiligt ist (105).

Weiterhin kommen Läsionen des Rückenmarks, entzündliche Prozesse (z.B. Neuroborreliose,

Zoster), Tumoren, Affektionen des Iliosakralgelenkes, Coxarthrosen und traumatische oder

osteoporotische Veränderungen in Betracht (122).

Diagnostik 19

4 Diagnostik der lumbalen Spinalkanalstenose

4.1 Anamnese

Wie bei jedem Krankheitsbild sollte, auch bei Beschwerden die von der Lendenwirbelsäule

ausgehen, vor der klinischen Diagnostik eine ausführliche Anamnese stehen. Insbesondere die

beiden unteren lumbalen Bewegungssegmente sind häufig in unterschiedlicher Weise an der

Entstehung von Rücken- und Ischiasbeschwerden beteiligt.

In der Anamnese sollte insbesondere die Lokalisation der Schmerzen, die Intensität, die

Ausstrahlung, die Belastungs- und/oder Funktionsabhängigkeit, die Positionsabhängigkeit,

und die Besserung der Schmerzen bei Entlordosierung, im Sitzen und Liegen erfragt werden.

Besonders wichtig sind begleitende sensible, motorische oder neurologische Störungen, sowie

Störungen der Blasen- und Mastdarmfunktion. Weiterhin muss der zeitliche Verlauf, und ob

es sich um ein akutes oder ein chronisches Geschehen handelt, geklärt werden.

Schmerzen, die im Krankheitsverlauf verschwinden, und gleichzeitig bestehende

Funktionsstörungen sind nicht immer ein positives Zeichen. Dies könnte auf einen

Nervenwurzeltod hinweisen und nicht eine klinische Besserung bedeuten.

Bei Verdacht auf eine Spinalkanalstenose sollte des weiteren speziell nach der Gehstrecke

(häufig unterhalb von 100 Metern), der Belastbarkeit und/oder einer bestehenden

belastungsabhängigen Kraftminderung der Beine (im Gehen oder Stehen) gefragt werden.

Ein Hinweis könnte auch die fehlende Verstärkung des Schmerzes bei Husten oder Niesen

sein, was eher auf eine Spinalkanalstenose hindeutet als auf ein Bandscheibensyndrom. Durch

die hierbei entstehende intraabdominelle Druckerhöhung erhöht sich auch der Druck im

epiduralen Venengeflecht und der Innendruck der lumablen Bandscheibe und verstärkt somit

bestehende Schmerzen (23,64,74).

Selbstverständlich gehören frühere Verletzungen und Erkrankungen, sowie die Familien- und

Sozialanamnese mit zum Aufnahmegespräch.

Diagnostik 20

4.2 Klinische Untersuchung

Nach der Anamnese sollte eine eingehende klinische Untersuchung erfolgen, die neben einer

Inspektion und Palpation, auch spezielle Funktionsprüfungen und eine orientierende

neurologische Untersuchung umfasst.

Bereits bei der Inspektion kann das Gangbild, eventuell verbunden mit einem Hinken,

auffällig sein. Um eine Schwäche der Fußheber (L5) oder der Wadenmuskeln (S1) zu

erkennen, lässt man die Patienten sowohl im Zehen- als auch im Hackengang ein paar Schritte

gehen. Bei der Betrachtung der Wirbelsäule kann eine Skoliose, eine Fehlhaltung mit einem

Lumbalspasmus und ein Beckenschiefstand festgestellt werden, und bei Palpation können

Klopf- und Druckschmerzen ausgelöst werden (64).

Bei lumbalen oder ischialgiformen Schmerzen im Stehen fällt eine Entlastungshaltung mit

einer Verminderung der Lendenlordose und eine Beugestellung der Knie- und Hüftgelenke

auf. Zur Streckung der Knie- und Hüftgelenke wird das Becken dann aufgerichtet.

Die aktive und passive Rumpfvor-, seit-, und rückneigung sowie Torsionsbewegung werden

überprüft und können bei einem Patienten mit Spinalkanalstenose anfänglich ohne

Bewegungseinschränkung sein (12,69).

In Bauchlage kann versucht werden, den Femoralisdehnungsschmerz („umgekehrtes Lasègue-

Zeichen“) auszulösen, der für eine Beteiligung der Nervenwurzel L3 und L4 sprechen würde.

Hierbei wird das gestreckte Bein im Hüftgelenk gebeugt und der N. femoralis gedehnt.

Desweiteren kann das Anspannen der Gesäßmuskulatur eine Seitendifferenz des Tonus

ergeben und einen Hinweis auf eine S1-Beteiligung zulassen. Zusätzlich lässt sich in

Bauchlage die Sensibilität gemäß den Dermatomen am dorsalen Ober- und Unterschenkel

überprüfen (64).

Die weitere Untersuchung erfolgt in Rückenlage oder im Sitzen. Nach Festellen der freien

Beweglichkeit der Knie- und Hüftgelenke wird der Test nach Lasègue, als Hinweis auf eine

Nervenwurzelreizung oder Kompression (im Bereich L4 bis S1), durchgeführt. Durch das

Anheben des gestreckten Beines („straight leg raising test“) oder durch die Kniestreckung des

im Hüftgelenk gebeugten Beines wird der N. ischiadicus gedehnt. Bei einem positiven

Lasègue-Zeichen treten Schmerzen im Rücken- und Ischiasgebiet der betroffenen Seite auf.

Diagnostik 21

Bei einem medialen Prolaps können aber auch beim Lasègue-Test Schmerzen auf der

kontralateralen Seite auftreten (64).

Abgrenzen muss man diese Schmerzen zu dumpfen Missempfindungen der dorsalen

Beinmuskulatur, die auf eine schlechte Dehnbarkeit der Ischiokruralmuskulatur

zurückzuführen sind. Zur Differenzierung kann man in diesem Fall den Test nach Bragad

durchführen. Hierbei wird das gestreckte Bein zunächst bis zur Schmerzgrenze angehoben

und dann wieder soweit gebeugt, dass der Schmerz gerade wieder verschwindet. Kann dann

durch eine leichte Dorsalextension erneut ein Schmerz ausgelöst werden, handelt es sich

sicher um eine Nervenwurzelreizung. Um eine Beteiligung der Hüft- und Kreuzbein-

Darmbein-Gelenke auszuschließen, führt man den Ischiastest durch. Dazu wird das gestreckt

angehobene Bein nicht gebeugt, sondern nur soweit herabgelassen bis keine Schmerzen mehr

auftreten, und dann eine Dorsalextension des Fußes durchgeführt. Da in dieser Stellung keine

Schmerzen in den Hüft- oder Kreuzbein-Darmbeinfugen ausgelöst werden können, sprechen

dann auftretende Schmerzen für ein Ischiassyndrom (64).

Abschließend erfolgt eine orientierende neurologische Untersuchung, welche die Überprüfung

der Reflexe, der Motorik und der Sensibilität beinhaltet.

4.2.1 Überprüfung der Reflexe

Die Auslösung der Reflexe wird stark durch die Schmerzverkrampfung der unteren

Extremitäten bei Lumbalsyndromen beeinflusst. Da aber schon eine gewisse Seitendifferenz

wegweisend sein kann, muß der Patient möglichst in eine schmerzfreie Position gebracht

werden. Zusätzlich kann zur Bahnung der Reflexe der Jendrassiksche Handgriff angewendet

werden (64). Findet sich eine Abschwächung des Patellarsehnenreflexes (PSR), spricht dieses

für eine Wurzelkompression im Bereich L3 und/oder L4. Eine Abschwächung des

Achillessehnenreflexes (ASR) kann durch eine Bedrängung der Nervenwurzel S1

hervorgerufen werden.

4.2.2 Überprüfung der Motorik

Auch bei der Überprüfung der Motorik ist es wichtig, eine schmerzbedingte Abschwächung

der Kennmuskeln oder der ganzen unterer Extremität von echten Paresen zu unterscheiden.

Diagnostik 22

Manche vom Patienten angegebene Lähmung kann in der folgenden klinischen Untersuchung

bezüglich motorischer Ausfälle nicht bestätigt werden.

Die Untersuchung der Motorik beschränkt sich dabei auf die unteren Segmente, da man hier

eine eindeutige Zuordnung zu den Kennmuskeln treffen kann. Daher untersucht man

insbesondere die grobe Kraft der Fußheber- und senker (L5 bzw. S1), der Großzehenheber

(L5), Fußrandheber (L5) sowie der Kniebeuger- und strecker (L3 und L4) (64).

4.2.3 Überprüfung der Sensibilität

Störungen der Sensibilität können auch hier größtenteils Dermatomen zugeordnet werden.

Dabei ist die Zuordnung nur am Fuß eindeutig( Fußrücken und Großzehenbereich = L5;

Fußaußenrand und Kleinzehe = S1). Im proximalen Bereich der unteren Extremitäten kommt

es zu Überschneidungen der sensiblen Innervationsgebiete. In der Regel ist bei

Wurzelkompressionen nur die Oberflächensensibilität gestört und es reicht auch hier eine

orientierende Untersuchung aus. Sollten aber Störungen der Temperatur- oder

Tiefensensibilität auftreten, muss der Patient einer fachneurologischen Untersuchung

zugeführt werden.

4.2.4 Spezifische Funktionstests

Da bei den intermittierenden Stenosierungen häufig ein unauffälliger Untersuchungsbefund

vorliegt, kann man zur Diagnosesicherung sogenannte Provokationstests durchführen. Bei der

passiven Reklination der Wirbelsäule des stehenden Patienten können im Rahmen einer

funktionellen Instabilität (dynamische Stenose) Schmerzen mit Ausstrahlung in die Beine

ausgelöst werden. Es können sogar in Einzelfällen nicht nur reversible Störungen der

Sensibilität, Motorik und Reflexe provoziert werden, sondern auch bleibende motorische

Lähmungen (32,105). Beim Vorbeugetest (Inklination) kommt es zur Verminderung der

Schmerzen.

Auch die Gehstrecke kann durch eine kyphosierende oder reklinierende Haltung forciert und

getestet werden. Zuletzt kann zur Abgrenzung einer gefäßbedingten Claudicatio intermittens

der Pulsstatus ermittelt werden, sowie eventuell ein Belastungstest auf dem Fahrradergometer

angeschlossen werden. Kälte und Blässe sind für die Angiopathie typisch, können aber auch

gelegentlich bei einer monoradikulären Kompression von L5 auftreten (12).

Diagnostik 23

4.3 Apparative Diagnostik

Die Diagnostik wird durch bildgebende Verfahren wie native Röntgenaufnahmen,

Computertomographie (CT), Magnetresonanztomographie (MRT), Myelographie, Myelo-CT

und neurologische Untersuchungen in Form von elektrophysiologischen

Zusatzuntersuchungen ergänzt. Dabei sind das CT und das MRT in ihrer Sensitivität mit 90 %

und ihrer Spezifität mit 80 % recht gleichwertig, haben aber je nach klinischer Fragestellung

ihre Vor- oder Nachteile (59,111,132). Die Myelographie ist den anderen beiden Verfahren

unterlegen und stellt hierbei das einzig invasive Verfahren dar (3,71). Die Schwierigkeit in

der Behandlung der lumbalen Spinalkanalstenose liegt in der richtigen Bewertung der

radiologisch erhobenen Befunde, da diese oft nicht eindeutig in Korrelation zu den klinischen

Beschwerden stehen (49).

4.3.1 Konventionelle Röntgenaufnahme

Durch die konventionelle Röntgenaufnahme in 2 bzw. 4 Ebenen gewinnt der Untersucher

einen orientierenden Überblick über die gesamte Wirbelsäule. Es werden die ossären

Strukturen, die Zwischenwirbelgelenke und die Zwischenwirbelräume dargestellt. Dadurch

kann man eine grobe Schätzung des Kanaldurchmessers vornehmen. Degenerative

Veränderungen wie Osteochondrose, Spondylose, Spondylarthrose, Pseudospondylolisthesis

und eine Verminderung der Interpedunkularabstände geben zwar einen indirekten Hinweis

auf eine lumbale Spinalkanalstenose, sind aber nicht beweisend.

Bei der seitlichen oder schrägen Übersichtsaufnahme von 30° können jedoch in einzelnen

Fällen laterale Stenosen direkt diagnostiziert werden. Wegweisend sind hier die fehlgestellten

und arthrotisch veränderten oberen Gelenkfortsätze, Wirbelbogenspalten und

Gelenkspaltverschmälerungen (35,69). Insbesondere Spondylolisthesen sind in der

Schrägaufnahme gut zu erkennen. Aufschluss können auch zusätzliche Funktionsaufnahmen

geben. Dies sind Röntgenbilder in maximaler Re- oder Inklination, die eine degenerative oder

posttraumatische Instabilität in einem oder mehreren Bewegungssegmenten aufzeigen

können .

Desweiteren können Tumore oder entzündliche Prozesse ausgeschlossen werden. Mit der

konventionellen Röntgenaufnahme können jedoch keine Aussagen über Weichteilstrukturen

getroffen werden.

Diagnostik 24

4.3.2 Computertomographie ( CT )

Mittel der Wahl zur Diagnose eines engen Spinalkanals sind, nach dem konventionellen

Röntgenbild, nach wie vor das CT und das MRT. Beide gehören zu den nicht invasiven

Methoden und reichen in der Regel zur Festlegung des zu operierenden Segmentes bei

monoradikulären Symptomen oder Paresen aus. Sowohl im CT als auch im MRT werden

knöcherne Strukturen und Weichteile gut abgebildet. Das CT bildet aufgrund seines

geometrischen Auflösungsvermögens vor allem die knöchernen Strukturen gut ab, und das

MRT hat aufgrund seiner physikalischen Eigenschaften eine höhere Sensibilität für

Weichteilstrukturen (5,71,127).

Mit der Computertomographie werden transversale Schichtaufnahmen (Abstand von 2-5 mm)

der Lendenwirbelsäule mit ihren degenerativen Veränderungen aufgezeichnet. Dabei sollten

die Bewegungssegmente L2-S1 der LWS abgebildet werden. Somit lassen sich zuverlässige

Aussagen über Form und Weite des lumbalen Spinalkanals treffen und die Ursachen

(Bandscheibenprotrusion, Spondylophyten der Wirbelkörperhinterkante, Verknöcherungen

der Ligg. flava, Spondylarthrose) direkt nachweisen (26,27,99). Eine besonders hohe

Aussagekraft bei angeborenen Stenosen hat die sagittale CT Rekonstruktion der

Lendenwirbelsäule. Ebenso ist es möglich, aufgrund der verschiedenen Strahlenabsorption

von ossären Strukturen, Weichteilen und Fettgeweben, diese gut von einander abzugrenzen.

Insbesondere wirkt dabei das epidurale Fettgewebe aufgrund seiner geringen Dichte als

natürliches Kontrastmittel. Somit sind die epiduralen Gefäße, der Duralsack und die

austretenden Nervenwurzeln gut darstellbar. Die Nervenwurzeln der Cauda equina sind aber

ohne Kontrastmittel im Nativ-CT nicht darstellbar (35).

Ein Vorteil der CT ist die Möglichkeit sehr dünner Schichtaufnahmen von 1-2 mm, so dass

auch weit lateral gelegene Diskusanteile und auch kleinere Diskushernien im Eingang des

lateralen Recessus erfasst werden können.

Nachteilig ist zum einen die Strahlenbelastung für den Patienten und zum anderen das

Entgehen des Nachweises eines möglichen isodensen Diskusfragments oder intrakanalärem

Neurinoms ohne Kontrastmittelgabe. Außerdem wird das CT im Liegen angefertigt, so dass

dynamische Stenosen zum Teil nicht erkannt werden können. Es kann also nur die Art der

Stenose festgestellt werden. An die Grenzen kommt das Verfahren auch bei sehr adipösen

Diagnostik 25

Patienten, da aufgrund der erhöhten Strahlenabsorption im Gewebe die Bildqualität

hinsichtlich der Weichteildarstellung leidet. Bei nicht kooperierenden Patienten oder

Metallimplantaten kann es zu Bewegungs- bzw. zu Bildartefakten kommen, die eine

Beurteilung der Aufnahmen unmöglich machen (132).

4.3.3 Magnetresonanztomographie (MRT)

Die Magnetresonanztomographie gehört ebenfalls zu den nicht invasiven Verfahren und hat

den Vorteil einer fehlenden Strahlenbelastung für den Patienten.

Das MRT beruht auf der Ausrichtung von Wasserstoffkernen in einem starken Magnetfeld

und die Anregung der Atomkerne mittels einer Resonanzfrequenz (Larmor-Frequenz) (11,35).

Die von den in Resonanz versetzten Wasserstoffkernen abgegebene elektromagnetische

Strahlung wird mit einem Detektor aufgefangen und schließlich in Bilder umgesetzt. Es

können Schichtaufnahmen des Körpers in jeder gewünschten Bildebene erzeugt werden. Die

Signalintensität der einzelnen Bildelemente ist dabei von der Intensität der

elektromagnetischen Strahlung abhängig, die ihrerseits vom Wassergehalt, von den

chemischen Bindungen der Protonen und den angewendeten Anregungsverfahren abhängig

ist. Somit ist es möglich, sog. T1 und T2 gewichtete Aufnahmen herzustellen. In den T1-

gewichteten Bildern, auch „Fettbilder“ genannt, werden vor allem das Fettgewebe, ältere

Blutungen und auch das MRT-Kontrastmittel signalreich (hell) dargestellt. Die Muskulatur

sowie auch die Bandscheibe werden intermediär und Sehnen, kompakte Knochen und Bänder,

außer den Ligg. flava signalarm (grau bis schwarz) abgebildet. Die T2-gewichteten

Aufnahmen werden auch als „Wasserbilder“ bezeichnet, das heißt, dass vor allem

wasserhaltige Strukturen (Bandscheibe, Nucleus pulposus) sowie Flüssigkeiten wie Liquor,

Urin, Zysten, Abszesse, Hämatome signalintensiv abgebildet werden. Insbesondere können in

dieser Aufnahmetechnik quantitative Messungen von Kompressionsphänomenen der Medulla

und der Nervenwurzeln durchgeführt werden (35,90).

Auch entzündliche und tumoröse Veränderungen sind in dieser Aufnahmetechnik gut zu

diagnostizieren. Sehnen und kompakte Knochen sind wasserarm und werden daher signalarm

dargestellt.

Die Vorteile der MRT-Untersuchung bestehen zum einen in der Möglichkeit der beliebigen

Schichtführung in allen Raumebenen und der dabei erreichten deutlich besseren

Diagnostik 26

Weichteilkontraste gegenüber dem CT. Somit kann z.B. der Inhalt des Duralsackes direkt

dargestellt werden und man braucht kein Kontrastmittel, um die Cauda equina und das

umgebende Weichteilgewebe zu beurteilen (5,131).

Zum anderen ist das MRT insbesondere für den Nachweis einer lateralen Stenose geeignet, da

die Foramina intervertebralia in der parasagittalen Schichtaufnahme direkt abgebildet werden.

Aufgrund der direkten sagittalen und koronalen Abbildung ist die Beurteilung der Form und

Weite der zentralen oder lateralen Stenose im MRT aussagekräftiger als im CT. Zusätzlich

können degenerative Veränderungen der Bandscheibe früher als mit anderen Methoden

erkannt werden und auch die Empfindlichkeit der Aufnahmen bezüglich entzündlicher oder

tumoröser Veränderungen des Knochenmarks ist höher. Schließlich muss auch noch einmal

die fehlende Strahlenbelastung erwähnt werden (35,132).

Ein Nachteil der MRT ist die schwierige Interpretation der Bilder, die ein gewisses Maß an

Erfahrung voraussetzt. So ist die Beurteilbarkeit bei schweren Skoliosen im MRT deutlich

besser als im CT. Für Nichtspezialisten dagegen kann es aufgrund des Partialvolumeneffektes

zur Vortäuschung einer hochgradigen Nervenwurzelkompression kommen, obwohl z.B. im

Myelogramm nur eine leichte Kompression zu sehen ist (49,81).

Ein weiterer Nachteil ist auch hier das Entstehen von Bewegungsartefakten bei

schmerzbedingter Unruhe der Patienten bzw. das Entstehen von Bildartefakten durch

Osteosynthesematerial nach LWS-Eingriffen. Nachteilig sind auch die langen

Aufnahmezeiten und die Schichtdicken von 2-5 mm. Somit kann der MRT der Nachweis

einer umschriebenen Einengung am proximalen lateralen Recessus entgehen. Dünnere

Schichten von 1-2 mm sind heute durch die Anwendung dreidimensionaler Schichtverfahren

möglich, aber nicht überall verfügbar (35). Auch das MRT im Sitzen ist nur an wenigen

Zentren (mit offenem Magnet) möglich, so dass die Aufnahmen im Liegen erfolgen. Somit

können auch hier dynamische Aspekte nicht wiedergegeben werden (132).

Letztendlich gibt es noch Kontraindikationen wie das Tragen eines Herzschrittmachers, von

Schmerzsonden oder das Vorhandensein von Granatsplittern und Erkrankungen wie

bestimmte Formen der Epilepsie, Herzerkrankungen oder Klaustrophobie, die den Einsatz des

MRT begrenzen (35).

Diagnostik 27

4.3.4 Myelo-MRT

Eine noch relativ neue Untersuchungsmethode ist das Myelo-MRT. Voraussetzung hierfür ist

die Erfassung eines 3D-Volumens in sagittaler Schichtführung. Die hierbei erhobenen Daten

dienen später zur Erstellung der verschiedenen Schichtebenen. Durch eine spezielle

Aufnahmetechnik entstehen Summationsbilder, die bei Darstellung der Liquorräume einen

Myelographieeffekt hervorrufen. Somit können Wurzelkompressionen und ein oder

mehrsegmentale Stenosen, sowie deren Lokalisation nachgewiesen werden. Die Methode ist

einfach, sicher und komplikationsarm. Kontraindikationen gelten hier wie bei der normalen

MTR auch. Besonders nachteilig sind die schwere Verfügbarkeit und die hohen Kosten (126).

4.3.5 Lumbale Myelographie

Die Myelographie ist eine invasive Methode, die bei unklaren Befunden im CT oder MRT

und präoperativ als ergänzende Methode zur Verfügung steht. Hierbei werden mittels

wasserlöslichem Kontrastmittel der spinale Subarachnoidalraum und die abgehenden

Nervenwurzeln in ihrer Nervenwurzeltasche dargestellt. Dadurch sind die genaue

Lokalisation und der Schweregrad einer zentralen und lateralen Stenose beurteilbar. Die

Röntgenbilder werden in drei Aufnahmetechniken, dem seitlichen, a.-p. und schrägen

Strahlengang, angefertigt. In der Seitenaufnahme kann man die vordere und hintere

Begrenzung der Kontrastmittelsäule gut beurteilen. Die Wurzeltaschen kommen in dieser

Aufnahme nicht zur Darstellung. Ein wellenförmiger Verlauf der Kontrastmittelsäule bei

älteren Menschen ist ohne pathologischen Befund (64). In der a.-p. Aufnahme sieht man die

Abgänge und den Verlauf der Nervenwurzeln in ihren Wurzeltaschen. Hinweisend auf ein

krankhaftes Geschehen sind Verdrängung, Teilabbrüche oder Amputation der

Nervenwurzeltaschen. In den Schrägaufnahmen werden neben den Wurzeltaschen auch die

lateralen Begrenzungen des Duralsackes sichtbar.

Ein Vorteil der Myelographie besteht in der Möglichkeit von Funktionsaufnahmen, die eine

genauere Darstellung der funktionellen Anatomie des Spinalkanals möglich machen (103).

Damit lässt sie eine qualitative Aussage über den Grad der Stenose (z.B. Wurzelkompression,

Wurzelamputation) zu. Zusätzlich können dilatierte Venen im Zentralkanal, die ebenfalls

hinweisend auf eine Stenose sein können, dargestellt werden (132). Auch sind die Bilder von

skoliotisch veränderten Wirbelsäulen recht einfach zu befunden (49).

Diagnostik 28

Nachteilig ist, dass laterale Stenosen nur im proximalen Abschnitt (auf einer Länge von ca. 5-

10 mm), in dem die Nervenwurzeltaschen kontrastgefüllt sind, erfasst werden (49,132). Weit

laterale Stenosen und auch laterale Diskushernien, sowie eventuelle Kompressionen distal

eines Kontrastmittelstops, kommen in der Myelographie nicht oder unzureichend zur

Darstellung (35,87,103).

Schwere Komplikationen, wie epidurale oder subarachnoidale Blutungen, sowie allergische

Reaktionen und Infektionen sind in der heutigen Zeit sehr selten (60,119). Nausea, Erbrechen,

Kopfschmerzen oder Meningismus treten bei optimaler Punktionstechnik und Durchführung

in weniger als 10 % der Fälle auf (35).

4.3.6 Myelo-CT

Ein im Anschluß an eine Myelographie durchgeführtes postmyelographisches CT kann die

Inhalte des Duralsackes, der Nervenwurzeltaschen und der umgebenden Strukturen nochmals

kontrastreicher abbilden, als die Myelographie alleine. Auch die Natur der einengenden

Strukturen, sowie die Beziehungen der knöchernen Strukturen und der Bandscheiben zum

Duralsack können genauer definiert werden. Die zentrale Stenose kann mit dieser Methode

am genauesten dargestellt werden (35). Nachteilig beim Myelo-CT ist die Durchführung im

Liegen, so dass der Vorteil von Funktionsaufnahmen nicht gegeben ist. Immerhin kann in 30

% der Fälle ein Myelo-CT zur Diagnosefindung beitragen, wenn eine Voruntersuchung mit

CT und MRT vorgenommen wurden (132).

Die Myelographie und das Myelo-CT sollten ergänzend zu den nichtinvasiven Methoden wie

Nativ-CT und MRT eingesetzt werden, wenn diese präoperativ klinische Symptome nicht

oder nur teilweise erklären können oder im CT oder MRT eine genaue Zuordnung der

betroffenen Segmente nicht möglich ist.

4.4 Elektrophysiologische Zusatzuntersuchung

Da in ca. 60-70 % der Fälle der klinische Untersuchungsbefund bei Patienten mit einer

Claudicatio spinalis unauffällig ist, kann mit einer elektrophysiologischen

Zusatzuntersuchung versucht werden, eine radiologisch nachgewiesene Enge zu verifizieren

(122).

Diagnostik 29

4.4.1 Elektromyographie (EMG)

Hauptaufgabe des EMG ist die Objektivierung von leichten Veränderungen, die klinisch nicht

erfasst werden können, und eventuell die Differenzierung zwischen einer echten Parese und

einer schmerzbedingten Minderinnervation. Dabei weisen Spontanaktivitäten (positive

scharfe Wellen, Fibrillationen) im EMG auf eine akute Denervation hin und bestätigen eine

axonale Schädigung. Neben den Kennmuskeln sollte aber auch gleichzeitig die paravertebrale

Muskulatur untersucht werden, da nur dadurch eine Läsion eindeutig einer bestimmten

Nervenwurzel zugeordnet werden kann (29). Häufig finden sich bei einer klassischen Stenose

jedoch keine Auffälligkeiten, da es aufgrund der Pathogenese zunächst nicht zu einer

Nervenschädigung kommt, sondern nur zu einer zwischenzeitlichen Impulsleitungsstörung

(53). Dies kann eventuell durch Ableitung somatosensorisch oder motorisch evozierter

Potentiale nachgewiesen werden (10,121). Ein EMG sollte nicht früher als 4 Tage nach einer

Myelographie durchgeführt werden, da es sonst aufgrund von artifiziellen Spontanaktivitäten

zu Fehlinterpretationen kommen kann (121).

4.4.2 Nevenleitgeschwindigkeit (NLG)

Die Nervenleitgeschwindigkeit wird mit Hilfe der Elektroneurographie bestimmt. Es werden

die Anzahl und Leitfähigkeit von motorischen und sensiblen Nervenfasern in Abhängigkeit

vom Faserdurchmesser und dem Vorhandensein einer Myelinscheide ermittelt. Hierbei

können verlässliche Aussagen über die distalen Abschnitte peripherer Nerven gemacht

werden, wohingegen eine Beurteilung der proximalen Anteile der peripheren Nerven bzw.

deren Wurzeln nur eingeschränkt möglich ist (121).

Therapie der lumbalen Spinalkanalstenose 30

5 Therapie der lumbalen Spinalkanalstenose

Grundsätzlich gibt es zwei Behandlungsansätze, die konservative und die operative Therapie,

für das Krankheitsbild der lumbalen Spinalkanalstenose. Das Ziel beider

Behandlungsmethoden ist die Verbesserung der Schmerzsymptomatik im Stehen und Gehen,

eine Verlängerung der Gehstrecke und das Erreichen einer subjektiv tolerablen

Lebenssituation für den Patienten.

Primär werden alle Patienten mit leichten bis mittelmäßigen Beschwerden und einer

mittelgradigen Einschränkung der Gehstrecke einer adäquaten konservativen Behandlung

zugeführt (s. Tabelle 3). Auch Patienten vor einer geplanten Operation, sowie Patienten, die

eine OP ablehnen oder wegen Begleiterkrankungen nicht operationsfähig sind, sollten

konservativ behandelt werden. Die Indikationsstellung der Operationsbedürftigkeit wird

anhand der Anamnese und der Auswertung der bildgebenden Verfahren, sowie nach

Ausschöpfung aller konservativen Maßnahmen ermittelt. So stellen therapieresistente

Beschwerden (über 3-6 Monate), die Dauer und Qualität der Schmerzen, eine radikuläre

Symptomatik im Sitzen und Liegen und eine maximal eingeschränkte Gehstrecke, die die

Lebensqualität der Patienten erheblich einschränken, eine Indikation zur Operation dar.

Liegen jedoch schwerwiegende neurologische Defizite oder ein Kaudasyndrom vor, ist dies

eine absolute Indikation zur sofortigen operativen Therapie (66).

Die Behandlung wird nach einem Stufenschema durchgeführt. In Abhängigkeit verschiedener

Kriterien, wie Schmerzen, der Gehstrecke und des Leidensdruckes wird in Stufe 1 zunächst

eine ambulante konservative Therapie (Physiotherapie, Injektionen, medikamentöse

Behandlung, orthetische Versorgung) angestrebt. In schwereren Fällen, ohne gravierende

neurologische Ausfälle, wird die Therapie ambulant und ggf. auch stationär intensiviert und

um epidurale Injektionen erweitert (Stufe 2). Die Stufe 3 bedeutet, nach Ausschöpfen aller

konservativen Maßnahmen, ein operatives Vorgehen (23).


Tabelle 3: Überblick über die Therapiemöglichkeiten der lumbalen Spinalkanalstenose

1) Symptomatische Schmerztherapie

a) Systemische medikamentöse Behandlung

1) Analgetika (auch Opioide) und Antiphlogistika

2) Evtl. Steroide

3) Neurotrope Medikation mittels Vit.-B-Präparaten

4) Muskelrelaxantien

5) Durchblutungsfördernde Mittel

b) Lokale medikamentöse Behandlung

1) Epidurale Injektionen

2) Spinalnervenanalgesie

3) Facetteninfiltration

2) Kausale Schmerztherapie

a) Physiotherapie

1) Basistherapie (Stufenlagerung)

2) Krankengymnastik aus der Entlastungshaltung

3) Bewegungsprogramm

4) Ergotherapeutische Behandlung

5) Balneologische und physikalische Maßnahmen

6) Weitere passive Behandlungsmaßnahmen (Massage, Fango usw.)

b) Orthetische Versorgung

1) Flexionsorthese

2) Textile Lumbalorthesen

c) Psychologische Begleitung der Patienten

d) Operative Therapie


5.1 Konservative Therapie

Eine adäquate konservative Therapie besteht aus einem multimodalen Therapiekonzept, der

symptomatischen und der kausalen Schmerztherapie. Letztere beinhaltet auch eine

unterstützende psychologische Begleitung der Patienten, die zu einer Akzeptanz der

Erkrankung beitragen, und sich somit positiv auf den Behandlungserfolg auswirken soll (65).

5.1.1 Symptomatische Schmerztherapie

Zur Behandlung des vorherrschenden Symptoms Schmerz, werden in der Orthopädie auf der

einen Seite Medikamente (Analgetika/NSAR) systemisch verabreicht und auf der anderen

Seite lokale Injektionen (Lokalanästhetika/Glukokortikoide) durchgeführt. Dadurch wird die

kausale Schmerztherapie durch die Möglichkeit einer besseren Mitarbeit der Patienten

unterstützt.

5.1.1.1 Systemische medikamentöse Behandlung

Die schmerzorientierte Behandlung erfolgt mit peripheren Analgetika (ASS, Paracetamol,

Novalgin), NSAR (Ibuprofen Diclofenac) und in schwereren Fällen auch mit Opioiden

(Tramal). Hierbei wird die Einhaltung des 3-Stufen-Schemas der WHO empfohlen. Je nach

Intensität der Schmerzen werden diese Medikamente im Bedarfsfall eingesetzt. Bei einer

radikulären Symptomatik wird vor allem die konsequente Gabe von Antiphlogistika und

Analgetika angeraten (42). Da Antiphlogistika jedoch eine ulzerogene Wirkung haben, sollten

sie nicht über einen längeren Zeitraum ohne den zusätzlichen Einsatz von

Protonenpumpenhemmern eingenommen werden. Alternativ können die neueren COX-2-

Hemmer oder Flupirtin verabreicht werden (47). Die COX-2-Hemmer sind wiederum

aufgrund der möglichen kardio-vaskulären Nebenwirkungen bei Patienten mit

Herzerkrankung nur unter Vorbehalt einzusetzen. Beide können jedoch zum Nierenversagen

führen. Flupirtin hat als Analgetikum zusätzliche muskelrelaxierende Eigenschaften, und führt

im Gegensatz zu den NSAR und den COX-2-Hemmern nicht zu gastrointestinalen und/oder

renalen Nebenwirkungen (46). Wegen der bekannten Nebenwirkungen der systemischen

Medikamente sind beim Wurzelkompressionssyndrom bei lateraler Stenose lokale Injektionen

mit Antiphlogistika oder Steroiden vorzuziehen (66).


Der Einsatz von Opioiden erfolgt nicht nur zur Schmerzlinderung, sondern auch zur

Funktionsverbesserung. Um den Verbrauch der Opioide gering zu halten und die

Opioidanalgesie zu verstärken, können unterstützend Koanalgetika wie Neuroleptika (z.B.

Butyrophenone), trizyklische Antidepressiva (z.B. Amitriptylin) oder Antikonvulsiva (z.B.

Gabapentin) eingesetzt werden (47). Eine analgetische Eigenwirkung haben die Koanalgetika

nicht. Ist nach 4-8 Wochen keine Funktionsverbesserung nachweisbar, sollte die

Opioidtherapie beendet werden.

Eine längere systemische Gabe von Steroiden sollte aufgrund der bekannten Nebenwirkungen

vermieden werden. Hier sind, wie oben erwähnt, die lokalen Injektionen mit Steroiden

vorzuziehen. Dagegen kann in Problemfällen ein Versuch mit einer kurzen oralen

Stoßtherapie, z.B. mit Prednisolon in absteigender Dosierung, vorgenommen werden (42).

Desweiteren kann eine begleitende neurotrope Medikation (Kombinationen der Vitamine B1,

6, und 12, sowie analoger Wirkstoffe) zur unterstützenden Behandlung bei neurologischen

Dysfunktionen und Muskelrelaxantien (Tetrazepam (z.B. Musaril)) angebracht sein (41).

Durchblutungsfördernde Mittel für die venöse Seite können eine Entlastung der gestauten

epiduralen Venen bewirken (65).

5.1.1.2 Lokale medikamentöse Behandlung

Lokale Injektionen an der Wirbelsäule sind in der orthopädischen Schmerztherapie ein fester

Bestandteil der Behandlungsmaßnahmen. Zum einen können Schmerzen am Ort der

Entstehung reduziert werden und zum anderen die durch die Schmerzen entstehenden

Begleiterscheinungen, wie ein Lumbalspasmus und der Muskelhartspann angegangen werden.

Dabei soll nicht eine komplette Analgesie und Paralyse der Spinalnerven erreicht werden,

sondern das Hauptziel liegt in der Verminderung der Schmerzen und der Desensibilisierung

der gereizten neuronalen Strukturen. Nach den wirbelsäulennahen Injektionen sollte die

Einnahme der Stufenlagerung zur Abflachung der Lendenlordose erfolgen (65,109).

Die lumbale Spinalnervenanalgesie (LSPA) wird bei akuten oder chronischen lokalen und

radikulären Lumbalsyndromen, sowie bei bestehenden Reizzuständen im unteren

Bewegungssegment durchgeführt. Die Punktion erfolgt mit einer ca. 12 cm langen Nadel etwa

8 cm paravertebral der Mediallinie auf Höhe der Darmbeinkämme. Nach Vorschieben der


Nadel in einem Winkel von 60°, wird nach Erreichen der foramino-artikulären Region die

Applikation eines Lokalanästhetikums, ggf. unter Zusatz eines Steroids, vorgenommen. Je

nachdem welche Wurzel infiltriert werden soll, wird der Winkel der Nadel während des

Verschubs verändert. Bei versehentlicher Berührung einer Nervenwurzel kommt es zu einem

stechenden, ausstrahlenden Schmerz ins Bein. Ein Teil der injizierten Lösung kann über das

Foramen intervertabrale in den Epiduralraum gelangen und an tiefer gelegenen

Nervenwurzeln eine Wirkung entfalten. Nach einer LSPA sollte ein Patient eine Verbesserung

der Rücken- und/oder Beinschmerzen verspüren. Auch wird häufig ein Entspannungsgefühl

unter Angabe einer subjektiv empfundenen Wärme im Rücken und in dem betroffenen Bein

von den Patienten angegeben (65).

Um die Punktion einer Wurzeltasche zu vermeiden, muss der Vorschub unter ständigen

Aspirationsversuchen erfolgen. Kommt es dennoch zu einer Wurzeltascheninjektion, kann das

zu einer inkompletten oder kompletten Spinalanästhesie führen. Weitere Nebenwirkungen

und Komplikationen stellen orthostatische Kreislaufreaktionen, Infektionen und

Medikamentenunverträglichkeiten dar. Schwerwiegende Kreislaufregulationsstörungen, wie

ein Herzinfarkt, sind unter den verwendeten Medikamentendosen nicht zu erwarten. Als

spezifische Nebenwirkung kann eine vorübergehende motorische oder sensible Schwäche in

einem Bein auftreten (65).

Wie bei allen wirbelsäulennahen Injektionen stellen Infektionen im Punktionsbereich,

schwere Herzerkrankungen (z.B. dekompensierte Herzinsuffizienz), Blutgerinnungsstörungen

oder die Einnahme von blutverdünnenden Mitteln (Markumar), neurologische Anfallsleiden

und bekannte Unverträglichkeiten gegenüber Lokalanästhetika oder Steroiden eine

Kontraindikation für eine LSPA oder epidurale Injektionen dar.

Die Facetteninfiltration wird bei schmerzhaften Irritationen der Wirbelgelenke

(Facettensyndrom) durchgeführt. Es erfolgt eine Ausschaltung der Nozizeptoren in der

Gelenkkapsel, aufgrund einer Applikation eines Lokalanästhetikums evtl. in Verbindung mit

einem Glukokortikoid im Gelenk oder der Gelenkkapsel. Hierbei wird eine dünne Nadel 2 cm

paravertebral zwischen den Dornfortsätzen horizontal vorgeschoben, bis die Nadel

Knochenkontakt hat. Ist die Lage der Nadel korrekt, verspürt der Patient in der Regel seinen

charakteristisch ausstrahlenden Schmerz. Die Nadel muss dabei nicht unbedingt eine

intraartikuläre Lage aufweisen, sondern es reicht eine perikapsuläre Infiltration der


Medikamente. Im Anschluss an die lumbale Facetteninfiltration sollten immer Übungen zur

Delordosierung der Lendenwirbelsäule durchgeführt werden, wie die Stufenlagerung oder

Übungen aus der Entlastungshaltung oder das Tragen einer Flexionsorthese (65).

Um die komprimierten Nervenwurzeln direkt im Wirbelkanal zu erreichen, wird die

Anwendung von epiduralen Injektionen mit Lokalanästhetika (z.B. Carbostesin, Lidocain

oder Naropin) und Glukokortikoiden (z.B. Triamcinolon) empfohlen (65,79,104). Diese

Maßnahmen bewirken eine Abschwellung der Nervenwurzel, haben einen antientzündlichen

Effekt und eine gewisse Spülwirkung. Insbesondere soll eine Reduzierung der Schmerzen, der

Überempfindlichkeit der Nervenwurzel und eine Desensibilisierung direkt am Ort der

Entstehung erreicht werden (65,79). Üblicherweise wird in der orthopädischen

Schmerztherapie der interlaminäre Zugang in der sog. „single shot“ Technik gewählt.

Die Indikation für die epidural-dorsale Injektion in Loss-of-Resistance-Technik ist die

zentrale Stenose, sowie polysegmentale und polyradikuläre Syndrome. Das Vorgehen gleicht

dem einer Lumbalpunktion, nur ohne Durchstechung der Dura. Bei einer Beteiligung der

Nervenwurzel S1 kann die epidural-sakrale Injektion angewendet werden. Hierbei wird eine

ca. 10 cm lange Nadel unter ständiger Aspiration in den Hiatus sacralis vorgeschoben (65).

Bei beiden Techniken sollte darauf geachtet werden, den Liquorraum nicht zu punktieren.

Nachteilig ist die größere Menge an Lokalanästhetika und Glukokortikoiden die gebraucht

werden, um den gewünschten Effekt an den Nervenwurzeln zu erzielen.

Bei monosegmentaler lumbaler Wurzelreizung,wie bei der lateralen Spinalkanalstenose wählt

man die epidural-perineurale Injektion. Das Lokalanästhetikum und die Steroide werden über

einen schrägen interlaminären Zugang in der Doppelnadeltechnik direkt in den antero-

lateralen Epiduralraum appliziert und die Nervenwurzel auf diese Weise umflutet. Der

Zugang liegt hierbei 1 cm neben der Mediallinie und kontralateral zur betroffenen Seite.

Zunächst wird eine Introducerkanüle bis kurz vor das Lig. flavum vorgeschoben und

anschließend eine 29-G-Kanüle bis zum Knochenkontakt auf der ventralen Seite

hindurchgeschoben. Dabei kann die Dura zweimal punktiert werden, was aber im Regelfall

bei einer 29-G-Kanüle keine gravierenden Folgen hat. Kommt es dennoch zum Austritt von

Liqour können in ca.10 % der Fälle Kopfschmerzen auftreten, die eventuell das Aussetzen des

physiotherapeutischen Begleitprogramms erfordern (65). Bei einer Skoliose kann der


interlaminäre Zugang erschwert sein, so dass eine Punktion unter CT-Kontrolle empfohlen

wird.

5.1.2 Kausale Schmerztherapie

Die kausale Schmerztherapie beinhaltet die Physiotherapie, die orthetische Versorgung und

die psychologische Begleitung der Patienten. Das Zusammenspiel dieser Maßnahmen soll in

erster Linie eine Abflachung der Lendenlordose bewirken, da damit gleichzeitig eine

Erweiterung des Spinalkanals und der Foramina intervertebralia erreicht wird. Zusätzlich tritt

durch die Straffung des Lig. posterius eine Abflachung einer evtl. vorliegenden

Bandscheibenprotrusion und der vorgewölbten Ligg. flava auf der dorsalen Seite ein (65).

5.1.2.1 Physiotherapie

Aufgabe der Physiotherapie ist, durch verschiedene Konzepte eine mechanische Entlastung

der Lendenwirbelsäule zu erreichen. Ziel ist die Verbesserung der Rahmenbedingungen für

das Bewegungssystem eines Patienten, so dass dieses wieder in der Lage ist, eine vorhandene

Spinalkanalstenose zu kompensieren und die Leistungsfähigkeit des Patienten wieder

herzustellen.

Die Basistherapie stellt dabei die entlordosierende Stufenlagerung (im Stufenbett oder

Schlingentisch) dar. Durch eine Aufweitung des Wirbelkanals wird der Druck auf die

neuronalen Strukturen zumindest vorübergehend vermindert, und es kommt zu einer

Entlastung der meist degenerativ veränderten Facettengelenke sowie der gestauten epiduralen

Venenplexus der LWS (41). Durch axiale Traktion aus dieser Entlastungshaltung heraus kann

bei akuten Schmerzen eine weitere Schmerzlinderung erreicht werden (42,65).

Die krankengymnastische Behandlung hat eine Verbesserung der Mobilität und Stabilität der

Wirbelsäule, ein Dehnung und Kräftigung der Muskulatur und eine Korrektur der Haltung

zum Ziel. Die mit einer Spinalkanalstenose einhergehende Instabilität der

Bewegungssegmente führt zu einer Veränderung der Bewegungsqualität. Häufig liegt eine

gestörte Balance der Rumpfmuskulatur vor, mit einem Überwiegen der Rückenstrecker. Im

Gegensatz dazu ist die Bauchmuskulatur unterentwickelt und in ihrer Funktion teilweise

eingeschränkt (17). Zur langfristigen Stabilisierung werden zum einen entlordosierende


Flexionsübungen (z.B. Rumpfstabilisierung nach Brunkow) und milde Traktionen in

Rumpfanteklination durchgeführt. Unterstützt wird die aktive Stabilisierung durch ein

intensives Aufbautraining der Bauch- und Rückenmuskulatur. Dabei steht die Aktivierung der

Bauchmuskulatur, des M. transversus abdominis, der Mm. multifidi und des muskulären

Beckenbodens im Vordergrund (65,89). Initial werden die Übungen in einer

Entlastungshaltung und später in belasteter Position und in Bewegung trainiert. Die hierbei

trainierten Übungen sollten keine komplexen Bewegungsabläufe beinhalten und

hauptsächlich nur in einer Bewegungsebene ausgeführt werden.

Da in den meisten Fällen, hervorgerufen durch die eingeschränkte schmerzfreie

Bewegungsfähigkeit und Gehstrecke der Patienten, ein mangelnder Trainingszustand

(Ausdauer und Koordination) vorliegt, gehört zum physiotherapeutischen Konzept unbedingt

ein Bewegungsprogramm. Hierunter fallen alle Sportarten mit einem gleichmäßigen

Bewegungsablauf, die keine Rückenschmerzen verursachen. Dazu gehören Schwimmen,

Radfahren, Wandern, Nordic Walking usw.. Besonders geeignet ist das Standrad fahren

(Ergometertraining) in der Klinik und auch zu Hause, da es zu einer Aufweitung des

Wirbelkanals führt und den venösen Abfluss fördert (65,77).

Neben den oben genannten Übungen und einer Anleitung zum Gehen und Stehen, sollten im

Rahmen eines sog. Intensivprogramms auch Haltungs- und Verhaltensregeln (Rückenschule

nach Krämer) erlernt und trainiert werden. Diese beinhalten für den Patienten erlaubte

(wirbelsäulengerechte) Bewegungsmuster und –abläufe, sowie Bewegungen, die der Patient

besser vermeiden sollte (65,77). Wichtig für den Erfolg der Physiotherapie ist das

konsequente Weiterführen der Übungen und des Bewegungsprogramms auch zu Hause.

Aufgrund der verminderten Belastbarkeit der Wirbelsäulenstruktur, kann eine

ergotherapeutische Behandlung von Nöten sein. Um die Belastung auf die Wirbelsäule zu

reduzieren, können Hilfsmittel, wie Strumpf- oder Schuhanzieher, stoßdämpfende

Schuheinlagen, aber auch Gehhilfen ( Unterarm-Gehstützen, Vierfüßlerstütze, Rollator usw.)

verordnet werden. Primär sollte aber die Geh- und Stehfähigkeit trainiert werden, und damit

die Wiederherstellung und Eigenständigkeit der Patienten an erster Stelle stehen (12,17,42).

Ergänzende Maßnahmen, wie die balneologische Therapie (Moorbad, Wannenbad oder

Thermalbad) unter Aufhebung der Körperschwerkraft, die Elektrotherapie (2-Zellen-Bad,

Stangerbad oder die Anwendung von TENS) und Massagen, lokale Fango- bzw.


Heißluftanwendungen usw. dienen der Schmerzlinderung und dem Abbau (Detonisierung)

von begleitenden Muskelverspannungen. Dabei sollten Massagen und Elektrotherapien erst

nach Abklingen der akuten Symptomatik angewendet werden (42,65).

5.1.2.2 Orthetische Versorgung

Auch das vorübergehende Tragen einer Flexionsorthese entlastet die Wirbelsäule und trägt

zur passiven Stabilisierung (vor allem bei einer degenerativen Spondylolisthese) der

Wirbelsäule bei akuten oder chronischen Schmerzen bei. Durch eine suprapubische

Bauchpelotte, die mit einem festen, geraden Rückenteil verbunden ist, wird eine

intraabdominelle Druckerhöhung erzielt und somit das betroffene Bewegungssegment

entlastet und die Lendenlordose abgeflacht. Die Abflachung der Lordose bewirkt die

Erweiterung des Wirbelkanals, der Foramina intervertabralia und eine Entlastung der

Wirbelgelenke. Folglich kommt es dadurch zu einer Schmerzminderung und zu einer

verlängerten schmerzfreien Gehstrecke (65,91,104). Der stabilisierende Effekt einer textilen

Lumbalorthese ist weniger stark ausgeprägt, als bei einer Flexionsorthese. Analog zur

Verbesserung der Schmerzsymptomatik sollte auch wieder die Belastung auf das

Bewegungssystem schrittweise gesteigert werden.

5.1.2.3 Psychologische Begleitung der Patienten

Eine psychologische Begleitung kann entscheidend zum Erfolg der Therapie einer lumbalen

Spinalkanalstenose beitragen. Bereits im Aufklärungsgespräch, das gleich zu Anfang stehen

sollte, kann durch eine geeignete Wortwahl dem Patienten die Angst genommen werden. So

sollte initial bei der Besprechung des Krankheitsbildes darauf hingewiesen werden, dass der

Verlauf einer lumbalen Spinalkanalstenose in der Regel progredient, aber gutartig ist und

somit nicht plötzlich z.B. in einer Querschnittslähmung mündet. Auch Röntgen-, CT- oder

MRT-Bilder sollten im Beisein von Patienten mit Zurückhaltung bewertet werden. Schließlich

haben im Alter viele Patienten gravierende degenerative Veränderungen der Wirbelsäule, die

aber nicht immer zu Beschwerden führen müssen. Wichtig für den Patienten ist die Erfahrung,

dass er selber durch geeignete Maßnahmen Einfluss auf seine Beschwerden nehmen kann.

Dies ist das vorrangige Ziel der Rückenschule. Weitere Ansätze sind zum einen die

Schmerzbewältigung und zum anderen die Akzeptanz von Schmerzen und der


eingeschränkten körperlichen Leistungsfähigkeit (verkürzte Gehstrecke). Die Patienten sollen

lernen, diese Faktoren nicht zum Mittelpunkt ihrer Lebenssituation werden zu lassen (65).

Der Punkt der operanten Konditionierung ist bei den meist älteren Patienten in der Regel nicht

gegeben. Das Eingeständnis des Nicht-mehr-mithalten-könnens wird von vielen Patienten als

unangenehm empfunden und durch entsprechende Ausreden umgangen. Bei Patienten, die

noch im Berufsleben stehen, kann es dagegen durchaus zu einem Krankheitsgewinn, in Form

von sozialer Zuwendung oder Entlastung von bestimmten Aufgaben, kommen. Sollte sich

dies im Verlauf der Gespräche herausstellen, muss eine psychotherapeutische Behandlung

erfolgen (65).

5.2 Operative Therapie

Operative Maßnahmen müssen in Erwägung gezogen werden, wenn eine adäquate

konservative Therapie innerhalb von 3-6 Monaten nach Ausschöpfen aller Möglichkeiten,

einschließlich epiduraler Injektionen, ohne Erfolg bleibt. Ebenso sind bestehende

Ruheschmerzen, eine deutliche Gehstreckenverminderung mit gravierender Einbuße der

Lebensqualität und zunehmende neurologische Ausfälle eine Indikation zur Operation. Eine

absolute Indikation besteht beim Kaudasyndrom und bei akut einsetzenden Paresen wichtiger

funktioneller Muskeln (6,23,42,66).

Prinzipiell beruht das operative Verfahren auf einer Dekompressionsoperation ggf. in

Kombination mit einer stabilisierenden Maßnahme (Fusion), unter maximaler Schonung der

anatomischen Strukturen (15,66). Früher war eine großzügige Laminektomie über mehrere

Etagen zur Dekompression einer Spinalkanalstenose, unter in Kaufnahme von Instabilitäten

der operierten Wirbelsäule üblich. Mit den heutigen Kenntnissen wird eine selektive

Dekompression, beschränkt auf das betroffene Segment, durchgeführt. Die

Dekompressionsoperation kann in zwei Verfahren unterteilt werden, die interlaminäre

Dekompression und die komplette Laminektomie bzw. Hemilaminektomie (65).

Das operative Verfahren der Wahl ist die interlaminäre Dekompression bei einer lumbalen

Spinalkanalstenose. Über einen einseitigen Zugang wird das Lig. flavum mit den

angrenzenden Anteilen der Bögen entfernt. Auch die den Wirbelkanal einengenden Anteile

der Gelenkfacetten werden entfernt, aber in der Regel nicht mehr als das mediale Drittel eines


Gelenkes (15,66). Danach können die Nervenwurzeln in das Foramen intervertebrale

(Eingangs- oder mittlere Zone) verfolgt und wenn nötig ebenfalls dekomprimiert werden (2).

Bei der kompletten Laminektomie zur Entlastung der Cauda equina, wird der gesamte

Wirbelbogen unter Mitnahme des Dornfortsatzes und des Lig. interspinosum, sowie auch des

Lig. flavum bis zur mittleren Pedikelbegrenzung entfernt. Dabei muß für die Stabilität ein

ausreichender Anteil der Interartikularportion bestehen bleiben. Werden mehr als das mediale

Drittel eines Wirbelgelenkes entfernt, ist die Stabilität nicht mehr gegeben und es muss eine

Fusion im Anschluss an die Dekompression erfolgen. Die Hemilaminektomie beinhaltet die

unilaterale Entfernung des Wirbelbogens und des Lig. flavum, unter Belassung des

Dornfortsatzes (66). Dieses Verfahren kann ebenfalls mit einer teilweisen Unterschneidung

der medialen Facette, zur Erweiterung des lateralen Rezessus, kombiniert werden (2,31)

Eine alleinige laterale Stenose mit einer Nervenwurzelkompression im Bereich der

Ausgangszone oder der lateralen Zone, kann über einen lateral gelegenen Zugang z.B. nach

Ray oder über einen paraspinalen Zugang nach Wiltse erreicht werden (88,129). Hierbei

bleiben die dorsalen Strukturen der Wirbelsäule unangetastet und es besteht keine Indikation

zur Laminektomie (2).

Bestehen im Vorfeld einer Operation Instabilitäten (z.B. bei degenerativem Wirbelgleiten)

oder ergeben sich während einer Dekompressionsoperation Segmentinstabilitäten, kann eine

Fusion angeschlossen werden. Dies ist z.B. der Fall, wenn bei einer lateralen Stenose mehr als

die zur Stabilität erforderlichen Anteile der Wirbelgelenke und der Interartikularportion des

Bogens entfernt werden müssen. Voraussetzung für die translaminäre Gelenkverschraubung

ist der Erhalt der Wirbelbögen, wie nach einer interlaminären Dekompression. Sie kann zur

Stabilisation einer Ein- oder Zwei-Etagen –Spondylodese angewendet werden. Für die

Versteifung von mehr als zwei Segmenten, insbesondere bei degenerativer Spondylolisthesis

empfiehlt Jeanneret die transpedunkuläre Spondylodese (51). Bei einem degenerativen

Wirbelgleiten kann die Fusionsoperation auch mit einem Fixateur interne durchgeführt

werden. Voraussetzung für eine Spondylodese ist eine hinreichende Knochenstabilität

(15,50,66).

Ob eine generelle Spondylodese nach einer Dekompressionstherapie erfolgen soll, wird in der

Literatur kontrovers diskutiert. Die Befürworter einer Kombination von Dekompression mit


anschließender Fusion begründen dieses Verfahren mit dem Auftreten von postoperativen

Instabilitäten (49,82). Andere Autoren sind der Meinung, dass eine alleinige Dekompression

in den meisten Fällen, unter der Voraussetzung der Erhaltung der zur Stabilität erforderlichen

Strukturen, ausreichend ist und eine simultane Spondylodese nur nach entsprechender

Indikation (z.B. ausgeprägte degenerativen Spondylolisthese) durchgeführt werden sollte

(15,36,43,92).

Neben den Risiken einer Narkose können intra- und postoperative Komplikationen bei einer

Dekompressionsoperation auftreten.

Während der Dekompressionsoperation kann eine Läsion an der Nervenwurzeltasche mit

Austritt von Liquorflüssigkeit gesetzt werden. Wird Nervengewebe durch Quetschung oder

Überdehnung geschädigt, so ist die Prognose hinsichtlich der Rückbildung der Beschwerden

eher ungünstig. Um dieses zu vermeiden, sollte der Spinalnerv während der Operation

aufgesucht und durch Haken und Watte geschützt werden. Des weiteren kann die Dura in

seltenen Fällen verletzt werden und sollte auf jeden Fall intraoperativ durch eine Naht oder

durch Verkleben versorgt werden, da sich aus dem „Riss“ später evtl. eine Liquorfistel bilden

kann. Innerhalb der ersten 12 Stunden nach der Operation kann sich ein Hämatom im

Spinalkanal oder im eröffneten lateralen Rezessus bilden und durch den Druck auf die

nervalen Strukturen zu entsprechenden sensomotorischen Ausfällen bis hin zum

Kaudasyndrom führen. In diesen Fällen ist eine sofortige chirurgische Revision nötig (16).

Im Anschluss an eine operative Therapie ist eine frühzeitige Mobilisierung der Patienten

anzustreben, sowie die Weiterführung der Physiotherapie mit einem individuellen

Belastungsaufbau für jeden einzelnen Patienten. Das Tragen einer Rumpforthese über einen

gewissen Zeitraum wird empfohlen (23)

Als postoperative Komplikationen können Wundinfektionen oder Wundheilungsstörungen

auftreten, die eine entsprechende Behandlung wie Entfernen von Fremdkörpern (Fäden,

Metallteile usw.), Reinigung der Wunde, ggf. antibiotische Therapie usw. erfordert. Im

weiteren Verlauf können Vernarbungen zu einer Restenosierung des Wirbelkanals führen, die

chronisch radikuläre, brennende Schmerzen in den Beinen auslösen können. Häufig treten

diese in Verbindung mit Instabilitäten nach Dekompressionsoperationen auf. In diesen Fällen


kann eine Spondylodese durchgeführt werden (16). Diese wiederum kann jedoch selbst durch

Pseudarthrosenbildung zu Beschwerden führen (23,76).

Bei mangelnder Erfahrung des Operateurs kann die Dekompression zum einen ungenügend

sein, mit der Folge von persistierenden radikulären Schmerzen des Patienten beim Stehen und

Gehen. Zum anderen können bei einer zu ausgedehnten Operationstechnik die Wirbelgelenke

so sehr geschwächt werden, dass sie unter Belastung brechen können. Dieses führt wiederum

zu Schmerzen, weiteren Instabilitäten und evtl. zu einer Schädigung der Nervenwurzel (16).

Fragestellung 43

6 Fragestellung

Ziel der vorliegenden Arbeit war es, retrospektiv die kurz- und mittelfristigen Ergebnisse der

konservativen (minimal invasiven) Therapie und der operativen Dekompression bei einer

lumbalen Spinalkanalstenose zu untersuchen und die Wertigkeit dieser beiden

Therapiemöglichkeiten zu vergleichen. Zusätzlich sollte festgestellt werden, ob neben den

fraglos sicheren Operationsindikationen im eigenen Patientenkollektiv spezielle Kriterien

erkennbar sind, welche die zukünftige Indikationsstellung zur konservativen oder operativen

Therapie der Spinalkanalstenose erleichtern könnten.

Des weiteren sollten die selbst erhobenen Ergebnisse mit den Resultaten der vorhandenen

Literatur verglichen und eine Aussage bezüglich gegebenenfalls bestehender Widersprüche

bzw. übereinstimmender Schlussfolgerungen hinsichtlich der bei symptomatischer

Spinalkanalstenose zu empfehlenden Therapie getroffen werden.

Material und Methode 44

7 Material und Methode

7.1 Patientengut

In den Jahren 1993-1998 wurden in der orthopädischen Universitätsklinik Bochum insgesamt

104 Patienten mit einer nachgewiesenen Spinalkanalstenose behandelt. Die Diagnosen und

klinischen Untersuchungsergebnisse wurden retrospektiv aus den Operationsberichten und

Krankenakten zusammengestellt. Die Nachuntersuchung erfolgte im Durchschnitt 2,7 Jahre

(min. 1 Jahr und max. 6 Jahre) nach der letzten Behandlung der 76 Patienten. Nach der

jeweiligen Therapieform erfolgte die Einteilung in die konservative oder in die operative

Gruppe. Eine konservative Therapie erhielten diejenigen Patienten, welche keine relevanten

motorischen oder sensiblen Ausfälle aufwiesen, die bisher noch keine adäquate konservative

Therapie erhalten hatten, deren konservative Therapie mehr als 6 Monate zurück lag oder die

eine operative Therapie abgelehnt hatten. Operativ versorgt wurden die Patienten, welche

relevante motorische oder sensible Ausfälle aufwiesen, die drei Monate nach adäquat

durchgeführter konservativer Therapie erneut Beschwerden angaben und die bereits

wiederholt adäquate konservative Therapien bekommen hatten.

Von den 104 eingeladenen Patienten konnten 28 Patienten aufgrund folgender Ursachen

nicht nachuntersucht werden: 6 Pat. waren verstorben, 17 Patienten wollten an der

Nachuntersuchung aus persönlichen Gründen nicht teilnehmen und auch keinerlei Auskünfte

erteilen und 5 Patienten blieben trotz intensiver Bemühungen unbekannt verzogen. Somit

blieb insgesamt ein Patientenkollektiv von 76 Patienten übrig. Diese wurden aufgrund ihrer

Therapieform in zwei Hauptgruppen eingeteilt: eine konservative Gruppe (42 Patienten) und

eine operative Gruppe (34 Patienten). Alle konservativ behandelten Patienten erhielten eine

adäquate konservative Therapie, die neben einer umfassenden Physiotherapie und einer

orthetischen Versorgung auch eine kombinierte Injektionstherapie, einschließlich epiduraler

Injektionen, beinhaltete. Nur 6 Patienten erhielten keine epiduralen Injektionen. Bei 31 der 34

operativ behandelten Patienten wurde eine offene Dekompressionsoperation (in 18 Fällen eine

Laminketomie, in 7 Fällen eine Hemilaminektomie und in 9 Fällen eine Laminotomie)

durchgeführt, und in drei Fällen wurde ein mikroskopisches Verfahren gewählt. Aufgrund der

geringen Patientenanzahl wurde auf eine gesonderte Auswertung dieses letzteren

Operationsverfahrens jedoch verzichtet und die drei Patienten mit den anderen 31 Patienten in


der operativen Gruppe zusammengefasst. Ebenfalls bei drei Patienten wurde neben der

Dekompression eine simultane Fusion durchgeführt.

Von diesen 76 Patienten waren insgesamt 29 Patienten (27 Patienten der operativen- und 2

Patienten der konservativen Gruppe) konservativ und 3 Patienten (2 Patienten der

konservativen- und 1 Patient der operativen Gruppe) operativ vorbehandelt. Diese insgesamt

32 Patienten wurden einmalig zu den 76 nachuntersuchten Patienten dazu gezählt und in einer

Gesamtstatistik für die guten bzw. schlechten Ergebnisse der jeweiligen Gruppen als

schlechte Therapieergebnisse mit einbezogen. 16 der 76 Patienten konnten nur telefonisch

über ihren Gesundheitszustand und noch bestehende Beschwerden befragt werden, da die

Entfernung zum Heimatort zu weit war. Letztendlich konnten 60 Patienten zusätzlich zur

mündlichen Befragung auch klinisch nachuntersucht werden.

Zur Beurteilung der klinischen Ergebnisse wurden die Patienten zum einen um eine

subjektive Einschätzung ihrer Gehstrecke, ihrer Beschwerden vor und nach der Therapie

mittels eines Fragebogens und einer numerischen Analogskala gebeten. Zum anderen erfolgte

eine objektive Erfassung der Ergebnisse durch eine klinische Untersuchung.

7.2 Fragebogen

Alle Patienten wurden mittels eines standardisierten Fragebogens zur Spinalkanalstenose (s.

Anhang, Abbildung 10 bis 12) über ihr subjektives Schmerzempfinden vor bzw. nach der

Behandlung und ihre Zufriedenheit mit der zuletzt durchgeführten Therapieform befragt.

Dieser Fragebogen wurde in der Schweiz ergänzend zu den herkömmlichen Tests zur

Einschätzung der Therapieergebnisse von Patienten mit Spinalkanalstenosen entwickelt. In

der Fachzeitschrift Spine von 1996 wurde der Fragebogen vorgestellt und als reproduzierbar,

inhaltlich übereinstimmend, valide und höchst aussagekräftig beschrieben (G. Stucki.

Measurement Properties of a Self-Administered Outcome Measure in Lumbar Spinal

Stenosis. Spine 1996;21:796-803 (107)).

Der Fragebogen ist in drei Abschnitte gegliedert. Im ersten Abschnitt werden die Patienten zu

ihren Schmerzen im Rücken, Gesäß und in den Beinen, zur Häufigkeit der Schmerzen, zu

Taubheitsgefühlen und Kraftverlust in den Beinen vor der Therapie befragt. Der zweite Teil

bezieht sich auf die körperliche Leistungsfähigkeit der Patienten ebenfalls vor der Therapie.

Abgefragt werden die Gehstrecke sowie Tätigkeiten im privaten Umfeld der Patienten wie

Einkaufen oder die Bewegungsfähigkeit in der eigenen Wohnung. Der dritte Teil des


Fragebogens beinhaltet die Angaben zur Zufriedenheit der Patienten bezüglich des

Gesamteindrucks, der Schmerzlinderung und der Verbesserung der körperlichen

Leistungsfähigkeit nach der jeweiligen Therapie.

Zu den Fragen gab es im Durchschnitt vier bis fünf vorgegebene Antworten, aus denen die

Patienten auswählen konnten. Für die Vergleichbarkeit der Fragen wurden die Antworten in

Punkte umgerechnet. Je niedriger die Punktzahl ist, um so zufriedener ist der Patient und um

so besser ist das Ergebnis einzuschätzen. Für die Fragen 1.1. bis 1.6. gilt: 1 = keine

Schmerzen/Beschwerden und 5 = max. Schmerzen/Beschwerden; für die Fragen 2.1., 3.1. bis

3.5. gilt: 1 = sehr zufrieden, 2 = zufrieden, 3 = nicht zufrieden und 4 = gar nicht zufrieden.

Zur Auswertung des Fragebogens wurden die Fragen 1.1., 1.3., 1.4.,1.5.,1.6., 2.1., 3.1.,

3.2.,3.3. und 3.5. herangezogen.

7.3 Numerische Analogskala von (0 – 10) für die Rücken- und

Beinschmerzen

Alle Patienten wurden um eine Selbsteinschätzung ihrer Rücken- und Beinschmerzen vor und

nach der Therapie zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung gebeten. Die Schmerzintensität

wurde auf einer numerischen Analogskala (NAS) von 0 – 10 (0 = keine Schmerzen und 10 =

maximal vorstellbare Schmerzen) getrennt für Rücken- und Beinschmerzen angegeben.

Verglichen wurde zum einen die Schmerzintensität getrennt für Rücken und Bein vor und

nach der Therapie, zum anderen wurde die Differenz der Schmerzpunkte ermittelt und

zwischen der konservativen und der operativen Gruppe verglichen.

7.4 Gehstrecke

Alle Patienten wurden zu ihrer maximalen beschwerdefreien Gehstrecke vor und nach der

Therapie zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung befragt. Die Gehstrecke wurde in Metern

angegeben und reichte von 0 – unendlich Meter. Um eine Vergleichbarkeit herzustellen,

wurde eine maximale Gehstrecke von > 5000 Metern festgelegt. Auch hier wurden die beiden

Gruppen bezüglich einer Verbesserung oder Verschlechterung der Gehstrecke miteinander

verglichen.


7.5 Orthopädisch-Neurologischer Untersuchungsbogen

Um eine objektive Einschätzung des Therapieerfolges zu erhalten, wurden die Patienten zu

einer eingehenden klinischen Nachuntersuchung eingeladen. Dieser Einladung folgten wie

oben erwähnt insgesamt 60 Patienten. Zur Auswertung wurde ein standardisierter

Untersuchungsbogen (s. Anhang, Abbildung 13 und 14) benutzt, dem der orthopädisch –

neurologische Untersuchungsbogen der orthopädischen Universitätsklinik Bochum zugrunde

lag.

Aufgrund der Vielfältigkeit der Symptome wurden zur Auswertung des Langzeiterfolges drei

Kriterien festgelegt. Das waren das Vorhandensein eines positiven Lasègue-Zeichens,

Sensibilitätsstörungen und das Vorliegen von Paresen oder Plegien. Die Motorik wurde mit

Punkten von 0 bis 5 bewertet (0 = keine Aktivität; 5 = normale Kraft) und schließlich in:

keine Paresen (5 Punkte), leichte Paresen (3-4 Punkte), schwere Paresen (1-2 Punkte) oder

Plegien (0 Punkte) eingeteilt.

7.6 Statistik

Da bei den Fragen 1.1. bis 3.5. des Fragebogens die Merkmale mit ordinalem Messniveau

erhoben wurden, wurden zur Beschreibung Kreuztabellen benutzt. Für beide Therapiegruppen

und für das Gesamtkollektiv (n=76) wird jeweils die Häufigkeit der einzelnen

Antwortmöglichkeiten dargestellt (absolute und relative Häufigkeit (%)).

Zum Vergleich der Gruppen wurde der Chi-Quadrat-Test auf Unabhängigkeit verwendet.

Hiermit wird die Nullhypothese der Unabhängigkeit von Therapieform und den

entsprechenden Merkmalen, z.B. Gehstrecke vorher, gegen die Alternative der

Unabhängigkeit getestet. Ist der p-Wert größer als das gewählte Signifikanzniveau, dann

besteht keine signifikante (n.s.) Abhängigkeit. Ist der p-Wert kleiner/gleich dem

Signifikanzniveau, dann besteht eine signifikante (sig.) Abhängigkeit zwischen Therapieform

und dem Merkmal. Die beiden Gruppen unterscheiden sich dann hinsichtlich der Verteilung

dieses Merkmals.

In der Regel wird ein Signifikanzniveau von 0.05 gewählt. Bei den Ergebnissen dieser Arbeit

wird von diesem Signifikanzniveau ausgegangen. Das Signifikanzniveau stellt eine deutliche

Grenze für signifikante Abhängigkeiten bzw. Unterschiede dar. P-Werte, die relativ klein sind


und nur knapp über dem Signifikanzniveau liegen, muss man jedoch trotzdem nicht völlig

unbeachtet lassen. Diese kann man dann z.B. als Tendenz beschreiben.

Die Ergebnisse zur Schmerzbefragung wurden anhand deskriptiver Kennzahlen (Mittelwert

(Mw), Standardabweichung (SD), Median, Minimum und Maximum (Min-Max))

beschrieben. Zum Vergleich der beiden Therapiegruppen wurde der Mann-Whitney-U-Test

benutzt. Hiermit wird die Nullhypothese identischer Verteilung in den beiden Gruppen

getestet. Ist der p-Wert kleiner/gleich als das Signifikanzniveau, dann unterscheiden sich die

Gruppen signifikant. Der Mann-Whitney-U-Test ist ein nicht parametrischer Test, er benötigt

keine Verteilungsannahme.

Zur Beschreibung möglicher Einflussfaktoren auf den Erfolg der Behandlung wurden die

gleichen Methoden verwendet wie bei den bisherigen Auswertungen. Zusätzlich wurde der

exakte Fisher-Test benutzt, um bei Merkmalen, die zwei Ausprägungen haben (z.B.

Geschlecht oder Lokalisation der Stenose), auf Unabhängigkeit von der

Gruppenzugehörigkeit zu testen.

Mit einer Regressionsanalyse wird analysiert, von welchen Faktoren ein signifikanter Einfluss

auf die einzelnen Erfolgsvariablen ausgeht. Alle möglichen Einflussfaktoren, einschließlich

der Therapieform, werden gleichzeitig analysiert. Das Ergebnis in dieser Arbeit ist der

geschätzte Effekt des einzelnen Faktors auf die Schmerzveränderung (vorher-nachher).

Bei kategorialen Merkmalen, wie z.B. dem Geschlecht, gibt diese Schätzung an, inwieweit

sich der Schmerzrückgang einer entsprechenden Gruppe (z.B. Frauen) im Vergleich zur

Referenzkategorie (Männer) verhält. Für die Referenzkategorie wird kein Effekt geschätzt

(Effekt = 0). In der Ergebnistabelle wurde bei den kategorialen Merkmalen jeweils die

Referenzkategorie angegeben. Da der Schmerzrückgang um so größer ist, je negativer der

Wert des geschätzten Effekts ist, bedeutet ein positiver (negativer) Effekt, dass der

Schmerzrückgang der Gruppe kleiner (größer) war als in der Referenzkategorie.

Bei metrischen Merkmalen (z.B. Alter oder Schmerzstärke vorher) gibt der geschätzte Effekt

an, wie sich der Schmerzrückgang mit jedem weiteren Lebensjahr bzw. mit jedem weiteren

Punkt auf der Schmerzskala verändert. Ist der geschätzte Effekt negativ (positiv), dann wird

der Schmerzrückgang mit jedem Lebensjahr/jedem Punkt auf der Schmerzskala negativer

(positiver).

Die Spalte p-Wert enthält den p-Wert zum Test, ob der Effekt gleich 0 ist. Ist der p-Wert < =

0.05, dann besteht zum Niveau 0.05 ein signifikanter Einfluss auf die Schmerzveränderung.


Die Spalten zum 95%-Konfidenzintervall geben den Bereich an, in dem der geschätzte Effekt

mit einer Wahrscheinlichkeit von 0.95 liegt.

Bei den einzelnen Regressionsanalysen wurde das Bestimmtheitsmaß R² angegeben. Je näher

dieser Wert an 1 ist, um so besser erklären die Faktoren die Schmerzveränderung.

Ergebnisteil 50

8 Ergebnisteil

8.1 Auswertung der subjektiven Untersuchungsergebnisse

8.1.1 Auswertung des Fragebogens (Nach der Schweizer Studie et al 1996)

Der Fragebogen wurde von allen 76 Patienten der konservativen und der operativen Gruppe

ausgefüllt. In die Auswertung flossen nicht alle beantworteten Fragen des Fragebogens mit

ein, da insbesondere für die Fragen 2.2. bis 2.5., 3.4. und 3.6. die Vergleichbarkeit unter den

Patienten nicht gegeben war und/oder die Beantwortung von Fragen unzureichend war. So

gaben einige Patienten an, Einkäufe nicht selber zu erledigen, keine Gartenarbeit zu

verrichten, eine Haushaltshilfe zu haben, pensioniert zu sein und/oder gaben daher keine oder

mehrere Antworten für eine Frage an. Insgesamt wurden von 10 Fragen (Frage 1.1., 1.3., 1.4.,

1.5., 1.6., 2.1., 3.1., 3.2., 3.3., und 3.5.) Befunde erhoben und ausgewertet.

Tabelle 4: Gesamtschmerz vor der Therapie (Frage 1.1.)

Therapieform

konservativ (n=42) operativ (n=34) insgesamt (n=76)

Schmerzen n % n % n %

keine 2 4.8 1 2.9 3 3.9

leichte 0 0.0 1 2.9 1 1.3

mäßige 4 9.5 1 2.9 5 6.6

starke 22 52.4 6 17.6 28 36.8

sehr starke 14 33.3 25 73.5 39 51.3

p-Wert des Chi-Quadrat-Tests auf Unabhängigkeit: p = 0,005 (sig.)

Ergebnisteil 51

Tabelle 5: Rückenschmerz vor der Therapie (Frage 1.3.)

Therapieform



keine 3 7.1 0 0.0 3 3.9

leichte 1 2.4 3 8.8 4 5.3

mäßige 4 9.5 2 5.9 6 7.9

starke 18 42.9 8 23.5 26 34.2

sehr starke 16 38.1 21 61.8 37 48.7

p-Wert des Chi-Quadrat-Tests auf Unabhängigkeit: p = 0,077 (n.s.)

Tabelle 6: Beinschmerz vor der Therapie (Frage 1.4.)

Therapieform



keine 5 11.9 3 8.8 8 10.5

leichte 3 7.1 1 2.9 4 5.3

mäßige 7 16.7 6 17.6 13 17.1

starke 20 47.6 7 20.6 27 35.5

sehr starke 7 16.7 17 50.0 24 31.6


Tabelle 7: Sensibilitätsstörungen vor der Therapie vorhanden (Frage 1.5.)

Therapieform



keine 12 28.6 6 17.6 18 23.7

leichte 2 4.8 3 8.8 5 6.6

mäßige 12 28.6 4 11.8 16 21.1

starke 11 26.2 12 35.3 23 30.3

sehr starke 5 11.9 9 26.5 14 18.4


Ergebnisteil 52

Tabelle 8: Kraftlosigkeit in den Beinen vor der Therapie (Frage 1.6.)

Therapieform



keine 11 26.2 7 20.6 18 23.7

leichte 3 7.1 5 14.7 8 10.5

mäßige 13 31.0 9 26.5 22 28.9

starke 11 26.2 7 20.6 18 23.7

sehr starke 4 9.5 6 17.6 10 13.2


Nur bei Frage 1.1. zu den Gesamtschmerzen (p = 0,005) und bei Frage 1.4. zu den

Beinschmerzen (p = 0,024) vor der Therapie zeigt sich eine signifikante Abhängigkeit von der

Therapieform. Patienten, die operativ behandelt wurden, geben häufiger „sehr starke“

Gesamt- und Beinschmerzen an als die konservativ behandelten Patienten. Konservativ

behandelte Patienten geben dafür häufiger „starke“ Schmerzen an. Die gleiche Tendenz zeigt

sich auch bei den Rückenschmerzen. Hier besteht jedoch keine signifikante Abhängigkeit (p =

0,077). Auch die Verteilung der Antworten bei den Fragen 1.5. und 1.6. und die Therapieform

sind nicht signifikant abhängig.

Tabelle 9: Gehstrecke vor der Therapie (Frage 2.1.)

Therapieform


Gehstrecke (km) n % n % n %

mehr als 3,2 1 2.4 3 8.8 4 5.3

2,5 – 3,2 5 11.9 1 2.9 6 7.9

1,5 – 2,5 2 4.8 4 11.8 6 7.9

weniger als 1,5 34 81.0 26 76.5 60 78.9


Ergebnisteil 53

Tabelle 10: Gesamtzufriedenheit nach der Therapie (Frage 3.1.)

Therapieform


n % n % n %

sehr zufrieden 8 19.0 10 29.4 18 23.7

zufrieden 19 45.2 17 50.0 36 47.4

nicht zufrieden 9 21.4 5 14.7 14 18.4

gar nicht zufrieden 6 14.3 2 5.9 8 10.5

p-Wert des Chi-Quadrat-Tests auf Unabhängigkeit: p = 0,446 (n.s)

Tabelle 11: Schmerzverbesserung nach der Therapie (Frage 3.2.)

Therapieform


n % n % n %

sehr zufrieden 5 11.9 11 32.4 16 21.1

zufrieden 22 52.4 17 50.0 39 51.3

nicht zufrieden 10 23.8 5 14.7 15 19.7



Tabelle 12: Zufriedenheit mit dem Gehen nach der Therapie (Frage 3.3.)

Therapieform


n % n % n %

sehr zufrieden 2 4.8 7 20.6 9 11.8

zufrieden 24 57.1 17 50.0 41 53.9

nicht zufrieden 12 28.6 7 20.6 19 25.0



Ergebnisteil 54

Tabelle 13: Kraft in den Beinen nach der Therapie (Frage 3.5.)

Therapieform


n % n % n %

sehr zufrieden 5 11.9 1 2.9 6 7.9

zufrieden 23 54.8 22 64.7 45 59.2

nicht zufrieden 10 23.8 7 20.6 17 22.4



Die Verteilung der Antworten für die Fragen 2.1. – 3.5. hängt nicht signifikant von der

Therapieform ab. Es deutet sich an, dass operativ behandelte Patienten häufiger mit der

Schmerzverbesserung „sehr zufrieden“ sind als konservativ behandelte Patienten (Frage 3.2.,

p = 0,092).

8.1.1.1 Gesamtzufriedenheit

Die Gesamtzufriedenheit wurde mit Hilfe der Frage 3.1. des Fragebogens ermittelt. Die

Antworten „sehr zufrieden“ und „zufrieden“ sowie „nicht zufrieden“ und „gar nicht

zufrieden“ wurden zu dem Endergebnis „zufrieden“ und „nicht zufrieden“ zusammengefasst.

Tabelle 14: Auswertung der Frage 3.1. des Fragebogens (Gesamtzufriedenheit).

zufrieden nicht zufrieden

konservative Gruppe (n=42) 27 (64,3 %) 15 (35,7 %)

operative Gruppe (n=34) 27 (79,4 %) 7 (20,6 %)

Aus Tabelle 14 ergibt sich insgesamt eine hohe Gesamtzufriedenheit mit dem

Therapieergebnis, sowohl für die konservative als auch für die operative Gruppe. Die

operative Gruppe ist mit 79,4 % zufriedener mit ihrer Therapie als die konservative Gruppe

mit 64,3 %. Der Anteil der unzufriedenen Patienten ist mit 35,7 % in der konservativen

Gruppe höher als in der operativen Gruppe mit 20,6 %.

Ergebnisteil 55

8.1.1.2 Die Zufriedenheit als Maß für den Behandlungserfolg

Die Zufriedenheit der Patienten spiegelt, neben dem Schmerzrückgang, wohl am ehesten den

Behandlungserfolg der jeweiligen Therapie wider.

Aufgrund der Gesamtzufriedenheit der Patienten mit der jeweiligen Therapie wurden die

Ergebnisse in gute und in schlechte Therapieergebnisse eingeteilt. Zu dieser Einteilung

wurden die 32 vorbehandelten Patienten (29 konservativ/ 3 operativ) als schlechte

Therapieergebnisse hinzugenommen. Insgesamt waren damit 71 Patienten konservativ ( 42

nachuntersuchte und 29 vorbehandelte Patienten) und 37 Patienten operativ (34

nachuntersuchte und 3 voroperierte Patienten) behandelt worden.

Tabelle 15: Gesamteinteilung in gute und schlechte Ergebnisse unter Berücksichtigung der insgesamt 32

vorbehandelten Patienten.

gutes Ergebnis schlechtes Ergebnis

konservative Behandlung (n=71) 27 (38,0 %) 44 (62,0 %)

operative Behandlung (n=37) 27 (72,9 %) 10 (27,1 %)

Aus Tabelle 15 ist ersichtlich, dass die Patienten der operativen Gruppe mit 72,9 % ein

deutlich besseres Therapieergebnis aufweisen als die Gruppe der konservativ behandelten

Patienten mit 38 %. Umgekehrt bewerteten 62 % der konservativen Gruppe ihr

Therapieergebnis als schlecht. Demzufolge liegt die Vermutung nahe, dass die operative

Therapie einen Vorteil gegenüber der konservativen Therapie besitzt. Aber die Möglichkeit

einer falschen Interpretation der Ergebnisse ist in einer kleinen Stichprobe (wie z.B. hier die 3

operativ vorbehandelten Patienten) höher, als in einer vergleichbar größeren Gruppe (wie z.B.

hier die 29 konservativ vorbehandelten Patienten).

Ergebnisteil 56

8.1.2 Auswertung der numerischen Analogskala (NAS) für die Rücken- und

Beinschmerzen

Die Schmerzintensität kann mit Hilfe einer numerischen Analogskala gut bewertet werden.

Für die Auswertung wurde die Schmerzskala (Punkte von 0 – 10), getrennt für die Rücken-

und die Beinschmerzen, vor und nach der Therapie verglichen. Ermittelt wurde zusätzlich die

Veränderung der Schmerzpunkte (nachher – vorher) jedes einzelnen Patienten innerhalb der

jeweiligen Hauptgruppe sowie aller 76 Patienten.

8.1.2.1 Auswertung der numerischen Analogskala (NAS) für die Rücken-

schmerzen

Tabelle 16: Rückenschmerz vor der Therapie (NAS)

Mw SD Median Min-Max

konservativ (n=42) 6.4 3 7 0 - 10

operativ (n=34) 7.5 2.5 8 0 - 10

insgesamt (n=76) 6.9 2.8 7.5 0 - 10

p-Wert des Mann-Whitney-U-Tests: p = 0,070 (n.s)

Tabelle 17: Rückenschmerz nach der Therapie (NAS)


konservativ (n=42) 4.7 3.6 4 0 - 10

operativ (n=34) 3.1 3 2.5 0 - 10

insgesamt (n=76) 4 3.4 4 0 - 10

p-Wert des Mann-Whitney-U-Tests: p = 0.057 (n.s)

Tabelle 18: Veränderung des Rückenschmerzes (vorher-nachher)


konservativ (n=42) -1.7 3.4 -0.5 -10 - 3

operativ (n=34) -4.4 3.3 -5 -10 - 4

insgesamt (n=76) -2.9 3.6 -3 -10 - 4

p-Wert des Mann-Whitney-U-Tests: p = 0,001 (sig.)

Ergebnisteil 57

Die beiden Hauptgruppen unterscheiden sich weder vor noch nach der jeweiligen Therapie

signifikant hinsichtlich der Stärke der Rückenschmerzen. Es deutet sich jedoch an, dass die

durchschnittliche Schmerzstärke vor der Behandlung in der operativen Gruppe größer ist als

bei der konservativ behandelten Gruppe. Nach Behandlung zeigt sich die umgekehrte

Tendenz. Insgesamt geben 85,3 % der Patienten der operativen Gruppe und 50 % der

Patienten der konservativen Gruppe eine Besserung der Schmerzen an.

Hinsichtlich der Schmerzveränderung unterscheiden sich die beiden Hauptgruppen signifikant

(p = 0,001). Bei Patienten, die operativ behandelt wurden, ging der Schmerz um

durchschnittlich 4,4 Punkte zurück, und bei den konservativ behandelten Patienten nur um

durchschnittlich 1,7 Punkte.

8.1.2.2 Auswertung der numerischen Analogskala (NAS) für die Beinschmerzen

Tabelle 19: Beinschmerz vor der Therapie (NAS)


konservativ (n=42) 5.9 2.7 6 0 - 10

operativ (n=34) 6.8 3 8 0 - 10

insgesamt (n=76) 6.3 2.8 7 0 - 10

p-Wert des Mann-Whitney-U-Tests: p = 0,088 (n.s.)

Tabelle 20: Beinschmerz nach der Therapie (NAS)


konservativ (n=42) 3.8 3.4 4 0 - 10

operativ (n=34) 2.6 3.4 0.5 0 - 10

insgesamt (n=76) 3.3 3.4 2 0 - 10


Tabelle 21: Veränderung des Beinschmerzes (vorher-nachher)


konservativ (n=42) -2.1 3.5 -2 -10 - 4

operativ (n=34) -4.1 4.2 -5 -10 - 6

insgesamt (n=76) -3 3.9 -3 -10 - 6


Ergebnisteil 58

Die beiden Hauptgruppen unterscheiden sich weder vor noch nach der jeweiligen Therapie

signifikant hinsichtlich der Stärke der Beinschmerzen. Es deutet sich an, dass die

durchschnittliche Schmerzstärke vor der Behandlung in der operativen Gruppe größer ist als

in der konservativen Gruppe. Nach Behandlung zeigt sich die umgekehrte Tendenz. Die

Anzahl der Patienten, die eine Besserung bezüglich der Schmerzen angaben, liegt in der

operativen Gruppe bei 73,5 % und in der konservativen Gruppe bei 59,5 %.

Hinsichtlich der Schmerzveränderung unterscheiden sich die Gruppen signifikant (p = 0,030).

Bei Patienten, die operativ behandelt wurden, ging der Schmerz um durchschnittlich 4,1

Punkte zurück, und bei Patienten der konservativen Gruppe um durchschnittlich 2,1 Punkte.

8.1.2.3 Veränderung des Gesamtschmerzes nach der Therapie

Tabelle 22: Schmerzveränderung insgesamt (vorher-nachher)

Mw SD Median Min-Max p-Wert*

Rücken

konservativ (n=42) -1.7 3.4 -0.5 -10 - 3

operativ (n=34) -4.4 3.3 -5 -10 - 4 0.001

Bein

konservativ (n=42) -2.1 3.5 -2 -10 - 4

operativ (n=34) -4.1 4.2 -5 -10 - 6 0.030

Rücken + Bein

konservativ (n=42) -1.9 3.1 -1.5 -9 - 3.5

operativ (n=34) -4.3 3.2 -4 -10 - 4 0.002

*p-Wert des Mann-Whitney-U-Tests

Die Veränderung des Gesamtschmerzes ergibt sich aus der Summe der Veränderungen für die

Rücken- und Beinschmerzen. Bei der Betrachtung der Veränderung des Gesamtschmerzes

(vorher zu nachher) zeigt sich ebenfalls ein signifikanter Unterschied (p = 0,002) zwischen

der operativen und der konservativen Gruppe. Bei den operativ behandelten Patienten ging

der Gesamtschmerz im Durchschnitt um 4,3 Punkte zurück und bei den konservativ

behandelten Patienten um durchschnittlich 1,9 Punkte.

Ergebnisteil 59

8.1.3 Gehstrecke zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung

Aus Tabelle 23 geht hervor, dass die Veränderung der Gehstrecke und die Therapieform

signifikant voneinander (p = 0,015) abhängen. Des weiteren wird verdeutlicht, dass bei

Patienten der operativen Gruppe die Gehstrecke nach der Therapie häufiger länger ist (88,2

%) als bei Patienten der konservativen Therapie (59,5 %) und seltener kürzer bzw. gleich

lang.

Tabelle 23: Auswertung der Gehstrecke nach der Therapie für die konservative und die operative

Gruppe.

Therapieform


Veränderung der

Gehstrecke n % n % n %

länger 25 (a) 59.5 30 (d) 88.2 55 72.4

gleich 8 (b) 19.1 3 (e) 8.8 11 14.5

kürzer 9 (c) 21.4 1 (f) 2.9 10 13.2


Die in Tabelle 23 vorgenommene Einteilung in die Kategorien a bis f dient der besseren

Zuordnung der durchschnittlichen Gehstrecken im folgenden Kapitel (8.1.3.1.).

8.1.3.1 Durchschnittliche Gehstrecke für die konservative und operative Gruppe vor

und nach der Therapie

Da die maximal abzufragende Gehstrecke der Patienten im Fragebogen mit „kleiner als 1,5

km“ zu ungenau war, wurde die Gehstrecke in Metern nochmals gesondert ermittelt.

Ein Vergleich der durchschnittlichen Gehstrecke in Tabelle 24 vor und nach der Therapie

zeigt, dass sich die Gehstrecke in den Gruppen (a) und (d) mit mehr als 2000 Metern

erheblich verlängert hat. Die Patienten der operativen Gruppe können nach der Therapie 450

Meter weiter gehen als die Patienten der konservativen Gruppe. Die Patienten der Gruppen

(b) und (e) geben nach der Therapie eine unveränderte Gehstrecke an. Die Gehstrecke ist mit

80 bzw. 63 Meter aber bereits vor der Therapie deutlich eingeschränkt. In diesen zwei

Gruppen werden jeweils 2 bzw. 1 Patient (*1) aufgrund einer erheblich längeren Gehstrecke

von mehr als 1000 Meter zum Rest der Gruppe nicht in die Rechnung mit einbezogen, da dies

Ergebnisteil 60

die Mittelwerte der Gruppen stark verfälscht hätte.

Tabelle 24: Auswertung der durchschnittlichen Gehstrecke pro Gruppe in Metern (*1 = wird im Text

(S. 59) erklärt; MW = Mittelwert).

Gehstrecke vor der Therapie ( MW in Meter)

Gehstrecke nach der Therapie (MW in Meter)

Veränderung der Gehstrecke (MW in Meter)

Bemerkung

konservative Gruppe

a (längere Gehstrecke)

300 2550 + 2250

b (gleiche Gehstrecke)

80 80 0 * 1

c (kürzere Gehstrecke)

370 160 - 210

operative Gruppe

d (längere Gehstrecke)

190 3100 + 2910

e (gleiche Gehstrecke)

63 63 0 * 1

f (kürzere Gehstrecke)

25 0 - 25 Nur 1 Patient !

Die Gruppe (c) hat vor der Therapie die weiteste Gehstrecke mit im Mittel 370 Metern,

verschlechtert sich jedoch nach der Therapie um 210 Meter auf durchschnittliche 160 Meter.

Da sich in der Gruppe (f) nur ein Patient befand, ist diese Auswertung sicherlich nicht

repräsentativ. Auch hier bestand vor der Therapie eine erheblich eingeschränkte Gehstrecke,

die jedoch nach der Therapie mit 0 Metern angegeben wird.

Des weiteren zeigt sich, dass die durchschnittliche Gehstrecke aller Patienten der

konservativen Gruppe vor der Therapie um 160 Meter länger war als im Gesamtkollektiv der

operativen Gruppe. Nach der Therapie ist das Verhältnis umgekehrt, so dass die Gehstrecke

der operativen Gruppe nun im Gesamtdurchschnitt um knapp 190 Meter länger ist als die der

konservativen Gruppe.

Ergebnisteil 61

8.2 Auswertung der objektiven Untersuchungsergebnisse

8.2.1 Lasègue-Zeichen vor und nach der Therapie

In beiden Gruppen sind jeweils 30 Patienten vertreten, die auch klinisch nachuntersucht

werden konnten. Unter anderem wurde das Vorhandensein eines Lasègue-Zeichens, das

beweisend für das Vorliegen einer Nervenwurzelkompression ist, vor und nach der Therapie

ermittelt.

Tabelle 25: Häufigkeit eines Lasègue-Zeichen vor der Therapie.

Therapieform


n % n % n %

rechts oder links 11 36.7 17 56.6 28 46.7

p-Wert des exakten Fisher-Tests: p = 0.195 (n.s.)

Die Verteilung eines positiven Lasègue-Zeichens hängt nicht signifikant von einer der beiden

Hauptgruppen ab.

Tabelle 26: Auftreten eines Lasègue-Zeichens in der konservativen und in der operativen Gruppe vor und

nach der Therapie (konservative Gruppe n = 30; operative Gruppe n = 30).

vor der Therapie nach der Therapie

Lasègue

negativ

Lasègue

einseitig

positiv

Lasègue

beidseitig

positiv

Lasègue

negativ

Lasègue

einseitig

positiv

Lasègue

beidseitig

positiv

konservative

Gruppe

19

(63,3 %)

10

(33,3 %)

1

(3,3 %)

29

(96,6 %)

0

(0,0 %)

1

(3,3 %)

operative

Gruppe

13

(43,3 %)

10

(33,3 %)

7

(23,3 %)

28

(93,3 %)

2

(6,7 %)

0

(0,0 %)

Aus Tabelle 26 geht erwartungsgemäß hervor, dass ein positives Lasègue-Zeichen in der

operativen Gruppe vor der Therapie mit 56,7 % häufiger vorhanden war als in der

Ergebnisteil 62

konservativen Gruppe mit 36,7 %. Auch der Anteil der Patienten mit einem beidseitigen

positiven Lasègue-Zeichen ist in der operativen Gruppe höher als in der konservativen

Gruppe. Nach der Therapie haben beide Gruppen ein fast identisches Ergebnis. Nur noch bei

einem Patienten aus der konservativen Gruppe und bei zwei Patienten aus der operativen

Gruppe ließ sich ein positives Lasègue-Zeichen feststellen.

8.2.2 Motorische Fähigkeiten vor und nach der Therapie

In Tabelle 27 deutet sich an, dass in der operativen Gruppe häufiger Paresen auftreten als in

der konservativen Gruppe. Die Abhängigkeit von der Therapieform ist jedoch nicht

signifikant.

Tabelle 27: Häufigkeit von Paresen vor der Therapie.

Therapieform


n % n % n %

keine Paresen 24 80.0 17 56.7 41 68.3

Paresen 6 20.0 13 43.3 19 31.7


Wie Tabelle 28 zeigt, ist der Anteil der Patienten mit einem motorischen Defizit in der

operativen Gruppe mit 13 Patienten fast doppelt so hoch wie in der konservativen Gruppe mit

6 Patienten. Es handelt sich hierbei fast ausschließlich um leichte Paresen. Die Anzahl dieser

Patienten ist ähnlich der Patientenanzahl mit einem positiven Lasègue-Zeichen, da

sensomotorische Ausfälle in der Regel erst nach längerem Bestehen einer Spinalkanalstenose

auftreten. Lediglich 2 Patienten der operativen Gruppe weisen eine schwere Parese (ein

Patient vor der Therapie und ein Patient nach der Therapie), und ein Patient eine Plegie (vor

der Therapie) auf.

Die Anzahl der Patienten, die nach der Therapie keine Parese mehr aufweisen, liegt in der

operativen Gruppe höher als in der konservativen Gruppe. Jedoch gibt es in der operativen

Gruppe mehr Patienten, die in dieser Hinsicht nach der Therapie keine Besserung erfahren

haben oder darüber hinaus eine neue Parese entwickelten. Ein Patient der operativen Gruppe

hat sich sogar von einer leichten Parese hin zu einer schweren Parese verschlechtert. Des

weiteren gab es in dieser Gruppe auch einen Patienten, der vor der Therapie an einer

Ergebnisteil 63

kompletten einseitigen Lähmung im Bereich von L5 litt, aber bei dem nach der Therapie in

diesem Bereich nur noch eine leichte Parese nachzuweisen war.

Tabelle 28: Vergleich von motorischen Defiziten zwischen der konservativen und der operativen Gruppe

vor und nach der Therapie.

konservative Gruppe (n = 30) operative Gruppe (n = 30)

nur vor

der

Therapie

vor und

nach

der Therapie

nur nach

der

Therapie

nur vor

der

Therapie

vor und

nach

der Therapie

nur nach

der

Therapie

leichte

Paresen

4 (13,3 %)

2 (6,7 %)

3 (10,0 %)

6 (20,0 %)

4 (13,3 %)

4 (13,3 %)

schwere

Paresen

0

0

0

1 (3,3 %)

1 (3,3 %)

0

Plegie

0

0

0

0

1 (3,3 %)

0

8.2.3 Sensibilitätsstörungen vor und nach der Therapie

Tabelle 29: Anzahl der Patienten mit einer Sensibilitätsstörung in der konservativen und in der

operativen Gruppe (bds. = beidseits).

vor der Therapie nach der Therapie Patientengruppe

rechts links bds. rechts links bds.

konservative Gruppe

(n = 30)

3

(10.0 %)

7

(23.3 %)

7

(23.3 %)

2

(6.7 %)

6

(20.0 %)

4

(13.3 %)

operative Gruppe

(n = 30)

9

(30.0 %)

6

(20.0 %)

11

(36.7 %)

5

(16.7 %)

4

(13.3 %)

7

(23.3 %)

Insgesamt gibt es in beiden Hauptgruppen mehr Patienten mit Sensibilitätsstörungen vor der

Therapie als Patienten mit motorischen Defiziten. Auch hier liegt unter Bezug auf die Tabelle

29 der Anteil der Patienten mit Sensibilitätsstörungen in der operativen Gruppe mit 86,7 %

deutlich höher als in der konservativen Gruppe mit 56,7 %.

Ergebnisteil 64

Nach der Therapie ist die Anzahl der Patienten mit Sensibilitätsstörungen in der operativen

Gruppe stärker gesunken als in der konservativen Gruppe. Dennoch ist die Anzahl der

Patienten mit Sensibilitätsstörungen in der operativen Gruppe nach der Therapie immer noch

größer als in der konservativen Gruppe. Insbesondere der Anteil der Patienten mit

beidseitigen Beschwerden ist vor und nach der Therapie in der operativen Gruppe größer als

in der konservativen Gruppe.

Der Patientenanteil mit gleichbleibenden Beschwerden nach der Therapie liegt in der

operativen Gruppe mit 50,0 % deutlich höher als in der konservativen Gruppe mit 26,7 %.

Nur bei einem Patienten der operativen Gruppe und bei vier Patienten der konservativen

Gruppe sind nach der Therapie neue Sensibilitätsstörungen aufgetreten.

8.3 Mögliche Einflussfaktoren auf den Behandlungserfolg

Neben dem Vergleich der Therapieerfolge der beiden Hauptgruppen wurde versucht,

zusätzliche Kriterien zu beschreiben, die möglicherweise einen Einfluss auf das jeweilige

Therapieergebnis nehmen können.

In Tabelle 30 wurden jeweils mehrere Zusatzdiagnosen zu einer Begleitdiagnose

zusammengefasst.

- Begleitdiagnose 1: Spondylolisthese, Listhese, Spondylolyse und Retrolisthese.

- Begleitdiagnose 2: BS-Vorfall, Protrusion.

- Begleitdiagnose 3: Spondylodese, BS-Vor-Op, dorsoventrale Fusion

und Postdiskotomiesyndrom.

Ergebnisteil 65

Tabelle 30: Begleitdiagnosen

Therapieform

konservativ (n=42) operativ (n=34) insgesamt

(n=76)

p-Wert*

n % n % n %

Begleitdiagnose 1

5 11.9 8 23.5 13 17.1 0.227

Begleitdiagnose 2

16 38.1 22 64.7 38 50.0 0.037

Begleitdiagnose 3 5 11.9 5 14.7 10 13.2 0.745

keine oder andere

Begleitdiagnosen

30 71.4 21 61.8 51 67.1 0.463

*p-Wert des exakten Fisher-Tests

Tabelle 31: Lokalisation der Beschwerden

Therapieform


n % n % n %

unilateral 24 57.1 9 26.5 33 43.4

bilateral 10 23.8 4 11.8 14 18.4

Claudicatio 8 19.0 21 61.8 29 38.2


Tabelle 32: Lokalisation der Stenose

Therapieform


n % n % n %

kombiniert 38 90.5 32 94.1 70 92.1

lateral 4 9.5 2 5.9 6 7.9


Ergebnisteil 66

Tabelle 33: Häufigkeit von mono- oder polysegmentalen Stenosen

Therapieform


n % n % n %

monosegmental 26 61.9 19 55.9 45 59.2

polysegmental 16 38.1 15 44.1 31 40.8


Tabelle 34: Geschlechterverteilung

Therapieform


n % n % n %

Männer 24 57.1 17 50.0 41 53.9

Frauen 18 42.9 17 50.0 35 46.1


Tabelle 35: Altersverteilung


konservativ (n=42) 66.8 13.2 70 39-88

operativ (n=34) 67.8 9.1 69 38-80

insgesamt (n=76) 67.3 11.5 70 38-88

p-Wert des Mann-Whitney-U-Tests: p = 0.904 (n.s.)

Die Tabellen 30 - 35 zeigen, dass bei den Faktoren „Lokalisation der Beschwerdebilder“ (p =

0,001) sowie „Begleitdiagnose 2“ (p = 0,035) eine signifikante Abhängigkeit von der

Therapieform besteht. Die Mehrheit der Patienten in der konservativen Gruppe geben

unilaterale Beschwerden an und die Mehrzahl der Patienten der operativen Gruppe

Claudicatio-Beschwerden. Bei den anderen oben beschriebenen möglichen Einflussfaktoren

findet sich keine signifikante Abhängigkeit von der Therapieform. Auch hinsichtlich des

durchschnittlichen Alters unterschieden sich die beiden Hauptgruppen nicht signifikant von

einander.

Ergebnisteil 67

8.3.1 Anzahl der Patienten der jeweiligen Hauptgruppe pro Altersgruppe

Wie aus Tabelle 35 hervorgeht, liegt das Durchschnittsalter in der konservativen Gruppe bei

66,8 Jahren (min. 39 Jahre und max. 88 Jahre) und in der operativen Gruppe bei 67,8 Jahren

(min. 38 Jahre und max. 80 Jahre). Zwei Drittel aller Patienten der beiden Hauptgruppen

befanden sich im 6. und 7. Lebensjahrzehnt.

0

5

10

15

20

30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89

Altersgruppe [Jahre]

Patie

nten

anza

hl

konservative Gruppeoperative Gruppe

Abbildung 1: Verteilung der Patienten der konservativen und der operativen Gruppe in Altersgruppen

(konservative Gruppe n=42; operative Gruppe n=34).

Abbildung 1 zeigt, dass die Anzahl der behandelten Patienten pro zunehmende Altersgruppe

in beiden Hauptgruppen steigt. Dabei sind Patienten der konservativen Gruppe in allen

Altersgruppen vertreten mit einem Maximum im 7. Lebensjahrzehnt. Operativ behandelte

Patienten finden sich hauptsächlich im 6. und 7. Lebensjahrzehnt. Auffällig ist die hohe

Anzahl der konservativ behandelten Patienten im 8. Lebensjahrzehnt im Vergleich zur

operativen Gruppe.

Ergebnisteil 68

8.3.2 Häufigkeit der betroffenen Segmente

Abbildung 2 zeigt eine annähernde Gleichverteilung der betroffenen Segmente in beiden

Hauptgruppen. Es zeigt sich ein Gipfel auf Höhe L4/L5 mit ca. 50 % in beiden Gruppen,

gefolgt von L3/L4 mit ca. 25 %. Die Segmente L2/L3 und L5/S1 sind in beiden Gruppen mit

ca. 12 % vertreten. Das Segment L1/L2 ist mit 1,5 % in der konservativen Gruppe und ca. 5

% in der operativen Gruppe eher selten betroffen.

Insgesamt liegen 45 monosegmentale Stenosen (26 der konservativen Gruppe und 19 der

operativen Gruppe) und 31 polysegmentale Stenosen (16 der konservativen Gruppe und 15

der operativen Gruppe) vor.

1,5

12,3

24,6

50,8

10,8

4,8

11,1

23,8

47,6

12,7

0

10

20

30

40

50

60

Segment L1/L2 Segment L2/L3 Segment L3/L4 Segment L4/L5 Segment L5/S1

betroffene Wirbelsäulensegmente

Ant

eil i

n de

r jew

eilig

en G

rupp

e [%

]

konservative Gruppeoperative Gruppe

Abbildung 2: Verteilung der betroffenen Wirbelsäulensegmente der konservativen und der operativen

Gruppe im Vergleich (konservative Gruppe n = 42; operative Gruppe n = 34).

8.3.3 Zufriedenheit der Patienten mit der Begleitdiagnose 1 und 2

Von speziellem Interesse war die Frage, ob es Unterschiede in Bezug auf die

Gesamtzufriedenheit (Frage 3.1.) und die Zufriedenheit mit der Schmerzverbesserung nach

der Therapie (Frage 3.2.) zwischen den Patienten beider Hauptgruppen mit und ohne

Begleitdiagnose 1 (Listhese, Spondylolisthese, Spondylolyse, Retrolisthese) und

Ergebnisteil 69

Begleitdiagnose 2 (BS-Vorfall, Protrusion) gibt. Aufgrund der geringen Gruppengröße in

beiden Hauptgruppen mit der Begleitdiagnose 3 wurde hier eine Auswertung für nicht

sinnvoll erachtet. Da sich in der operativen Gruppe mit der Begleitdiagnose 1 immerhin 8

Patienten befanden, wurde in diesem Fall eine Auswertung vorgenommen.

Für die Vergleichbarkeit der Fragen wurden die Antworten in Punkte umgerechnet. Je

niedriger die Punktzahl ist, um so zufriedener ist der Patient und um so besser ist das Ergebnis

einzuschätzen. Für die Fragen 3.1. und 3.2. gilt: 1 Punkt = sehr zufrieden, 2 Punkte =

zufrieden, 3 Punkte = nicht zufrieden und 4 Punkte = gar nicht zufrieden.

Tabelle 36: Vergleich der beiden Hauptgruppen mit der Begleitdiagnose 1 in Bezug auf die Fragen 3.1. des

Fragebogens (SD = Standardabweichung).

Therapieform


Frage 3.1.

n % n % n %

sehr zufrieden 1 20.0 2 25.0 3 23.1

zufrieden 2 40.0 4 50.0 6 46.1

nicht zufrieden 1 20.0 2 25.0 3 23.1

gar nicht zufrieden 1 20.0 0 0 1 7.7

Mittelwert + SD (Median) 2.4+1.1 (2) 2.0+ 0.8 (2) 2.2+0.9 (2)

p-Wert des Chi-Quadrat-Tests: p = 0.630 (n.s.)

Tabelle 37: Vergleich der beiden Hauptgruppen ohne die Begleitdiagnose 1 in Bezug auf die Fragen 3.1.

des Fragebogens (SD = Standardabweichung).

Therapieform


Frage 3.1.

n % n % n %

sehr zufrieden 7 18.9 8 30.8 15 23.8

zufrieden 17 45.9 13 50.0 30 47.6

nicht zufrieden 8 21.6 3 11.5 11 17.5




Ergebnisteil 70

Tabelle 38: Vergleich der beiden Hauptgruppen mit der Begleitdiagnose 1 in Bezug auf die Fragen 3.2. des


Therapieform


Frage 3.2.

n % n % n %

sehr zufrieden 0 0 2 25.0 2 15.4

zufrieden 3 60.0 4 50.0 7 53.8

nicht zufrieden 1 20.0 2 25.0 3 23.1


Mittelwert + SD (Median) 2.4+0.9 (2) 1.9+0.8 (2) 2.1+0.9 (2)


Tabelle 39: Vergleich der beiden Hauptgruppen ohne die Begleitdiagnose 1 in Bezug auf die Fragen 3.2.

des Fragebogens (SD = Standardabweichung).

Therapieform


Frage 3.2.

n % n % n %

sehr zufrieden 5 13.5 8 30.8 13 20.6

zufrieden 19 51.4 13 50.0 32 50.8

nicht zufrieden 9 24.3 3 11.5 12 19.0


Mittelwert + SD (Median) 2.3+0.9 (2) 2.0+0.9 (2) 2.1+0.9 (2)


Aus Tabelle 36 – 39 geht hervor, dass bei Patienten mit der Begleitdiagnose 1 sich die beiden

Therapiegruppen nicht signifikant hinsichtlich ihrer Angaben zur Frage 3.1. und 3.2.

unterscheiden. Nach Berechnung des Medians bewerten alle Patienten beider Hauptgruppen

mit und ohne Begleitdiagnose ihr Therapieergebnis mit „zufrieden“. Bei den Patienten mit der

Begleitdiagnose 1 deutet sich aber an, dass die operativ behandelten Patienten häufiger „sehr

zufrieden“ sind als die Patienten der konservativen Gruppe. Tendenziell zeigt sich diese etwas

höhere Gesamtzufriedenheit und größere Zufriedenheit mit der Schmerzbesserung der

operativen Gruppe anhand der Mittelwerte. Die Mittelwerte für die Fragen 3.1. und 3.2.

innerhalb der konservativen und der operativen Gruppe liegen für die Patienten mit und ohne

Begleitdiagnose 1 aber sehr eng beisammen.

Ergebnisteil 71

Tabelle 40: Vergleich der beiden Hauptgruppen mit der Begleitdiagnose 2 in Bezug auf die Frage 3.1. des


Therapieform


Frage 3.1.

n % n % n %

sehr zufrieden 3 18.7 7 31.8 10 26.3

zufrieden 8 50.0 11 50.0 19 50.0

nicht zufrieden 1 6.3 3 13.6 4 10.5




Tabelle 41: Vergleich der beiden Hauptgruppen ohne die Begleitdiagnose 2 in Bezug auf die Frage 3.1. des


Therapieform


Frage 3.1.

n % n % n %

sehr zufrieden 5 19.2 4 33.3 9 23.7

zufrieden 11 42.3 5 41.7 16 42.1

nicht zufrieden 8 30.8 3 25 11 28.9




Ergebnisteil 72

Tabelle 42: Vergleich der beiden Hauptgruppen mit der Begleitdiagnose 2 in Bezug auf die Frage 3.2. des


Therapieform


Frage 3.2.

n % n % n %

sehr zufrieden 1 6.3 7 31.8 8 21.1

zufrieden 10 62.5 12 54.6 22 57.9

nicht zufrieden 2 12.5 2 9.1 4 10.5




Tabelle 43: Vergleich der beiden Hauptgruppen ohne die Begleitdiagnose 2 in Bezug auf die Frage 3.2. des


Therapieform


Frage 3.2.

n % n % n %

sehr zufrieden 4 15.4 4 33.3 8 21.1

zufrieden 12 46.2 5 41.7 17 44.7

nicht zufrieden 8 30.8 3 25 11 28.9




Aus Tabelle 40 – 43 geht hervor, dass sich die Patienten beider Hauptgruppen mit der

Begleitdiagnose 2 ebenfalls nicht signifikant unterscheiden. Auch hier bewerten alle Patienten

beider Hauptgruppen mit und ohne Begleitdiagnose 2 ihr Therapieergebnis laut Median mit

„zufrieden“. Es deutet sich aber an, dass die Patienten der operativen Gruppe mit und ohne

Begleitdiagnose 2 auch hier sowohl bezüglich der Gesamtzufriedenheit als auch der

Schmerzbesserung nach der Therapie häufiger „sehr zufrieden“ sind als die Patienten der

konservativen Gruppe. Die Patienten der operativen Gruppe mit der Begleitdiagnose 2 weisen

anhand der Mittelwerte tendenziell ein besseres Ergebnis auf als die konservative Gruppe.

Innerhalb der beiden Hauptgruppen besteht ebenfalls kein Unterschied zwischen den

Mittelwerten für die Fragen 3.1. und 3.2. der Patienten mit oder ohne Begleitdiagnose 2. Dies

Ergebnisteil 73

könnte darauf hinweisen, dass das Vorliegen der Begleitdiagnose 2 nur einen bedingten

Einfluss auf die Gesamtzufriedenheit der Patienten hat.

8.3.4 Auswertung der numerischen Analogskala (NAS) nur für die Patienten mit

der Begleitdiagnose 1



konservativ (n=5) 7 2.1 7 5 - 10

operativ (n=8) 6.8 3.3 8 0 - 10

insgesamt (n=13) 6.8 2.8 8 0 - 10




konservativ (n=5) 7.2 3 8 2 - 10

operativ (n=8) 4.4 3.5 5 0 - 9

insgesamt (n=13) 5.5 3.5 7 0 - 10

p-Wert des Mann-Whitney-U-Tests: p = 0.088 (n.s.)



konservativ (n=5) 0.2 2.2 0 -3 - 3

operativ (n=8) -2.4 4.7 -1 -8 - 4

insgesamt (n=13 -1.4 4 0 -8 - 4


Ergebnisteil 74



konservativ (n=5) 5 3.5 5 0 - 10

operativ (n=8) 7.3 2.6 8 3 - 10

insgesamt (n=13) 6.4 3.1 5 0 - 10




konservativ (n=5) 3.6 3.2 4 0 - 8

operativ (n=8) 2.4 3.7 0 0 - 9

insgesamt (n=13) 2.8 3.4 1 0 - 9




konservativ (n=5) -1.4 4.5 -4 -5 - 4

operativ (n=8) -4.9 5.3 -6.5 -10 - 4

insgesamt (n=13) -3.5 5.1 -5 -10 - 4


Beide Hauptgruppen mit Patienten der Begleitdiagnose 1 (Spondylolisthese, Listhese,

Spondylolyse, Retrolisthese) unterscheiden sich weder vor noch nach der Therapie signifikant

hinsichtlich der Stärke der Rücken- und Beinschmerzen sowie der Veränderung der

Schmerzen vorher zu nachher. Es deutet sich aber an, dass die Patienten der operativen

Gruppe nach der Therapie weniger Schmerzen aufweisen als die Patienten der konservativen

Gruppe. Hinsichtlich der Schmerzveränderung scheinen sich die Patienten der operativen

Gruppe ebenfalls im Durchschnitt mehr zu verbessern als die Patienten der konservativen

Gruppe.

Ergebnisteil 75

8.3.5 Auswertung der numerischen Analogskala (NAS) nur für die Patienten mit

der Begleitdiagnose 2



konservativ (n=16) 6.9 3.2 7.5 0 - 10

operativ (n=22) 8 2.3 8.5 0 - 10

insgesamt (n=38) 7.5 2.8 8 0 - 10




konservativ (n=16) 4.9 3.4 5 0 - 10

operativ (n=22) 2.8 2.9 2.5 0 - 10

insgesamt (n=38) 3.7 3.3 3 0 - 10

p-Wert des Mann-Whitney-U-Tests: p = 0.047 (sig.)



konservativ (n=16) -2 3.3 -1 -10 - 3

operativ (n=22) -5.2 2.6 -5 -10 - 0

insgesamt (n=38) -3.8 3.3 -4 -10 - 3




konservativ (n=16) 7.3 1.7 7.5 4 - 10

operativ (n=22) 7.3 2.7 8 0 - 10

insgesamt (n=38) 7.3 2.3 8 0 - 10


Ergebnisteil 76



konservativ (n=16) 4.9 3.6 5 0 - 10

operativ (n=22) 2.7 3.4 .5 0 - 10

insgesamt (n=38) 3.6 3.6 2.5 0 - 10




konservativ (n=16 -2.4 3.7 -.5 -10 - 2

operativ (n=22) -4.6 4.1 -5.5 -10 - 6

insgesamt (n=38) -3.7 4.1 -3.5 -10 - 6


Die Patienten der beiden Hauptgruppen mit der Begleitdiagnose 2 (BS-Vorfall, Protrusion)

unterscheiden sich signifikant in Bezug auf die Stärke der Rückenschmerzen nach der

Therapie (p = 0,047) und die Veränderung der Rückenschmerzen (p = 0,002). Hier geben die

Patienten der operativen Gruppe weniger starke Schmerzen bzw. eine größere Differenz der

Schmerzpunkte nach der Therapie an als die Patienten der konservativen Gruppe. Diese

Tendenz zeigt sich auch bezüglich der Beinschmerzen. Vor der Therapie unterscheiden sich

die beiden Hauptgruppen nicht signifikant hinsichtlich der Rücken- oder Beinschmerzen.

Im Vergleich zu den Patienten mit der Begleitdiagnose 1 konnten sich die Patienten mit der

Begleitdiagnose 2 in Bezug auf die Rückenschmerzen mehr verbessern.

Da sich in den Hauptgruppen mit der Begleitdiagnose 3 nur je fünf Patienten befanden,

erschien eine Auswertung diesbezüglich nicht sinnvoll.

Ergebnisteil 77

8.3.5.1 Regressionsanalyse für die Rückenschmerzen

Tabelle 56: Veränderung des Rückenschmerzes, Ergebnis der Regressionsanalyse

(n=76)

Merkmal

geschätzter

Effekt

p-Wert

95%-Konfidenzintervall

Merkmal

signifikant

Frauen1) 1.5 0.081 -0.2 3.2 n.s.

Alter 0.1 0.030 0.03 0.1 sig.

operative Therapie2) -2.6 0.002 -4.3 -1.0 sig.

Diagnose 13) 1.5 0.202 -0.8 3.8 n.s.

Diagnose 23) 0.0 0.985 -1.5 1.5 n.s.

Diagnose 33) 1.4 0.275 -1.2 4.0 n.s.

polysegmental4) 1.6 0.030 0.2 3.0 sig.

bilateral5) -1.1 0.331 -3.2 1.1 n.s.

Claudicatio5) -0.3 0.784 -2.2 1.7 n.s.

laterale Stenose6) 0.0 0.986 -3.0 3.0 n.s.

Gehstrecke < 1.5km7) -1.2 0.176 -2.9 0.5 n.s.

Schmerzstärke vorher -0.6 0.000 -0.9 -0.3 sig.

Konstante -2.3 0.242 -6.2 1.6 n.s. 1) Referenz: Männer 6) Referenz: kombinierte Stenose

2) Referenz: konservative Therapie 7) Referenz: Gehstrecke >= 1.5km

3) Referenz: Patienten ohne eine der drei Begleitdiagnosen R2 = 0.47

4) Referenz: monosegmental

5) Referenz: unilaterale Beschwerden

Aus Tabelle 56 geht hervor, dass nicht alle genannten möglichen Einflussfaktoren eine

signifikante Auswirkung auf die Veränderung des Rückenschmerzes haben.

Faktoren, die zu einem signifikant größeren Schmerzrückgang (der geschätzte Effekt ist

negativ) führen, sind:

- operative Therapie: Der durchschnittliche Schmerzrückgang liegt hier 2.6 Punkte

über dem der konservativen Therapie.

- Schmerzstärke vorher: Je zusätzlichem Punkt auf der Schmerzskala vor der Therapie

geht der Schmerz durchschnittlich um zusätzlich 0.6 Punkte zurück. Dabei ist der

absolute Schmerzrückgang um so größer, je höher das Ausgangsniveau ist.

Ergebnisteil 78

Folgende Faktoren führen zu einem signifikant kleineren Schmerzrückgang (der geschätzte

Effekt ist positiv):

- Alter des Patienten: Mit jedem zusätzlichem Lebensjahr geht der Schmerz um

durchschnittlich 0,1 Punkte weniger zurück.

- polysegmentale Stenose: Der durchschnittliche Schmerzrückgang bei Patienten mit

einer polysegmentalen Stenose liegt hier 1,6 Punkte unter dem von Patienten mit einer

monosegmentalen Stenose.

Tendenziell führt der Faktor „Frau“ (p = 0,085) zu einem um 1,5 Punkte kleineren

Schmerzrückgang gegenüber dem Faktor „Mann“.

8.3.5.2 Regressionsanalyse für die Beinschmerzen

Tabelle 57: Veränderung des Beinschmerzes, Ergebnis der Regressionsanalyse

(n=76)

Merkmal

geschätzter

Effekt

p-Wert


Merkmal

signifikant

Frauen1) 0.7 0.491 -1.3 2.8 n.s.

Alter 0.1 0.051 0.0 0.1 n.s.


Diagnose 13) -0.5 0.723 -3.1 2.2 n.s.

Diagnose 23) 0.3 0.686 -1.4 2.1 n.s.

Diagnose 33) 1.8 0.185 -0.9 4.4 n.s.

polysegmental4) 1.4 0.103 -0.3 3.0 n.s.

bilateral5) -1.4 0.197 -3.6 0.8 n.s.

Claudicatio5) 0.5 0.653 -1.8 2.8 n.s.


Gehstrecke < 1.5km7) -1.4 0.174 -3.5 0.6 n.s.




3) Referenz: Patienten ohne eine der drei Begleitdiagnosen R2 = 0.40



Ergebnisteil 79

Aus Tabelle 57 wird ersichtlich, dass folgende Faktoren zu einem signifikant größeren

Schmerzrückgang (der geschätzte Effekt ist negativ) führen:

- operative Therapie: Der durchschnittliche Schmerzrückgang liegt 2,2 Punkte über

dem der konservativen Therapie.

- Schmerzstärke vorher: Mit jedem zusätzlichen Punkt auf der Schmerzskala vorher

geht der Schmerz um durchschnittlich zusätzlich 0,6 Punkte zurück. Dies zeigt sich

innerhalb beider Hauptgruppen. Auch hier gilt, je größer das Ausgangsniveau, um so

größer ist der absolute Schmerzrückgang.

Bei den Beinschmerzen gibt es keine Faktoren, die zu einem signifikant kleineren

Schmerzrückgang (der geschätzte Effekt ist positiv) führen. Tendenziell führt der Faktor

„Alter“ (p = 0,051) aber auch hier mit jedem zusätzlichen Lebensjahr zu einem Rückgang der

Schmerzen um durchschnittlich 0,1 Punkte.

8.3.5.3 Regressionsanalyse für den Gesamtschmerz

Auch für die Veränderung der Gesamtschmerzen gibt es Faktoren, die signifikant Einfluss auf

den Schmerzrückgang nehmen. Zu einem signifikant größeren Schmerzrückgang (der

geschätzte Effekt ist negativ) führen folgende Faktoren:

- operative Therapie: Bei der operativen Therapie liegt der durchschnittliche

Schmerzrückgang 2,4 Punkte über dem der konservativen Therapie.

- Schmerzstärke vorher: Je zusätzlichem Punkt auf der Schmerzskala vor der Therapie

geht der Schmerz durchschnittlich um zusätzliche 0,6 Punkte zurück.

Folgende Faktoren führen zu einem kleineren Schmerzrückgang (der geschätzte Effekt ist

positiv):

- Alter des Patienten: Mit jedem zusätzlichen Lebensjahr geht der Schmerz um

durchschnittlich 0,1 Punkte weniger zurück.

- polysegmentale Stenose: Bei Patienten mit einer polysegmentalen Stenose liegt der

durchschnittliche Schmerzrückgang um 1,5 Punkte unter dem von Patienten mit einer

monosegmentalen Stenose.

Ergebnisteil 80

Tabelle 58: Veränderung des Gesamtschmerzes, Ergebnis der Regressionsanalyse

(n=76)

Merkmal

geschätzter

Effekt

p-Wert


Merkmal

signifikant

Frauen1) 1.0 0.250 -0.8 2.8 n.s.

Alter 0.1 0.020 0.0 0.1 sig.


Diagnose 13) 0.5 0.654 -1.8 2.9 n.s.

Diagnose 23) 0.1 0.875 -1.3 1.5 n.s.

Diagnose 33) 1.6 0.190 -0.8 3.9 n.s.

polysegmental4) 1.5 0.035 0.1 2.9 sig.

bilateral5) -1.3 0.161 -3.1 0.5 n.s.

Claudicatio5) 0.1 0.931 -1.9 2.0 n.s.


Gehstrecke < 1.5km7) -1.3 0.127 -3.1 0.4 n.s.




3) Referenz: Patienten ohne eine der drei Begleitdiagnosen R² = 0.40



Diskussion 81

9 Diskussion

Die Spinalkanalstenose als Ursache von Rückenschmerzen, radikulär ausstrahlenden

Beinschmerzen und einer Gehstreckenverminderung ist heute eine immer häufiger gestellte

anerkannte Diagnose in der Orthopädie. Sie betrifft, aufgrund der Pathogenese, hauptsächlich

ältere Menschen (9,21,44,58,95).

Obwohl der natürliche Verlauf einer Spinalkanalstenose noch nicht hinreichend bekannt ist

und häufig keine Korrelation zwischen den Ergebnissen der bildgebenden Verfahren und den

klinischen Beschwerden besteht, ist die herkömmliche Meinung über den Nutzen einer

konservativen Therapie eher als gering einzuschätzen (21,28,95). Einerseits wird die

konservative Therapie bei einer Spinalkanalstenose mit leichten bis mäßig schweren

Symptomen empfohlen und durchgeführt, andererseits aber zeigt die Zunahme der operativen

Verfahren und die viel größere Anzahl der Veröffentlichungen über die operativen

Therapiemöglichkeiten und -ergebnisse der Spinalkanalstenose den geringeren Stellenwert

der konservativen Therapie (44,101,104). Dagegen gibt es nur wenige Studien, die sich mit

dem Ergebnis der konservativen Therapie einer Spinalkanalstenose oder dem Vergleich der

konservativen versus operativen Therapie auseinandersetzen (4,8,9,44,76,110).

Ein Vergleich der Studien wird durch die Unterschiede im methodischen Aufbau (z.B.

prospektiv zu retrospektiv, visuelle Analogskala zu numerischer Analogskala, Verwendung

verschiedener Fragebögen mit unterschiedlichen Bewertungsmöglichkeiten) und in den

Auswahlkriterien für die Aufnahme von Patienten in eine Studie erschwert (43,58). So

wurden in dieser Arbeit auch vier im Bereich der Wirbelsäule voroperierte Patienten (5,3 %)

mit aufgenommen. Insgesamt drei Patienten davon aufgrund einer Spinalkanalstenose. Damit

war die Anzahl der voroperierten Patienten deutlich niedriger als in den Arbeiten von Herno

et al. mit 25 % und Jönsson et al. mit 16,2 % (43,52). In den meisten anderen in der Literatur

zu findenden Arbeiten wird eine Voroperation im Bereich der unteren Lendenwirbelsäule als

Ausschlusskriterium gewertet. Ein Grund dafür ist die Annahme eines schlechteren

Therapieergebnisses in diesen Fällen (21,44,54,55). Oft geht aus den Arbeiten jedoch nicht

hervor, inwieweit konservative Maßnahmen im Vorfeld einer Therapie bereits in Anspruch

genommen worden waren.

Diskussion 82

9.1 Vergleich der subjektiven Therapieergebnisse

Die subjektive Einschätzung der Patienten hinsichtlich ihres jeweiligen Therapieresultats

erfolgte mittels eines Fragebogens, einer numerischen Analogskala für die getrennte

Ermittlung der Rücken- und Beinschmerzen vor und nach der Therapie, sowie der Erfragung

der Gehstrecke (in Metern) vor und nach der Therapie.

9.1.1 Gesamtzufriedenheit und gute Ergebnisse

Der Erfolg einer Therapie ist wohl am besten mit der Zufriedenheit eines Patienten mit der

gewählten Therapie zu beschreiben. Die Gesamtzufriedenheit der Patienten war die

Grundlage zur Einteilung der Therapieerfolge in „gute“ und „schlechte“ Ergebnisse. In der

operativen Gruppe war die Gesamtzufriedenheit trotz einer schlechteren Ausgangssituation

höher als in der konservativen Gruppe. Obwohl die Mehrheit der Patienten beider

Hauptgruppen „zufrieden“ war, zeigte sich in der operativen Gruppe die Tendenz, dass die

Patienten häufiger „sehr zufrieden“ waren.

Unter Berücksichtigung der insgesamt 32 vorbehandelten Patienten erzielten immerhin noch

38 % der konservativen Gruppe und knapp 73 % der operativen Gruppe ein gutes

Therapieergebnis. Gute Langzeitergebnisse schwanken in der Literatur zwischen 57 und 85

%, beziehen sich aber in der Regel auf die operative Behandlung der lumbalen

Spinalkanalstenose (1,21,24, 48, 51,52,54,55,57,58). Somit ist das Ergebnis der operativen

Gruppe gut mit den in der Literatur angegeben Daten vergleichbar.

Dabei wurde, wie schon vorher erwähnt, auf einen Vergleich der unterschiedlichen

Operationstechniken innerhalb der operativen Therapie verzichtet. Ziel der Arbeit war der

Vergleich zwischen der konservativen Therapie und der operativen Therapie, unter der

Annahme, dass für jeden Patienten eine individuelle und optimale Therapieform gewählt

wurde.

Ein Grund für das bessere Abschneiden der operativen Gruppe gegenüber der konservativen

Gruppe ist sicherlich die schlechtere Ausgangssituation der operativ behandelten Patienten

vor der Therapie und die ausgeprägtere Schmerzreduktion nach der Therapie. Dieses spiegelt

sich in der Beantwortung der Fragen zu den Gesamt-, Rücken- und Beinschmerzen vor der

Therapie sowie der Schmerzbesserung nach der Therapie (Fragen 1.1.,1.3.,1.4. und 3.2. des

Diskussion 83

Fragebogens) wider. Hier gaben die Patienten der operativen Gruppe signifikant stärkere

Gesamt- und Beinschmerzen an als die Patienten der konservativen Gruppe. Auch die

Besserung der Schmerzen nach der Therapie bewertete die operative Gruppe besser.

Bezüglich der Störung der Sensomotorik vor und nach der Therapie waren zwischen den

Gruppen kaum Unterschiede vorhanden. Auch in den Arbeiten von Johnsson et al. und Atlas

et al. hatten die Patienten vor der operativen Therapie stärkere Schmerzen und waren in einem

schlechteren körperlichen Zustand als die Patienten der konservativen Gruppe. Nach der

Therapie gaben diese Patienten weniger Schmerzen und eine größere Zufriedenheit an als die

konservativ behandelten Patienten (8, 9, 54).

Die Erfolgsrate von 38 % für die konservative Gruppe stimmt ebenfalls mit den

Literaturangaben überein (4, 8, 9, 54). Hier schwanken die guten Ergebnisse zwischen 24 und

50 %, je nach Studiendauer. Aus den einzelnen Arbeiten geht jedoch nicht hervor, ob oder in

wieweit andere Autoren in ihren Arbeiten Patienten mit einer vorausgegangenen

konservativen Therapie als schlechte Ergebnisse mit einbezogen haben.

Vergleichende Studien von Atlas et al., Johnsson et al. und Amundsen et al. weisen ebenfalls,

wie in der vorliegenden Arbeit, ein besseres Abschneiden der operativ behandelten Patienten

auf.

Amundsen et al. konnte nach einem Zeitraum von 4 Jahren ein gutes Ergebnis bei 50 % der

konservativ behandelten Patienten und bei 80 % der operativ behandelten Patienten aufzeigen.

Einigen Patienten mit einem nicht zufriedenstellenden Ergebnis wurde nachträglich eine

operative Therapie angeboten, und sie erzielten dann ebenfalls gute Resultate. Nach 10 Jahren

war keine gravierende Verschlechterung der zuvor festgestellten Ergebnisse eingetreten.

Obwohl die Arbeit ein operatives Vorgehen favorisiert, ist Amundsen der Meinung, dass ein

initialer konservativer Therapieversuch für die meisten Patienten empfehlenswert ist, da den

unzufriedenen Patienten auch nachträglich ggf. noch ein operatives Verfahren offen steht (4).

Johnsson et al. berichtete 1991 über die Ergebnisse von insgesamt 63 Patienten, von denen 19

konservativ und 44 operativ behandelt wurden. Nach Einschätzung mittels einer visuellen

Analogskala gaben 32 % der konservativen Gruppe und 59 % der operativen Gruppe eine

Verbesserung ihrer Situation an. Gleichbleibende bzw. stärkere Beschwerden wurden in der

konservativen Gruppe mit 58 % bzw. 10 % und in der operativen Gruppe mit 15 % bzw. 25 %

Diskussion 84

angegeben. Laut der klinischen Untersuchung hatten sich jedoch 58 % der konservativen und

63,6 der operativen Gruppe verbessert (54).

In einer weiteren Arbeit von 1992 beschrieb Johnsson et al. den natürlichen Verlauf von 32

Patienten mit einer Spinalkanalstenose. Nach 49 Monaten waren bei 70 % die Beschwerden

unverändert, in 15 % der Fälle trat eine Besserung ein und in weiteren 15 % kam es zu einer

Verschlechterung. Die Arbeit erbrachte nach Johnsson keinen Beweis für eine

schwerwiegende Verschlechterung der Beschwerdesituation ohne eine Therapie über einen

Zeitraum von 4 Jahren. Aufgrund dieser Ergebnisse kam er zu der Schlussfolgerung, dass

Beobachten und Verlaufskontrollen eine Alternative zu einer operativen Therapie darstellen

(55).

In der Arbeit von Atlas et al. waren nach einem Nachuntersuchungszeitraum von 4 Jahren

63 % der operativen Gruppe und 42 % der konservativen Gruppe von insgesamt 119 Patienten

zufrieden. Jedoch waren in derselben Studie nach einem Zeitraum von 1 Jahr 69 % der

operativen Gruppe und nur 36 % der konservativen Gruppe zufrieden gewesen. Es kam also

über einen Zeitraum von 3 Jahren zu einer Annäherung der Ergebnisse, wobei die operative

Gruppe weiterhin ein besseres Ergebnis erzielte (8,9).

In einer Paarstudie von Herno et al. ergab sich kein Unterschied zwischen den Ergebnissen

einer konservativen oder operativen Behandlung. In diesem Fall waren jedoch die

Ausgangsbedingungen in Bezug auf die Beschwerden und radiologischen Resultate für die

Patienten beider Gruppen identisch (44).

Rosomoff und Rosomoff berichteten von einem Mann Ende 60, der aufgrund einer

Spinalkanalstenose Parästhesien und eine fortschreitende Taubheit in den Beinen entwickelt

hatte. Diese Beschwerden waren unter Durchführung einer konservativen Therapie

vollständig rückläufig, und der Patient wies hinterher einen normalen neurologischen Status

auf (94).

Eine Verschlechterung der operativen Ergebnisse über die Zeit beobachtete Jönsson et al.. In

seiner Arbeit waren nach 4 Monaten bis 2 Jahren 63-67 % der Patienten (n = 105) zufrieden

und nach 5 Jahren nur noch 52 % (n =86) (52). Die Meinung, dass sich die Kurzzeiterfolge

der operativen Therapie über die Zeit verschlechtern, teilen in ihren Studien auch

Diskussion 85

Turner et al., Harms et al. und Schunk et al. (40,102,113). Ein Grund hierfür ist sicherlich die

hohe Erwartungshaltung der Patienten gegenüber einem operativen Verfahren, die mit

Erfolgsraten teilweise bis > 80 % zum Teil auch berechtigt erscheinen. Atlas et al. macht in

seiner Studie aber auch darauf aufmerksam, dass die Patienten dahingehend aufgeklärt

werden müssen, dass die meisten Patienten sich durch eine Operation bezüglich ihrer

Beschwerden verbessern werden, wohingegen immerhin ein Viertel der Patienten nach der

operativen Therapie eine unveränderte Beschwerdesymptomatik aufweisen. Und wie oben

dargestellt, kann es auch nach anfänglich guten Resultaten zu einer erneuten

Verschlechterung der Situation kommen (9). Graßhoff und Kayser weisen in ihrer Arbeit

darauf hin, dass die Erwartungshaltung der Patienten hinsichtlich des Erfolges einer

operativen Therapie recht hoch ist. Hier bezeichneten 36 der 44 Patienten ihre Therapie als

erfolgreich. Obwohl sich objektiv eine Verbesserung der Gehstrecke, Sensibilität und Motorik

nachweisen ließ, hatte sich ein Drittel der Patienten letztendlich ein noch besseres Ergebnis

erhofft. Dies unterstreicht seiner Meinung nach die Notwendigkeit der Aufklärung über die

Möglichkeiten und Grenzen der operativen Therapie (34).

Eine weitere Ursache für die Verschlechterung der operativen Ergebnisse liegt wohl in der

Erkrankung selbst. Die Spinalkanalstenose ist eine im Alter progressive Erkrankung, die

daher auch nicht mit einer Operation beendet werden kann und somit zum erneuten Auftreten

von Beschwerden führen kann (43,52). Nach Jönsson et al. war dies in seiner Studie der

Hauptgrund für eine Reoperation der Patienten (52). Auch postoperative Komplikationen wie

Instabilitäten, Pseudarthrosenbildung und narbige Restenosierungen können zu einer neuen

Symptomatik führen und eine Reoperation nach sich ziehen. Pseudarthrosenbildungen werden

in Abhängigkeit der verwendeten Techniken in bis zu 30 % der Fälle beobachtet (76). Die

Häufigkeit von Reoperationen betrug im eigenen Patientenkollektiv 8,1 %. Vergleichende

Angaben fanden sich bei Ringeisen et al. mit 8,6 % (nach 1-10 Jahren), Kast et al. mit 4,6 %

(nach 3 Jahren), Jönsson et al. mit 18 % (nach 5 Jahren) und Katz et al. nach 7-10 Jahren mit

23 % (52,56,58,92).

Die Gesamtzufriedenheit von 64,3 % (bzw. gutes Ergebnis) der konservativen Gruppe in der

eigenen Arbeit, unter Ausschluss der 29 schlechten Ergebnisse der konservativ

vortherapierten Patienten, liegt allerdings deutlich höher als bei vergleichenden Resultaten in

der Literatur. Da alle Patienten der konservativen Gruppe, bis auf sechs, eine konsequente

Therapie mit Ausschöpfung aller Möglichkeiten, das heißt Krankengymnastik, Ergotherapie,

Diskussion 86

physiotherapeutische Anwendungen, Rückenschule, periphere und lokale medikamentöse

Behandlung einschließlich kombinierter und epiduraler Injektionen erhalten haben, könnte

dies ein Grund für das bessere Ergebnis sein. Insbesondere die Effektivität der epiduralen

Injektionen wird in den Arbeiten von Simotas et al., Nordin, sowie Watts und Sigaly

nachgewiesen (77,104,124). In den Arbeiten von Johnsson et al. und Atlas et al. wird auf die

Art und den Umfang der konservativen Therapie nicht eingegangen und in der Arbeit von

Herno et al. erhielten die Patienten keine systematische konservative Therapie (8,9,44,54).

Allerdings wird eine Vergleichbarkeit mit den Arbeiten von Johnsson et al., Atlas et al. und

Herno et al. zusätzlich durch die Verwendung unterschiedlicher Fragebögen und

Bewertungsschemata sowie durch die Dauer des Nachuntersuchungszeitraums begrenzt. So

verwendeten Johnsson et al. und Atlas et al. zur Ermittlung der Ergebnisse eine visuelle

Analogskala von 0 – 100 und Herno et al. den Oswestry-Score. Der

Nachuntersuchungszeitraum war in allen diesen Studien ca. 1,3 Jahre länger als im Vergleich

zur vorliegenden Arbeit. (8, 9,44,54).

Auch das retrospektive Design einer Studie kann, durch Fehleinschätzung seitens der

Patienten bezüglich ihrer Schmerzen, Gehstrecke oder evtl. neurologischer Störungen vor der

Therapie, zu besseren oder schlechteren Ergebnissen führen. Herno et al. und Katz et al.

bezeichneten dies, aufgrund des Fehlens der Ausgangswerte bezüglich Schmerz und

Behinderung, als einen limitierenden Faktor in ihren Arbeiten (44,58). Ringeisen et al. sieht in

seiner Arbeit das „nicht metrisch objektivierbare Schmerzerleben“ der Patienten in einer

präoperativen Situation als problematisch an (92).

Die Auswertung des eigenen Fragebogens machte zum einen deutlich, wie schwierig für

jemanden der eigene Behandlungserfolg einzuschätzen ist, und zum anderen, wie schwierig

der Vergleich mit den Ergebnissen in der Literatur ist. Johnsson et al., Graßhoff und Kayser,

Katz et al., Ringeisen et al. und Herno et al. sehen in den wenigen existierenden

vergleichenden Studien zwischen der konservativen und der operativen Therapie, im

unterschiedlichen methodischen Aufbau der Studien und in der Diskrepanz zwischen der

subjektiven Einschätzung der Patienten und der objektiv erhobenen Befunde einen Grund für

die begrenzte Vergleichbarkeit der einzelnen Studien (34,44,54,58,92).

Entscheidenden Einfluss auf die Gesamtzufriedenheit haben die Schmerzbesserung und auch

die Verbesserung der Gehstrecke, wie die Auswertung der Fragen 3.1. bis 3.3. zeigt. So waren

Diskussion 87

82,4 % der operativ behandelten Patienten mit dem Rückgang der Schmerzen zufrieden, im

Vergleich zu 64,3 % der konservativ behandelten Patienten. Insgesamt zufrieden nach der

Therapie waren 79,4 % der Patienten der operativen Gruppe und 64,2 % der Patienten der

konservativen Gruppe. Bei der Auswertung der eigenen Daten zu der Gesamtzufriedenheit der

Patienten fiel jedoch auf, dass die meisten Patienten der konservativen Gruppe ihre Therapie

mit „zufrieden“ und „nicht zufrieden“ bewertet haben. Dagegen waren die Patienten der

operativen Gruppe zumeist „zufrieden“ bis „sehr zufrieden“. Jedoch fällt insbesondere bei der

operativen Gruppe auf, dass nicht alle Patienten, die mit der Schmerzreduktion nach der

Therapie zufrieden waren, auch hinterher insgesamt zufrieden waren. In beiden Gruppen gab

es Patienten, die, obwohl sie eine maximale Reduktion ihrer Schmerzen laut der numerischen

Analogskala und eine Gehstreckenverlängerung erfahren haben, sowie keine

sensomotorischen Störungen aufwiesen, ihr Resultat nur mit „zufrieden“ bewerteten.

Andererseits gab es Patienten, die nach der Therapie noch Beschwerden angaben und

trotzdem ihr Resultat mit „sehr zufrieden“ bewerteten. Analog dazu gab es Patienten, die,

obwohl eine Verschlechterung zur vorherigen Situation eingetreten war, nur „nicht zufrieden“

und nicht „gar nicht zufrieden“ waren.

Somit stellt sich die Frage, inwieweit zusätzliche Faktoren außer der Verbesserung der

Schmerzen, der Gehstrecke und eventueller sensomotorischer Störungen für den Grad der

Zufriedenheit mit verantwortlich sind. Dabei könnte unter anderem, insbesondere für die

operativ behandelten Patienten, das Arzt-Patienten-Verhältnis eine Rolle spielen. Johnsson et

al. konnte in seiner Arbeit eine Beeinflussung durch den untersuchenden Arzt auf das

Ergebnis der operativ behandelten Patienten feststellen (54). Auch die an eine Therapie,

insbesondere an die operative Therapie, gestellten Erwartungen kann das Therapieergebnis

beeinflussen, wie Graßhoff und Kayser in ihrer Studie feststellten (34). So korrelierte in der

vorliegenden Arbeit das Ergebnis der Gehstreckenverlängerung der konservativen Gruppe gut

mit der Beantwortung der Frage zur Zufriedenheit der Gehstrecke nach der Therapie.

Dagegen gaben nur 70,6 % der operativ behandelten Patienten an, zufrieden mit ihrer

Gehstreckenverlängerung zu sein, obwohl sich laut Befragung 88,3 % der Patienten bezüglich

ihrer Gehstrecke verbessern konnten. Eine weitere Vermutung liegt darin, dass die Patienten

oftmals dazu neigen, ihre Therapieergebnisse nicht als maximal gut oder schlecht zu

bewerten. Johnnson et al. fiel auf, dass es in seiner Arbeit eine Diskrepanz zwischen den

abgefragten Ergebnissen auf einer visuellen Analogskala und den objektiv durch eine

Nachuntersuchung erhobenen Ergebnissen gab (54).

Diskussion 88

Insgesamt zeigen die Resultate der konservativen Gruppe mit einer Zufriedenheit von 64,3 %,

bzw. unter Berücksichtigung der 29 schlechten Ergebnisse der konservativ vortherapierten

Patienten von immerhin noch 38 %, ein ermutigendes Ergebnis. Die Erfolgsrate von 38 %

spricht zusätzlich auch für ein langfristig gutes Ergebnis. Unter Berücksichtigung der

Arbeiten von Johnsson et al. und Blau und Logue, die mit ihren Studien den gutartigen

Verlauf der Spinalkanalstenose bestätigen, erscheint für Patienten mit noch ausreichender

Gehstrecke und fehlenden schwerwiegenden neurologischen Störungen ein konservativer

Therapieversuch sinnvoll (19,55).

9.1.2 Rücken- und Beinschmerzen

Rücken- und/oder Beinschmerzen sind, neben der Claudicatio spinalis, das vorherrschende

Symptom der lumbalen Spinalkanalstenose. Daher kann die Zufriedenheit weitestgehend am

Ausmaß der Schmerzreduktion gemessen werden (34). So spiegelt sich die größere

Schmerzreduktion der operativen Gruppe in der vorliegenden Arbeit in einem besseren

Ergebnis der Frage 3.2. des Fragebogens (Zufriedenheit mit der Schmerzbesserung) im

Vergleich zur konservativen Gruppe wider.

In Übereinstimmung mit den Resultaten von Johnsson et al. und Atlas et al. hatten in der

vorliegenden Arbeit die operativ behandelten Patienten stärkere Rücken-, Bein- und

Gesamtschmerzen vor der Therapie als die konservativ behandelten Patienten (9,54). Nach

der Therapie zeigte sich ein umgekehrtes Bild. Auch die Schmerzreduktion war in der

operativen Gruppe stärker ausgeprägt als in der konservativen Gruppe. Jedoch war nur der

Unterschied zwischen den beiden Hauptgruppen bezüglich der Schmerzveränderung

signifikant. Bei der Beantwortung der Fragen des Fragebogens zu den Gesamt- und

Beinschmerzen vor der Therapie zeigte sich eine signifikante Abhängigkeit von der

Therapieform. Dies galt auch tendenziell für die Rückenschmerzen.

Ein vergleichbares Ergebnis für die operative Gruppe findet sich in der Arbeit von Schunk et

al., der eine visuelle Analogskala von 0-10 verwendet hat. Die Rücken- und Beinschmerzen

wurden in dieser Studie mit 7,9 bzw. 7,7 Punkten vor der Therapie und 3 bzw. 3,3 Punkten

nach der Therapie angegeben. Die Differenz für die Rückenschmerzen betrug 4,9 Punkte und

für die Beinschmerzen 4,4 Punkte (102).

Diskussion 89

Für die konservative Gruppe gab es in Bezug auf die Ermittlung der Schmerzpunkte keine

direkt zu vergleichenden Daten in der Literatur. Begrenzt vergleichbar sind die Arbeiten von

Johnsson et al. und Atlas et al.. Unter Verwendung einer visuellen Analogskala von 0-100

gaben in der Studie von Johnsson et al. nach der Therapie doppelt so viele Patienten der

operativen Gruppe als Patienten der konservativen Gruppe starke Schmerzen an. Im Vergleich

zur konservativen Gruppe, mit hauptsächlich mäßigen Schmerzen (74 %), gaben die Patienten

der operativen Gruppe zu fast gleichen Teilen leichte und mäßige Schmerzen (je 43 % und 45

%) an. Auch in der Publikation von 1992, bei der 32 Patienten mit einem natürlichen Verlauf

der lumbalen Spinalkanalstenose nachuntersucht wurden, gaben die Patienten nach 4 Jahren

in 70 % mäßige Schmerzen an und in 19 % leichte Schmerzen (54,55). Atlas et al. benutzte in

seiner Arbeit den „Stenosis Frequency and Bothersome Index“. Auch hier gaben die Patienten

der operativen Gruppe häufigere und stärkere Schmerzen an als die Patienten der

konservativen Gruppe. Die Rücken- und Beinschmerzen auf einer Skala von 0 – 6 betrugen in

der operativen Gruppe vor der Therapie 4,2 bzw. 5,1 Punkte und nach der Therapie 2,5 bzw.

1,7 Punkte. Analog dazu betrugen die Rücken- und Beinschmerzen der konservativen Gruppe

vorher 3,4 bzw. 3,3 Punkte und nachher 2,8 bzw. 2,5 Punkte. Somit verbesserten sich die

operativ behandelten Patienten um 1,7 Punkte für die Rückenschmerzen und um 3,5 Punkte

für die Beinschmerzen. Der Rückgang der Schmerzen fiel in der konservativen Gruppe

geringer aus. Die Veränderung betrug für die Rückenschmerzen 0,6 Punkte und für die

Beinschmerzen 0,8 Punkte (9).

In der Regel wird aber in anderen Studien nur die Anzahl der Patienten, die sich verbessert

oder verschlechtert haben, angegeben, und es wird nicht auf die Intensität der Schmerzen

eingegangen (8,9,52,58,102). Auch hier wird ein Vergleich durch den methodischen Aufbau

der Arbeiten und die unterschiedlichen Bewertungsschemata sowie die Dauer der

Nachuntersuchungszeit erschwert. In der vorliegenden Arbeit konnten sich 85,3 % der

operativ behandelten Patienten und 50 % der konservativ behandelten Patienten bezüglich der

Rückenschmerzen verbessern. Analog dazu konnten sich 73,5 % der Patienten der operativen

Gruppe und 59,5 % der Patienten der konservativen Gruppe in Bezug auf die Beinschmerzen

verbessern.

In der vergleichenden Arbeit von Atlas et al., unter Verwendung des „Stenosis Frequency and

Bothersome Index“, finden sich ähnliche Ergebnisse. 52 % für die konservative Gruppe und

70 % für die operative Gruppe konnten sich in Bezug auf ihre Schmerzen verbessern. Diese

Diskussion 90

Werte beziehen sich hier auf den dominanten Schmerz, das heißt Rücken- oder Beinschmerz.

Bei der Nachuntersuchung nach einem Jahr, unter Berücksichtigung bestimmter

Gesichtpunkte, gaben 77 % der operativen Gruppe und 44 % der konservativen Gruppe eine

Besserung ihrer Schmerzen an. Dabei konnten sich die Patienten der operativen Gruppe in

Bezug auf die Schmerzen signifikant mehr verbessern. Wie bei der Zufriedenheit kam es hier

zu einer Annäherung der Daten über die Zeit (8,9).

Die Abnahme der Schmerzreduktion über einen gewissen Zeitraum wird auch von Katz et al.

in seiner Arbeit 1996, nach einem Nachuntersuchungszeitraum von 8,1 Jahren beobachtet. In

dieser Arbeit wurde der zu diesem Zeitpunkt noch nicht veröffentlichte Fragebogen der

Schweizer Studie von G. Stucki benutzt. Hier berichteten 88 operativ behandelte Patienten

nach der Therapie über weiterhin bestehende starke Rückenschmerzen in 33 % und

Beinschmerzen in 20 %. Leider konnte aufgrund des Studiendesigns die Ausgangssituation

bezüglich der Schmerzen nicht bestimmt werden und somit auch nicht die Anzahl der

Patienten mit einer Schmerzveränderung. Dessen ungeachtet war in 51 % der Fälle die

Schmerzreduktion nur vorübergehend (58).

Auch Schunk et al. berichtete insgesamt über eine Schmerzbesserung der operativ

behandelten Patienten nach einem halben Jahr in 83,3 % und nach 2 Jahren in 66,6 %. In

diesem Fall wurden die Schmerzen aufgrund einer visuellen Analogskala von 0 – 10 ermittelt

(102).

Jönsson et al. berichtete über eine Verbesserung der Beinschmerzen nach 2 Jahren in 25 %

und nach 5 Jahren in 53 %. Bei den Rückenschmerzen dagegen lag das Ergebnis nach 1 Jahr

bei 51 % und nach 5 Jahren bei 47 % (52).

In der Paarstudie von Herno et al., unter Verwendung des Oswestry-Score, erzielten die

Patienten der konservativen und der operativen Gruppe nach etwas mehr als 4 Jahren gute bis

sehr gute Ergebnisse (44).

Wie bei der Auswertung zur Zufriedenheit, sind auch die Ergebnisse zur Schmerzreduktion

für die operativen Verfahren direkt nach der Therapie am besten. Die Verbesserung der

Schmerzen ist aber nicht permanent, sondern, wie in der Studie von Katz et al. und Atlas et al.

beschrieben, in einem Teil der Fälle nur vorübergehend (9,58). Dagegen zeigt die

Diskussion 91

konservative Gruppe eher die Tendenz, sich in Bezug auf die Schmerzen über die Zeit zu

verbessern oder stabil zu bleiben. Dies könnte im Zusammenhang mit dem natürlichen

Verlauf der Spinalkanalstenose, wie in den Arbeiten von Johnsson et al. und Blau und Logue,

stehen (19,55). Wie Johnsson et al. berichtete, hatten sich von 32 Patienten ohne Therapie

nach einer Selbsteinschätzung 4 Patienten verbessert und bei 19 Patienten waren die

Beschwerden unverändert. Das heißt, dass es nach 4 Jahren in 85 % zu keiner

Verschlechterung der Beschwerden gekommen war (55).

Zusammenfassend ist die durchschnittliche Schmerzreduktion in der konservativen Gruppe

geringer als in der operativen Gruppe. Aber obwohl die Schmerzveränderung in der

konservativen Gruppe mit nur 1,7 bzw. 2,1 Punkten doppelt so niedrig ausfällt als im

Vergleich zur operativen Gruppe, sind hier immerhin 64,3 % der Patienten laut Fragebogen

mit ihrer Schmerzbesserung nach der Therapie „zufrieden“ bis „sehr zufrieden“. Dies könnte

zum einen daran liegen, dass eine Reihe von Patienten, die stärkere Schmerzen vor der

Therapie (z.B. im Bereich von 6-10 Schmerzpunkten) angaben, sich nach der Therapie um

deutlich mehr als insgesamt 1,9 Schmerzpunkte verbessern konnten. Zum anderen hatten

Patienten vor der Therapie weniger starke Schmerzen (z.B. im Bereich von > 5

Schmerzpunkten), und waren daher mit einer Schmerzreduktion um 1,9 Schmerzpunkte auf

der NAS zufrieden. Dies führt zu der These, dass auch Patienten mit stärkeren Schmerzen von

einer konservativen Therapie profitieren können. Vielleicht ist aber auch die

Erwartungshaltung der Patienten bezüglich der Schmerzreduktion an eine konservative

Therapie kleiner als an eine operative Therapie, und kann daher leichter erfüllt werden.

Allerdings ist der eigene Nachuntersuchungszeitraum mit 2,7 Jahren relativ kurz, so dass ein

anderes Ergebnis nach einem längeren Zeitraum bei der Beantwortung des Fragebogens und

der numerischen Analogskala möglich wäre.

9.1.3 Gehstrecke

Die Mehrzahl der Patienten beider Hauptgruppen in der eigenen Arbeit konnten sich

bezüglich ihrer Gehstrecke verbessern. So hatte sich die Gehstrecke der konservativen Gruppe

in 59,5 % der Fälle und die der operativen Gruppe in 88,2 % der Fälle signifikant verlängert.

Dementsprechend war der Anteil der Patienten mit gleichgebliebener oder verkürzter

Gehstrecke in der konservativen Gruppe mit je knapp 20 % relativ hoch. In der operativen

Gruppe lag der Anteil bei 8,8 % bzw. 2,9 %. Leider gibt es dazu nur wenige zu vergleichende

Diskussion 92

Literaturangaben, insbesondere für die konservative Gruppe. Die Ergebnisse für beide

Hauptgruppen sind unter Berücksichtigung der nicht allzu großen Fallzahlen und des relativ

kurzen Nachuntersuchungszeitraums von 2,7 Jahren besser als im Vergleich mit anderen

Literaturangaben.

Die Ergebnisse in der Arbeit von Johnsson et al. nach 4,4 Jahren zeigen ein nicht ganz so

gutes Resultat. Hier konnten sich 42 % der konservativen Gruppe und 59 % der operativen

Gruppe auf einer visuellen Analogskala bezüglich ihrer Gehstrecke verbessern. Das heißt,

dass der Anteil der Patienten, vor allem der operativen Gruppe, mit einer gleich gebliebenen

oder kürzer gewordenen Gehstrecke höher ist, als in der eigenen Arbeit (54). In einer weiteren

Arbeit von Johnsson 1992 über den natürlichen Verlauf der Spinalkanalstenose hatten sich die

Patienten nach ca. 4 Jahren je zu einem Drittel verbessert, verschlechtert oder waren gleich

geblieben (55).

Andere Autoren haben die Gehstrecken im Rahmen ihrer Nachuntersuchung z.B. mit dem

„Oswestry-Score“ oder „Roland-Score“ abgefragt, aber letztendlich nicht im einzelnen in

ihrer Arbeit dargestellt (6,8,9,44). Diese Patienten erzielten insgesamt ein gutes bis sehr gutes

Ergebnis.

Weitere Literaturangaben beziehen sich auf Studien über operative Verfahren. In der Studie

von Cornefjord et al. hatte sich im Mittel nach 7,1 Jahren die Gehstrecke von 69 % der

Patienten signifikant verbessert. 27 % der Patienten hatten eine unveränderte Gehstrecke und

bei knapp 4 % hatte sich die Gehstrecke verkürzt (21).

Jönsson et al. berichtet in seiner prospektiven Studie nach einem Nachuntersuchungszeitraum

von 5 Jahren von 53 % Patienten mit einer verbesserten Gehstrecke, bei 33 % war die

Gehstrecke unverändert und bei 14 % hatte sich die Gehstrecke verkürzt. Laut der

Nachuntersuchung nach 1 und 2 Jahren hatten die Patienten mit 62 % noch ein besseres

Ergebnis bezüglich einer Verlängerung der Gehstrecke erzielt (52). Die Ergebnisse der

operativen Gruppe in der eigenen Arbeit lassen sich mit dieser Studie ganz gut vergleichen,

auch wenn der methodische Studienaufbau verschieden ist.

Ähnliche Werte erzielten Graßhoff und Kayser in ihrer Studie über operativ behandelte

Patienten. Nach einem Zeitraum von durchschnittlich 3,2 Jahren konnten sich 63,6 % der

Diskussion 93

Patienten verbessern, 6,8 % verschlechterten sich und bei 29,5 % blieb die Gehstrecke

unverändert (34).

Jeanneret et al. berichtete in seiner Arbeit über 33 operativ behandelte Patienten, von denen

75,7 % der Patienten nach 3,4 Jahren eine verbesserte Gehstrecke aufwiesen. Die Gehstrecke

von 24,2 % der Patienten blieb unverändert und kein Patient hatte sich verschlechtert (50).

Ein Grund für die Diskrepanz der Ergebnisse könnte wiederum in dem retrospektiven Design

vieler Studien liegen. Die Patienten wurden erst Jahre nach der erfolgten Therapie zu ihrer

Gehstrecke vor der Therapie mittels einer visuellen Analogskala befragt oder die Daten aus

den Patientenakten übernommen (21,52,54,58).

Da die Einschätzung einer Weglänge durchaus schwer ist, könnte dies auch die teilweise sehr

differierenden Distanzen (in Metern) im eigenen Patientengut, die im Rahmen der

Nachuntersuchung abgefragt wurden, erklären. Sowohl die konservative als auch die

operative Gruppe bewertete in der eigenen Arbeit die Frage 2.1. des Fragebogens (Gehstrecke

vor der Therapie) sehr ähnlich. Wie die Tabelle 24 des Ergebnisteils zeigt, werden die

durchschnittlichen Gehstrecken beider Hauptgruppen mit 190 bis 370 Metern angegeben, so

dass diese Frage des Fragebogens wohl zu ungenau formuliert war. Die Gehstrecken vieler

Patienten lagen deutlich unter der niedrigsten zu wählenden Weglänge (< 1,5 km) dieser

Frage.

Auch die verschiedenen Weglängen in den unterschiedlich verwendeten Fragebögen der

einzelnen Autoren können zu den abweichenden Resultaten führen (21,58,92). Daher wurde

in der vorliegenden Arbeit auf eine genaue Einteilung der Patienten zu einer gewissen

Gehstrecke verzichtet und nur die durchschnittliche Gehstrecke vor und nach der Therapie

ermittelt.

So konnten sich in der eigenen Arbeit die Gehstrecken der konservativen Gruppe und der

operativen Gruppe nach der Therapie um ca. 2000 bzw. ca. 3000 Meter verlängern. Die

Gehstrecke der konservativen Gruppe war vor der Therapie länger als die der operativen

Gruppe. Nach der Therapie hat sich dieses Verhältnis zu Gunsten der operativen Gruppe

umgekehrt. Ähnliche Ergebnisse finden sich in der Literatur zu vergleichenden Arbeiten oder

in Studien über operative Verfahren. Die Einteilung der Weglängen ist, wie oben beschrieben,

Diskussion 94

dabei sehr verschieden und erschwert die Vergleichbarkeit. Im Durchschnitt konnten sich die

Patienten in den anderen Studien um mehr als 1000 Meter verbessern (21,52,55,58,92). Somit

sind die eigenen Resultate als besser einzuschätzen.

9.2 Vergleich der objektiven Therapieergebnisse.

Insgesamt 60 der 76 Patienten konnten klinisch nachuntersucht werden. In der Auswertung

wurde das Vorhandensein eines positiven Lasègue-Zeichens und sensomotorischer Störungen

berücksichtigt.

Ein positives Lasègue-Zeichen war vor der Therapie in der operativen Gruppe häufiger zu

finden als in der konservativen Gruppe. Der Unterschied war jedoch nicht signifikant. Nach

der Therapie zeigte sich in beiden Hauptgruppen eine deutliche Besserung diesbezüglich. Nur

noch 3,3 % der Patienten der konservativen Gruppe und 6,7 % der operativen Gruppe wiesen

ein positives Lasègue-Zeichen auf.

Sensibilitätsstörungen kamen ca. doppelt so häufig vor wie motorische Störungen. Insgesamt

war der Rückgang der Sensibilitätsstörungen in der operativen Gruppe stärker ausgeprägt als

in der konservativen Gruppe. Jedoch war der Anteil der Patienten mit unveränderten

Sensibilitätsstörungen in der operativen Gruppe etwa doppelt so groß wie in der

konservativen Gruppe. Auch in Bezug auf ein motorisches Defizit konnten sich die Patienten

der operativen Gruppe häufiger verbessern. Letztendlich aber wiesen die Patienten der

konservativen Gruppe nach der Therapie ein besseres Ergebnis auf als die Patienten der

operativen Gruppe. Dies lässt vermuten, dass die operative Therapie bei sensomotorischen

Störungen der konservativen Therapie etwas überlegen ist. Jedoch werden nicht alle Patienten

durch eine operative Therapie, genauso wie die konservativ behandelten Patienten,

beschwerdefrei.

Cornefjord et al. berichtete in seiner Arbeit über 96 operativ behandelte Patienten. Vor der

Therapie wurden sensomotorische Störungen in 66,7 % der Fälle angegeben. Nach der

Therapie lag der Anteil der Patienten mit Sensibilitätsstörungen bei 55 % und der Anteil für

motorische Defizite bei 52 %. Ein positives Lasègue-Zeichen lag in 25 % der Fälle vor. Diese

Angaben sind gut mit den eigenen Ergebnissen vergleichbar. Jedoch war die Anzahl der

Patienten mit Sensibilitätsstörungen und einem positiven Lasègue-Zeichen vor der Therapie

Diskussion 95

größer als in der eigenen Arbeit. Dies könnte zum einen daran liegen, dass der

Nachuntersuchungszeitraum in der eigenen Arbeit mit durchschnittlich 2,7 Jahren deutlich

kürzer ist als in der anderen Arbeit mit im Mittel 7,1 Jahren. Zum anderen musste die

Ermittlung der Ausgangswerte durch das retrospektive Design der Arbeit, durch

Akteneinsicht oder durch Befragen der Patienten erfolgen. Darin liegt eine relativ große

Unsicherheit bezüglich der Daten, die die Ausgangssituation betreffen (21).

In der Arbeit von Katz et al. wiesen 45 % der operativ behandelten Patienten nach der

Therapie Sensibilitätsstörungen auf. Leider wurde hier nicht von der Ausgangssituation

berichtet (58).

In der Arbeit von Vitzthum, in der zwei operative Gruppen verglichen wurden, lag der Anteil

der Patienten mit Sensibilitätsstörungen nach der Therapie in der zweiten Gruppe bei 60 %

und für motorische Störungen bei 75 % und in der ersten Gruppe bei 80 % bzw. 20 %. Es

handelte sich auch hierbei nur um leichte Paresen. Die Ausgangssituation war in diesen zwei

Gruppen aber deutlich schlechter und betrug für die sensomotorischen Störungen zwischen 87

und 100 %. Auch hier ist das Ergebnis bezüglich des motorischen Defizits schlechter, als in

der eigenen Arbeit. Ein möglicher Grund für die schlechteren Ergebnisse könnte der

Nachuntersuchungszeitraum sein. So wurden diese beiden Gruppen zwischen 1979 und 1983

bzw. zwischen 1990 und 1993 nachuntersucht. Somit kann vermutet werden, dass zwischen

Auftreten von Symptomen und Diagnosestellung mehr Zeit vergangen ist, als heute vielleicht

üblich (120).

Leider werden in vielen Studien die neurologischen Defizite bzw. Störungen nicht oder nur

im „Material und Methodenteil“ angesprochen und nicht im Ergebnisteil detailliert aufgeführt

(8,9,34,40,43,44,51,52,92). Dadurch wird die Vergleichbarkeit der Daten erschwert und es

fehlt die Möglichkeit, einen Zusammenhang zwischen der Therapie und dem

Therapieergebnis herzustellen. Selten werden zur Objektivierung von sensomotorischen

Störungen neurophysiologische Zusatzuntersuchungen vor und nach der Therapie

durchgeführt. In der eigenen Arbeit war das aufgrund des retrospektiven Designs ebenfalls

nicht möglich.

Johnsson et al. führte in seinen Studien 1991 und 1992 nur neurophysiologische

Zusatzuntersuchungen und keine klinischen Untersuchungen durch. Hierbei stellte er fest,

Diskussion 96

dass sich die Nervenleitgeschwindigkeit, das Warm-Kalt-Empfinden und das

Vibrationsempfinden der Patienten über einen Zeitraum von 4 Jahren verschlechtert hatten. Es

stellt sich die Frage, inwieweit die auf elektrophysiologischer Basis erhobenen pathologischen

Befunde mit den klinischen Befunden korrelieren und diese eventuell auch in

asymptomatischen Patienten zu finden sind. Johnsson et al. vermutete, dass die

Verschlechterung der neurologischen Befunde auch auf den Alterungsprozess der Menschen

zurückzuführen sein könnte. Studien würden belegen, dass eine Operation nicht vor einer

Verschlechterung neurologischer Befunde schützen kann (54,55).

9.3 Mögliche Einflussfaktoren auf den Behandlungserfolg

In dieser Arbeit wurde versucht, prädisponierende Faktoren aufzuzeigen, die die

Indikationsstellung für die eine oder andere Therapie erleichtern könnten. Daher wurden

zunächst mögliche Einflussfaktoren beschrieben, und danach analysiert, welcher dieser

Faktoren (einschließlich der Therapieform) einen signifikanten Einfluss auf die

Schmerzveränderung und damit auch auf die Zufriedenheit der Patienten hat.

Bis auf die Faktoren „Lokalisation der Beschwerden“ (p 0 = 0,001) und „Begleitdiagnose 2“

(p = 0,037) zeigten die gewählten Einflussfaktoren „Begleitdiagnosen 1 und 3“, „Lokalisation

der Stenose“, „Segmentverteilung“ und „Geschlecht“ vor der Therapie keine signifikante

Abhängigkeit von der jeweiligen Therapieform. In Bezug auf das Alter gab es ebenfalls

keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Hauptgruppen.

In der Regressionsanalyse der eigenen Arbeit liegt, unter Einbeziehung der möglichen

Einflussfaktoren, der durchschnittliche Schmerzrückgang für die operativen Gruppe weiterhin

mit 2,2 – 2,6 Punkten signifikant über dem der konservativen Gruppe. Der Faktor

„Schmerzstärke vor der Therapie“ führt ebenfalls zu einem signifikant größeren

Schmerzrückgang in beiden Therapiegruppen. Dagegen führen die Faktoren „Alter“ und

„polysegmentale Stenose“ zu einem signifikant geringeren Schmerzrückgang in beiden

Therapiegruppen. Diese beiden zuletzt genannten Faktoren gelten jedoch nicht bei der

Veränderung der Beinschmerzen. Es deutet sich an, dass bei den Rückenschmerzen der Faktor

„Frau“ gegenüber dem Faktor „Mann“ zu einem um 1,5 Punkte kleineren Schmerzrückgang

führt.

Diskussion 97

Vergleichbare Arbeiten, die neben der Präsentation von reinen Studienergebnissen auch

versuchen, prädisponierende Faktoren für ein gutes Therapieergebnis zu finden, sind in der

Literatur nur begrenzt vorhanden.

In der Paarstudie von Herno et al. wurden eine konservative und eine operative Gruppe mit

gleichen Ausgangsvariablen bezüglich Geschlecht, Alter, Myelographiebefunden,

vorherrschendem Symptom und Dauer des Symptoms gebildet. Patienten mit zusätzlichen

Erkrankungen sowie die Dauer der Nachuntersuchungszeit gehörten nicht zu den

Auswahlkriterien. Voroperierte Patienten wurden nicht in eine der beiden Gruppen

aufgenommen, da andere Studien gezeigt hätten, dass Voroperationen das Ergebnis

verschlechtern (21,44,54,55).Die Hauptaussage der Arbeit war, dass es keinen signifikanten

Unterschied zwischen den Ergebnissen der konservativen und der operativen Gruppe als

Ganzes und zwischen den Frauen der jeweiligen Gruppe gab. Die Männer der operativen

Gruppe dagegen schnitten signifikant besser (p = 0,05) ab als die Männer der konservativen

Gruppe. Es fand sich keine Korrelation zwischen den Faktoren Alter über oder unter 50

Jahren, der Dauer der Nachuntersuchungszeit sowie dem Fehlen oder Bestehen einer

Begleiterkrankung und dem Therapieergebnis (44).

Amundsen et al. fand in seiner vergleichenden Arbeit keine klinischen oder radiologischen

Befunde, die eine Voraussage über das Behandlungsergebnis zulassen. Patienten, die aber

wegen einer polysegmentalen Stenose behandelt wurden, zeigten sowohl in der konservativen

als auch in der operativen Gruppe ein schlechteres Ergebnis als Patienten, die wegen einer

monosegmentalen Stenose behandelt wurden (4).

In der Langzeitstudie von Herno et al. konnten sich die operativ behandelten Patienten über

einen Zeitraum von 7 bis 13 Jahren verbessern. Dieses Ergebnis wurde mit Hilfe der

Kategorie „subjektives Befinden“ des „Oswestry-Score`s“ ermittelt. Dabei konnten sich die

Männer insgesamt stärker verbessern als die Frauen. Es gab keinen Unterschied zwischen den

Ergebnissen der Patienten in Abhängigkeit vom Alter (über oder unter 50 Jahren). Beide

Altersgruppen konnten sich über die Zeit signifikant verbessern. Patienten mit einer

Voroperation konnten sich stärker verbessern als Patienten ohne eine vorhergehende

Operation. Nach 7 Jahren zeigten die Patienten ohne eine zusätzliche Erkrankung vor der

Therapie im Vergleich zu den Patienten mit einer zusätzlichen Erkrankung (32,4 %) eine

signifikante Verbesserung. Nach 13 Jahren konnten sich beide Gruppen signifikant

Diskussion 98

verbessern. Leider konnte aufgrund des Studienaufbaus nur das Gesamtbefinden der Patienten

dargestellt werden und nicht die Veränderung der Rücken- und Beinschmerzen im einzelnen

(43).

Bei der Langzeitstudie von Katz et al. handelt es sich um die Ergebnisse einer operativen

Therapie. Wie in der eigenen Arbeit wurden hier die Daten retrospektiv erhoben. Aufgrund

des retrospektiven Designs der Arbeit konnten keine genauen Angaben über die Stärke der

Rücken- und Beinschmerzen gemacht werden. Aussage der Arbeit ist, dass eine Zunahme der

Symptomschwere nicht abhängig war von Alter, Geschlecht, Begleiterkrankungen, Jahr der

Operation, Anzahl der dekomprimierten Segmente, ob eine Fusion durchgeführt wurde oder

ob vor der Therapie sensomotorische Defizite bestanden. Die Zufriedenheit der Patienten

korrelierte mit der Schwere der Schmerzen vor 13 Jahren, der zum Zeitpunkt der

Nachuntersuchung bestehenden Schmerzstärke sowie der Gehfähigkeit. Die Gehfähigkeit war

ebenfalls abhängig von den Schmerzen vor der Therapie und der Schmerzstärke zum

Zeitpunkt der Nachuntersuchung (58). In einer vorherigen Studie von 1991 beschrieb Katz et

al. die Faktoren „zusätzliche Erkrankungen“, „Dauer des Nachuntersuchungszeitraums“ und

die „Laminektomie eines Segmentes“ als prognostische Faktoren für ein schlechteres

Ergebnis (57).

Jönnson et al. fand in seiner prospektiven Arbeit zur operativen Therapie der lumbalen

Spinalkanalstenose Faktoren, die ein gutes Ergebnis begünstigen. Diese sind ein kleiner a.-p.

Durchmesser (< 6 mm), fehlen von zusätzlichen Erkrankungen, die die Gehfähigkeit

einschränken, und eine kurze Dauer der Symptome vor der Behandlung. Das Alter oder

Geschlecht zeigte keine Korrelation zum Ergebnis oder der Verbesserung der Gehfähigkeit

(52).

Die eigene Arbeit zeigt in Übereinstimmung mit der Arbeit von Atlas et al., dass die

operative Therapie erwartungsgemäß nicht nur bei der Mehrzahl der operativ behandelten

Patienten zu einem guten Ergebnis führt, sondern auch im Durchschnitt zu einem stärkeren

Schmerzrückgang führt als bei der konservativen Therapie (8,9). Leider wird in vielen

Arbeiten die Schmerzstärke nicht mittels einer Skala abgefragt bzw. kann durch ein

retrospektives Design nicht mehr bestimmt werden (4,43,44,54). Somit ist ein Vergleich

bezüglich der Veränderung der Schmerzstärke mit anderen Arbeiten kaum möglich.

Diskussion 99

Aus der Analyse der eigenen Arbeit ergibt sich, dass, je größer das Ausgangsniveau der

Schmerzen vor der Therapie ist, auch der absolute Schmerzrückgang hinterher größer ist.

Dabei ist der durchschnittliche Schmerzrückgang für alle Patienten beider Therapieformen

gleich. Da sich aber in der operativen Gruppe mehr Patienten mit stärksten Schmerzen

befanden als in der konservativen Gruppe, ist anzunehmen, dass die Schmerzangabe bisher,

neben anderen Indikationen, ein Grund für die Entscheidung zur Operation darstellte. In der

eigenen Arbeit gab es ebenfalls einige Patienten der konservativen Gruppe mit stärksten

Schmerzen vor der Therapie und einer Reduktion der Schmerzen nachher um deutlich mehr

als 1,9 Schmerzpunkte. Somit kann aus der Schmerzstärke allein keine Indikationsstellung für

eine der beiden Therapien abgeleitet werden. Wenn aber alle Patienten im Durchschnitt eine

zusätzliche Verbesserung um 0,6 Punkte pro vorher angegebener Schmerzpunkte auf einer

NAS erfahren, würde das eher die primäre Durchführung einer konservativen Therapie

unterstützen. Eine ähnlich zu vergleichende Auswertung konnte in der Literatur nicht

gefunden werden.

Im Gegensatz zu den Arbeiten von Herno et al., Katz et al. und Jönnson et al. konnte laut

unserer Analyse eine Abhängigkeit zwischen Alter und Schmerzrückgang in beiden

Hauptgruppen festgestellt werden (44,52,58). Dabei betrug das Durchschnittsalter der

Patienten in dieser Arbeit in der konservativen Gruppe 66,8 Jahre und in der operativen

Gruppe 67,8 Jahre und stimmt somit mit den Daten anderer Autoren überein (8,21,52,54). Der

Schmerz ging hierbei mit jedem zusätzlichen Lebensjahr um durchschnittlich knapp 0,1

Punkte weniger zurück. Dies lässt vermuten, dass es hier einen Zusammenhang zwischen der

Gesamtkonstitution eines Menschen im Alter und dem progressiven Verlauf der Erkrankung

gibt, was man auch an der Verteilung der Patientenanzahl innerhalb der Altersgruppen

erkennen kann. Daraus könnte man folgern, dass Patienten schon allein aufgrund eines

fortgeschrittenen Alters eine geringere Schmerzreduktion erfahren als jüngere Patienten und

somit eventuell eher von einer operativen Therapie profitieren würden. Jedoch bleibt dann die

Frage, ab welchem Alter man hier eine Grenze ziehen könnte. In der Abbildung 1 (S. 67) der

eigenen Arbeit liegt die Anzahl der operativ behandelten Patienten im 8. Lebensjahrzehnt

deutlich unter dem der konservativ behandelten Patienten. Dies lässt vermuten, dass hier

zusätzliche Erkrankungen vorliegen, die eine operative Therapie nicht zulassen. Herno et al.

jedoch konnte weder in seiner vergleichenden Studie noch in einer Arbeit über die operative

Therapie eine Abhängigkeit vom Alter über oder unter 50 Jahren feststellen (43,44). Nicht

berücksichtigt wurde jedoch der körperliche Allgemeinzustand der Patienten vor der

Diskussion 100

Therapie. Die körperliche Fitness, die inzwischen von vielen Menschen bis ins hohe Alter

trainiert wird, trägt sicherlich viel zu einem positiven Ergebnis einer Therapie bei. Unter

diesem Aspekt wäre eine konservative Therapie auch als Vorbereitung auf eine sich eventuell

anschließende Operation als sinnvoll anzusehen.

Die Verteilung von mono- oder polysegmentalen Stenosen in der eigenen Arbeit war vor der

Therapie weder für die konservative noch für die operative Gruppe signifikant. Insgesamt gab

es mehr monosegmentale als polysegmentale Stenosen in beiden Hauptgruppen. Ähnliche

Angaben finden sich in den Arbeiten von Cornefjord et al., Johnsson et al. und Schunk et al.

(21,55,102). Meist sind vor allem die unteren Segmente der Lendenwirbelsäule bei der

lumbalen Spinalkanalstenose betroffen (2). In den Arbeiten von Cornefjord et al., Schunk et

al. und Thome et al. war das Segment L4/5 ebenfalls am häufigsten betroffen, gefolgt von

L3/4 oder L5/S1 (21,102,110). Wie bei Amundsen et al. führte das Bestehen einer

polysegmentalen Stenose auch in der eigenen Arbeit zu einem signifikant kleineren Rückgang

der Gesamt- und Rückenschmerzen im Vergleich zu Patienten mit einer monosegmentalen

Stenose (4). Katz et al. sah hingegen in seiner Arbeit keinen Zusammenhang zwischen der

Anzahl der betroffenen und evtl. operierten Segmente und einer Zunahme der Beschwerden

nach der Therapie (58).

Wie oben beschrieben, war der Faktor „Lokalisation der Beschwerden“ vor der Therapie

signifikant von der Therapieform abhängig. In der eigenen Regressionsanalyse konnten sich

die Patienten mit bilateralen Beschwerden in Bezug auf die Veränderung der Rücken-, Bein-

und Gesamtschmerzen in der Regel mehr verbessern als Patienten mit unilateralen- oder

Claudicatio-Beschwerden. Dieser Effekt war jedoch nicht signifikant. Der Unterschied in

Bezug auf die Veränderung der Gesamtschmerzen zwischen den Patienten mit Claudicatio-

Beschwerden und Patienten mit unilateralen Beschwerden fiel sehr gering aus. Da die

Mehrzahl der operativ behandelten Patienten Claudicatio-Beschwerden und die Mehrzahl der

konservativ behandelten Patienten unilaterale Beschwerden angaben, spricht dieses Ergebnis

nicht für eine Überlegenheit der operativen Therapie. Eine Beurteilung der Ergebnisse bleibt

aber schwierig, da man nicht weiß, wie sich die Bewertung der Patienten mit den jeweiligen

Beschwerden unter einer anderen Therapie in Bezug auf die Schmerzen verändert hätten. Eine

ähnliche Auswertung konnte in der Literatur nicht gefunden werden.

Diskussion 101

Vitzthum teilte in seiner vergleichenden Arbeit über zwei operativ behandelte Gruppen die

Beschwerden lediglich primär in unilaterale und bilaterale Beschwerden ein und stellte dabei

ebenfalls ein Überwiegen der unilateralen Beschwerden fest. Der Anteil der Patienten mit

Claudicatio-Beschwerden wurde hier zusätzlich ermittelt und lag deutlich unter den in der

eigenen Arbeit erhobenen Werten (120). Zu ähnlichen Ergebnissen kamen auch Herno et al.

und Cornefjord et al. in ihren Arbeiten (21,43). Die erhobenen Daten wurden in diesen

Arbeiten jedoch nicht in Bezug zu einem guten oder schlechten Ergebnis gesetzt. Da die

eigenen Ergebnisse für beide Hauptgruppen gelten, erscheint eine Therapieempfehlung

aufgrund der Einteilung in uni- oder bilaterale Beschwerden oder Claudicatio-Beschwerden

nicht sinnvoll.

Interessanterweise lag der Rückgang in Bezug auf die Rückenschmerzen bei den Frauen um

1,5 Punkte (p = 0,081) unter dem der Männer. Dieses Ergebnis war zwar nicht signifikant,

aber in der Studie von Herno et al. konnten ebenfalls die Männer besser abschneiden als die

Frauen (43). Andere Autoren fanden keine Abhängigkeit zwischen dem Therapieergebnis und

dem Geschlecht (4,58,52). Ein Grund dafür könnte die unterschiedliche Gesamtkonstitution

von Männern im Vergleich zu Frauen, insbesondere hinsichtlich der Muskulatur, sein.

Das Bestehen einer der drei Begleitdiagnosen zeigte keinen signifikanten Einfluss auf den

Schmerzrückgang. Tendenziell führt aber das Bestehen aller drei Begleitdiagnosen eher zu

einem geringeren Schmerzrückgang gegenüber dem Fehlen einer der drei Begleitdiagnosen.

In Bezug auf die Begleitdiagnose 3 (Spondylodese, BS-VorOP, dorso-ventrale Fusion,

Postdiskotomiesyndrom) würde dies die Aussage anderer Autoren, dass Voroperationen zu

einem schlechteren Ergebnis führen, bestätigen (21,44,54,55). Da die Gruppengröße mit je

fünf Patienten pro Hauptgruppe in der eigenen Arbeit sehr klein war, ist die Aussagekraft der

Daten nur begrenzt. Daher wurden lediglich die Daten in Bezug auf die Begleitdiagnose 1 und

2 weiter ausgewertet.

Die Anzahl der Patienten mit der Begleitdiagnose 1 (Listhese, Spondylolisthese,

Spondylolyse, Retrolisthese) war in der operativen Gruppe geringfügig größer als in der

konservativen Gruppe. Hauptsächlich war das Segment L4/L5 betroffen, gefolgt von den

Segmenten L3/L4 und L5/S1. Diese Daten stimmen mit den Ergebnissen anderer Autoren

überein. Ringeisen et al. berichtet in seiner Studie von 232 Patienten mit einem Anteil an

degenerativen Spondylolisthesen von 19 %, Cornefjord et al. von 28,7 % bei einem Kollektiv

Diskussion 102

von 94 Patienten, Katz et al. von 25 % bei insgesamt 88 Patienten, Jönsson et al. von 30,5 %

von insgesamt 105 Patienten und Schunk et al. von 19,5 % bei insgesamt 41 Patienten

(21,52,58,92,102). Das Segment L4/L5 war auch in den Arbeiten von Harms et al. und

Jeanneret et al. und Jönsson et al. am häufigsten betroffen sowie nachfolgend die Segmente

L3/L4 und L5/S1 (40,51,52).

Bezüglich der Gesamtzufriedenheit und der Zufriedenheit mit der Schmerzbesserung nach der

Therapie waren die Patienten beider Hauptgruppen mit und ohne Begleitdiagnose 1 im Mittel

„zufrieden“. Die Patienten der operativen Gruppe aber bewerteten diese Fragen eher häufiger

mit „sehr zufrieden“. Insgesamt zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen den

Patienten der jeweiligen Hauptgruppen mit der Begleitdiagnose 1 in Bezug auf die Stärke der

Rücken- und Beinschmerzen vor und nach der Therapie sowie bei der Veränderung der

Schmerzstärke (vorher-nachher) für die Rücken- und Beinschmerzen.

Dieses Ergebnis spricht für ein gutes Resultat in der eigenen Arbeit. Harms et al. berichtete

von insgesamt 72 Patienten mit einer degenerativen Spondylolisthese, die in 92 % der Fälle

nach einer operativen Therapie ein gutes bis sehr gutes Ergebnis erzielt hatten (40).

Wie viele Patienten mit einer Spondylolisthese in der Arbeit von Jönsson et al. letztendlich

ein gutes Ergebnis aufweisen konnten, geht aus der Studie leider nicht hervor. Er berichtete

von radiologisch schlechteren Befunden bezüglich des Wirbelgleitens nach der Therapie, die

aber nicht mit einem schlechten Ergebnis in Verbindung standen (52). Insgesamt gibt es

speziell zu den Ergebnissen nach der Therapie einer Spinalkanalstenose in Verbindung mit

der Begleitdiagnose 1 wenig vergleichbare Daten in der Literatur.

Interessanterweise lagen aber in der eigenen Arbeit die Mittelwerte für die Fragen zur

Gesamtzufriedenheit und zur Zufriedenheit mit der Schmerzreduktion für die Patienten mit

und ohne Begleitdiagnose 1 innerhalb der konservativen und der operativen Gruppe sehr eng

bei einander. Dies lässt vermuten, dass die Begleitdiagnose 1 innerhalb der jeweiligen

Therapiegruppe kaum einen Einfluss auf das Ergebnis hat. Somit wäre das tendenziell bessere

Abschneiden der operativen Gruppe wohl am ehesten, wie im Kapitel 9.1.1 und 9.1.2

beschrieben, auf die besseren Ergebnisse einer operativen Therapie zurückzuführen. Eine

mögliche Erklärung für die unterschiedlichen Ergebnisse der beiden Hauptgruppen könnte an

Diskussion 103

der Erwartungshaltung der Patienten mit der Begleitdiagnose 1 an die jeweilige Therapie

liegen.

Zusammenfassend könnte man zu dem Schluss kommen, dass die Patienten mit der

Begleitdiagnose 1 von einer operativen Therapie nicht mehr profitieren als andere Patienten.

Patienten mit der Begleitdiagnose 2 (BS-Vorfall oder einer Protrusion) kamen ebenfalls

häufiger in der operativen Gruppe vor als in der konservativen Gruppe. Dieser Unterschied

war signifikant (p = 0,037). Die Anzahl der Patienten mit einer Bandscheibenproblematik lag

in dieser Arbeit etwas höher als die in den Literaturangaben von Ringeisen et al. mit 9,5 %

und Schunk et al. mit 31,7 % (92,102).

Im Durchschnitt waren die Patienten mit der Begleitdiagnose 2 sowohl in der konservativen

Gruppe als auch in der operativen Gruppe „zufrieden“ mit der Therapie und der

Schmerzreduktion nach der Therapie. Die operative Gruppe zeigte hier ebenso, wie bei den

Patienten mit der Begleitdiagnose 1, eine tendenziell bessere Bewertung.

In der Literatur finden sich in den vergleichenden Arbeiten hierzu keine Daten. Vergleichbar

ist die Arbeit von Schunk et al., in der 9 von 41 operativ behandelten Patienten mit einem

gleichzeitigen Bandscheibenvorfall in 55,6 % der Fälle zufrieden mit ihrer operativen

Therapie waren (102).

Des weiteren fällt auf, dass die Patienten der operativen Gruppe mit der Begleitdiagnose 2 im

Durchschnitt signifikant weniger Rückenschmerzen nach der Therapie hatten und einen

größeren durchschnittlichen Rückgang der Schmerzen sowie tendenziell auch der

Beinschmerzen als die Patienten der konservativen Gruppe. Interessanterweise aber

bewerteten die Patienten beider Hauptgruppen mit und ohne Begleitdiagnose 2, wie auch die

Patienten mit der Begleitdiagnose 1, die Fragen zur Gesamtzufriedenheit und zur

Zufriedenheit mit der Schmerzreduktion fast identisch. Die fast gleichen Ergebnisse innerhalb

der Hauptgruppen deuten an, dass die Begleitdiagnose 2 wahrscheinlich keinen großen

Einfluss auf das Therapieergebnis hat. Somit wäre das tendenziell etwas bessere Abschneiden

der operativen Gruppe mit der Begleitdiagnose 2 gegenüber der konservativen Gruppe eher

auf die operative Therapie zurückzuführen. Auch hier könnte eine geringere

Erwartungshaltung der konservativ behandelten Patienten an ihre Therapieform die

Diskussion 104

tendenziell schlechtere Bewertung verstärkt haben. Diese Diskrepanz zwischen zwei

unterschiedlichen Methoden einer subjektiven Bewertung durch die Patienten macht die

Schwierigkeit, einen Behandlungserfolg einzuschätzen, deutlich.

Obwohl die Veränderung der Schmerzpunkte in Bezug auf die Rückenschmerzen in der

operativen Gruppe mit der Begleitdiagnose 2 größer war als in der operativen Gruppe mit der

Begleitdiagnose 1, fallen die Antworten anhand der Mittelwerte für die Fragen 3.1. und 3.2.

für beide Begleitdiagnosen fast gleich aus. Hinsichtlich ihrer Schmerzstärke im Bein vorher

und nachher sowie der Veränderung der Beinschmerzen unterscheiden sich die Patienten der

operativen Gruppe mit der Begleitdiagnose 1 und 2 aber kaum. Dies lässt vermuten, dass das

Vorhandensein einer Begleitdiagnose keinen Einfluss auf das operative Ergebnis hat. Ein

Nachteil dieser Auswertungen besteht allerdings in den kleinen Fallzahlen pro Gruppe mit der

Begleitdiagnose 1 oder 2, wodurch die Aussagekraft der Ergebnisse eingeschränkt ist.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass zwei von den beschriebenen Einflussfaktoren vor der

Therapie innerhalb der Hauptgruppen signifikant verteilt waren. Diese beiden Faktoren haben

aber letztendlich keinen signifikanten Einfluss auf die Veränderung der Schmerzen nach der

Therapie. Von den anderen Faktoren führten die Faktoren „operative Therapie“ und

„Schmerzstärke vorher“ zu einem signifikant größeren Schmerzrückgang und die Faktoren

„Alter“ und „polysegmentale Stenose“ zu einem signifikant kleineren Schmerzrückgang. Da

die erwähnten Einflussfaktoren, bis auf die „operative Therapie“, für alle Patienten beider

Hauptgruppen gelten, ist es schwierig, spezielle Kriterien zur Indikationsstellung für die eine

oder andere Therapieform zu bestimmen. Vielmehr lässt sich vermuten, dass die Verteilung

der einzelnen Faktoren pro Hauptgruppe vor der Therapie eher zufällig erfolgte und

letztendlich keinen Rückschluss auf die Therapieform zulässt. Auch das Vorhandensein der

Begleitdiagnose 1 oder 2 scheint letztendlich keinen Einfluss auf das Therapieergebnis zu

haben. Eventuell aber würden Patienten mit Faktoren, die zu einem kleineren

Schmerzrückgang führen, eher von einer operativen Therapie profitieren. Umgekehrt könnte

Patienten mit Faktoren, die zu einem größeren Schmerzrückgang führen, eher ein

konservativer Therapieversuch vorgeschlagen werden.

Diskussion 105

9.4 Schlussfolgerung

Nach einer Nachuntersuchungszeit von durchschnittlichen 2,7 Jahren können anhand der

Ergebnisse in dieser Arbeit folgende Schlüsse gezogen werden:

• Sowohl durch die konservative Therapie, als auch durch die operative Therapie

konnten die Rücken- und Beinschmerzen reduziert werden. Die beiden Hauptgruppen

unterschieden sich hinsichtlich der Schmerzveränderung nach der Therapie

signifikant. Die Schmerzreduktion war in der operativen Gruppe stärker ausgeprägt als

in der konservativen Gruppe.

• Die Gehstrecke konnte durch die konservative Therapie in 50 % der Fälle und durch

die operative Therapie in fast 90 % der Fälle verlängert werden. Dementsprechend lag

der Anteil der Patienten mit gleichgebliebener oder verkürzter Gehstrecke in der

konservativen Gruppe bei je knapp 20 %.

• Schwerwiegende neurologische Defizite vor der Therapie konnten nur in 4 % der Fälle

nachgewiesen werden. Sensibilitätsstörungen wurden vor der Therapie doppelt so

häufig diagnostiziert wie motorische Defizite. Insgesamt war der Rückgang an

neurologischen Ausfällen in der operativen Gruppe stärker ausgeprägt als in der

konservativen Gruppe. Daher könnten Patienten mit sensomotorischen Störungen

eventuell mehr von einer operativen Therapie profitieren. Letztendlich aber war die

Anzahl der Patienten mit neurologischen Ausfällen nach der Therapie in der

operativen Gruppe immer noch höher als in der konservativen Gruppe.

• Die Anzahl der zufriedenen Patienten war in der operativen Gruppe höher als in der

konservativen Gruppe. Somit wies die operative Gruppe ein besseres Ergebnis auf als

die konservative Gruppe.

• Es darf jedoch nicht übersehen werden, dass die konservative Gruppe mit einer

Gesamtzufriedenheit von 64,3 %, verglichen mit den Literaturangaben, ein sehr gutes

Ergebnis erzielt hat. Selbst unter Berücksichtigung der insgesamt 29 wegen einer

Spinalkanalstenose bereits konservativ vorbehandelten Patienten, erzielte die

konservative Gruppe mit 38 % ein mit der Literatur vergleichbares Ergebnis.

Diskussion 106

• Somit ist eine adäquate konservative Therapie bei Patienten ohne schwerwiegende

neurologische Ausfälle und mit noch tolerablen Schmerzen als sinnvoll einzuschätzen.

Damit könnte eine operative Intervention mit all ihren Risiken und eventuell

auftretenden Komplikationen bei den meist doch älteren Patienten umgangen werden.

Immerhin sind laut Literaturangaben 30 bis 40 % der operativ behandelten Patienten

nach längerer Zeit mit ihrem Therapieergebnis unzufrieden.

• Sollte eine konservative Therapie dennoch frustran verlaufen, steht dem Patienten

immer noch die Möglichkeit eines operativen Verfahrens zur Verfügung. In diesem

Fall kann die konservative Therapie die Ausgangssituation der Patienten verbessern

und damit zu einem besseren postoperativen Ergebnis beitragen.

• Es gibt Einflussfaktoren, die zu einer signifikanten Schmerzveränderung führen. Dazu

zählt die operative Therapie mit einem signifikant größeren Schmerzrückgang als die

konservative Therapie. Für alle Patienten gilt, je höher das Ausgangsniveau der

Schmerzstärke vor der Therapie, um so größer ist der absolute Schmerzrückgang

nachher. Dagegen führen die Faktoren „Alter“ und „polysegmentale Stenose“ zu

einem signifikant kleineren Schmerzrückgang.

• Eine Therapieempfehlung nur aufgrund der Einflussfaktoren erscheint nicht sinnvoll.

Sie könnten aber hilfreich bei der Entscheidung für eine Therapieform sein.

• Das Vorhandensein der Begleitdiagnose 1 (Listhese, Spondylolisthese, Spondylolyse,

Retrolisthese) und/oder 2 (BS-Vorfall, Protrusion) scheint keinen Einfluss auf das

Therapieergebnis zu haben.

• Es wird weiterhin schwierig sein, exakte Richtlinien für die Therapie einer

Spinalkanalstenose festzulegen, da der Therapieerfolg hauptsächlich auf subjektiven

Kriterien basiert. Hier findet sich häufig jedoch eine Diskrepanz zwischen den

subjektiven Bewertungen der Patienten und den objektiv erhobenen Befunden. Wie

die Arbeit gezeigt hat, scheinen aber auch noch andere nicht messbare Faktoren, wie

das Arzt-Patienten-Verhältnis oder die Erwartungshaltung der Patienten, eine

wesentliche Rolle zu spielen.

Diskussion 107

• Eine weitere Schwierigkeit liegt in der relativ geringen Anzahl an Studien, die sich mit

der konservativen Therapie oder dem Vergleich zwischen der konservativen und der

operativen Therapie befassen. Hinzu kommt die oft unzureichende Vergleichbarkeit

durch den unterschiedlichen methodischen Aufbau, die Verwendung verschiedener

Fragebögen und Punktescores der einzelnen Studien. Auch das retrospektive Design

und die Dauer der Studien scheinen häufig ein limitierender Faktor für die

Aussagekraft der Ergebnisse einer Arbeit zu sein.

Zusammenfassung 108

10 Zusammenfassung

In dieser Arbeit wurden die Ergebnisse der konservativen und der operativen Therapie bei

Patienten mit einer lumbalen Spinalkanalstenose verglichen. Insgesamt 76 Patienten wurden

im Durchschnitt 2,7 Jahre (min. 1 Jahr und max. 6 Jahre) nach ihrer Therapie nachuntersucht.

Sie wurden aufgrund ihrer Therapieform in zwei Hauptgruppen eingeteilt: die konservative

Gruppe (42 Patienten) und die operative Gruppe (34 Patienten).

42 Patienten erhielten eine konsequente und adäquate konservative Therapie mit

Krankengymnastik, Rückenschule, Bewegungsprogramm, Ergotherapie, physikalischer

Therapie, sowie einer systemischen und lokalen Injektionstherapie, einschließlich epiduraler

Injektionen. Nur sechs Patienten erhielten keine epiduralen Injektionen.

Die operative Gruppe wurde nicht zusätzlich nach den verwendeten Operationsverfahren

unterschieden, sondern als eine einzige Gruppe betrachtet.

Einmalig wurden insgesamt 32 wegen einer Spinalkanalstenose vorbehandelte Patienten (29

konservativ vorbehandelte Patienten und 3 operativ vorbehandelte Patienten) zu den 76

nachuntersuchten Patienten dazugezählt und in einer Gesamtstatistik für die guten bzw.

schlechten Ergebnisse der jeweiligen Gruppen als schlechte Therapieergebnisse mit

einbezogen.

Zur Beurteilung der klinischen Ergebnisse wurden die Patienten zum einen um eine

subjektive Einschätzung ihrer Gehstrecke, ihrer Beschwerden vor und nach der Therapie mit

Hilfe eines Fragebogens und einer numerischen Analogskala gebeten. Zum anderen erfolgte

bei 60 Patienten eine objektive Erfassung der Ergebnisse durch eine klinische

Nachuntersuchung.

Die Spinalkanalstenose ist in der Regel eine Erkrankung älterer Menschen. Dementsprechend

betrug das Durchschnittsalter der konservativ behandelten Patienten 66,8 Jahre und das der

operativen Gruppe 67,8 Jahre.

Zusammenfassung 109

Am häufigsten beruhte die Spinalkanalstenose auf einer Veränderung des Segments L4/L5

gefolgt von L3/L4. Die Segmente L2/L3 und L5/S1 waren weniger häufig betroffen.

Insgesamt kamen mehr monosegmentale als polysegmentale Stenosen vor.

Die Patienten der operativen Gruppe berichteten vor der Therapie sowohl über signifikant

stärkere Gesamt- und Beinschmerzen, und tendenziell auch stärkere Rückenschmerzen als die

Patienten der konservativen Gruppe. Nach der Therapie konnten sich mehr Patienten der

operativen Gruppe hinsichtlich ihrer Rücken- und Beinschmerzen verbessern als in der

konservativen Gruppe. Die operativ behandelten Patienten konnten sich in 85,3 % der Fälle

bezüglich der Rückenschmerzen und in 73,5 % der Fälle in Bezug auf die Beinschmerzen

verbessern. Entsprechend gaben 50 % der konservativ behandelten Patienten eine Reduktion

der Rückenschmerzen und 59,5 % eine Reduktion der Beinschmerzen an. Die Hauptgruppen

unterscheiden sich signifikant hinsichtlich der Schmerzveränderung. Der Anteil der Patienten

mit einer Verschlechterung der Schmerzen war in beiden Hauptgruppen gering.

Die operative Gruppe bewertete auch die Frage zur Gesamtzufriedenheit und zur

Zufriedenheit bezüglich der Schmerzverbesserung nach der Therapie tendenziell besser als

die konservative Gruppe. Insgesamt waren 64,3 % Patienten der konservativen Gruppe und

79,5 % Patienten der operativen Gruppe zufrieden nach der erfolgten Therapie. Unter

Berücksichtigung der 29 konservativ und 3 operativ vorbehandelten Patienten erzielten

immerhin 38 % der konservativen Gruppe und knapp 73 % der operativen Gruppe ein gutes

Therapieergebnis.

Die Gehstrecke hatte sich in 59,5 % der Fälle in der konservativen Gruppe und in 88,3 % der

Fälle in der operativen Gruppe gebessert. Der Anteil der Patienten, die eine unveränderte oder

verkürzte Gehstrecke nach der Untersuchung aufwiesen, war mit je ca. 20 % in der

konservativen Gruppe höher als in der operativen Gruppe. In beiden Hauptgruppen gaben die

Patienten eine Verlängerung der Gehstrecke von mehr als 2000 Metern an, in der operativen

Gruppe sogar um knapp 3000 Meter.

Bis auf einen Patienten mit einer Plegie und zwei Patienten mit einer schweren Parese gab es

keine schwerwiegenden neurologischen Defizite in den beiden Hauptgruppen. Ein in der

konservativen Gruppe in 36,7 % der Fälle und in der operativen Gruppe in 56,7 % der Fälle

positives Lasègue-Zeichen war nach der Therapie, bis auf insgesamt drei Patienten,

Zusammenfassung 110

vollständig rückläufig. Sensibilitätsstörungen traten doppelt so häufig auf wie motorische

Defizite. In beiden Hauptgruppen waren die Defizite rückläufig, aber der Anteil der Patienten

mit gleichbleibenden Ausfällen oder neu aufgetretenen Defiziten war in der operativen

Gruppe höher als in der konservativen Gruppe.

Um die Indikationsstellung zur konservativen oder operativen Therapie eventuell zukünftig

erleichtern zu können, wurden mögliche Einflussfaktoren bestimmt. Bis auf die Faktoren

„Lokalisation der Beschwerden“ und „Begleitdiagnose 2“ zeigten die gewählten

Einflussfaktoren Begleitdiagnose 1 und 3, Lokalisation der Stenose, Segmentverteilung und

Geschlecht vor der Therapie keine signifikante Abhängigkeit von der jeweiligen

Therapieform. In Bezug auf das Alter gab es ebenfalls keinen signifikanten Unterschied

zwischen den beiden Hauptgruppen. Faktoren, die nach der Therapie zu einem signifikant

größeren Schmerzrückgang führen, sind die „operative Therapie“ und die „Schmerzstärke

vorher“ für alle Patienten beider Hauptgruppen. Faktoren hingegen, die zu einem signifikant

kleineren Schmerzrückgang führen, sind das „Alter“ der Patienten und das Bestehen einer

„polysegmentalen Stenose“. Somit ist die Verteilung der Faktoren innerhalb der

Hauptgruppen vor der Therapie wohl eher zufällig. Das Vorhandensein der Begleitdiagnose 1

oder 2 scheint ebenfalls keinen Einfluss auf das Therapieergebnis zu haben. Eventuell aber

würden Patienten mit Faktoren, die zu einem kleineren Schmerzrückgang führen, eher von

einer operativen Therapie profitieren. Umgekehrt könnte Patienten mit Faktoren, die zu einem

größeren Schmerzrückgang führen, eher ein konservativer Therapieversuch vorgeschlagen

werden.

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51

Anhang 125

12 Anhang

Abbildung 3: Verwendeter Fragebogen Blatt 1

Anhang 126


Anhang 127


Anhang 128

Abbildung 6: Verwendeter Orthopädisch-Neurologischer Untersuchungsbogen Teil 1

Anhang 129

Abbildung 7: Verwendeter Orthopädisch-Neurologischer Untersuchungsbogen Teil 2

Danksagung 130

Danksagung

Ich möchte an erster Stelle meinem Doktorvater Priv. Doz. Dr. med. R. E. Willburger,

Leitender Arzt der Rheumaorthopädie im Elisabeth-Hospital in Bochum, für seine Geduld bei

der Betreuung meiner Dissertation und den hilfreichen Gesprächen danken.

Bei meiner Familie möchte ich mich bedanken, da sie mir durch die Betreuung meiner beiden

Töchter überhaupt den zeitlichen Raum geschaffen haben, diese Arbeit fertigzustellen.

Für die Beratung und Unterstützung bei der Auswertung meiner statistischen Daten bedanke

ich mich bei Frau Hiltrud Niggemann (Dipl. Stat.).

Lebenslauf 131

Persönliche Daten

Name: Lara Marie Kaisarly, geb. Hilgers

Geburtsdatum, -ort: 01.06.1972, Dortmund

Staatsangehörigkeit: Deutsch

Familienstand: verheiratet, 2 Kinder

Ausbildung

1982-1988 Friedrich-Bährens-Gymnasium Schwerte

1988-1989 Bunsen-Gymnasium Heidelberg

1989-1991 Friedrich-Bährens-Gymnasium Schwerte, Abitur

1993-2000 Medizinstudium an der Ruhr-Universität Bochum

2000 dritter Abschnitt der ärztlichen Prüfung

Beruflicher Werdegang

2000-2001 ÄIP in der Pädiatrie (Marienhospital Witten)

2001-2003 Assistenzärztin in der Pädiatrie (Marienhospital Witten)

2003-2004 Elternzeit

2004-2006 Assistenzärztin in der neonatologischen Abteilung der

Paracelsus-Klinik in Henstedt-Ulzburg

Famulaturen

1995 Innere Medizin (Praxis Dr. Obermeier in Dortmund)

1996 Pädiatrie (Marienhospital in Witten)

1997 Chirurgie, Pädiatrie und Gynäkologie

(Kattatura-Hospital in Windhoek/Namibia)

Nebentätigkeiten vor- und während des Studiums

1991-1992 Freiwilliges-soziales-Jahr

1992-1993 Au-Pair in Amerika

1997-2000 Studentische Aushilfe auf der Intensivstation für Früh-

und Neugeborene im Marienhospital Witten

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Ruhr-Universität Bochum Prof. Dr. med. J. Krämer St. Josef ... · gestellte Diagnose des älteren Patienten. Dies liegt an der zunehmenden Überalterung der Dies liegt an der zunehmenden